PEMBAHASAN 1.

Definisi Kanker Servik Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut rahim sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol dan merusak jaringan normal di sekitarnya ( Rasad, 2005 ). 2. Etiologi Etiologi langsung dari kanker serviks uteri masih belum diketahui. Tetapi ada beberpa faktor ekstrinsik yang mempengaruhi insidensi kanker serviks uteri yaitu : a. Hubungan seksual pertama kali pada usia dini (umur < 16 tahun). b. Wanita yang melahirkan anak lebih dari 3 kali (multiparitas). c. Jarak persalinan terlalu dekat. d. Hygiene seksual yang jelek. e. Sering berganti-ganti pasangan (multipatner sex). f. Infeksi Human Papilloma Virus (HPV) tipe 16 dan 18. Penelitian menunjukkan bahwa 10-30 % wanita pada usia 30an tahun yang sexually active pernah menderita infeksi HPV (termasuk infeksi pada daerah vulva). Persentase ini semakin meningkat bila wanita tersebut memiliki banyak pasangan seksual. Pada sebagian besar kasus, infeksi HPV berlangsung tanpa gejala dan bersifat menetap. g. Kedua faktor diatas juga berhubungan dengan infeksi HPV. Semakin dbanyak berganti-ganti pasangan maka tertularnya infeksi HPV juga semakin tinggi. Begitu pula dengan terpaparnya sel-sel mulut rahim yang mempunyai pH tertentu dengan sperma-sperma yang mempunyai pH yang berbeda-beda pada multipatner dapat merangsang terjadinya perubahan kearah displasia. h. Infeksi Herpes Simpleks Virus (HSV) tipe 2 i. Wanita merokok, karena hal tersebut dapat menurunkan daya tahan tubuh (Mochtar, 1989). 3. Stadium kanker serviks menurut FIGO 2000

Stadium Stadium 0 Stadium I

Keterangan Kasinoma in situ, karsinoma intra epitel Karsinoma masih terbatas di serviks (penyebaran ke korpus uteri diabaikan)

Stadium Ia

Invasi kanker ke stroma hanya dapat dikenali secara mikroskopik, lesi yang dapat dilihat secara langsung walau dengan invasi yang sangat superficial dikelompokkan sebagai stadium Ib. Kedalaman invasi ke stroma tidak lebih dari 5mm dan lebarnya lesi tidak lebih dari 7mm

Stadium Ia 1 Invasi ke stroma dengan kedalaman tidak lebih dari 3mm dan lebar tidak lebih dari 7mm Stadium Ia 2 Invasi ke stroma dengan kedalaman lebih dari 3mm tapi kurang dari 5mmm dan lebar tidak lebih dari 7mm Stadium Ib Lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopis tidak lebih dari Ia Stadium Ib1 Stadium Ib2 Stadium II Besar lesi secara klinis tidak lebih dari 4cm Besar lesi secara klinis lebih besar dari 4 cm Telah melibatkan vagina, tapi belum sampai 1/3 bawah atau infiltrasi ke parametrium belum mencapai dinding panggul Stadium IIa Telah melibatkan vagina, tapi belum melibatkan

parametrium Stadium IIb Infiltrasi ke parametrium, tetapi belum mencapai dinding panggul Stadium III Telah melibatkan 1/3 bawah vagina atau adanya perluasan sampai dinding panggul. Dengan hidroneprosis atau gangguan fungsi ginjal dimasukkan

dalam stadium ini, kecuali kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain. Stadium IIIa Keterlibatan 1/3 bawah vagina dan infiltrasi parametrium belum mencapai dinding panggul Stadium IIIb Perluasan sampai dinding panggul atau adanya

hidroneprosis atau gangguan fungsi ginjal Stadium IV Perluasan ke luar organ reproduktif

Stadium IVa Keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rektum Stadium IVb Metastase jauh atau telah keluar dari rongga panggul ( Liewellyn, 2001 ).
4. Klasifikasi Pertumbuhan Sel Kanker Serviks

Mikroskopis : a. Displasia Displasia ringan terjadi pada sepertiga bagian basal epidermis. Displasia berat terjadi pada dua pertiga epidermis hampir tidak dapat dibedakan dengan karsinoma insitu.

b. Stadium karsinoma in situ Pada karsinoma insitu perubahan sel epitel terjadi pada seluruh lapisan epidermis menjadi karsinoma sel skuamosa. Karsinoma insitu yang tumbuh didaerah ektoserviks, peralihan sel skuamosa kolumnar dan sel cadangan endoserviks.

