Afasias

LAS AFASIAS CONCEPTOS CLNICOS
Conceptos Clnicos
Las Afasias
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Instituto de la Comunicacin Humana

Dr. Andrs Bustamante Gurra
Coordinacin editorial de la segunda edicin: Dr. Francisco Hernndez Orozco Biol. Sylvia Nez Tras Ilustracin y Diseo Grfico: D.G. Carlos Estrada Ayala
Derechos Reservados Instituto de la Comunicacin Humana CENTRO NACIONAL DE REHABILITACIN Calz. Mxico-Xochimilco No. 289 esq. Forestal Col. Arenal de Guadalupe, C.P. 14389 Manuales de Medicina de Comunicacin Humana - Obra completa ISBN: 968-811-631-9 Manual de Medicina de Comunicacin Humana No. 7 Las Afasias. Conceptos Clnicos - Obra completa ISBN: 970-721-077-X Impreso en Mxico, D. F. Primera edicin. Julio de 1999. Segunda edicin. Agosto del 2002. Agradecimientos
Al Comit de Promotoras Voluntarias del Instituto de la Comunicacin Humana, por financiar la primera edicin de este manual. Presidenta Sra. Alicia Mendiolea Peuuri Secretaria Srita. Mara Eugenia Ramos del Ro Tesorera Sra. Elvia Pacheco de Amezcua Vocales Sra. Isabel Rodrguez Daz Sra. Ma. Eugenia Aguilar de Gutirrez Sra. Esther Gonzlez de Pruneda Sra. Silvia Gmez Pezuela de Estrada Sra. Esther Campos de Gonzlez S.
A la Asociacin Mdica del Instituto de la Comunicacin Humana, la cual solvent la segunda edicin de este manual. Presidenta Dra. Ma. Guadalupe R. Leyva C. Vicepresidente Dr. Teodoro Flores Rodrguez Secretaria L.T.C.H. Lya M. Garca Torices Tesorera Dra. Ma. de Lourdes Arias Garca. Vocales Dra. Ana Ligia Adame Caldern Dra. Blanca G. Flores Alvares Psic. Ma. del Pilar Meza R. T.S. Ma. del Roco Snchez G. Dra. Ma. del Rosario Olivares G. Lic. Virginia Snchez S. Enf. Efran Sosa Morfa
Presentacin
Dr. Teodoro Flores Rodrguez
Dentro de las alteraciones que ms afectan e invalidan o incapacitan al hombre se encuentran aquellas que lo aslan de su entorno impidiendo su vida de relacin: verdadera tragedia, sobretodo cuando se trata de la prdida de la funcin cognoscitiva ms elevada y diferenciada que es el lenguaje, alterndose tanto la expresin como la compresin, sndrome conocido en medicina como Afasia, con todas las variables que se presentan dependiendo entre otros factores del sitio de lesin cerebral.
A veces resulta difcil de comprender que dentro del rea mdica o en Unidades Hospitalarias este problema en ocasiones sea mal comprendido y, por lo tanto, mal atendido. Por esto, la razn de este manual es el contribuir para su mejor manejo, sin que con ello se pretenda cubrir todos los aspectos que el lector deber de revisar en la vasta literatura que se publica da con da. En las publicaciones que realiza el Instituto de la Comunicacin Humana con objeto de mantener informado al lector interesado en diversos tpicos, se han realizado varios manuales de Medicina de la Comunicacin Humana y en esta oportunidad se presenta en forma breve, clara, y actualizada una revisin de los problemas del lenguaje, fundamentalmente los de con-ceptos clnicos de las afasias. Partiendo de las bases histricas que incluyen cmo los egipcios identificaron y correlacionaron las lesiones en la cabeza que alteraban el lenguaje, hasta los primeros estudios sistematizados del siglo XIX hasta los albores del tercer milenio. La clasificacin se cie bsicamente a los conceptos lurianos que siguen estando tan vigentes en este problema, aunados a las propuestas clsicas de Lichteim y Wernicke que funda-mentan la clasificacin de Boston. La Etiologa y Epidemiologa del problema se aborda en forma sucinta, dando nfasis desde luego a los problemas ms frecuentes como lo son las lesiones secundarias a enferme-dades cerebrovasculares y en esta poca, en especial, a traumatismos craneoenceflicos, vinculados a accidentes automovilsticos y hechos violentos que hacen ms frecuente la participacin de jvenes en etapas de entrenamiento y produccin con un costo social muy elevado. Se seala la preponderancia en el gnero masculino 3 a 1, sin observar alguna diferencia entre hispanos y caucsicos. Se analizan la hipertensin arterial, el tabaquismo y enfermedades subya-centes como la diabetes mellitus y las cardiopatas como factores precipitantes. Se ilustran casos de afasia frontal dinmica, afasia motora eferente (clsicamente de Broca), afasia acsticoagnsica (Wernicke), afasia acstico amnsica, afasia anmica-semntica, cuidando tambin de revisar las disparidades que se observan entre las manifestaciones afsicas y el sitio de lesin esperado, que tantos errores topogrficos nos hacen cometer. Finalmente se lista la bibliografa recomendada que puede ser de gran utilidad para especialistas en formacin: mdicos en comunicacin humana, neurlogos, neurocirujanos, psiquiatras, psiclogos, terapeutas del lenguaje y rehabilitadores fsicos; en fin, para aquellos que deseen conocer a mayor profundidad los problemas que afectan el lenguaje humano.
ndice
Agradecimientos ______________________________ Presentacin __________________________________ I II III IV V Antecedentes Histricos ____________________ 15 Clasificacin de las Afasias __________________ 33 Etiologa de las Afasias ______________________ Traumatismos Craneoenceflicos ___________ 57
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Anlisis de Casos Clnicos ____________________ Bibliografa ____________________________________
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Antecedentes Histricos
Captulo I
Desde la antigedad, de alguna forma se haba identificado la relacin entre alteraciones del lenguaje y lesiones craneales. Si bien no se sistematizaron dichas observaciones; se menciona por ejemplo que los egipcios entre los aos 3000 y 3500, identificaron lesiones en la cabeza que producan problemas del lenguaje, como se documenta en los papiros de Breasted(7). Como se sabe, durante un largo periodo el conocimiento estuvo sujeto a restricciones de orden filosfico y religioso, en especial el referente a funciones mentales. Hasta el siglo XVIII se consideraba que los problemas del lenguaje se deban a una incapacidad para recordar palabras y que, por lo tanto, pertenecan a los problemas de memoria (6). Ya desde la Historia Natural de Plinio el viejo se situaba a la anomia, la alexia y la agraria en el apartado de la memoria.
Otra interpretacin frecuente de los problemas del lenguaje era que se deban a una parlisis lingual. Johan Schenck von Grafenberg (1530-1598) sealaba que los problemas de lenguaje no se deban a parlisis lingual, sino a alteraciones de la memoria. Crichtley seala que Chanet (1649) inform que un paciente haba olvidado todas las palabras y letras del alfabeto, aunque era capaz de copiarlas. Benton y Joynt mencionan que la obra de Gesner (1769), quien probablemente fue uno de los primeros en indicar que la prdida del lenguaje no era resultado ni de parlisis lingual, ni de un problema de memoria, sino de un problema en la asociacin de imgenes con smbolos verbales, de alguna manera se adelant a la corriente asociacionista de la neurologa del siglo XIX (7). La historia de la afasiologa como tal se inici durante el siglo XIX. En los primeros aos del siglo XIX, Franz Joseph Gall (1758-1828) fue expulsado de Viena y repudiado por la iglesia catlica por sus ideas materialistas, que se oponan a los preceptos que asuman que el pensamiento y el lenguaje representaban aspectos de una categora espiritual insustancial. Se considera que sus observaciones marcaron el inicio de la divisin entre localizacionistas y antilocalizacionistas. La corriente localizacionista considera que a cada funcin cerebral le corresponde un sitio anatmico especfico invariable. Si bien esto puede aplicarse a algunas funciones neurales; en el caso de procesos ms complejos como, por ejemplo la atencin, memoria, lenguaje, no puede hablarse de lugares en el sistema nervioso dedicados exclusiva y rgida-mente a tales funciones.
A mediados del siglo pasado se produjo un gran inters por asignar lugares en el cerebro a funciones neurales, entre ellas, las funciones cognoscitivas. Un representante de esta corriente fue Bouillard (1796-1881), quien la apoy con algunas observaciones clnicas. Por otra parte, se encontraba el grupo de los antilocalizacionistas o universalistas como Fluorens (1824) y Gratiolet (1861), quienes partan del postulado de la supuesta equipotencialidad de la corteza cerebral. Gall era un gran neuroanatomista; Bailey y Bonin (1957) sealan que las conclusiones de Gall son notables porque, antes de l, se deca que el cerebro era un rgano glandular, sin embargo, desgraciadamente se le recuerda ms por sus divagaciones de la frenologa. Al pensar Gall que el cerebro impona al crneo su forma, por ejemplo, localizaba el lenguaje en los lbulos anteriores, porque pensaba que el desarrollo de la regin orbitaria produca la prominencia de los ojos que el observaba en los alumnos destacados en oratoria (4).
Marie, en 1906, menciona que entre los admiradores de Gall se encontraba Bouillard. Influido por Gall y las autopsias que el mismo haba practicado, localiz al lenguaje en los lbulos frontales, delante de la cisura de Rolando. En 1836, Marc Dax, partidario de la corriente localizacionista, present un trabajo con 40 casos de pacientes que haban sufrido prdida del lenguaje posterior a lesiones locales del hemisferio izquierdo. La conferencia no hizo eco y fue 30 aos despus que su hijo la public en una revista mdica de escasa difusin.
Entre 1861 y 1865, Broca comunica 10 observaciones anato-moclnicas. Con Broca se inici la exploracin sistemtica de la afasia. Despus de largas observaciones, el 21 de marzo de 1861, Pierre Paul Broca dio una conferencia en la sociedad antropolgica sobre la localizacin cerebral. Rechazaba las ideas de la frenologa de Gall, aunque no desechaba el principio de la localizacin de funciones. Ese ao, en agosto y noviem-bre, Broca public en el boletn de la sociedad de anatoma de Pars, los informes de dos autopsias de pacientes que sirvieron para establecer la teora de la localizacin del lenguaje articulado en la tercera circunvolucin frontal. Broca llam afemia" a la prdida de lenguaje que haba encontrado. La defini como la prdida del lenguaje articulado en ausencia de parlisis de la lengua, dificultades en la comprensin o prdida de la inteligencia. Su primer paciente, Leborgne, desde joven era epilptico, a los 30 aos perdi el lenguaje expresivo y continu progresivamente con sntomas neurolgicos, hasta que muri a los 51 aos. Broca afirmaba que cuando perdi el lenguaje, no haba alteraciones de la comprensin ni de la inteligencia. Su cerebro no se disec, permanece intacto en el museo Dupuytren; Broca inform que ambos hemisferios estaban atrofiados y que ninguna parte del izquierdo estaba completamente intacta, se report un reblandecimiento de las circunvoluciones primera y segunda frontal, la nsula, la primera y segunda circunvoluciones temporales. Broca lleg a la conclusin de que el reblandecimiento haba iniciado en la primera circunvolucin frontal y que de ah se haba extendido al resto del tejido. Su segundo paciente, Lelong, era un obrero de 84 aos que haba sido internado 8 aos antes. De acuerdo con sus antecedentes, Broca encontr que haba perdido la capacidad de lenguaje expresivo al caer de una escalera y perder la conciencia. Slo poda decir: s, "no, "siempre" y "tres". Broca lleg a la conclusin de que el paciente comprenda todo lo que se le deca y que su inteligencia no estaba alterada. Al morir, se observ que el hemisferio izquierdo estaba atrofiado, se encontraba una coleccin de liquido seroso debajo de una depresin del tamao de una moneda en la segunda y tercera circunvoluciones frontales, el tejido circundante era firme; se consider que el paciente haba sufrido una hemorragia en esa rea. Marie (1906) examin ms tarde estos cerebros y mencionaba que algunas partes mostraban cambios normales esperados en ancianos. De todas formas, Broca consider que con este segundo caso se apoyaban sus ideas y sostena que era ms correcto localizar las facultades por las circunvoluciones del cerebro que por las protuberancias del crneo. Corresponde al neurlogo ingls Henry C. Bastian la diferen-ciacin entre afasia propiamente dicha y problemas amnsicos (1869). Adems, seala que las alteraciones afsicas no slo corresponden a la expresin sino que tambin pueden producirse problemas receptivos adelantndose a Wernicke. Al respecto, Kussmaul (1887) y Marie aseguraban que en ninguno de los casos de Broca las lesiones se limitaban slo a los lbulos fontales. Pierre Marie, crtico de Broca, sealaba que la gran aceptacin de los trabajos de ste se deba a razones polticas y filosficas, ya que como materialista se confrontaba a los espiritualistas; "la fe en la doctrina de la localizacin era parte del credo republicano". De modo paralelo, los investigadores que se dedicaban a la experimentacin fisiolgica aportaron informacin importante
