ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny P DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG DAHLIA RSST

KLATEN Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Mata Kuliah KDM II

Disusun oleh

1. Ajeng Kusumaningtyas 2. Galih Setiyo Adi 3. Murdiyani Agustina

( P07120111001 ) ( P07120111017) ( P07120111022 )

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2012

LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny P DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD DI RUANG DAHLIA RSST KLATEN 2012

Diajukan untuk disetujui pada : Hari Tanggal Tempat : : :

Pembimbing Lapangan

Pembimbing Pendidikan

Sarjiman, S.Kep

Siti Fauziah,S.Pd, APP, M.Kes

BAB I PENDAHULUAN

1. Anatomi Fisiologi a. Ginjal Ginjal merupakan organ pada tubuh manusia yang menjalankan banyak fungsi untuk homeostasis, yang terutama adalah sebagai organ ekskresi dan pengatur kesetimbangan cairan dan asam basa dalam tubuh. Terdapat sepasang ginjal pada manusia, masingmasing di sisi kiri dan kanan (lateral) tulang vertebra dan terletak retroperitoneal (di belakang peritoneum). Selain itu sepasang ginjal tersebut dilengkapi juga dengan sepasang ureter, sebuah vesika urinaria (buli-buli/kandung kemih) dan uretra yang membawa urine ke lingkungan luar tubuh. Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang (masingmasing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri. Syntopi ginjal Ginjal kiri Dinding dorsal gaster Pankreas Anterior Limpa Vasa lienalis Fleksura hepatica Usus halus Ginjal kanan Lobus kanan hati Duodenum pars descendens

Usus halus Fleksura lienalis Diafragma, m.psoas major, m. quadratus lumborum, m. transversus Posterior abdominis(aponeurosis), n.subcostalis, n.iliohypogastricus, a.subcostalis, aa.lumbales 1-2(3), iga 12 (ginjal kanan) dan iga 11-12 (ginjal kiri).

Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:

1. Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari korpus

renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis.
2. Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus, lengkung

Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent).

3. Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal 4. Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks 5. Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau

duktus memasuki/meninggalkan ginjal.

6. Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix

minor.
7. Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.

8. Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis. 9. Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara calix

major dan ureter.

10. Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.

Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus renalis/Malpighi (yaitu glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle, tubulus kontortus distal yang bermuara pada tubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal tersebut terdapat pembuluh kapiler,yaitu arteriol (yang membawa darah dari dan menuju glomerulus) serta kapiler peritubulus (yang memperdarahi jaringan ginjal) Berdasarkan letakya nefron dapat dibagi menjadi: (1) nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di korteks yang relatif jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian lengkung Henle yang terbenam pada medula, dan (2) nefron juxta medula, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di tepi medula, memiliki lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam medula dan pembuluhpembuluh darah panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa rekta. Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan percabangan dari aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava inferior. Setelah memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis akan bercabang menjadi arteri sublobaris yang akan memperdarahi segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior, anterior-superior, anterior-inferior, inferior serta posterior.

Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan simpatis ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major, n.splanchnicus imus dan n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan simpatis melalui n.vagus. 2. Definisi Cairan a. Definisi Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Keseimbangan cairan adalah esensial bagi kesehatan. Dengan kemampuannya yang sangat besar untuk menyesuaikan diri, tubuh mempertahankan keseimbangan, biasanya dengan proses-proses faal (fisiologis) yang terintegrasi yang mengakibatkan adanya lingkungan sel yang relatif konstan tapi dinamis. Kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan cairan ini dinamakan homeostatis. Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan. Ada tiga cairan elektrolit yang paling esensial yaitu Kalium (K ) fungsinya untuk transmisi dan konduksi impuls saraf dan kontraksi otot rangka, otot polos dan otot jantung, Natrium (Na) Kation utama dari pada cairan ekstra seluler juga dijumpai dalam pada dan jaringan - Merupakan kation paling banyak yang terdapat pada cairan ekstra sel. - Natrium mempengaruhi keseimbangan air, hantaran impuls saraf dan kontraksi otot, dan Kalsium (Ca ), fungsinya membantu aktifitas saraf dan otot normal, meningkatkan kontrasi otot jantung serta berguna untuk integritas kulit dan sel, konduksi jantung, pembekuan darah, pembentukan tulang-tulang dan gigi. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya; jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya.

