ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN IMA PENGKAJIAN I. IDENTITAS KLIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat No.

Tlp Pendidikan Pekerjaan Suku Lama bekerja No. RM Tanggal MRS : Tn. N : 62 tahun : Laki Laki : Jl. Kresno No.12 RT.6, Rw.1 Polehan, Malang. : (0341) 336294 : SLTA : Purnawirawan : Jawa :: 155326 : 17 06 2010

Status Perkawinan: Kawin.

Sumber Informasi : Klien dan anak Diagnosa Medis : IMA Luas II. DATA SUBYEKTIF Keluhan utama Klien mengatakan dada terasa nyeri menjalar ke tangan sampai terasa linu dan keringat dingin selama 3 hari terakhir. Klien datang dengan digonceng menggunakan sepeda motor. Klien tidak mual. S: A:M: minum obat analgesik setiap pusing, obat maag saat mual terjadi P: Hipertensi L: E: Karakteristik nyeri klien: P: Nyeri muncul saat beraktivitas dan istirahat nyeri tetap terasa.

Q: nyeri tajam seperti tertusuk-tusuk R: tangan kiri dan menyebar hingga ke dada sebelah kiri S: Skala nyeri 6 T: Nyeri terus menerus III. DATA OBYEKTIF Airway (A) Klien sadar Jalan nafas paten Breathing (B) Nafas spontan Reguler Pergerakan dinding dada simetris RR = 20 x/menit Rh: Retraksi dinding dada (-) Pernapasan cuping hidung (-) Circulation (C) Nadi radialis 100 x/menit Akral dingin CRT < 2 detik Diaphoresis (+) Tekanan darah 170/110 mmHg SpO2 80% Disability (D) Wh: -

 Pasien sadar, GCS: 4.5.6 Respon pupil +/+ Exposure (E) Jejas (-) Diselimuti, dipasang EKG

Full vital sign (F) Five Intervention Kehadiran keluarga : Give Comfort (G) History (H) sepeda motor Head to Toe (T) Bibir : Sianosis (-) Leher : distensi vena jugularis (-), kekakuan (-) Dada (thorax) : fraktur (-), jejas (-) Paru-paru Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris Kepala Mata : ikterus +/+ , Anemis +/+ Riwayat penyakit terdahulu hipertensi Klien datang dengan digonceng menggunakan Mengatur posisi pasien terlentang Partisipasi keluarga baik Menjelaskan prosedur pada keluarga Pemasangan pulse oksimetri SpO2 80 % Pemeriksaan GDS (178 mg/dl) Suhu : 36,5 0C Nadi : 100x/menit RR : 20 x/menit TD : 170/110 mmHg

Palpasi: tidak terkaji Perkusi : tidak terkaji

Auskultasi : Rh: Jantung Inspeksi: tidak ada jejas Palpasi: ictus cordis normal Perkusi : Auskultasi : S1lub dan S2 dub (reguler), murmur (-), gallop (-) 10x/menit Kekuatan otot Pelvis : tidak terkaji Ekstremitas : 5 5 Nadi: 100x/menit Kulit : lesi (-), Jejas (-) CRT < 2 detik Turgor kulit baik Inspeksi (I) IV. Jejas (-) 5 5 Abdomen :distensi (-), jejas (-), bising usus Wh: -

Pemeriksaan penunjang : EKG

Hasil EKG= Q Patologis pada lead II, III,V1-V6, aVF. ST elevasi pada lead II, III,V1-V6, aVF. T inversi pada lead aVR& aVL.Coving pada lead V2-V6. V. Penatalaksanaan Infus RL 20 tetes/menit O2 Nasal Kanul 4L/ jam Injeksi (-) Obat oral : Aspilet : 3 tablet@50 mg peroral (kunyah) Plavix : 4 tablet @75 mg peroral (ditelan) Cedokard : 2 tablet@10 mg dibuat puyer Sublingual GDS : 178 mg/dl

FORMAT RESUSITASI Nama Klien : Tuan N Ruang : UGD Tanggal / Jam Kamis, 17 Juni 2010 08.30 WIB 08.45WIB Pemeriksaan EKG 09.00 WIB Hasil EKG= Q Patologis pada lead II, III,V1-V6, aVF. ST elevasi pada lead II, III,V1-V6, aVF. T inversi pada lead aVR& aVL.Coving pada lead V2-V6. Aspilet 09.10 WIB Pemasangan Pulse Oksimetri 09.15 WIB 09.30 WIB 09.40 WIB 09.45 WIB Pemeriksaan GDS Plavix Cedokard SaO2 = 80% 178 mg/dl 4 tablet @75 mg peroral (ditelan) 2 tablet@10 mg dibuat puyer Sublingual 3 tablet@50 mg peroral (kunyah) Tindakan Perawat Pemasangan O2 Pemasangan Infus RL 20 tetes/menit Keterangan Nasal Kanul 4L/ jam