para la comprensin de los problemas del lenguaje. Se sabe que por 1870, en Berln, Fritsch y Hitzig experimentaron aplicando corrientes galvnicas a diferentes reas de la corteza de perros, adems, observaron las reacciones del animal al extirpar diferentes regiones, tales observaciones fueron consideradas posteriormente por K. Wernicke (2). En 1876, Flechsig encuentra que la parte interna del lbulo temporal reciba numerosas fibras de otras regiones corticales y concluy que se trataba de un rea importante de asociacin. En ese ao, Ferrier inform que animales de laboratorio quedaban sordos despus de la ablacin de los lbulos temporales. En 1878, Heschl determina la presencia de radiaciones auditivas en las circunvoluciones temporales superiores. Munk describe la sordera psquica que ocurre con la ablacin de lbulos temporales. Theodor Meynert en Viena fue maestro de Wernicke y Freud. Papez en 1953 refiere que Meynert consideraba a la corteza como un tejido de registro retentivo pasando por haces radiales, sobre la cual las vas aferentes proyectaban impulsos sensitivos y de otro tipo; cada imagen registrada era el producto de un grupo especial (modelo) de sensaciones percibidas simultneamente. Fue el primero en demostrar que la integracin central dependa de un proceso de asociacin. Bonin, en 1960, coment que Meynert segua un curso de ideas que slo se pusieron en boga despus de la ciberntica de Wiener. De alguna manera, inspirado en los trabajos de Meynert, Wernicke en 1874 public su libro acerca del sndrome afsico. Se considera de gran importancia su descripcin de la afasia sensorial y la de conduccin, tal es as que la primera se considera como la contraparte de las afasias expresivas y, a partir de estos elementos, han surgido mltiples clasificaciones que toman en cuenta la existencia de problemas expresivos y receptivos. En el esquema de conexiones que propone para explicar las afasias habla de un "centro de los conceptos", tomado de Kussmaul. En 1884, Lichteim publica su esquema de las afasias. A la teora formulada por Wernicke agrega un centro para las imgenes visuales de la palabra y un centro para los movimientos de la mano en la escritura, como el propuesto por Exner en 1881. Cazayus menciona que justo en el siglo XIX el asociacionismo recibi un apoyo importante, considerando su afinidad con el materialismo y el positivismo de Augusto Comte (5). El modelo conexionista que considera diferentes centros interconectados por vas, es retomado en este siglo por Norman Geschwind, entre otros investigadores estadouni-denses, como analizaremos ms adelante. Entre 1887 y 1898, Bastian critica el modelo de Wernicke y Lichteim; rechaza la idea de un centro conceptual que ya haba sido propuesto en 1872 por Broadbent. Refera que la percepcin, concepcin y recuerdos de las palabras eran inseparables y que no podan confiarse a centros diferentes. Charcot, fue un gran impulsor de la corriente localizacionista; mediante el mtodo clnico-patolgico trataba de dar localizaciones especficas para funciones mentales en el estudio de la afasia. En 1883 dio un curso al respecto, organizando sus datos en funcin de estudios clnicos, anatmicos y psicolgicos. De hecho, para l, la afasia era un tipo de amnesia que poda tomarse como una prdida parcial con diferentes grados de severidad de la "memoria para las palabras. Sostena inicialmente que la memoria poda dividirse en diferentes memorias parciales y autnomas; sin embargo, aos ms tarde, hizo algunas reconsideraciones con sus estudios acerca de la histeria. Lleg a la conclusin de que la memoria no era nicamente un almacn de sensaciones, sino que poda contener informacin autobiogrfica importante, de modo que sus alteraciones no podan ser solamente orgnicas, sino tambin se poda alterar por causas psicolgicas (4). John Hughlings Jackson (1835-191l), neurlogo ingls, establece una diferenciacin entre lenguaje proposicional y lenguaje automtico; se opone al localizacionismo y al asociacionismo o conexionismo que tratan de explicar los procesos del
lenguaje como productos de la interconexin de centros de expresin o comprensin con un centro de los conceptos". En 1888 sostena que: "Primero debe venir el trabajo emprico... antes de hacer una generalizacin racional debemos hacer observaciones empricas". Declar que no era universalista (el cerebro equipotencial) ni localizacionista. Crea que deban considerarse las alteraciones del lenguaje dentro del amplio esquema de la disolucin producida por enfermedades cerebrales. Se considera que su descripcin y anlisis de las emisiones verbales de los pacientes afsicos es una obra maestra de la clnica (1879). Una de sus aportaciones ms importantes son los conceptos sobre la organizacin del sistema nervioso en un orden jerrquico correspondiente a su desarrollo evolutivo y que en el ascenso de un nivel inferior a uno superior, la representacin de los procesos aumenta en complejidad, especializacin y grado de integracin. Las interrelaciones ms numerosas se hallan en el nivel ms elevado, donde toda la representacin es sensoriomotriz en reas de asociacin. Antes de sus escritos psicoanalticos, Freud escribi una crtica a la teora de la localizacin cerebral en relacin con la afasia, reconoci las ideas de Hughlings Jackson. Llama la atencin su consideracin de la actividad asociativa de lo acstico, como la parte central de la funcin del lenguaje. Defini la parafasia como una alteracin del lenguaje, en el cual la palabra adecuada es reemplazada por otra menos adecuada que, sin embargo, conserva cierta relacin con la correcta. Es muy interesante que sealara que las parafasias del afsico son similares a los errores de las personas sanas en situaciones de fatiga, por desviacin de la atencin u otro tipo de pertur-baciones, sin embargo, pueden observarse en forma tpica como sntomas locales orgnicos (6). Kussmaul se interes en el origen del lenguaje, su desarrollo, as como en problemas de filologa y lingstica y la importancia emocional del lenguaje, los cuales consider de importancia para la interpretacin de la afasia. Crea que el proceso simblico tena relacin con la memoria, as como con el pensamiento. Se opona al localizacionismo, deca que es probable que una misma clula intervenga en conexiones muy diferentes. Consideraba que La corteza es precisamente el rgano en el cual (despus de una lesin de su sustancia), la interminable interrelacin de los canales contenidos en ella garantiza, por la ley de la sustitucin, una aplicacin intensiva aunque no ilimitada. Seguramente estas palabras nos recuerdan el concepto de sistema funcional complejo y las aplicaciones en la rehabilitacin que nos menciona L. Svetkova en sus textos. En 1906, Dejerine estableci (10) lo que conocemos como doctrina clsica o dualista, admitiendo la existencia de una afasia sensorial, una motriz y la llamada afasia total; asimismo reconoce la existencia de tres centros: la zona de Broca en el pie de la tercera circunvolucin frontal izquierda; la zona de Wernicke en la primera y segunda circunvolucin temporal izquierda y el "centro de las imgenes visuales", en la parte posterior del pliegue curvo. Paul Pierre Marie pensaba que siempre exista cierto grado de deterioro de la comprensin, as como deterioro intelectual como resultado de la incapacidad del uso del lenguaje (1906). Hizo una revisin de los cerebros de Broca, fue uno de sus crticos ms agudos. Planteaba que en la afasia existen alteraciones del lenguaje interior y que no es una alteracin de un centro, sino un trastorno intelectual global. Su contribucin ms importante fue la insistencia en que se examinara sistemticamente a los pacientes con pruebas de dificultad progresiva, para no pasar por alto sntomas leves. Arnold Pick (1851-1924), en 1913, revis las teoras de la poca sobre filologa, lingstica, psicologa del lenguaje. Seleccion alteraciones gramaticales y sintcticas para ilustrar el principio jacsoniano de que la palabra no es la unidad del lenguaje y para demostrar que las alteraciones afsicas comprendan algo ms que la prdida de las imgenes de las palabras, aunque consideraba que el flujo libre de palabras era esencial para el pensamiento estructurado. Sostena que los procesos del lenguaje eran de un nivel de integracin neurolgica superior a la sensacin y el reconocimiento y abarcaban toda la corteza. Propona separar un momento psicolgico y otro lingstico en el lenguaje retomando las ideas de la escuela de Wrzburgo, la cual liberaba al pensamiento de todo lo sensorial. xDe este modo, que la afasia era resultado de la
interrupcin del pro-ceso que lleva del pensamiento indiferenciado a las construc-ciones verbales explcitas. Un ejemplo del deseo por establecer procesos mecanicistas identificables es el de Mingazzini (1915), citado por Perell, quien planteaba que las fibras fasicomotoras que vienen del rea de Broca atraviesan la sustancia subcortical, alcanzan la parte anterior del putamen, donde se relacionan con las fibras verboarticulatorias, que discurren juntas con las fibras corticobulbares, para terminar en los ncleos motores de los nervios craneales correspondientes. La afasia sera resultado de lesiones de las fibras fasicomotoras y la disartria de las verboarticulatorias. Aqu lo importante es que se seala la diferencia entre la afasia y los trastornos del habla (10). La primera guerra mundial fue muy importante para el desa-rrollo de la afasiologa. Antes de 1917 moran entre 90% y 96% de los soldados con heridas penetrantes de la cabeza, de acuerdo con estadsticas citadas por Goldstein (7); posteriormente, con los adelantos de la ciruga del cerebro y el mejor transporte de los enfermos se aument la sobrevida. Con una gran cantidad de heridos de guerra jvenes, se requeran nuevas perspectivas del tratamiento. Se organizaron hospitales cerca de las lneas del frente; los neurlogos y psiquiatras se dedicaron al estudio clnico de la afasia, dejando de ser solamente un problema acadmico. Por ejemplo, Head, lsserlin, Froeschls fueron directores de hospitales militares. Henry Head (1861-1940) defini la afasia como una alteracin de la formulacin y la expresin simblicas. Tena una concepcin unitaria muy interesante, fue discpulo y colega de Jackson; tena muy en cuenta el principio de la importancia de tener un conocimiento emprico de lo que se quera localizar, consi-deraba un anacronismo fisiolgico la idea de que existan centros separados del cerebro para las funciones normales, tambin negaba que la palabra fuese la unidad del lenguaje. Dise una serie de pruebas para su aplicacin sistemtica en 26 sujetos, 19 de los cuales eran heridos de la guerra con lesiones traumticas, los sigui durante muchos aos, reexami-nndolos. Emil Froeschels es conocido por sus trabajos en el rea de la foniatra. Atendi a cerca de 2000 lesionados cerebrales entre 1916 y 1925. Planteaba que el lenguaje de cada individuo es nico y se mostraba escptico en cuanto a determinar cate-goras de afsicos. Sigue las ideas de Charcot al considerar importante el tipo mental en relacin con las afasias. De acuerdo con esto se pensaba que haba sujetos con ms tendencia a lo visual, mientras que otros tendan ms a lo auditivo o lo motocinestsico y que tales predisposiciones desempeaban un papel en el aprendizaje del lenguaje y, por consiguiente, en la sintomatologa y la recuperacin. Al igual que Pick consideraba que la gramtica y la sintaxis no es algo que se agrega a las palabras, sino una matriz sobre la cual stas encajan (10); esto es interesante porque tal es el planteamiento actual respecto a la estructura interna del lenguaje. Kurt Goldstein (1942) organiz un hospital para atender a los soldados con heridas craneales en Frankfurt durante la Primera Guerra Mundial. Ya para la dcada de 1920, la teora gestltica haba dejado huella tambin incluso en los estudiosos de los problemas del lenguaje; por ejemplo, Goldstein (1878-1965) planteaba que la afasia era un comportamiento global (principio holstico) que tena como objetivo equilibrar el cuadro patolgico provocado por una lesin cerebral; como una reaccin de todo el cerebro a una parte lesionada (7). Se opona completamente a los formadores de diagramas y al asociacionismo al que, ya en 1910, se haba opuesto von Monakov, pero desde una perspec-tiva de anatomista y neuropatlogo. Azcoaga menciona que las investigaciones de Pavlov acerca de la actividad nerviosa superior abren una orientacin neurofisiolgica (4). Introduce el concepto de segundo sistema de seales, con el que se refiere a la sustitucin de los estmulos incondicionados con representaciones internas (mentales), mismas que se van formando en el largo proceso de adaptacin del hombre a su entorno. En particular, en los humanos el lenguaje produce una sustitucin de las seales sensoperceptivas (externas) por seales del lenguaje, de modo que se integran como un segundo sistema de seales. Tales planteamientos son tomados posteriormente por Luria.