b. Fungsi Cairan Tubuh 1) Sarana untuk mengangkut zat-zat makanan ke sel-sel

2) Mengeluarkan buangan-buangan sel 3) Mmbentu dalam metabolisme sel 4) Sebagai pelarut untuk elektrolit dan non elektrolit 5) Membantu memelihara suhu tubuh 6) Membantu pencernaan 7) Mempemudah eliminasi 8) Mengangkut zat-zat seperti (hormon, enzim, SDP, SDM)

c. Komposisi, Volume, dan Distribus Cairan Tubuh 1) Komposisi Cairan Utama Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu : a) Cairan intraseluler (CIS) Cairan intraseluler yaitu cairan yang berada di dalam sel di seluruh tubuh (Abdul H, 2008). Cairan ini menyusun sekitar 70 % dari total cairan tubuh. CIS merupakan media tempat terjadinya aktivitas kimia sel (Taylor, 1989). Pada orang dewasa, CIS menyusun sekitar 40 % berat tubuh atau 2/3 dari TBW (Total Body Water), contoh : pria dewasa 70 kg, CIS 25 liter. Sedangkan pada bayi 50 % cairan tubuhnya adalah cairan intraseluler. b) Cairan ekstraseluler (CES) Cairan ekstraseluler adalah cairan yang berada diluar sel dan menyusun sekitar 30% dari total cairan tubuh. Pada orang dewasa CES menyusun sekitar 20 % berat tubuh (Price & Willson, 1986). CES terdiri dari tiga kelompok yaitu (Abdul H, 2008) : 1.1 Cairan intravaskuler (plasma) yaitu cairan di dalam sistem vaskuler. 1.2 Cairan interstisial yaitu cairan yang terletak diantara sel. 1.3 Cairan transseluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan cerebrospinal, cairan intraokuler dan sekresi saluran cerna. Guna mempertahankan keseimbangan kimia dan elektrolit tubuh serta mempertahankan pH yang normal, tubuh melakukan mekanisme pertukaran dua arah antara CIS dan CES. Elektrolit yang berperan yaitu anion dan kation. d. Volume cairan tubuh Total jumlah volume cairan tubuh (total body water , TBW) kira-kira 60% dari berat badan pria dan 50% ari berat badan wanita. Jumlah volume ini tergantung pada

kandungan lemak badan dan usia. Lemak jaringan sangat sedikit menyimpan cairan, dimana lemak pada wanita lebih banyak dari pria sehingga jumlah volume cairan lebih rendah dari pria. Usia juga berpengaruh pada TBW di mana semakin tua usia makin sedikit kandungan airnya.

e. Distribusi cairan Cairan tubuh didistribusikan di antara dua kompartemen yaitu pada intraseluler sekitar 40% dari BB dan ekstraseluler sebesar 20% dari BB.

1) Fisiologi Cairan Dan Elektrolit Cairan dan substansi yang ada di dalamnya berpindah dari cairan interstitial masuk kedalam sel. Pembuluh darah kapiler dan membrane sel yang merupakan membran semipermiabel mampu memfilter tidak semua substansi dan komponen dalam cairan tubuh ikut berpindah. Metode perpindahan dari cairan dan elektrolit tubuh dengan beberapa cara yaitu: a) . Difusi Merupakan proses di mana partikel yang terdapat di dalam cairan bergerak dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi keseimbangan. Cairan dan elektrolit di difusikan menembus membrane sel. Klecepatan difusi di pengaruhi oleh ukuran molekul, konsentarsi larutan dan temperature. b) . Osmosis Merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melaui membran semipermiabel dan larutan yang berkosentrasi lebih rendah ke kosentrsi yang

lebih tinggi yang sifat nya menarik. c) Transport aktif Partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke lebih tinggi karena adanya daya aktif dari tubuh seperti pompa jantung.

