ASUHAN KEPERAWATAN PADA TUAN M DENGAN NYERI DI RUANG DAHLIA RSUD DR GOETENG PURBALINGGA

Kelompok Ruang / RS Tanggal kelolaan

: IV : Dahlia / RSUD dr. Goeteng Tarunadibrata : 20 23 November 2012

A. Pengkajian 1. Pasien / klien Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Alamat No RM Dx medis : Tn. M :25 tahun :laki -laki :Swasta :SMP :Karang moncol :510107 :Osteoemdifis post orif

2. Penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Alamat : Tn. S : 36 tahun : Laki-laki :karang moncol

Hubungan dengan pasien :Kakak ipar

B. Riwayat Keluhan utama Kaki sakit apabila di gerakan Riwayat penyakit sekarang Pasien datang tanggal 19-11-2012 melalui poliklinik pasien mengeluhkan sakit di kaki kanan pada bekas oprasi di kaki kanan 7 bulan yang lalu di RS Elizabet Ciamis. P : post op orif Q : senut-senut R : kaki sebelah kanan S : skala nyeri 6 T : Setiap waktu Riwayat penyakit dahulu Pasien pernah di rawat karena patah tulang di kaki kanan karena kecelakaan 7 bulan yang lalu dan di oprasi di RS elizabet Ciamis. Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami penyakit seperti yang di derita, dan tidak memiliki penyakit menular dan menurun di dalam keluarga. C. Pengkajian fungsional 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan DS: Pasien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan adalah hal yang sangat penting oleh karena itu apabila sakit pasien / keluarga poergi ke pukesmas / dokter. DO: Pasien di rawat di ruang Dahlia RSUD dr. Goeteng Tarunadibrata 2. Nutrisi dan metabolic DS : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, pasien makan 3-4 sendok saja DO: Pasien terlihat tidak menghabiskan makananya 3. Tidur dan Istirahat DS :Pasien mengatakan tidak dapat tidur di malam hari, tidur hanya 2-3 jam DO : Pasien terlihat pucat dan lemas karena tidak bisa tidur

4. Eliminasi DS : pasien mengatakan belum BAB dari pertama di rawat di RS. DO: pasien BAK lewat DC 5. Pola aktifitas dan latihan DS : pasien mengatakan dalam beraktifitas dibantu oleh keluarga DO: Kemampuan perawatan diri Makan / minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilisasi di tempat tidur Berpindah Ambulasi V V V 0 1 2 V V V V 3 4

Ket : 0= mandiri , 1= dibantu alat, 2= dibantu orang lain 3= dibnatu alat dan Orla 4= tergantung total 6. Persepsi diri dan kosep diri DS : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya DO : Pasie3n memiliki motivasi yang kuat untuk sembuh 7. Persepsi sensorik dan kognisi DS : panca indra pasien baik, pasien merasakan nyeri di kaki sebelah kanan DO : panca indra pasien terlihat baik, pasien terlihat meringis kesakitan 8. Seksual dan reproduksi DS : pasien mengatakan belum menikah DO : pasien terlihat di tunggui oleh kakak nya 9. Pola hubungan peran DS : pasien mengatakan masih ikut orang tua, hubungan dengan orang tua, saudara dan masyarakat baik. DO : pasien di tunggu oleh keluarga dan di jenguk oleh para tentangga

10. Pola pengelolaan koping dan stress DS : apabila pasien mempunyai masalah selalu di bicarakan dengan keluarganya DO : pasien di rawat di ruang dahlia atas persetujuan keluarga 11. System keyakinan dan nilai DS : pasien mengatakan ia beragama islam dan menjalankan shalat lima waktu. DO : pasien terlihat selalu berdoa untuk kesembuhanya D. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : Cukup, kesadaran composmentis, GCS =15 Kepala Mata Hidung Gigi dan mulut Daerah leher Daerah dada Jantung Paru paru Abdomen Genetalia Ekstrimitas : Mesosephal,rambut hitam,tidak ada ketombe,tidak ada benjolan : Konjungtiva an anemis, pupil isokor sclera tidak ikterik : simetris, tidak terpasang oksigen, tidak ada polip :gigi lengkap,bersih tidak ada karies, : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena : simetris,tidak ada jejas : bunyi jantung regular, detak jantung 80 x/m : tidak ada bunyi wheezing dan ronchi : tidak ada benjolan, tidak ada jejas, tidak ada hepatomegali. : terpasang DC,berjenis kelamin laki-laki, tidak ada pemb skrotum : terpasang infuse di tangan sebelah kiri 5 5 1 5 TTV : TD : 120/80 N : 80 x/m RR : 18 x/m S : 36C