No podemos avanzar este recuento sin mencionar las aporta-ciones de Lev Vigotsky. Naci en 1896 en Bielorrusia, mostraba gran inters por la humanidades, filosofa y ciencias sociales, aun as, a insistencia de sus padres, solicit su ingreso a la escuela de Medicina de La Universidad de Mosc en 1913, sin concluir sus estudios. Posteriormente, curs la carrera de derecho, se especializ en historia y filosofa, todo esto en medio de grandes problemas polticos y sociales. Al inclinarse por las artes y la literatura, se acerc a la lingstica. Dio clases de psicologa y se interes profundamente por el desarrollo del lenguaje de los nios. Kozulin, profesor de la universidad de Boston, en su introduccin a la obra Pensamiento y Lenguaje mencionaba entre otros hechos que, en la dcada de los 30, varios cientficos tuvieron dificultades con Stalin como, por ejemplo, Leontiev y Luria adems de Vigotsky (15). En este siglo, la cantidad de informacin acerca del desarrollo de esta disciplina es muy extensa. Por otra parte, tenemos cada vez ms aportaciones de conocimientos provenientes de diferentes disciplinas, adems, con el desarrollo de los medios de comunicacin, tambin se tiene informacin proveniente de diferentes pases. No podemos mencionar a todos los autores, pero de alguna manera se har referencia de los ms importantes. Como hemos referido, en este siglo se hace evidente la partici-pacin de otras disciplinas; Azcoaga menciona la importancia creciente del estudio del desarrollo del lenguaje o de los aspectos neurofisiolgicos que se suceden en estos procesos(4). Por ejemplo, Ombredane estudi aspectos fonolgicos en la anartria (1933), toma ya en cuenta, as como Alajouanine, el conocimiento neurofisiolgico y de desarrollo de lenguaje de los nios. Lo mismo hicieron Vigotsky, Ajuriaguerra y Albert, por mencionar a algunos autores. Adems, en forma paralela se dan grandes avances en el campo de la psicologa y la lingstica. Ardila considera el lapso entre 1945 a 1975 como periodo moderno, en esta poca posterior a la Segunda Guerra Mundial, apareci el libro: "La afasia traumtica" de Luria, donde introdujo nuevas propuestas sobre la organizacin cerebral del lenguaje y sus patologas, resultado de la observacin de un grupo numeroso de pacientes heridos de guerra (2). Luria representa un punto conciliador entre el localizacionismo y antilocalizacionismo. Introdujo, entre otras cosas importantes, el concepto de sistema funcional complejo. Luria en 1966, tom conceptos pavlovianos como el de analizador, aplicndolo a la explicacin de las funciones cerebrales superiores. Al leer sus textos es fascinante darnos cuenta de su gran capacidad de integracin de conocimientos, en ellos podemos ver cmo analiza conceptos neurolgicos y neurofisiolgicos de Sechenov, Anojin, Sherrington, Magoun, Moruzzi, J. Hernndez Pen, Pribram, Penfield y Jaspers; aspectos lingsticos de R. Jacobson, etc. Los cuales analiza y aplica al anlisis de diferentes funciones superiores. Resulta extrao ver cmo fue ignorado por mucho tiempo, al menos por las escuelas estadounidenses, y rescatado a finales de los aos 80 cuando se empieza a reconocer su importancia y lo encontramos citado en textos de publicaciones internacionales. Jenkins refiere que durante y despus de la Segunda Guerra Mundial se establecieron numerosos centros para la atencin de heridos de guerra (6). De alguna forma es el periodo en el que floreci la neuropsicologa estadounidense, adems de la necesidad de rehabilitar heridos de guerras posteriores. Por ejemplo, J.M. Wepman public en 1951 Recovery from aphasia", donde reportan hallazgos de 68 pacientes estudiados de 1945 a 1946; en 1961, junto con Jones public el test de modalidades del lenguaje para la exploracin de la afasia. Jon Eisenson, en 1946, publica Examen para la afasia", revisado en 1954. En 1948, Schuell inicia la formula I del Test de Minnessota. Es muy importante mencionar la publicacin de "Speech and Brain Mechanism" en 1959 por Penfield y Roberts, donde presentan investigaciones de 10 aos en alrededor de 569 pacientes sobre la neurofisiologa del lenguaje, con observaciones de pruebas con amital sdico, estmulos elc-tricos en la corteza y del curso de afasias transitorias secundarias a extirpaciones de reas circunscritas de la corteza. Tales hallazgos fueron tomados en cuenta por los investigadores de la poca, como A. R. Luria, entre otros. En los Estados Unidos de Norteamerica, aproximadamente desde los aos 60, la influencia de Norman Geschwind y el
grupo de Goodglass y Kaplan del hospital de veteranos de Boston (1) se hace notar en gran parte del mundo o, al menos, en Amrica. Geschwind rescata, por as decirlo, el enfoque conexionista tomado de los esquemas de Lichteim y Wernicke para establecer clasificaciones de afasias que desgraciadamente han sido tomadas en forma acrtica hasta la fecha por algunos grupos. En fechas relativamente recientes se viene hablando de la neuropsicologa cognitiva, Liliane Manning (8) menciona que el inicio de esta tendencia se puede situar en los trabajos de Geschwind (1965), Marshall y Newcombe (1966) y Luria (1966). Se oponen a la neuropsicologa clsica americana que en una poca estaba influida por el conductismo y se rige por una ten-dencia conexionista muy estrecha. Para los hispanoparlantes han sido importantes las influencias de autores europeos como Luria, H. Hecaen, Alajouanine, Ajuriaguerra, Jordi Pea-Casanova, quien fue discpulo de Luria, J. Perell, por citar algunos; los trabajos de estos autores nos han llegado por publicaciones de investigadores como Juan Azcoaga, J.B. de Quirs de Argentina o Ardila y Roselli de Colombia. En el caso de J. Azcoaga, son importantes las interpretaciones y aplicaciones que hace de los principios de la neuropsicologa de Luria a los trastornos de lenguaje y apren-dizaje de los nios. Por su parte, Alfredo Ardila, adems de trabajar en Colombia, realiza frecuentes colaboraciones con grupos estadounidenses, tiene numerosas publicaciones, muchas de ellas son consul-tadas como libros de texto. De hecho, el mtodo de explo-racin aplicado a los pacientes que se incluyen como casos clnicos en este texto, fue diseado por A. Ardila (2) en colaboracin con la Dra. Feggy Ostrosky Sols de la Facultad de Psicologa de la UNAM. En nuestro pas, como en otros de Latinoamrica, nos encontramos en una situacin particular, puesto que no slo tenemos informacin de autores europeos, sino que adems no podemos evitar la gran influencia de las producciones estadounidenses, al igual que el resto del mundo. Es frecuente al consultar publicaciones internacionales, (en su mayora en ingls), encontrarnos con problemas para la adaptacin y aplicacin de pruebas conocidas en sistemas lingsticos particulares. En fechas recientes en nuestro pas se han hecho esfuerzos por crear pruebas pensadas en mexicano o para tomar en cuenta factores como nivel sociocultural y grado de escolaridad, en especial por grupos, como los de las investigadoras Julieta Heres y Feggy Ostrosky, entre otros. Sera injusto no mencionar a todos los investigadores que en la actualidad trabajan en este campo en nuestro pas, cada da se abren ms perspectivas desde diversos puntos y es necesario asumir la responsabilidad de un estudio serio de estos problemas. Tenemos pues, en nuestros das, una disciplina independiente y slida que, a lo largo de su desarrollo, ha recibido aportaciones de diferentes campos y no es vlido tomar partido, como lo era en un inicio, por una sola corriente o posicin, ignorando o desacreditando a las dems. Al analizar un poco la historia nos damos cuenta que en esta evolucin, poco a poco los caminos tienden a ser convergentes y si bien no se puede hablar de un consenso universal en cuanto a clasificaciones, por ejemplo; es claro que en la actualidad resulta indispensable para cualquier interesado en el tema tener tanto conocimientos neuro-anatmicos y neurofisiolgicos como lingsticos, entre otros. As, esperamos que se siga construyendo el conocimiento en beneficio de las personas que requieren de un diagnstico y rehabilitacin adecuados.
Clasificacin de las afasias
Captulo II
La afasia es la prdida de la capacidad de uso del lenguaje secundaria a una lesin de las reas cerebrales involucradas en la produccin y recepcin del lenguaje. En algunas ocasiones en la literatura neurolgica se emplea el trmino de disfasia como equivalente o para denotar una afasia con menor grado de severidad (1). Sin embargo en el mbito neuropeditrico y de la patologa del lenguaje se hace una clara distincin entre ambos trminos: afasia se refiere a los problemas de lenguaje secundarios a una lesin
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neurolgica evidente mientras que con disfasia se denotan los trastornos del lenguaje especficos o del desarrollo. (9) Los primeros sistemas de clasificacin fueron el resultado de algunos intentos por demostrar una relacin entre la alteracin de conducta comunicativa y un rea especfica del cerebro, sealando que el dao en reas localizadas e invariables daba como resultado dficits de lenguaje especficos y delimitables, tales posturas eran definitivamente de corte localizacionista. Con el tiempo, las herramientas diagnsticas mejoraron para la deteccin de sitios de dao y la clnica con perfiles estrctamente localizacionistas fue desplazada por mtodos de neurodiagnstico anatmico como los de neuroimagen y, de manera ms reciente, mtodos funcionales como la tomo-grafa por emisin de positrones, tomografa por emisin de fotn nico, magnetoencefalografa y resonancia magntica funcional, entre otros. Adems, el inters de otras disciplinas como la lingstica y la psicologa cognoscitiva en el estudio de las afasias, nos lleva a reflexionar sobre la necesidad de contar con diferentes sistemas taxonmicos o diferentes conside-raciones sobre tipos y subtipos clnicos. Ya se ha comentado que las discusiones en torno a la clasificacin van de la mano con las definiciones que defiende cada escuela. Las tendencias actuales, ms que marcar condiciones absolutas de "encasillamiento", enfatizan la des-cripcin de las alteraciones del lenguaje evidentes de los pacientes. Los sistemas de clasificacin varan desde los binarios, como los de Weisenburg y McBride (1935) expresivo-receptivo, inclu-yendo los sinnimos sensorial-motor, de entrada y de salida, hasta tipologas sugeridas por Nielsen (1946) y Luria (1964), entre otros. En general, las manifestaciones tomadas en cuenta ms frecuentemente para clasificar a los pacientes en diferentes grupos han sido la fluidez, la construccin sintctica, la capacidad de repeticin, la denominacin y las diferentes etapas de la comprensin audioverbal. En trminos descriptivos muy generales y superficiales pueden dividirse en "fluidas" (o fluentes) y no fluidas, ya que reflejan una posicin dicotmica pero no hacen referencia en absoluto ni a la fisiopatologa ni a la disrupcin lingstica. Existen muchas clasificaciones de afasia, se supone que las ms difundidas y empleadas son la de Luria y la del grupo de Boston de Geschwind, Goodglass y Kaplan, la cual es una reinter-pretacin del esquema conexionista de Lichteim y Wernicke. (Figura 1)
Fascculo Arqueado Regin Perisilviana
rea de broca rea de Wernicke
Figur a 1. Reg io ne s p e ri y ext rasilvian a en e l h em isfe rio izqu ierd o.
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Luria distingue siete tipos de afasias, como resultado de las observaciones de un grupo de pacientes heridos de guerra, elabor una diagramacin" precisa de la situacin de las lesiones y las caractersticas lingsticas de los pacientes. Toma en cuenta distintos procesos como eslabones de la funcin tanto expresiva como receptiva del lenguaje. Es necesario considerar que tales procesos no son necesariamente seriados y lineales. Su valor reside en que constituye un acercamiento a un modelo dinmico de procesamiento lingstico y no a un esquema esttico de corte conexionista. En los conceptos de grupo de Boston (2) se habla de una zona central del lenguaje en la regin perisilviana izquierda; de modo que las afasias perisilvianas son: la de Broca, Wernicke y de conduccin (figura 2). En la primera, hay una desautomatizacin motora y alteraciones gramaticales con un lenguaje telegrfico. En la segunda, una incapacidad para reconocer los sonidos del lenguaje acompaada de jergafasia. En la de conduccin hay problemas con el lenguaje repetitivo, conservando la comprensin por una supuesta desconexin de las reas de Broca y Wernicke.
Centro de los Conceptos
Fascculo Arqueado Broca Wernicke
Salida sistema motor
Entrada sistema auditivo
Figur a 2. Esquem a p rop uest o p or Lich t eim y Wern icke .
El segundo grupo son las extrasilvianas o transcorticales. Lichteim y Wernicke supusieron una desconexin entre el lenguaje y un "centro conceptual". Hay transcorticales motoras y transcorticales sensoriales. El rasgo esencial es que se conserva el lenguaje repetitivo. En la motora transcortical existe disminucin del lenguaje espontneo y ecolalia, el paciente puede repetir y comprender. En la sensorial transcortical hay parafasias, problemas de comprensin y buena repeticin.