2) Pengaturan Keseimbangan Cairan a) Rasa dahaga Mekanisme rasa dahaga : 1.1 Penurunan fungsi ginjal merangsang pelepasan renin, yang pada akhirnya menimbulkan produksi angiotensin II yang dapat merangsang hipothalamus untuk melepaskaan substrat neural yang bertanggung jawab terhadap sensasi haus. 1. 2. Osmoreseptor dihipothalamus mendeteksi peningkatan osmotik dan mengaktivasi jaringan saraf yang dapat mengakibatkan sensasi rasa dahaga. b) Antidiuretik Hormon ADH dibentuk dihipofisis dan disimpan didalam neuro hipofisis dari hipofisis posterior stimulasi utaama untuk sekresi ADH adalah peningkatan osmolalitas dan penurunan cairan ekstra sel. Hormon ini meningkatkan reabsorbsi air pada ductus koligentes, dengan demikin dapat menghemat air. c) Aldosteron Hormon ini disekresi oleh kelenjaar adrenal yang bekerja pada tubulus ginjal untuk meningkatkan absorbsi natrium. Pelepasan aldosteron dirangsang oleh perubahan konsentrasi kalium natrium serum dan sistem angiotensin renin dan sangat efektif dalam mengendalikan hiperkalemia.

3) Kebutuhan Cairan dan Elektrolit No 1 2 3 4 5 6 Umur / BB (Kg) 3 hari, 30 kg 1 tahun, 9,5 kg 2 tahun, 11,8 kg 6 tahun, 20,0 kg 10 tahun, 28,7 kg 14 tahun, 45,0 kg Kebutuhan cairan (mL/24 jam) 250-300 1150-1300 1350-1500 1800-2000 2000-2500 2200-2700

18 tahu, 54,0 kg

2200-2700

Intake dan Output Cairan dan Elektrolit

Kehilangan cairan melalui kulit (difusi) & paru disebut Insensible Loss (IWL) Perhitungan IWL : Dewasa = 15 cc/kg BB/hari Anak = (30 usia (th)) cc/kg BB/hari

Jika ada kenaikan suhu : IWL = 200 (suhu badan sekarang 36.8C) (Iwasa M, Kogoshi S. Fluid Therapy. Bunko do, 1995. P 8.)

4) Faktor Kebutuhan Cairan dan Elektrolit a) Usia Variasi usia berkaitan dengan luas permukaan tubuh, metabolisme yang diperlukan dan berat badan. selain itu sesuai aturan, air tubuh menurun dengan peningkatan usia. Berikut akan disajikan dalam tabel perubahan pada air tubuh total sesuai usia.

b) Jenis kelamin Wanita mempunyai air tubuh yang kurang secara proporsional, karena lebih banyak mengandung lemak tubuh

c) Sel-sel lemak Mengandung sedikit air, sehingga air tubuh menurun dengan peningkatan lemak tubuh d) Stres Stres dapat menimbulkan peningkatan metabolisme sel, konsentrasi darah dan glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi urine e) Sakit Keadaan pembedahan, trauma jaringan, kelainan ginjal dan jantung, gangguan hormon akan mengganggu keseimbangan cairan f) Temperatur lingkungan Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat. Seseorang dapat kehilangan NaCl melalui keringat sebanyak 15-30 g/hari g) Diet Pada saat tubuh kekurangan nutrisi, tubuh akan memecah cadangan energi, proses ini akan menimbulkan pergerakan cairan dari interstisial ke intraselular. h) Terapi Infus 1.1 Asering Indikasi: Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat, trauma. Komposisi: Setiap1 liter asering mengandung: Na 130 mEq K 4 mEq Cl 109 mEq Ca 3 mEq Asetat (garam) 28 mEq

1.2 KA-EN 1B Indikasi: Sebagai larutan awal bila status elektrolit pasien belum diketahui, misal pada kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai, demam) Dosis lazim 500-1000 ml untuk sekali pemberian secara IV. Kecepatan sebaiknya 300-500 ml/jam (dewasa) dan 50-100 ml/jam pada anak-anak

Bayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih dari 100 ml/jam

1.3 KA-EN 3A & KA-EN 3B Indikasi: Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan supan oral terbatas Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) Mensuplai kalium sebesar 10 mEq/L untuk KA-EN 3A Mensuplai kalium sebesar 20 mEq/L untuk KA-EN 3B

1.4 KA-EN MG3 Indikasi : Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) Mensuplai kalium 20 mEq/L Rumatan untuk kasus dimana suplemen NPC dibutuhkan 400 kcal/L

1.5 KA-EN 4A Indikasi : Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada pasien dengan berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik 1.6 KA-EN 4B Indikasi: Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia kurang 3 tahun Mensuplai 8 mEq/L kalium pada pasien sehingga meminimalkan hipokalemia Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik 1.7 Otsu-NS Indikasi: Untuk resusitasi Kehilangan Na > Cl, misal diare risiko

Sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium (asidosis insufisiensi adrenokortikal, luka bakar) 1.8 Otsu-RL Indikasi:

diabetikum,

Resusitasi Suplai ion bikarbonat Asidosis metabolik 1.9 MARTOS-10 Indikasi:

Suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada penderita diabetik Keadaan kritis lain yang membutuhkan nutrisi eksogen seperti tumor, infeksi berat, stres berat dan defisiensi protein

Dosis: 0,3 gr/kg BB/jam Mengandung 400 kcal/L 1.10 AMIPAREN

Indikasi: Stres metabolik berat Luka bakar Infeksi berat Kwasiokor Pasca operasi Total Parenteral Nutrition

Dosis dewasa 100 ml selama 60 menit 1.11 AMINOVEL-600

Indikasi: Nutrisi tambahan pada gangguan saluran GI Penderita GI yang dipuasakan Kebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka bakar, trauma dan pasca operasi) Stres metabolik sedang Dosis dewasa 500 ml selama 4-6 jam (20-30 tpm) 1.12 PAN-AMIN G Indikasi: Suplai asam amino pada hiponatremia dan stres metabolik ringan

Nitrisi dini pasca operasi Tifoid

i)

Masalah Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

a. Hipovolemik Adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstra seluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik. Mekanismenya adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantung, kontraksi jantung dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormone ADH dan adosteron. Gejala: pusing, lemah, letih, anoreksia, mual muntah, rasa haus, gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa mulut kering. Tanda-tanda

penurunan berat badan dengan akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan anak adanya penurunan jumlah air mata. b. Hipervolemi Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi pada saat: 1. Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air. 2. Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air. 3. Kelebihan pemberian cairan. 4. Perpindahan cairan interstisial ke plasma. Gejala: sesak napas, peningkatan dan penurunan TD, nadi kuat, asites, adema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena leher, dan irama gallop. 2. Diagnose Keperawatan a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan : 1) kehilangan cairan 2) kegagalan mekanisme regulasi b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : 1) Gangguan mekanisme regulasi 2) Kelebihan asupan natrium

3) Kelebihan asupan cairan c. Risiko ketidakseimbangan elektrolit d. Risiko kekurangan volume cairan e. Risiko ketidakseimbangan volume cairan 3. Rencana keperawatan Diagnosa Keperawatan a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan : 1) kehilangan cairan 2) kegagalan mekanisme regulasi 1. kaji status hidrasi: kelopak mata, turgor kulit, membrane mukosa mulut 2. Kaji dan pantau pengeluaran urin dan pemasukan cairan 3. Kaji pemahaman klien tentang perlunya mempertahankan hidrasi serta metode mempertahankan intake cairan. 4. Kaji minuman yang disukai dan tidak disukai. 5. Anjurkan klien membuat buku catatan yg berisi asupan cairan, haluran urin dan BB harian. 6. Timbang BB setiap hari: penurnan 2 4 % dehidrasi ringan; 59 % dehidrasi sedang. 7. Hindari minuman yang bersifat deuretik: kopi, teh. 8. Berikan cairan dan elektrolit sesuai program (oralit,cairan parenteral bila ada indikasi) 9. Monitor hasil laboratorium: elektrolit, Ht, Albumin serum 10. Monitor tanda-tanda vital 11. Monitor intake dan output cairan 12. Pemberian terapi intra vena Rencana Keperawatan

b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : 1) Gangguan mekanisme regulasi 2) Kelebihan asupan natrium 3) Kelebihan asupan cairan

1. Identifikasi factor penyebab (kelebihan asupan natium, asupan protein yg tdk adekut, stasis vena). 2. catat I dan O cairan setiap hari. 3. Batasi asupan natrium 4. Anjurkan klien melakukan aktivitas horizontal (meninggikan kaki, dan aktivitas vertical berdiri dengan kaki bergantian, hindari menyilangkan kaki. 5. letakkan ekstremitas yg edema lebih tinggi dari jantung. 6. pada pasien immobilisasi :ubah posisi setia 2 jam , lakukan ROM. 7. pada klien ang edema berat, timbang bb setiap hari.