ANALISA DATA Data Subjektif-Obyaktif DS : Klien mengatakan mudah lelah dan sering Gangguan miocard DO : Terjadi diaphoresis, akral dingin, 100X/ 170/110mmHg pada lead II, III,V1-V6, aVF. ST elevasi pada lead II, III,V1-V6, aVF. T inversi pada lead aVR& aVL.Coving V2-V6, normal. DS : Faktor resiko hipertensi, minum perokok, kopi, Nyeri akut pada lead output urine CRT <3detik, menit,TD= Gangguan perfusi Hipoksia Nadi :Pola teratur, kuat perfusi berkeringat dingin. Analisa Masalah Adanya trombus Masalah Gangguan jaringan miocard perfusi

Hasil EKG= Q Patologis jaringan miocard

klien mengatakan nyeri ( bahu hingga lengan kiri

dada yang menjalar ke suka

cholesterol)

P: nyeri khususnya saat beraktifitas .beristirahat hilang. Q:klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk. R: nyeri pada dada Iskemik miocard jaringan sebelah kiri menyebar ke bahu dan lengan sebelah kiri. S: skala nyeri 6. T :nyeri terjadi terusmenerus dan mendadak. DO : TD=170/110 mmHg, nadi 100x/menit, RR=20x/menit SaO280%, Pelepasan Mediator Nyeri akral grimace=menahan sakit,meringis, mengernyitkan dahi. Hasil EKG= Q Patologis pada lead II, III,V1-V6, aVF. ST elevasi pada lead II, III,V1-V6, aVF. T inversi pada lead aVR& aVL.Coving V2-V6. DS : Klien mengatakan sering Gangguan mengeluh pusing kemampuan Resti shock kardiogenik dan pompa jantung pada lead dingin, Histamin Kerusakan miocard jaringan Atherosclerosis dan pun saat tidak Terbentuknya Plaque

mudah lelah. DO : TD=170/110 mmHg, nadi Hipoksia 100x/menit, RR=20x/menit SaO280%, akral grimace=menahan sakit,meringis, mengernyitkan dahi. pada lead II, III,V1-V6, aVF. ST elevasi pada lead II, III,V1-V6, aVF. T Gangguan irama jantung inversi pada lead aVR& aVL.Coving V2-V6. pada lead Syok Cardiogenic Gangguan fungsi Hasil EKG= Q Patologis ventrikel dingin, Degenerasi miokardium miokard Jaringan

RENCANA KEPERAWATAN TN. N

No Dx keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil 1. Gangguan perfusi Tujuan: jaringan b.d jantung miokard Setelah dilakukan selama penurunan keperawatan menjadi adekuat Kriteria hasil: Tidak terjadi diforesis Akral hangat CRT < 3 detik Nadi:pola 100x/menit T: 120/80, teratur,

Intervensi Mandiri:

Rasional 1. Memenuhi kebutuhan pefusi otak fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gangguan perfusi

tindakan 1. Berikan posisi yang nyaman bagi pasien capilary refill 5 menit

1x15 2. Observasi vital signs (N : T : S ) dan 2. Mengetahui

kontraktilitas

otot menit, perfusi jaringan miokard

3. Observasi produksi urin dan balance 3. Mengetahui mekanisme kompensasi cairan Kolaborasi: kuat 4. Pemberian infus. 4. Memenuhi kebutuhan cairan intravaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis serta mencegah kolaps vena. 5. Untuk jantung. 6. Pemberian O2 7. Pemberian obat sesuai indikasi 6. Memenuhi kebutuhan oksigen jaringan miokard 7. Membantu meningkatkan kerja jantung melihat gambaran fungsi ginjal

Hasil EKG: tidak ada Q 5. EKG patologis, ST elevasi, dan T inversi; tidak ada coving

Urine output 40-50cc/jam

2.