DESCRIPCION DE LAS AFASIAS DE ACUERDO CON LOS CONCEPTOS DE A.R. LURIA AFASIA ACSTICO AGNSICA Equivale a la afasia de Wernicke y a la afasia sensorial cortical, por lo general, se debe a una lesin en las reas 21, 22 de Brodmann. (Figura 3).
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Figur a 3. rea de lesin m s f recuent e en la af asia ac st ico agn sica.
Encontramos falla en el odo fonemtico (4), que es el "odo" calificado determinado por el idioma para sonidos portadores de significado. Se encarga del anlisis auditivo articulatorio sistematizado. Hay problemas con el reconocimiento fonol-gico, sordera verbal o agnosia acstica con problemas en discriminacin fonolgica. Las alteraciones son por fallas en el manejo de "huellas de memoria", unidades morfolexicales, secuencia fonolgica diferente, alteraciones de memoria verbal subyacente, disminucin de memoria verbal. Alteracin del proceso de reconocimiento acstico verbal, problemas en diferenciacin de sonidos, no por problema primario de las articulaciones. Alteracin de la composicin sonora, sustitucin por conjuntos acsticos bien consolidados y modificacin del sentido, parafasias literales y verbales, jergafasia, conserva automatismos, hay desintegracin de la escritura. Prdida del sentido de la palabra (enajenacin del sentido de la palabra), fallas de la estructura conceptual, falta de unin del fonema con un significado, problemas de comprensin por prdida del atributo objetivo. Tiene dificultades con el uso de sustantivos y adjetivos, usa bien todos los dems elementos. Conserva la entonacin meldica. No puede repetir, no puede denominar bien, el engrama sonoro se mezcla con otros, las pistas fonmicas y silbicas no le ayudan. El proceso de recono-cimiento visual y las praxias suelen ser normales. AFASIA ACSTICO AMNSICA Equivale a la sensorial transcortical. Lesin en las reas 21 y 37 (figura 4).
Fig u r a 4 . rea d e lesin m s f recuent e en la af asia ac st ico am n sica.
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Se caracteriza por disminucin en el volumen de la memoria verbal. Con inhibicin pro y retroactiva de huellas audioverbales. Hay problemas en la nivelacin de intensidad de las huellas que compiten, dando parafasias semnticas. La pista fonolgica no le ayuda. El reconocimiento fonolgico, la comprensin de palabras y enunciados cortos son normales, as como la pronunciacin. Repite bien fonemas y palabras. Hay errores en grupos y frases largas, por lo que no entiende oraciones complejas. Pueden escribir bien palabras aisladas, no pueden memorizar, si se deja un intervalo la huella desaparece, en una serie cambia las secuencias, persevera, hay inhibicin de una palabra sobre otra, hay parafasias verbales, si aumenta el volumen del material verbal puede haber enajenacin del sentido de las palabras, es decir, puede verse comprometida la compresin. AFASIA ANMICA (O AMNSICA) Lesin en reas 39 y 40 (Figura 5). Se caracteriza por una alteracin del aspecto semntico del lenguaje.
Figur a 5. rea d e lesin en la af asia an m ica.
No existen problemas de comprensin, repeticin, produccin. Esencialmente, el paciente no puede denominar, recordar palabras de nombres de objetos. Para la funcin denominativa se necesita percepcin de los objetos con sus caractersticas dominantes, una imagen visual (conceptual) ntegra, un sistema de asociaciones y relaciones multimodales, un sistema de conexiones lxicosemnticas y morfosintcticas. El proceso de nombrar requiere de la seleccin del nombre entre una serie de alternativas posibles, se debe tomar una decisin. En este caso no se presenta una enajenacin del sentido de las palabras, el paciente sabe a qu nos referimos, puede sealar el objeto correcto cuando se lo pedimos; pero al denominar, a pe-sar de que l sabe de qu palabra se trata, recurre a descripciones de uso, mmica, circunloquios, e incluso sin-nimos. Un signo medular es justamente la presencia de parafasias semnticas. El paciente dice otro nombre dentro del mismo campo semntico (silla por mesa, por ejemplo).
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Para fines de clasificacin, esta afasia suele describirse separada de la afasia semntica, pero en la clnica suelen presentarse juntas, a veces con predominio de una sintomatologa ms que otra. AFASIA SEMNTICA Existen lesiones en reas 39, 40, 37 (figura 6). El paciente mani-fiesta problemas secundarios a fallas de sntesis simultnea, esto es, la capacidad de unificar estmulos individuales en una pauta simultnea. Las regiones afectadas tienen funciones asociativas de alto orden, representan un punto nodal fundamental en la abstraccin e interpretacin de relaciones lgico-gramaticales.
Figur a 6. Reg in af ect ad a en la af asia sem n t ica.
Adems, el paciente tiene fallas en la utilizacin de coorde-nadas espaciales, en la diferenciacin izquierda-derecha, esquemas internos conceptuales e ideacionales. La produccin de palabras es fluida, pueden comprender palabras individuales, recuerdan significados, suelen tener anomias en las que la ayuda fonolgica s les sirve. Sin embargo, la comprensin no se basa en el anlisis de una cadena de palabras aisladas; la comprensin de un enunciado requiere adems del anlisis de las relaciones de las palabras en un plan lgico-verbal; de modo que si no pueden llevarse a cabo; las asociaciones para una sntesis simultnea, el signi-ficado final se desintegra. El lenguaje espontneo no est muy afectado, la repeticin y reproduccin de series directas es adecuada, los pacientes tienen problemas para distinguir entre los conceptos de antes y despus; por ejemplo, con las relaciones de representacin espacial interna lgicogramaticales (preposiciones, adverbios). Por la naturaleza nodal de la regin afectada pueden presen-tarse otras alteraciones como: acalculia, alexia, apraxia cons-truccional; desorientacin tmporo-espacial y anomas. AFASIA MOTORA EFERENTE Afasia de Broca o cintica, existen lesiones en las reas 44 y 45 de Brodmann (figura 7). Se caracteriza por una alteracin de la meloda cintica con fallas para establecer secuencias en el tiempo, inercia patolgica, perseveraciones. Tales caracters-ticas pueden ser evidentes en el plano motor, pero lo importante es el efecto sobre el lenguaje expresivo; al perderse la fluidez en un orden consecutivo, de modo que no slo se tienen problemas con la produccin de las palabras, sino tambin con los enunciados en los que aparece agramatismo y el llamado lenguaje telegrfico. Hay trastornos de la funcin predicativa, en especial del lenguaje interno, entendido como un mecanismo de intereses entre el pensamiento y la
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manifestacin del lenguaje; de manera que vamos ms all del puro acto motor de la expresin.
Figur a 7. Lesin en la af asia m o t ora ef eren t e.
Se pierde la automatizacin de las producciones, con frecuen-cia el paciente slo es capaz de emitir iterativamente slabas. Tales alteraciones afectan otras modalidades del lenguaje expresivo que usamos en la exploracin del lenguaje. Como la denominacin y emisin de series automatizadas. La repeticin es prcticamente imposible. Al tratarse de un problema de lenguaje se ve afectada la escritura. AFASIA MOTORA AFERENTE Se encuentra lesionada el rea 43 (figura 8), lo que da por resultado alteraciones de la base cinestsica del lenguaje, es decir, del articulema. Hasta cierto punto superficialmente es similar a la apraxia del habla.
Fig ur a 8. rea de lesin en la af asia m ot ora af eren t e.
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Al haber problemas en el manejo de los "engramas" cines-tsicos, se menciona que la inervacin de los actos articula-torios pierde selectividad. Ms bien lo anterior se refiere al efecto final de esta alteracin. La manifestacin es la sustitucin de fonemas por formas de rasgos prximos en punto y modo de articulacin, el paciente busca" la posicin correcta, lo que afecta la fluidez de la produccin. La repeti-cin se ve en especial afectada; Luria menciona que con frecuencia el paciente tiene ms problemas en la repeticin de slabas aisladas que de frases enteras. Puede conservar series estereotipadas y no existen problemas en denominacin. Aparentemente hay una contradiccin en el nombre de este tipo de afasia, pero esto es slo superficial. Hay que comprender que para la produccin del movimiento no basta con las reas motoras frontales, es fundamental la retroalimentacin somestsica de nuestros movimientos paso a paso en forma simultnea. Tan especial es este proceso para la expresin del lenguaje que se considera un complejo funcional: el analizador cinestsico motor-verbal que no es exclusivamente frontal. El nombre de esta afasia se refiere entonces a la parte cinestsica aferente de estos procesos expresivos. No puede considerarse exactamente equivalente a la afasia de conduccin, como mencionan algunos autores. En la afasia de conduccin se produce una desconexin entre el rea de Broca y la de Wernicke, que se supone tiene que darse a nivel subcortical (fascculo arqueado). Mientras que en la motora aferente se produce una lesin necesariamente cortical. Al tra-tarse de un problema de lenguaje y no de habla, como superficialmente podra confundirse en algunos casos, se encuentra afectada la escritura. Con frecuencia la incluimos en las afasias anteriores, esta consideracin desde luego obedece a aspectos descriptivos y funcionales ms que anatmicos estrictos, ya que anatmi-camente estamos hablando de lesiones en la regin postrolndica, pero descriptivamente la agrupamos como una afasia motora. AFASIA FRONTAL DINMICA Lesin delante de rea de Broca, rea 47 (Figura 9).
Figur a 9. Lesin en la af asia d in m ica.
El rasgo esencial es la prdida de iniciativa en el proceso de comunicacin lingstica. El paciente no inicia ni contina activamente una conversacin. No se encuentran problemas en la produccin de fonemas y palabras, no hay alteraciones gramaticales, no se ven afectadas la repeticin, denominacin y produccin de series. La comprensin es adecuada, pero el paciente no "quiere comunicarse activamente. Sus produc-ciones son muy escuetas y slo en respuesta a alguna
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pregunta. Las lesiones no son tan anteroinferiores ni extensas como para producir un sndrome prefrontal. Sin embargo, en estos pacientes tambin puede verse falta de iniciativa para otras funciones como el asearse, por ejemplo. Con las descripciones anteriores se busca describir brevemente los tipos de afasias derivados de alteraciones de diferentes analizadores o procesos asociativos complejos. Faltaramos a los principios de la neuropsicologa si se inten-taran establecer mapas especficos de lesiones, por lo que los esquemas presentados slo deben interpretarse como ejem-plos de las lesiones ms frecuentes y no como localizaciones estrictas. En la tabla 1 se resumen las alteraciones del lenguaje que se presentan en las afasias que hemos analizado de acuerdo con diferentes modalidades.
TABLA 1
M ot or a Ef e re nt e (Br oca)
Mot or a af er e nt e
Dinm ica (m ot or a t r anscort ical)
Acst ico Agnsica (We r nicke )
Acst ico Am n sica (se nsor ial t r anscort ical)
Anm ica o am n sica
Sem nt ica
Le nguaje ex pre siv o No f lu en t e, b squ ed a d e p u nt o y mo do Pr o du ccio n es sin esf u erzo, h ip oespo n t an eid ad Flu en t e, jerg af asia, neo log ism o s p ar af asias sem n t icas y f o nm icas Flu en t e, ano m ias en las q u e n o ayu d a la clav e d e la p r im er a slab a Def icien t e si se t r at a d e cad en as lar g as d e p alab r as Flu en t e, ano m ias en las q u e ayu d a la clav e d e la p r im er a slab a
Espont ne o
No f lu en t e, p ar af asias f o nm icas
Flu en t e co n algu n as an om ias
Re pe t icin
Def icien t e
Def icien t e
No rm al
Def icien t e
No rm al
No rm al
De nom inacin
No rm al co n p ar af asias y a se alad as
No rm al co n p ar af asias y a se alad as
No rm al
Def icien t e, p ar af asias y a se alad as
Def icien t e
Mu y d ef icien t e, p ar af asias sem n t icas y cir cun lo qu io s
Def icien t e, p ar af asias sem n t icas
Le nguaje re ce pt iv o Discr im inacin de punt os de ar t iculacin Ide nt if icacin de l signif icado de palabr as No rm al No rm al No rm al Mu y d ef icien t e No rm al No rm al No rm al
No rm al
No rm al
No rm al
Def icien t e
No rm al Def icien t e p o r redu cci n d e la ext en si n d e la m em o r ia v er b al
No rm al
No rm al
Com pr e nsin de re lacione s lgicogr am at icale s
Pu ed e est ar af ect ad a
No rm al
No rm al
Def icien t e p o r alt er acio n es y a m en cio n ad as
Pu ed e est ar af ect ad a po r co n t ig id ad
Mu y d ef icien t e
Etiologa de las afasias