E. Data penunjang 1. Laboratorium

Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCH MCHC MCV Eosinofil Basofil Masa pembekuan/CT Masa pendarahan/BT GDS

Hasil 14,4 6,9 45 5,7 210 25 32 79 2 0 4.30 4.00 132,0

Satuan g/dl 103/ul % 106/ul 103/ul pg g/dl L % % Menit Menit Mg/dl

Nilai normal 13,2-17,2 3,8-10,6 40-52 4,4-5,9 150-440 26-34 22-36 80-100 1-3 0-1 3-5 2-5 100-150

2. Rontgen Terdapat tulang yang patah pada kaki sebelah kanan 3. Terapi a. Infus RL 20 TPM b. Cefazolin 1gr 2x1 c. Ketorolak 30 mg 2x1 d. Metrosidazole 500 mg 3x1

F. Analisa data Tgl/jam 20-11-12 14.30 Data DS: pasien mengeluh nyeri di kaki kanan bekas oprasi DO : pasien tampak menringis ke sakitan, P : insisi OP Q : senut senut R :nyeri di kaki kanan S : skala nyeri 6 T : setiap waktu Etiologi Agen cedera fisik Problem Nyeri ( akut)

DS : pasien mengtakan sukar untuk menggerakan kaki kananya DO : pasien terlihat susah untuk menggerakan kaki kananya

Kerusakan musculoskeletal patahnya jaringan tulang

Kerusakan mobilitas fisik

G. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera fisik.\ 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal patahnya jaringan tulang

H. Rencana keperawatan DX DX keperawatan 1 Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan NOC : Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, item asa l tu ju a n Nyeri berkurang Menggunakan metode non analgetik Mengetahui tingkat penyebab Memberikan analgesic sesuai instruksi 4 2 2 4 1 5 2 4 kualitas, dan beratnya nyeri. Observasi respon ketidaknyama nan secara verbal dan non verbal. Pemberian analgetik sesuai anjuran Anjurkan pasien untuk tidur dan istirahat 1. Tidak dilakukan sama sekali 2. jarang 3. Kadang 4. Sering 5. Selalu Ajarkan metode non farmakologi Mengetahui lokasi,karakteristik,onse t/durasi frekwensi Tujuan Interfensi Rasional

kwalitas, dan beratnya nyeri Mengetahui kenyamanan pasien Pemberian dapat nyeri Dengan istirahat dan analgetik menggurangi

tidur dapat mengurangi nyeri Dengan teknik relaksasi dapat mengurangi nyeri.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal patahnya jaringan tulang

Setelah 3x24 jam

dilakukan diharapkan

Askep NIC: ambulasi terjadi Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan adls secara mandiri sesuai kemampuan Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi Mengetahui vital sign klien sebelum dan

peningkatan mobilisasi, dengan criteria: Klien meningkat dalam aktifitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobiltas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan alat bantu untuk mobilisasi.

sesudah latihan Mengetahui kemampuan dalam mobilisasi Pasien dapat memenuhi kebutuhan adls secara mandiri Ajarkan bagaimana posisi. pasien merubah pasien

I. Implementasi DX TGL/ JAM 1. 20-11-12 15.00 - mengkaji nyeri pasien - mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam - pasien merasa nyeri di kaki sebelah kanan, skala nyeri 6, rasanya seperti senut-senut. - pasien mempraktekan nafas dalam,nyeri sedikit hilang Implementasi Respon Paraf

16.00

Memberikan obat (metrosidazole 500 mg)