Nyeri iskemia

akut

b/d Tujuan : dilakukan

Mandiri: tindakan 1. Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lamanya dan penyebaran. 2. Monitor TTV 1. Variasi pemampilan dan perilaku pasien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian 2. Mengetahui keadaan jantung 3. Nyeri berat dapat menyebabkan syok 4. Menurunkan rangsanh eksternal

jaringan Setelah

sekunder terhadap keperawatan selama 1x30 menit sumbatan koroner. arteri nyeri dada hilang/terkontrol Kriteria hasil: - TD normal (140/90mmHg)

- Nadi normal (60-100x/menit) 3. Anjurkan kepada klien untuk - RR normal (12-20x/menit) - SaO2= 99% - Akral hangat melaporkan nyeri dengan segera 4. Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan dan tindakan nyaman,

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX 1.

Hari/jam Kamis, 17 Juni 2010 Mandiri: Pukul 08.45-09.30 WIB

Tindakan keperawatan

Evaluasi S: Klien mengatakan tidak mudah lelah dan tidak berkeringat dingin lagi. Tidak terjadi diforesis Akral hangat CRT < 3 detik Nadi:pola teratur, kuat 100x/menit T: 120/80, Hasil EKG: tidak ada Q patologis, ST elevasi, dan T inversi; tidak ada coving Urine output 40-50cc/jam A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan S: Klien mengatakan nyeri dada yang menjalar ke bahu hingga lengan kiri menghilang O: - TD normal (140/90mmHg) - Nadi normal (60-100x/menit) - RR normal (12-20x/menit) - SaO2= 99% - Akral hangat meringis dan tidak mengernyitkan dahi - Hasil EKG normal: tidak ada Q Patologis, ST elevasi, T inversi, serta coving A: Masalah teratasi P: intervensi dihentikan

1. Memberi posisi semifowler pada pasien setiap 5 menit 3. Mengobservasi haluaran urin Kolaborasi: 4. Memberi infus RL 20 tetes/menit 5. Melakukan pemeriksaan EKG 6. Memasang O2 Nasal Kanul 4 liter/jam 7. Melakukan pemeriksaan GDS 8. Memasang Pulse Oksimetri 9. Memberikan obat Aspilet dan Cedokard.

2. Mengobservasi vital sign (N : T : S ) dan capilary refill O:

2.

Kamis, 17 Juni 2010 Mandiri Pukul WIB 08.30-09.30 1. Menanyakan ke klien karakteristik nyeri yang dirasakan, lokasi, intensitas, lamanya dan penyebaran. 2. Memonitor TTV 3. Menganjurkan kepada klien untuk segera melaporkan jika merasa nyeri 4. Memberikan lingkungan yang tenang, dengan menutup tirai serta tidak ribut, menganjurkan klien untuk melakukan dan memberi sentuhan. 5. Membantu melakukan teknik relaksasi nafas dalam Kolaboratif 6. Memberikan oksigen tambahan dengan kanula nasal dengan aliran 4 liter/jam 7. Memberikan obat Plavix,

aktivitas perlahan dan tindakan nyaman, mendekati pasien - Ekpresi klien santai, tidak menahan sakit, tidak

FORMAT EVALUASI Diagnosa 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas otot jantung 2. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner 3. Resti shock kardiogenik berhubungan dengan disfungsi ventrikel kiri Pusing yang dirasakan klien berkurang dan klien tidak berasakan mudah lelah. Klien masih merasakan nyeri, klien merasa tenang setelah pemberian medikasi. Evaluasi SaO2 meningkat dari 80% Akral menjadi hangat dan 96% setelah diaphoresis

pemberian terapi O2 via Nasal Kanul 4 lt/jam berkurang setelah pemberian medikasi.

DISCHARGE PLANNING

S - Klien mengatakan tidak mudah lelah dan tidak berkeringat dingin lagi -Klien mengatakan nyeri dada yang

O Tidak diforesis

A terjadi Kondisi klien sudah stabil yang ditandai dengan kriteria hasil yang diukur dan diobservasi setelah kuat pemberian tindakan keperawatan dan kolaboratif sudah EKG: dalam batas normal. ada Q ST tidak

P Awalnya klien mau dipindahkan ke UPI RSPN tetapi karena UPI penuh jadi klien dirujuk ke ICU RST.

Akral hangat CRT < 3 detik Nadi:pola teratur, 100x/menit T: 120/80, Hasil tidak patologis, inversi; ada coving

menjalar ke bahu hingga lengan kiri menghilang -Klien mengatakan pusingnya berkurang dan tidak mudah lelah -

elevasi, dan T

Urine output 4050cc/jam