Etiologa de las afasias y algunas consideraciones epidemiolgicas
Captulo III
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La afasia no es una enfermedad, es una secuela entre muchas que pueden presentarse despus de una lesin focal del sistema nervioso central. Es ante todo la prdida del lenguaje que previamente haba sido adquirido a una edad apropiada. De modo que las afasias no pueden ser primarias pero si pueden presentarse a edades relativamente tempranas en caso de que hayan adquirido las bases del lenguaje. Es producto de lesiones corticales y corticosubcorticales, an se discute la posibilidad de la existencia de afasias subcorticales puras (Caplan) ya que al parecer de una u otra forma finalmente los centros del lenguaje en la corteza cerebral son los que tienen que estar afectados. Las regiones del cerebro encargadas del lenguaje usualmente se encuentran en el hemisferio izquierdo; entre 96 y 99% en el caso de los diestros y el 60% para los zurdos. En estos ltimos del 40% restante la mitad tiene dominancia mixta y la otra mitad dominancia derecha para el lenguaje (Jacobs). En este texto se hace referencia frecuente a las lesiones cerebrales. stas deben tener necesariamente una causa identificable. Con mayor incidencia estas lesiones son producto de accidentes cerebrovasculares seguidos de los traumatismos craneoenceflicos, estos ltimos ocurren ms frecuentemente en personas jvenes. En fechas recientes se han detectado problemas adquiridos del lenguaje en personas muy jvenes, incluso nios; en estos ltimos se menciona que es mayor la sobrevida a enfer-medades graves que dejan secuelas como las encefalitis o traumatismos craneoenceflicos, tambin se diagnostican cada vez ms estos problemas, en ste grupo de edad (9). En el Instituto de la Comunicacin Humana dentro del rea de Diagnstico, contamos con un rea dedicada especficamente al estudio de los pacientes con secuelas neurolgicas que afectan al lenguaje y al habla. Las evaluaciones son realizadas por un mdico especialista en Audiologa, Foniatra y Comuni-cacin Humana. En forma complementaria a los estudios clnicos y a las pruebas neuropsicolgicas que se aplican rutinariamente, los pacientes se estudian mediante mapeo cerebral a lo largo de su rehabilitacin. Estos estudios se realizan desde 1994. Hasta el mes de junio de 1998, se han registrado 3064 pacientes por mapeo cerebral. De stos, 163 corresponden a pacientes afsicos (5.1 %). En forma individual, hay 163 pacientes estudiados en total: 95 de sexo masculino (58.28%) y 67 de sexo femenino (41.10%). Es significativo que la mayor proporcin corresponde a individuos de sexo masculino. Por edad, el grupo ms afectado flucta entre 45 y 64 aos, lo que representa 44.7% del total de los pacientes. Es evidente que tenemos en nuestras manos un grupo de pacientes en una edad productiva de la vida. A continuacin revisaremos brevemente una serie de factores etiolgicos en los que, hasta cierto grado, se pueden tomar medidas preventivas.
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Edad 86-75 74-65 64-55 54-45 44-35 34-25 24-15 14-5 N m er o d e Pacien t es %
21 26 40 33 16 15 10 2
Tabla 2. Dist rib ucin p or ed ades
12.8 % 15.9 % 24.5 % 20.2 % 9.8 % 9.2 % 6.1 % 1.2 %
74-65
Gr f ica 1 . Dist rib uci n po r ed ades.
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR La enfermedad cerebrovascular (ECV) se define como cualquier trastorno del encfalo, focal o difuso, transitorio o permanente, provocado por una alteracin de la circulacin cerebral. La mayora de las ECV se presentan clnicamente como un proceso agudo (enfermedad cerebrovascular aguda [ECVA] ), con sntomas y signos de alteracin cerebral habitualmente focal y de instauracin repentina. Cuando las manifestaciones clnicas se resuelven por completo, en menos de 24 horas suele emplearse la denominacin de ataque isqumico transitorio (AIT) para definirla, y si persiste ms de 24 horas, se trata de un AVC, denominacin genrica con la que se designa a este sndrome agudo, al que con frecuencia nos referimos como accidente cerebral vascular (AVC), (11). Segn la naturaleza de la lesin, la ECVA puede ser de dos tipos: isqumica o hemorrgica.
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En la hemorrgica se produce extravasacin intracraneal de sangre por la ruptura de un vaso, y en la isqumica existe una importante disminucin del flujo sanguneo cerebral (por lo general de forma focal) que, si es suficientemente intensa y sostenida, provoca destruccin o necrosis tisular, a esto se denomina infarto cerebral. La ECV tambin puede ser asintomtica, como en el caso de los infartos cerebrales silentes (de pequeo tamao y localizados en zonas poco o nada expresivas clnicamente) y de las estenosis u obstrucciones arteriales que no provocan isquemia cerebral, gracias a la presencia de una adecuada circulacin colateral; en particular la del polgono de Willis. Segn su mecanismo de produccin, el infarto cerebral puede ser trombtico (por oclusin vascular secundaria a un proceso in situ), emblico (cuando lo que ocluye el vaso es un material que proviene de otra zona alejada) y hemo-dinmico (secundario a un descenso de la presin del flujo que generalmente afecta una zona vascular estenosada). Tambin se clasifica, segn su etiologa, en infarto cerebral aterotrombtico, cardioemblico, lacunar (por enfermedad de arteria perforante), por otras etiologas determinadas (poco frecuentes) y de causa desconocida. Segn el territorio vascular afectado, los infartos cerebrales pueden ser carotdeos (de arterias cerebrales media y anterior) o vertebrobasilares (de arterias vertebrales, basilar y cerebrales posteriores). Por lti-mo, segn su perfil temporal, el AVC se clasifica en AVC con mejora progresiva, AVC con empeoramiento progresivo o AVC en evolucin y AVC estable. Los AVC continan siendo la tercera causa de muerte y la primera de invalidez, en la mayora de los pases industria-lizados del mundo, lo que ofrece una idea de su enorme importancia social, econmica y sanitaria. Segn estimaciones de la OMS, se producen en el mundo unos 200 casos nuevos de AVC por 100,000 habitantes por ao, siendo su incidencia en Estados Unidos de 179 casos/100,000 habitantes por ao, y su prevalencia de 500-600 casos/100,000 habitantes. El AVC es un proceso grave, con una mortalidad al mes del inicio entre 8 y 20 % y con frecuentes secuelas importantes que invalidan de manera permanente al paciente. La tasa de recurrencia es tambin alta, alrededor de 4-14 % por ao. En los estudios de poblacin, el infarto cerebral aterotrom-btico (incluyendo el lacunar) es el tipo ms comn de AVC isqumico, y es responsable de casi las dos terceras partes de los casos (1). Factores de riesgo. La edad avanzada, el sexo masculino, la predisposicin familiar y la raza negra (esta ltima en relacin con factores ambientales) son factores de riesgo no tratables mdicamente. Edad. Es el predictor ms importante. 5% de 55 a 59 aos, casi 25% de 80 a 84 aos. La proporcin de muertes se increment con la edad, 88% entre gente mayor de 65 aos, en menores de 45 aos es menor, menos de 10 muertes por 100,000 habitantes. Gnero. Independientemente de la raza, los hombres tienen ms riesgo, 30% ms. Esta proporcin es as hasta las ltimas dcadas de la vida, donde las mujeres rebasan a los hombres, probablemente por cuestiones de mayor longevidad. Raza. En los negros es muy alto. En las otras razas (blancos e hispanos) es igual. En asiticos es mayor que en blancos. En japoneses la hemorragia cerebral es una causa de muerte frecuente (13). Hipertensin arterial. Es el factor tratable ms impor-tante, su control ha logrado disminuir la incidencia y la mortalidad del AVC, y se ha constatado que el tratamiento de la hipertensin reduce el riesgo de recurrencia en aproximadamente 45%. La hipertensin sistIica aislada (> 160 mm Hg), ms frecuente en los ancianos, es de igual forma un factor de riesgo y su tratamiento disminuye tambin la frecuencia de AVC. Los hombres mayores de 65 aos con hipertensin tienen ms de dos veces el riesgo de sufrir infarto cerebral que los que no son hipertensos. Tabaquismo. Se ha confirmado que el tabaquismo es otro factor tratable, en especial para los varones meno-res de 65 aos y frente al infarto cerebral aterotrom-btico. Tambin la ingestin excesiva de alcohol (no as la moderada o leve, que ms bien ejerce un papel protector). El tabaquismo es un factor significativo independiente de la edad y cifras de presin arterial, el riesgo se incrementa con el nmero de cigarros consu-midos. La incidencia se incrementa en 40% en hombres y 60% en mujeres (sin tomar en cuenta la concurrencia del uso de anovulatorios). Los que fuman ms de 40 cigarros diarios tienen dos veces ms riesgo que los que fuman poco. El riesgo se reduce conforme se disminuye el consumo, incluso llegando a ser como el de los no fumadores en 5 aos de abstinencia de tabaco.
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Diabetes mellitus. Es un factor de riesgo, sobre todo en mujeres y en especial si se asocia con hipertensin arterial, y la hiperlipemia parece importante slo en el AVC juvenil en menores de 50 aos. Los ataques isqumicos transitorios, el AVC previo y la estenosis carotdea asintomtica, son procesos que incrementan el riesgo de infarto cerebral de forma considerable, lo que justifica la adopcin de medidas especficas de pre-vencin adaptadas a cada caso. Las cardiopatas. En general, aumentan al doble el riesgo de AVC. La fibrilacin auricular no valvular lo increment 5 veces. En nuestro medio son frecuentes las cardiopatas reumticas que desgraciadamente son causa frecuente de AVC embolgenos en pacientes jvenes. Otros factores de riesgo menos documentados son la obesidad, la inactividad fsica y el uso de anticonceptivos orales en mujeres, en especial si son fumadoras y mayores de 35 aos. Al analizar estos factores, nos damos cuenta que muchos de ellos son controlables y preve-nibles. Definitivamente es importante hacer conciencia en la poblacin, de la importancia de seguir cuidados tan sencillos como: medidas higinico-dietticas para evitar el sedentarismo, tabaquismo, obesidad y evitar alimentos altos en grasas animales (14).
Captulo IV Traumatismos Craneoenceflicos