c. Stadium karsinoma mikroinvasif

Pada

karksinoma

mikroinvasif,

disamping

perubahan

derajat

pertumbuhan sel meningkat juga sel tumor menembus membrana basalis dan invasi pada stoma sejauh tidak lebih 5 mm dari membrana basalis, biasanya tumor ini asimtomatik dan hanya ditemukan pada skrining kanker.

d. Stadium karsinoma invasif Pada karsinoma invasif perubahan derajat pertumbuhan sel menonjol besar dan bentuk sel bervariasi. Petumbuhan invasif muncul diarea bibir posterior atau anterior serviks dan meluas ketiga jurusan yaitu jurusan forniks posterior atau anterior, jurusan parametrium dan korpus uteri.

e. Bentuk kelainan dalam pertumbuhan karsinoma serviks : 1. Pertumbuhan eksofilik, berbentuk bunga kol, mulai dari SCJ tumbuh kearah lumen vagina dan dapat mengisi setengah dari vagina tanpa infiltrasi kedalam vagina, bentuk pertumbuhan ini mudah nekrosis dan perdarahan.

2. Pertumbuhan endofilik, mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung untuk mengadakan ilfiltrasi menjadi ulkus. Tumbuh progesif meluas ke forniks, posterior dan anterior ke korpus uteri dan parametrium.

3. Ulseratif, mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan melibatkan awal fornises vagina untuk menjadi ulkus yang luas.

Makroskopis a. Stadium preklinis Tidak dapat dibedakan dengan servisitis kronik biasa. b. Stadium permulaan Sering tampak sebagian lesi sekitar ostium externum c. Stadium setengah lanjut Telah mengenai sebagian besar atau seluruh bibir porsio d. Stadium lanjut Terjadi perusakan dari jaringan serviks, sehingga tampaknya seperti ulkus dengan jaringan yang rapuh dan mudah berdarah. http://www.askep-askeb.cz.cc/2010/01/kanker-serviks.html 5. Tanda dan Gejala a. Gejala 1) Metroragi 2) Keputihan warna putih atau purulen yang berbau dan tidak gatal 3) Perdarahan pasca koitus 4) Perdarahan spontan 5) Bau busuk yang khas 6) Cepat lelah 7) Kehilangan berat badan

8) Anemia

b. Tanda 1) Pemeriksaan fisik a) Serviks dapat teraba membesar, ireguler, teraba lunak b) Bila tumor tumbuh eksofitik maka terlihat lesi pada porsio atau sudah sampai vagina. 2) Pemeriksaan in spekulo : a) Adanya portio ulseratif b) Adanya fluor albus c) Muncunya darah jika lesi tersentuh (lesi rapuh) d) Terdapat gambaran seperti bunga kol pada stadium lanjut

3) Pemeriksaan bimanual : a) Adanya fluor albus b) Adanya massa benjolan ataupun erosi ataupun ulkus pada portio uteri Diagnosis harus dipastikan dengan pemeriksaan histologi dan jaringan yang diperoleh dari biopsi. ( Mardjikoen, 1999 ). 6. Pemeriksaan Penunjang a. Sitologi, dengan cara tes pap Tes Pap : Tes ini merupakan penapisan untuk mendeteksi infeksi HPV dan prakanker serviks. Ketepatan diagnostik sitologinya 90% pada displasia keras (karsinoma in situ) dan 76% pada dysplasia ringan /

sedang. Didapatkan hasil negatif palsu 5-50% sebagian besar disebabkan pengambilan sediaan yang tidak adekuat. Sedangkan hasil positif palsu sebesar 3-15%. b. Kolposkopi c. Servikografi d. Pemeriksaan visual langsung e. Gineskopi f. Pap net (Pemeriksaan terkomputerisasi dengan hasil lebih sensitive) ( Arif, 2000 ). 7. IVA Test Pemeriksaan IVA diperkenalkan Hinselman 1925.Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) meneliti IVA di India, Muangthai, dan Zimbabwe. Ternyata efektivitasnya tidak lebih rendah dari pada tes Pap. IVA adalah pemeriksaan skrining kanker serviks dengan carain speksi visual pada serviks dengan aplikasi asamasetat (IVA). Dengan metode inspeksi visual yang lebih mudah, lebih sederhana, lebih mampu laksana, maka skrining dapat dilakukan dengan cakupan lebih luas, diharapkan temuan kanker serviks dini akan bias lebih banyak. Metodeskrining IVA mempunyaikelebihan, diantaranya.. a. Mudah, praktis dan sangat mampu laksana. b. Butuh bahan danalat yang sederhana dan murah c. Sensivitas dan spesifikasitas cukup tinggi d. Dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bukan dokter ginekologi, dapat dilakukan oleh bidan di setiap tempat pemeriksaan kesehatan ibu atau dilakukan oleh semua tenaga medis terlatih e. Alat-alat yang dibutuhkan dan Teknik pemeriksaan sangat sederhana. f. Metode skrining IVA sesuai untuk pusat pelayanan sederhana