-nyeri masih di rasa

19.00

Memberikan injeksi Ketorolak 30 mg Cefazolin 1 gr

-Nyeri berkurang

22.00

Menganjurkan pasien untuk tidur dan istirahat

-pasien Nampak berusaha tidur

15.00

Memonitor vital sign

-TD :120/80 mmhg N : 80 x/m S: 36 C

15.30

Mengkaji kemampuan mobilisasi pasien

-pasien Nampak bisa miring kanan dan miring kiri secara mandiri

21-11-12 08.00

Mengkaji keluhan pasien Mengobservasi keadaan pasien Memberikan injeksi obat - Ketorolak 30 mg Cefazolin 1 gr metrosidazole 500 mg

- pasien masih merasa nyeri di bagian kaki kanan -Pasien tidak bisa tidur karena nyeri - setelah injeksi nyeri berkurang

15.00

mempraktekan teknik nafas dalam

-nyeri berkurang

16.00

Memberikan obat (metrosidazole 500 mg)

nyeri berkurang

20.00

Ketorolak 30 mg Cefazolin 1 gr

nyeri berkurang

22.00

Menganjurkan pasien untuk tidur dan istirahat -pasien Nampak berusaha tidur -Pasien berusaha merubah posisi dari tidur menjadi duduk Mengjarkan pasien bagaimana merubah posisi

08.00

15.00

dan Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan adls secara mandiri sesuai kemampuan -pasien nampak makan sendiri secara mandiri

22-11-12 08.00

Mengkaji keluhan pasien Mengobservasi keadaan pasien Memberikan injeksi obat - Ketorolak 30 mg Cefazolin 1 gr metrosidazole 500 mg - pasien masih merasa nyeri di bagian kaki kanan -Pasien tidur namun sering terbangun - setelah injeksi nyeri berkurang

15.00

mempraktekan teknik nafas dalam nyeri berkurang

16.00

Memberikan obat (metrosidazole 500 mg) nyeri berkurang

20.00

Ketorolak 30 mg Cefazolin 1 gr nyeri berkurang

22.00

Menganjurkan pasien untuk tidur dan istirahat -pasien Nampak berusaha tidur -Pasien berusaha merubah posisi Mengjarkan pasien bagaimana merubah posisi

08.00

dan Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan adls secara mandiri sesuai kemampuan 1 23-11-12 08.00 Mengkaji keluhan pasien Mengobservasi keadaan pasien Memberikan injeksi obat 15.00 - Ketorolak 30 mg Cefazolin 1 gr metrosidazole 500 mg mempraktekan teknik nafas dalam 16.00 Memberikan obat (metrosidazole 500 mg) 20.00 22.00 Ketorolak 30 mg Cefazolin 1 gr

dari tidur menjadi duduk

-pasien nampak makan sendiri secara mandiri

- pasien masih merasa nyeri di kaki kanan sudah berkurang -Pasien bisa tidur dengan nyenyak - setelah injeksi nyeri berkurang

nyeri berkurang

nyeri berkurang

nyeri berkurang

Menganjurkan pasien untuk tidur dan istirahat -pasien Nampak berusaha tidur -Pasien berusaha merubah posisi dan mulai melatih otot kaki yg terasa kaku Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan adls secara mandiri sesuai kemampuan -pasien Nampak mengganti baju secara mandiri Mengjarkan pasien bagaimana merubah posisi

08.00

J. Evaluasi DX Tgl jam 1 24 11 12 09.00 Evaluasi S: pasien mengatakan kaki sebelah kanan sudah berkurang rasa sakitnya O : pasien terlihat segar dan dan tidak kesakitan lagi A :masalah teratasi sebagian

item Nyeri berkurang Menggunakan metode non analgetik Mengetahui tingkat penyebab Memberikan analgesic sesuai instruksi

asal akhir 2 3

P : Lanjutkan intervensi

24 11 12 09.00

S: pasien mengatakan sudah bisa melatih posisi dari tidur ke duduk,dan bisa menggerakan kaki kanan secara perlahan O: pasien terlihat sudah bisa melakukan mobilisasi dengan bebas dan memenuhi adl secara mandiri A:masalah teratasi sebagian Kemampuan perawatan diri Makan / minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilisasi di tempat tidur Berpindah Ambulasi V V V V 0 V V V 1 2 3 4

P : Lanjutkan intervensi