Los traumatismos craneoenceflicos (TCE), en su mayor parte consecuencia de accidentes de trnsito, representan actualmente uno de los procesos patolgicos ms frecuentes y que ocasionan un elevado nmero de fallecimientos y secuelas. Desgraciadamente sta es la causa ms frecuente de lesiones en nuestro grupo de pacientes ms jvenes, suele asociarse con el uso excesivo de alcohol. De forma por dems desafortunada otra causa es el efecto de agresiones ejercidas por terceros. Segn datos recogidos en Estados Unidos e Inglaterra, cada ao, entre 200 y 300 personas de cada 100,000 son ingresadas en un hospital por un TCE y otras 2,000 personas reciben atencin mdica, sin llegar a ser ingresadas. En cuanto al nmero de muertes anuales por TCE, se estima en 10 por 100,000 habitantes, segn datos recogidos en Inglaterra. En Estados Unidos, esta cifra sera aproximadamente el doble. Es clsica la clasificacin de los TCE en abiertos y cerrados. En sta se entiende como traumatismo abierto aquel en el que se llega a producir la apertura traumtica de la duramadre. Este hecho no slo indica un traumatismo grave por su importancia, sino que entraa un importante riesgo de infec-cin secundaria y de aparicin de epilepsia postraumtica (14). Traumatismos craneoenceflicos y sus consecuencias: Lesiones epicraneales (de partes blandas) Lesiones craneales Fracturas de la bveda craneal Fracturas de la base craneal Fracturas peculiares (en el nio) Lesiones enceflicas Sndrome de disfuncin neurolgica rpidamente rever-sible (clsica conmocin) Sndrome de contusin-edema cerebral Complicaciones precoces de los TCE Complicaciones tardas de los TCE
SNDROME DE DISFUNCIN NEUROLGICA DE CAUSA TRAUMTICA RPIDAMENTE REVERSIBLE
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Este trmino (o bien el de disfuncin traumtica enceflica rpidamente reversible) es equivalente a la clsica denominacin de conmocin cerebral que ha sido empleada por diversas escuelas neurolgicas para designar situaciones clnicas muchas veces diferentes. En cualquier caso, se trata de un sndrome clnico caracterizado por una prdida inmediata y transitoria de las funciones nerviosas, como la conciencia, trastornos de visin, desequilibrio, etc. Por lo general, no deja secuelas en el rea del lenguaje. SNDROME DE CONTUSIN-EDEMA CEREBRAL Representa un grado de TCE de mayor gravedad y siempre se acompaa de lesiones morfolgicas de mayor o menor magnitud. Dichas lesiones pueden observarse no slo anatomo-patolgicamente, sino tambin, en el momento actual, por medio de la tomografa computada (TC o TAC) o la RM (reso-nancia magntica). Corresponde a lo que clsicamente se ha denominado contusin cerebral. Hoy da se han popularizado el seguimiento y la valoracin de los enfermos con un TCE grave, mediante la denominada escala de Glasgow, que registra una serie de puntuaciones segn: a) el paciente abra los ojos espontneamente o al estmulo; b) muestre respuestas verbales espontneas o al estmulo, y c) el grado de respuesta motora. La suma de estas puntua-ciones ofrece, en cada momento, un ndice de la situacin neurolgica del paciente y, lo que es ms importante, un descenso en la puntuacin pone en guardia inmediatamente ante una posible complicacin o empeoramiento.
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO Al contrario de lo que ocurre con los hematomas intrapa-renquimatosos de otra etiologa, los de origen traumtico pueden ser mltiples. Se detectan fcilmente con tomografa computada y su localizacin preferente son los lbulos frontales y la parte anterior de lbulos temporales. Muchas veces, resultan de la coalescencia de focos de contusin hemorrgica y, por ello, las localizaciones suelen coincidir con las que se describan en las contusiones. La mayora de los hematomas intraparenquimatosos traumticos se desarrollan inmediatamente despus del traumatismo, pero, en ocasiones, aparecen varias horas o incluso das despus, precisamente por esa posible confluencia de focos de contusin hemorrgica. Por ello, debe practicarse una nueva tomografa computada dentro de las primeras 48 horas que siguen a un TCE grave, aunque en la tomografa computada realizada en el momento del ingreso hospitalario no se detectaran imgenes indicativas de hematomas. Cuando existe un hematoma intraparen-quimatoso traumtico, el pronstico es grave, ya que indica por s mismo un traumatismo grave. En muchas series se ha comprobado que la presencia de estos hematomas conlleva una mortalidad aproximada de 50 %, no necesariamente por el hematoma en s mismo, sino por la gravedad del sndrome de contusin-edema asociado. La indicacin de evacuacin quirr-gica de estos hematomas debe hacerse individualmente en cada caso, dependiendo de la situacin neurolgica del enfer-mo y de la accesibilidad del hematoma.
HEMATOMA SUBDURAL AGUDO Siempre se acompaa de un sndrome de contusin-edema de extrema gravedad. Desde el punto de vista clnico, suele sospe-charse ante un traumatismo grave, con aparicin inmediata de signos de localizacin hemisfrica y herniacin cerebral. En la tomografa computada se observa una coleccin sangunea extraparenquimatosa, hiperdensa y con margen interno cncavo. En 20% de los casos se aprecian hematomas subdu-rales agudos bilaterales. El pronstico es extraordinariamente grave, y la mortalidad de esta complicacin oscila segn las series, entre 50 y 90 % de los casos. Es posible que la utilizacin de la tomografa computada haya hecho disminuir ligeramente este pronstico, por la posibilidad de establecer un diagnstico rpido. En cualquier caso, se observa un mejor pronstico en nios (alrededor del 20 % de mortalidad). En individuos mayores de 60 aos la mortalidad se aproxima al 70%. El nico tratamiento vlido es una intervencin quirrgica urgente, mediante amplias craneo-tomas con el objeto de controlar los vasos sangrantes,
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generalmente venosos.
HEMATOMAS EPIDURALES Casi siempre se producen como consecuencia de fracturas de crneo que condicionan la ruptura de las arterias menngeas. Como es sabido, la distribucin de estas arterias es entre la duramadre y el crneo, y en una radiografa lateral de crneo se pueden apreciar perfectamente los surcos que originan. Algunas veces se producen hematomas epidurales de origen venoso, por rotura de venas diploicas o menngeas. En los nios se pueden originar hematomas epidurales traumticos sin que exista una fractura de crneo. Sin embargo, en los adultos, la aparicin de un hematoma epidural sin fractura asociada es excepcional. Esta complicacin ocurre aproximadamente en 2 % de los pacientes con TCE que requieren hospitalizacin y, desde el punto de vista clnico, es clsica la evolucin consistente en un corto perodo de inconsciencia, intervalo lcido y deterioro posterior. Esta evolucin, sin embargo, no tiene por qu ocurrir as, dependiendo de la rapidez con que se desarrolla el hematoma, de la duracin de la inconsciencia, etc. A menudo, el primer signo de un hematoma epidural es una asimetra pupilar por compresin del III par craneal homolateral al hematoma, que es seguida de una disminucin paulatina del nivel de conciencia y posteriormente de signos de compresin del tronco cerebral. Si se produce como consecuencia de una rotura de la arteria menngea media o sus ramas, generalmente este cuadro clnico se instaura dentro de las primeras 18 horas que siguen al traumatismo. Si el origen es venoso, puede instaurarse de forma muy lenta, incluso varios das despus. El diagnstico de sospecha de un hematoma epidural se plantea al observar en la radiografa de crneo una lnea de fractura que cruza el trayecto de los surcos de la arteria menngea media o sus ramas. Actualmente, la tomografa computada y la resonancia magntica permite un rpido diagnstico del hematoma y una intervencin quirrgica urgente. El pronstico de esta complicacin es excelente si se interviene con suma urgencia y se evacua el hematoma antes de que se produzcan lesiones isqumicas del tronco cerebral por herniacin (1).
Anlisis de Casos Clnicos
Captulo V
A continuacin se presenta una serie de casos representativos de los diferentes tipos de afasias revisados en el apartado de Clasificacin de las Afasias. A todos los pacientes se les realiz una historia clnica completa y exploracin fsica con especial nfasis en los aspectos neurolgicos. A continuacin se les aplic la prueba de Ardila y Ostrosky* que se basa en los prin-cipios neuropsicolgicos de Luria. No es la nica prueba dispo-nible y no es nuestro objetivo profundizar en las evaluaciones neuropsicolgicas existentes. Lo que es fundamental en todo caso es que, independientemente, de la escuela que se pre-fiera, debe tenerse conocimiento de los procesos subyacentes y los efectos de su disrupcin para poder interpretar las alteraciones que presenten nuestros pacientes. CASO 1. AFASIA FRONTAL "DINMICA" L.M.O. Sexo masculino 52 aos. Padecimiento Actual Paciente que ingresa al instituto aproximadamente un ao despus de un EVC (evento vascular cerebral) que se manifiesta con cefalea intensa, torpeza motriz y confusin mental. Con tomografa axial computada (TAC), se observa un aneurisma sacular en la bifurcacin de la arteria cerebral media izquierda, hemorragia subaracnoidea e infarto talmico izquierdo. Es sometido a intervencin neuroquirrgica para colocacin de un "clip. Permanece en estado de coma 15 das. Al egreso hospitalario presentaba lenguaje monosilbico, algunas pala-bras sueltas, posteriormente, algunas oraciones. En la actua-
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lidad no produce lenguaje en forma espontnea, se le encuen-tra aptico, con labilidad emocional, deprimido. Hemiparesia izquierda. Antecedentes Padre EVC, familiares diabticos e hipertensos Tabaquismo positivo, una cajetilla diaria de los 14 a los 50 aos, Ocupacin: Ingeniero. Idiomas: espaol e ingls. Hipertenso, hipercolesterolemia de tres aos de evolu-cin. Exploracin Fsica Paciente despierto, conducta auditiva de normoyente, aptico, indiferente, lenguaje no fluido, perseveraciones, bosteza con frecuencia, se expresa con frases cortas, no inicia conversacin en forma espontnea, bien orientado, con buena comprensin. Lateralidad: diestro.
Exploracin Neuropsicolgica Funciones motoras y praxias. Perseveraciones en movi-mientos en la mano derecha. Micrografa al reproducir figuras, fallas en coordinacin de ambas manos. Gnosias. AUDITIVAS. Sin problemas. Fallas leves en memoria inmediata. SOMSTESICAS. Hipoestesia y disgrafiestesias en hemi-cuerpo derecho.
VISUALES. Fallas en memoria visual, reproduce dibujos de forma asimtrica y con micrografa, cierre incom-pleto de figuras a la copia. Funciones intelectuales. Fallas en secuencia lgica y memoria. Lenguaje expresivo. Espontneo. Habla lentamente, usa frases cortas con buena estructuracin. Repeticin, automtico y denominacin normales. Muestra dificul-tad para completar frases. Lenguaje receptivo. Comprensin adecuada, sin embar-go, muestra algunas dificultades para interpretar frases subordinadas y construcciones reversibles. Lectoescritura. Reconoce letras. Fallas en lectura en voz alta, sin problemas de escritura. Reconoce nmeros y cifras, tiene algunas fallas en sustracciones sucesivas (clculo mental) y operaciones bsicas. Comentario La afasia dinmica aislada es muy rara en la clnica, con frecuencia, las manifestaciones de las lesiones frontales son de tal magnitud que el problema de comunicacin es enmas-carado. En este tipo de dao son importantes los efectos sobre las regiones subcorticales, en especial, el tlamo y el sistema lmbico. En este tipo en particular de afasia es muy importante el diagnstico diferencial con otras alteraciones como esqui-zofrenia, demencia o depresin mayor, entre otras.
CASO 2. AFASIA MOTORA EFERENTE. (o afasia de Broca) R.H.V. Sexo femenino. Edad 44 aos. Padecimiento Actual Inicia su padecimiento el 24 de enero de 1994, despus de una intervencin quirrgica para histerectoma total abdominal simple por miomatosis uterina, presenta EVC; infarto isqumico por tromboembolia en el territorio de la arteria cerebral media izquierda, permanece en terapia intensiva 8 das. A su egreso presentaba ausencia del lenguaje con hemiparesia derecha. Es evaluada dos meses ms tarde, pudiendo emitir palabras sueltas con perseveraciones.
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Antecedentes Ocupacin: costurera. Escolaridad: segundo ao de conta-bilidad. Idioma: espaol. Hipertensa desde hace tres aos, sin tratamiento. Exploracin Fsica Paciente femenina, en silla de ruedas, despierta, atenta al medio, cooperadora, tranquila, conducta auditiva de normo-yente, voz de baja intensidad, lenguaje a nivel de slabas ininteligibles. Hiperreflexia y espasticidad derechas, parestesias en mano derecha. Comprensin aparentemente normal. Lateralidad: diestra. Exploracin Neuropsicolgica Funciones motoras y praxias. Hemiparesia derecha, perseve-racin, imprecisin y identificacin en movi-mientos con la mano izquierda. Perseveracin de secuencias al copiar un trazo. Hemiparesia facial derecha de tipo central. Gnosias. SOMESTSICAS. Hipoestesia faciocorporal derecha, dis-graflestesias bilaterales. VISOESPACIALES. Fallas en reconocimiento figura-fondo, no puede reproducir figuras con sentido de tridimensionalidad.
AUDIOVERBALES. Sin problemas en discriminacin de pares mnimos. Lenguaje expresivo. Espontneo no fluente, emite monoslabos en forma perseverante con distintas ento-naciones: -dos, dos, dos-. En repeticin trata de repetir palabras bisilbicas. No reproduce series automticas, no puede denominar. Lenguaje receptivo. Reconoce palabras, puede sealar figuras. Sigue rdenes sencillas, identifica absurdos, tiene fallas en la interpretacn de construcciones reversibles y frases subordinadas. Lectoescritura. No reconoce grafemas aislados, iden-tifica palabras ideogrficas y frecuentes, no las lee en voz alta, en escritura slo puede copiar (con la mano izquierda). Comentario Casos como ste son frecuentes en nuestra experiencia. En ste las manifestaciones no dejan lugar a dudas: la paciente cursa con hemiparesia contralateral a la lesin, su produccin en el lenguaje expresivo es muy limitada, con perseveraciones y problemas importantes en la meloda cintica, se hacen evidentes las dificultades para pasar de un patrn de movi-miento a otro, con las perseveraciones en el trazo y las repeti-ciones silbicas. Si bien los procesos iniciales de comprensin son adecuados, como en la mayora de los casos con afasia de Broca o motora eferente, encontramos problemas en la interpretacin de construcciones lgico gramaticales.
CASO 3. AFASIA MOTORA AFERENTE. R.C.R. Sexo masculino, 58 aos Padecimiento Actual Paciente que ha sido agredido por asalto, recibiendo trauma-tismos en diferentes partes del cuerpo, aproximadamente dos meses ms tarde presenta cuadro de cefalea frontal progre-sivamente ms intensa, acompaada de debilidad en extremidad inferior derecha. Se realiza TAC, en donde se observa hematoma subdural crnico frontoparietal izquierdo con desviacin de estructuras de la lnea media. Es sometido a ciruga descompresiva para drenaje, cuatro das ms tarde es reintervenido. Al egreso presenta hemiparesia faciocorporal derecha, ha evolucionado en forma satisfactoria. Presenta problemas de lenguaje expresivo con bsqueda de punto y modo de articulacin. Antecedentes Ocupacin: empleado, ayudante de almacn. Escolaridad: primaria. Alcoholismo ocasional, habla espaol. Exploracin Fsica
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Paciente con hemiparesia faciocorporal derecha leve, asiste solo, despierto, cooperador, bien orientado, voz sin alteraciones. Lenguaje no fluido, buena comprensin. Cicatriz quirrgica fronto-temporal izquierda, hiperreflexia derecha. Exploracin Neuropsicolgica Funciones motoras y praxias. Disminucin de fuerza en mano derecha, dificultad para imitar posiciones con los dedos, tiene que buscar detenidamente y comparar la posicin mostrada. Movimientos en espejo. Fallas en la reproduccin de gestos y posiciones orofaciales tanto a la orden como a la imitacin. Gnosias. SOMESTSICAS. Hipoestesia derecha, disgrafiestesias, aesterognosia bilateral. VISUALES. Sin problemas en reconocimiento y sntesis visual. Falla al copiar un cubo con efecto de profundidad, no puede reproducir modelos con cubos de Khos.