Syarat ikut IVA TEST : a. Sudah pernah melakukan hubunganseksual

b. Tidak sedang dating bulan/haid c. Tidak sedang hamil d. 24 jam sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual Pelaksanaan skrining IVA Untuk melaksanakan skrining dengan metode IVA, dibutuhkan tempat dan alat sebagai berikut: a. Ruangan tertutup, karena pasien diperiksa dengan posisilitotomi. b. Meja/tempat tidur periksa yang memungkinkan pasien berada pada posisilitotomi. c. Terdapat sumber cahaya untuk melihat servik. d. Spekulum vagina e. Asamasetat (3-5%) f. Swab-lidiberkapas g. Sarung tangan Teknik IVA Dengan speculum melihat serviks yang dipulas dengan asamasetat 35%.Pada lesipra kanker akan menampilkan warna bercak putih yang disebut aceto white epithelium Dengantampilnya porsio dan bercakputih dapat disimpulkan bahwa tes IVA positif, sebagai tindak lanjut dapat dilakukan biopsi. Andaikata penemuan tes IVA positif oleh bidan, maka di beberapa Negara bidan tersebut dapat langsung melakukan terapi dengan cryosergury. Hal ini tentu mengandung kelemahan-kelemahan dalam menyingkirkan lesi invasif. Kategori pemeriksaan IVA a. IVA negative = Serviks normal. b. IVA radang = Serviks dengan radang (servisitis), atau kelainan jinak lainnya (polipserviks). c. IVA positif = ditemukan bercakputih (aceto white epithelium). Kelompo kini yang menjadi sasaran temuan skrining kanker serviks

dengan metode IVA karena temuan ini mengarah pada diagnosis Serviks-prakanker (dispalsiaringan-sedang-berat atau kanker serviks in situ). d. IVA- Kanker serviks Pada tahap ini pun, untuk upaya penurunan temuan stadium kanker serviks, masih akan bermanfaat bagi penurunan kematian akibat kanker serviks bila ditemukan masih pada stadium invasive dini. Dimana Ada IVA TEST : a. IVA TEST ada di puskesmas-puskesmas dengan jadwal yang akan disampaikan melalui PKK, kelurahan dan kecamatan terdekat. b. Bila anda memenuhi persyaratan yang ditentukan, segera periksakan diri anda. c. Mencegah lebih baik daripada mengobati (Prawirohardjo, 2008). 8. Paps Smear Papanicolaou test atau Pap smear adalah metode screening ginekologi, dicetuskan oleh Georgios Papanikolaou, untuk menemukan proses-proses premalignant dan malignant di ectocervix, dan infeksi dalam endocervix dan endometrium. Pap smear digunakan untuk mendeteksi kanker rahim yang disebabkan oleh human papillomavirus atau HPV. Pemeriksaan Pap smear sebaiknya dilakukan pada orang yang telah melakukan hubungan seksual pertama kali dan pada gadis sekitar usia 2530 tahun. Persiapan penderita : a. Wanita diberi tahu untuk menghindari obat-obatan yang dimasukan dalam vagina b. Pencucian (irigasi) vagina c. Koitus dalam waktu 24 jam sebelum pemeriksaan

