Agrupamento Vertical de Escolas Luísa Todi

EB23 Luísa Todi,EB1 nº4,EB1 nº6,EB1 nº10, EB1 nº11,EB1 Alto Guerra ,EB1 Gâmbia,EB1
Montinho Cotovia, EB1Casa Gaiato

FIFICHA DE ENCAMINHAMENTO ESPECIALIZADO

Escola: _____________________________________________________________
Telefone: ______________________ Fax: ________________________________

Identificação do Aluno

Nome: __________________________________________ Ano _____ Turma ______

Data de Nascimento: ____/____/____ Idade: ____ Naturalidade: ________________
NEE Sim ___ Não___ DT / professor ______________ Professor de EE___________
Morada: ______________________________________________________________
Centro de Saúde a que pertence: ____________________ N.º de Utente __________
Vive com os Pais? ______ Outros? ______ Quem? ___________________________
Nome Enc..Ed.: ______________________ Tel.:______________ TM:_____________
Solicita-se a intervenção de:

Médico de Família □ Psicólogo □ Serviço Social

□__________________________ □
(outro –
discrimine)

Relatório das necessidades identificadas:

Solicitação (o que se pretende)

O Conselho Executivo O/A Director(a) de Turma

_____________________ ________________________
Data ____/____/_____