AUDIOVERBALES. Sin problemas. Lenguaje expresivo. Espontneo, no fluido, con para-fasias literales, constantemente busca la posicin correc-ta para punto de articulacin, latencias (si s el nombre, pero me cuesta trabajo encontrar como pronunciarla). Automtico con las caractersticas ya mencionadas. Denomina sin errores semnticos, con parafasias literales. En repeticin reproduce mejor palabras cortas y fre-cuentes. Lenguaje receptivo. Sin problemas en discriminacin de puntos de articulacin, reconocimiento de significado de palabras, sigue rdenes secuenciales, algunas fallas con interpretacin de oraciones reversibles. Lectoescritura. Reconoce letras, presenta paralexias literales, en especial en palabras poco frecuentes. Escritura: agrega grafemas, en dictado omite grafemas, slabas y palabras, sustitucin y transposicin de slabas. Clculo: slo falla en multiplicacin. Comentario Inicialmente el paciente presentaba un problema mixto de afeccin parietal y frontal con predominio de la primera, posteriormente fueron mejorando las alteraciones frontales. La afeccin parietal no slo afect la base cinestsica de los movimientos, sino tambin se manifiesta como una discreta apraxia construccional y algunos datos de alexia y agraria (adems de los problemas de lectoescritura concomitantes a la afasia). Sin embargo, no es tan extensa como para afectar a los procesos de denominacin. Es de resaltar en su lenguaje la dificultad en la produccin, que, a diferencia del caso anterior, en la que la meloda cintica estaba alterada, encontramos fallas en la retroalimentacin cinestsica; de modo que la produccin se ve afectada por bsquedas y ensayos de puntos de articulacin, teniendo ms problemas con puntos prximos (por ejemplo: mesa, pesa, besa). Como ya mencionbamos en la descripcin de la afasias no podemos considerar que se trate de una afasia de conduccin (aunque superficialmente coincide con el principio de buena comprensin con mala repeticin) en la que la alteracin es una desconexin de las reas de Broca y Wernicke, por interrupcin del fascculo arqueado. Es perti-nente hacer diagnstico diferencial con la apraxia del habla, en donde tambin encontraremos dificultades para encontrar el punto y modo de articulacin adecuado, pero slo a nivel de alteracin de realizacin fontica, sin que llegue a verse alterado el lenguaje, por lo que procesos como la escritura se encontrarn intactos.
CASO 4. AFASIA ACSTICO AGNSICA. (o afasia de Wernicke) C.L.G. Sexo masculino, 30 aos Padecimiento Actual Paciente que es asaltado recibiendo traumatismos mltiples, en especial un traumatismo craneoenceflico (TCE cerrado). Perdi el estado de alerta por 30 minutos, posteriormente present estado confusional, con agitacin y crisis convulsivas, se le di manejo conservador y se di de alta, la evolucin fue trpida, con cefalea y vmito, se realiz TAC que mostr: un rea de hipodensidad frontotemporal con predominio temporal, edema cerebral, colapso ventricular por efecto de masa secundario. Hallazgos compatibles con un hematoma subdural frontotemporal izquierdo en fase crnica. Se somete a ciruga descompresiva. Despus de la primera ciruga permanece en unidad de cuidados intensivos 15 das con mala evolucin, se realiza una segunda intervencin para control de sangrado, y en la tercera se coloca una vlvula de
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derivacin. A su egreso presenta hemiparesia derecha y lenguaje a nivel de balbuceo, con importantes problemas de comprensin. Antecedentes Ocupacin: Albail, escolaridad: segundo de secundaria. Ingestin de bebidas alcohlicas con regularidad. Exploracin Fsica Paciente tranquilo, atento al medio, conducta auditiva de normoyente. Lenguaje a nivel de frases y palabras con para-fasias. Comprensin verbal muy comprometida. Crneo normocfalo con cicatriz de aproximadamente 5 cm en regin parieto temporal izquierda y preauricular izquierda de 5 cm, as como parietal derecha de 3 cm. Hipoestesia derecha, fuerza en extremidades y reflejos de estiramiento tendinoso simtricos, marcha normal. Exploracin Neuropsicolgica Funciones motoras y praxias. Fuerza simtrica, dis-creta imprecisin de movimientos finos con la mano derecha, fallas en reproduccin de posiciones con ambas manos. Gnosias. SOMATOSENSORIALES. Hipoestesia y disgrafiestesia derecha. VISUALES. Hemianopsia derecha, reconoce figuras adecuadamente, buena sntesis visual, sin problemas de memoria visual, reproduce figuras sin dificultad, visoespacial sin problemas. AUDIOVERBALES. (Audiometra tonal normal). Reconoce onomatopeyas, parea sonidos e imgenes, no discrimina puntos de articulacin, no reproduce ritmos, trata de repetir secuencias de slabas, trata de hacer lectura labial para guiarse y reproducir el punto de articulacin. Lenguaje expresivo. Espontneo, emite palabras sin dificultad, persevera, tiene parafasias fonmicas y verbales, jerga, buen uso de conexivos y preposiciones: "Este sese asi asi, el perrito se va pa bajo, el perrito par de so tirado por eso tirado como agua le cay". Lenguaje atomtico. Sin problemas en series frecuen-tes como nmeros, falla en otras secuencias y con series inversas. Denominacin, no denomina y no le sirve la ayuda de la primera slaba, trata de hacer mmica de la funcin de los objetos. Repeticin, slo palabras sencillas y frecuentes con apoyo visual en los movimientos de los labios durante la pronunciacin del explorador. Lenguaje receptivo. No discrimina puntos de articu-lacin, no comprende palabras ni rdenes sencillas, se basa en comprensin de situacin contextual. Comprende un poco mejor si se presenta el mensaje en forma escrita. Lectoescritura y clculo. Lectura, identifica palabras, copia bien, en dictado tiene paragrafas semnticas y fonmicas, identifica cifras, no puede efectuar opera-ciones.
Comentario El paciente muestra manifestaciones de lesin temporal izquierda muy severa. Las reas vecinas tambin sufrieron dao, pero las manifestaciones ms importantes son en la comprensin audioverbal. Si pudisemos representar los procesos de comprensin del lenguaje como una serie de eslabones desde la entrada de la informacin auditiva, en este paciente tenemos el siguiente esquema: perifricamente no existe ningn problema, el paciente percibe el sonido, puede identificar onomatopeyas, parear objetos con sus sonidos, no puede identificar los rasgos mnimos que diferencian a un fonema de otro y desde aqu la comprensin de palabras (lo que Luria llama enajenacin del sentido de las palabras) y el resto de los procesos de decodificacin se hacen imposibles. La puerta de entrada a la comprensin del mensaje lingstico est obstruida. A diferencia de otros problemas de compren-sin, como por ejemplo, los de los pacientes con retraso mental, demencia, estado contusional, etc, nuestro paciente trata de comprender los eventos que suceden en torno suyo, interpreta informacin visual y claves contextuales, se apoya un poco en la lectura aunque est afectada. La descripcin clsica de esta afasia la sita en las llamadas afasia fluente; esto porque no hay dificultades en la produccin de pronunciaciones. Pero la disyuncin del odo fonemtico" trae consigo alteraciones expresivas como: perseveraciones, pseudoagra-matismo, para-fasias fonmicas y verbales, ensalada de pala-bras. Por todo lo anterior, para este paciente es imposible la escritura al dictado.
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CASO 5. AFASIA ACSTICO AMNSICA H.G.R. Sexo femenino, 52 aos Padecimiento Actual Inicia su problema dos aos antes de su evaluacin. Present cuadros febriles de difcil control, se acompaan de crisis convulsivas, estado confusional y problemas de lenguaje, por lo que fue hospitalizada. Se diagnostic neuroinfeccin por toxoplasmosis; requiri reseccin de un segmento del lbulo temporal izquierdo. Recibi dos sesiones de terapia de lenguaje al inicio de su problema. Antecedentes Madre con demencia. Padre hipertenso. Ocupacin: Mdico veterinario, investigadora. Idiomas: espaol e ingls. Exploracin Fsica Paciente femenina despierta, ansiosa, atenta al medio, cooperadora, normoyente, voz de tono grave, timbre rasposo. Lenguaje fluido a nivel de enunciados con parafasias semn-ticas, fonmicas y paragramatismo. Presenta mejor lenguaje coloquial en situaciones cotidianas que bajo prueba. La com-prensin es regular. Baja tolerancia a la frustracin. Cicatriz fronto-parieto-temporal izquierda. Exploracin Neuropsicolgica Funciones motoras y praxias. Discreta debilidad en miembro superior derecho, discreta imprecisin. Gnosias. SOMESTSICAS. Hipoestesia en miembro superior derecho. VISUALES. Usa lentes, anlisis y sntesis visuales nor-males. Fallas al copiar un cubo, no puede darle sentido de profundidad, al pedirle que copie, dibuja sobre los modelos.
AUDITIVAS. Puede discriminar diferentes puntos de articulacin, reconoce palabras, fallas en memoria auditiva. Lenguaje expresivo. Espontneo. Fluido a nivel de frases con mltiples parafasias, tanto semnticas como fonmicas, neologismos, anomias y paragramatismo. Autom-tico, series frecuentes reproducidas sin pro-blemas, con dificultades cuando trata de hacerlo ms consciente, por ejemplo, en series inversas. Repeticin con algunas parafasias fonmicas y distorsiones. Denominacin con muchos problemas, la ayuda con la primera slaba no le sirve, es capaz de elegir entre diferentes opciones presentadas. Lenguaje receptivo. Comprende palabras sueltas. Fallas importantes en memoria audioverbal, fallas en comprensin de enunciados progresivamente en funcin del nmero de palabras. Lectoescritura. Identifica letras y palabras de alta y baja frecuencia con parafsias fonmicas. Puede escribir por copia, imposible por dictado. Comentario Si pudisemos seguir una serie de eslabones en la decodi-ficacin del lenguaje; en esta paciente se ha respetado el funcionamiento del odo fonemtico, pero para la compren-sin del enunciado no basta con analizar las palabras en forma individual, sino que necesitamos una especie de memoria de acceso rpido para el lenguaje, que en este caso se ve rebasada. Adems de esta reduccin del volumen mnsico verbal se producen anomias, esto es, que no slo se trata de un problema de memoria y ya; las reas secundarias auditivas participan en el proceso de denominacin a travs de conexiones dinmicas con otras regiones cerebrales. En este caso, las anomias no se producen por fallas semnticas, sino por problemas de acceso de claves audioverbales. Es por esto que si presentamos una ayuda auditiva (por ejemplo, silbica) no le sirve a la paciente.
CASO 6. AFASIA ANMICA-SEMNTICA.
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A.L.L. Sexo masculino, 30 aos. Padecimiento Actual Paciente con problema de lenguaje secundario a EVC emblico, ocurrido dos meses antes de la exploracin; manifestado con cefalea intensa y prdida de estado de alerta por minutos. Se realiza TAC, detectndose un rea hipointensa en regin parieto-occipital izquierda. Antecedentes Cardiopata reumtica, valvuloplasta mitral hace cinco aos. Manejo con anticoagulantes. Escolaridad y ocu-pacin: licenciatura en informtica, trabaja en relaciones pblicas. Exploracin Fsica Paciente despierto, tranquilo, cooperador, conducta auditiva de normoyente, voz normal, lenguaje a nivel de oraciones completas, con algunas pausas por bsqueda de palabras, comprensin adecuada. Bien orientado. Marcha normal, sin problema motor. Lateralidad: diestro. Exploracin Neuropsicolgica Funciones motoras y praxias. Fuerza normal, movimientos simtricos. Gnosias. SOMATOSENSORIALES. Sin problemas. VISUALES Y VISOESPACIALES. Slo fallas en diseo con cubos de Khos.
AUDITIVAS. Audicin normal, reconoce pares mnimos. Lenguaje expresivo. Espontneo. Fluido con pausas para buscar nombre de palabras y anomias. Repeticin y series automticas normales. Algunos problemas en memoria audioverbal, para retener oraciones largas. En denominacin tiene parafasias semnticas, la primera slaba le sirve para denominar adecuadamente. Lenguaje receptivo. Fallas en la interpretacin de relaciones lgico-gramaticales complejas, como cons-trucciones reversibles y frases subordinadas. Lectoescritura. Reconoce palabras y oraciones, manifiesta que ahora tiene que prestar mayor atencin para comprender un texto. Sin problemas de escritura. En clculo tiene que analizar detenidamente la posicin de los nmeros en una cifra y tiene problemas con las divisiones. Comentario En la clnica es difcil encontrar casos de afasia semntica pura o anmica pura. Lo ms frecuente es encontrarlas mezcladas o asociadas con cierto predominio de una u otra. Este caso es bastante ilustrativo. La distincin fonemtica es adecuada, se comprende el significado de las palabras, se puede retener una cantidad adecuada de palabras para su anlisis y sntesis, pero al analizar las relaciones funcionales sintcticas que guardan los elementos del enunciado encontramos dificultades. Los pro-cesos de sntesis simultnea en estas regiones asociativas no pueden formarse, de modo que el paciente tiene dificultades en la interpretacin y diferenciacin de construcciones como: el paciente atiende al mdico o el paciente es atendido por el mdico o el mdico es atendido por el paciente. Hay proble-mas en la interpretacin de preposiciones que implican un manejo abstracto de situaciones cuasiespaciales. Adems en las regiones angular y supramarginal coinciden la fibras de conexin de todas las reas sensoriales, constituyendo un punto nodal importante en las redes que sustentan los procesos semnticos. Las anomias que se producen en estos casos, tienen la particularidad de ser una especie de "prdida de marbete" nominal; el paciente no pierde los significados ni el conocimiento de los rasgos que caracterizan a los objetos, de hecho, es perfectamente capaz de clasificarlos en campos semnticos pero no encuentra su etiqueta. Muchas veces, las claves de ayuda, como darle la primera slaba o el que complete un enunciado inductivo, le sirve para dar con la palabra adecuada. En esta afasia no existen grandes alteraciones del lenguaje expresivo, de no ser algunas pausas para buscar palabras que pueden ser compensadas con circunloquios o aproximaciones.
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La anomia por s misma no constituye una afasia, en la patologa neurolgica general es un signo relativamente frecuente en condiciones de disfuncin difusa. Los pacientes que se han presentado, ilustran algunos casos de afasias en particular. No hay casos iguales. No debemos esperar listas de signos y sntomas resultantes de alteraciones de zonas anatmicas bien definidas.
Concluciones
Muy frecuentemente nos enfrentamos a la necesidad de emplear trminos como afasia global, afasia mixta afasia mixta con predominio... ya que las extensiones y efectos del dao cerebral son muy variables, en todo caso debemos describir cules son los signos predominantes. Es importante realizar un seguimiento del cuadro en especial en fases iniciales (los primeros 6 meses) ya que al tratarse de un estado dinmico un tipo de afasia puede evolucionar a otro esto es ms frecuente en el caso de las afasias secundarias a enfermedad cerebrovascular. No debemos olvidar que adems podemos encontrar manifestaciones de lesin subcortical, en donde hay que delimitar cules manifestaciones son las responsables de las limitaciones de comunicacin. La afasia no es un diagnstico de exclusin por lo que puede acompaarse de disartria, apraxia, agnosia y otras condiciones. Tambin es frecuente alguna disparidad entre la manifestacin afsica y el sitio de lesin esperado. Actualmente, la neuropsicologa va ms all de ser un mtodo clnico de localizacin de lesiones en la corteza cerebral. Lo importante es el anlisis del proceso afectado y su impacto en los mecanismos de comunicacin ya que la reorganizacin funcional debe hacerse con los elementos viables y no ser una mera reparacin de regiones anatmicas lesionadas.
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Esta obra se realiz en julio y agosto de 2002 en el Servicio de Difusin del Instituto de la Comunicacin Humana, sede Plateros. Av. Francisco P. Miranda No. 177, Col. Lomas de Plateros Mixcoac, Mxico, D.F. C.P. 01480 Se termin de imprimir en agosto del 2002 en los talleres de Offsett Grfica, S.A. de C.V. Caruso No. 279, Col. Vallejo, Mxico, D.F. C.P. 07870 Segunda Edicin. Consta de 500 ejemplares.
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Instituto de la Comunicacin Humana