Peralatan yang dipergunakan dalam pemeriksaan Pap Smear antara lain : a. Spekulum cocor bebek (Graeves) b. Spatula Ayre c. Lidi kapas atau cyto brush d. Gelas objek e. Alkohol 95 % untuk fiksasi atau semprot fiksatif yang dijual komersial f. Formulir permintaan sitologi Cara pemeriksaan Pap Smear adalah sebagai berikut : a. Lakukan pemeriksaan dengan inspekulo untuk melihat portio. b. Lakukan pengambilan epitel dengan menggunakan spatula Ayre atau Cyto brush. c. Buat apusan pada objek glass. d. Lakukan fiksasi dengan menggunakan alcohol 95%. e. Amati pada mikroskop adanya keganasan pada epitel. Pemeriksaan Pap smear murah, cepat dan dapat dilakukan di pelayanan kesehatan terdekat seperti Puskesmas, Rumah Bersalin, Rumah Sakit, Bidan, Klinik, Praktek dokter, dll. Pemeriksaan ini dapat dilakukan kapan saja, kecuali sedang haid atau sesuai petunjuk dokter. Hambatan lain untuk pelaksanaan pap smear sebagai program skriming adalah teknik yang kurang praktis oleh karena hanya bisa dikerjakan oleh tenaga-tenaga terlatih, interprestasi hasil memerlukan waktu yang lebih lama, dan biaya pemeriksaan yang cukup tinggi. Prosedur pemeriksaan pap smear ini juga sangat panjang dan kompleks. Sediaan yang telah diambil dan difiksasi tersebut, kemudian diseleksi oleh skriner apakah memenuhi syarat atau tidak. Setelah itu, dilakukan proses pengecatan oleh tenaga terlatih dan kemudian dibaca oleh ahli sitologi. Bila hasil pembacaan menunjukkan tanda-tanda lesi pra kanker atau kanker invasif, barulah kemudia dilakukan pemeriksaan kolposkopi dan pemeriksaan penunjang lainnya. Dengan prosedur yang

kompleks ini mengakibatkan pemeriksaan menjadi mahal. Selain itu sarana yang digunakan, seperti cytobrush tidak terlalu tersedia. Table of Paps Smear Classes (Previous System and Bethesda System) Pap Classes I II III CIN I III CIN II III CIN III IV V Description Normal Reactive Changes Atypia Koilocytosis Mild dysplasia Moderate dysplasia Severe dysplasia Ca in situ Invasive Bethesda 2001 Normal and variants Reactive Changes ASC, ASG Low Grade SIL Low Grade SIL High Grade SIL High grade SIL High grade SIL Microinvasion

Gambaran grading berdasarkan tes Paps Smear

New Bethesda System Clasification a. Low-grade squamous lntraepithelial lesion (low-grade SIL) 1. Cellular changes associated with HPV 2. Mild (slight) dysplasia/CIN 1

b. High-grade squamous intraepithelial lesion (high-grade SIL)" 1. Moderate dysplasia/CIN II 2. Severe dysplasia/CIN III 3. carcinoma in situ/CIN III c. Atypical Squamous Cells (ASC) 1. Unspecified (ASC-US) - includes uspecified and favor benign/inflammation 2. Cannot exclude HSIL (ASC-H) d. Atypical Glandular Cells of Uncertian Significance (AGC) AGC is broken down into favoring endocervical, endometrial, or not otherwise specified origin or endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) 1. Unspecified (AGC-US) 2. Atypical glandular cells, favor neoplastic (AGC-H) ( Kumar, 2002 ). CIN (Cervical Intra-epithellia neoplasma) Pertumbuhan sel abnormal pada permukaan serviks. Dikategorikan dari nomor 1 sampai 3 untuk menggambarkan sel abnormal dan jumlah jaringan serviks yang terlibat (Anonim, 2010). Serviks uteri dilapisi oleh epitel columner simpleks disertai dengan kelenjar serviks yang akan mengeluarkan sekresi sejalan dengan siklus menstruasi. Pada bagian atas bawah serviks uteri dan bagian atas vagina dilapisi oleh epitel skuamos kompleks non keratin, daerah perbatasan ini dinamakan squamo-columnar junction (Eroschenko, 2003).

Gambar serviks normal Pada dysplasia serviks terdapat pertumbuhan sel yang kurang terorganisasi. Pada CIN 1 (mild dysplasia) hanya beberapa sel yang abnormal. Sedangkan pada CIN II, moderate dysplasia, sel abnormal sekitar setengah dari ketebalan serviks (Anonim, 2010).

Gambar CIN II Karsinoma in situ atau severe dysplasia (CIN III) seluruh sel mengalami kelainan, tetapi sel abnormal tidak melewati membrane basalis. Apabila keadaan ini tidak diperbaiki akan mengalami perubahan menjadi karsinoma yang invasive (Anonim, 2010).

Gambar CIN III

Gambar Invasive Cancer Screening Displasia Serviks Umumnya ditemukan sel abnormal pada pemeriksaan Pap Smear. Lalu untuk memastikan penuyebab dysplasia atau daerah abnormal dapat digunakan kolposkop (Anonim, 2010).

9.