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Anlisis de Casos Clnicos ____________________ Bibliografa ____________________________________

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Clasificacin de las afasias

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Fascculo Arqueado Regin Perisilviana

rea de broca rea de Wernicke

Figur a 1. Reg io ne s p e ri y ext rasilvian a en e l h em isfe rio izqu ierd o.

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Centro de los Conceptos

Fascculo Arqueado Broca Wernicke

Salida sistema motor

Entrada sistema auditivo

Figur a 2. Esquem a p rop uest o p or Lich t eim y Wern icke .

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Figur a 3. rea de lesin m s f recuent e en la af asia ac st ico agn sica.

Fig u r a 4 . rea d e lesin m s f recuent e en la af asia ac st ico am n sica.

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Figur a 5. rea d e lesin en la af asia an m ica.

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Figur a 6. Reg in af ect ad a en la af asia sem n t ica.

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Figur a 7. Lesin en la af asia m o t ora ef eren t e.

Fig ur a 8. rea de lesin en la af asia m ot ora af eren t e.

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Figur a 9. Lesin en la af asia d in m ica.

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Dinm ica (m ot or a t r anscort ical)

Acst ico Agnsica (We r nicke )

Acst ico Am n sica (se nsor ial t r anscort ical)

Anm ica o am n sica

Flu en t e co n algu n as an om ias

Def icien t e, p ar af asias y a se alad as

Mu y d ef icien t e, p ar af asias sem n t icas y cir cun lo qu io s

Def icien t e, p ar af asias sem n t icas

No rm al Def icien t e p o r redu cci n d e la ext en si n d e la m em o r ia v er b al

Com pr e nsin de re lacione s lgicogr am at icale s

Def icien t e p o r alt er acio n es y a m en cio n ad as

Etiologa de las afasias

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12.8 % 15.9 % 24.5 % 20.2 % 9.8 % 9.2 % 6.1 % 1.2 %

Gr f ica 1 . Dist rib uci n po r ed ades.

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Captulo IV Traumatismos Craneoenceflicos

SNDROME DE DISFUNCIN NEUROLGICA DE CAUSA TRAUMTICA RPIDAMENTE REVERSIBLE

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Anlisis de Casos Clnicos

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Anlisis de Casos Clnicos Bibliografa ________________