KOLPOSKOPI

Kolposkopi adalah alat stereoskopik dan lensa binokuler dengan sumber pencahayaan untuk pemeriksaan pembesaran visual suatu objek, utamanya untuk mendiagnosis neoplasia serviks, diperluas untuk vagina dan vulva.

a. Kegunaan : pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosis histologik tetapi menentukan kapan dan di mana biopsi harus dilakukan. b. Indikasi : uji skrining positif. Misalnya sitologi HPV atau IVA positif c. Penilaian : kolposkopi menilai perubahan pola epitel dan vaskular serviks yang mencerminkan perubahan biokimia dan perubahan metabolik yang terjadi di jaringan serviks d. Karateristik temuannya adalah perubahan epitel acethowhite pada serviks setelah pulasan asam asetat. Diagnosis kolposkopi neoplasia serviks,dengan gambaran : a. Intesitas white epitel b. Batas jelas da tebalnya permukaan c. Vaskularisasi d. Perubahan setelah aplikasi yodium Prosedur pemeriksaan : a. Pasien dalam posisi litotomi b. Peralatan ditempatkan di meja instrument di samping kanan tempat tidur c. Pemeriksaan dalam d. Inspeksi vulva dan perianal e. Memasanng speculum f. Observasi secara klinis dan secara kolpokopi

g. Tes asam asetat h. Identifikasi daerah transformasi i. Batas dalam dan batas luar lesi j. Kuretase endoserviks jika diperlukan k. Tentukan daerah yang dibiopsi, bisopsi dan prosedur biopsy l. Hemostasis m. Mencatat penemuan kolpokopi ( Riflin, 2000 ).

10. Penatalaksanaan Medis Tabel penatalaksanaan medis Tingkat 0 Ia I b dan II a IV a dan IV b Penatalaksaan Biopsi kerucut Histerektomi trasnsvaginal Biopsi kerucut Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan evaluasi kelenjar limfe paraorta (bila terdapat metastasis dilakukan radiologi pasca pembedahan) Histerektomi transvaginal Radioterapi Radiasi paliatif Kemoterapi ( Aziz, 2006 ).

II b , III dan IV Histerektomi trasnsvaginal

11. Prognosis Karsinoma serviks yang tidak dapat diobati atau tidak memberikan respons terhadap pengobatan 95% akan mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki rasio tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat

deteksi dini dapat diobati dengan radioterapi. Setelah histerektomi radikal, terjadinya 80% rekurensi dalam 2 tahun. ( Aziz, 2006 )

12. Deteksi dini pada kasus pressumtive kanker serviks

Pendeteksian kanker serviks adalah dengan mengamati faktor resiko, yaitu: a. Nikah pada usia muda b. Coitus saat umur yang masih muda c. Multiparitas d. Banyak terpapar infeksi, misal HPV e. Banyak anak dengan jarak antara anak satu dengan yang lainnya kuramg dari 2 tahun f. Tidak menjaga higenitas Selain itu, kanker serviks juga dapat dideteksi melalui: a. Tes Paps mear b. IVA c. Spekuloskopi d. Cervicography e. Tes HPV f. Downstaging

( Liewellyn, 2001 ).

DAFTAR PUSTAKA 1. Anonim. 2010 2. Arif Mansjoer dkk.2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 , Jilid 1. EGC : Jakarta 3. Aziz, M.farid .Buku Acuan ONKOLOGI GINEKOLOGI . Edisi 4 Cetakan 1. 2006. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo (BP-SP) 4. Eroschenko, Victor. 2003. Atlas Histologi di Fiore dengan Korelasi Fungsional. Edisi 9. Jakarta: EGC
5. Kumar, Robins.2002. Ovarium dalam Buku Ajar Patologi II Edisi 4 .

Definition

Cervical

Dysplasia.

Diunduh

pada

http://www.cancer.gov/dictionary/?CdrID=44899 tanggal 5 November

Jakarta: EGC. 6. Liewellyn, Derek dan Jones. 2001. Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Jakarta: EGC. 7. Mardjikoen Praswoto. Tumor Ganas Alat Genital. 1999; 14:380-390. Dalam Ilmu

Kandungan ed.2. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo. Jakarta,

8. Mochtar, Rustam. 1989 . Synopsis obstetric. Jakarta : EGC 9. Prawirohardjo,Sarwono. 2008 .Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
10. Rasad S. 2005 .Radiologi Diagnostik Edisi Kedua, editor: ekayuda I.

Jakarta: FKUI. 11. Rivlin, E, M.2000. Obstetrics and gynecologi, 5 th.Ed.Lippincott Williams & Wilkins p. 12. http://www.askep-askeb.cz.cc/2010/01/kanker-serviks.html