MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE LICEN

ORADEA 2012

TEMA: COMELE. ASPECTE ALE NGRIJIRII PACIENILOR COMATOI

CUPRINS

Capitolul I. Strile comatoase Etiopatogenie Forme clinice Coma de origine cerebral Coma extracerebral Coma ceto-acidozic Coma hipoglicemic Examenul fizic general Examenul clinic Examenul neurologic Capitolul II. Msuri de ngrijire generale Capitolul III. Planuri de ngrijire Planul I Planul II Planul III

pag.3 pag.5 pag.6 pag.9 pag.11 pag.11 pag.12 pag.15 pag.16 pag.17 pag.21 pag.25 pag.25 pag.35 pag.40

CAPITOLUL I STRILE COMATOASE

Definiia comei: Coma este o suferin grav a creierului, caracterizat prin alterarea, pn la pierderea total a funciilor de relaie cu conservarea parial a funciilor vegetative. Coma se caracterizeaz clinic prin ntreruperea simultan i persistent a strii vigile, precum i a cunotinei sau contiinei. Meninerea cunostintei este o funcie la care particip att scoara cerebral, ct i formaiunile subcordiale mezodiencefalice. SEMIOLOGIA GENERAL A COMELOR, ANAMNEZA ncadrarea etiologic a comei este mult mai dificil. n primul rnd anamneza poate produce date importante. De aceea este foarte util de a obine maximum de detalii referitoare la circumstanele instalrii comei, de la familie sau persoanele din jurul bolnavului. Trebuie investigat modul de instalare a comei i primele simptome nregistrate. Pierderea brusc a cunotinei la un individ aparent normal indic un AVC. Instalarea brutal este caracteristic hemoragiei cerebrale, leziunilor ischemice ale trunchiului cerebral, traumatisme craniene. Cefaleea precednd cu un timp mai lung pierderea cunotinei n meningite acute, abcese cerebrale, hematoame intracraniene. Prodroamele delirante joac un rol important n coma alcoolic, n coma prin insuficiena hepatic, coma diabetic. O com precedat de o lung perioad febril se ntlnete n meningita tuberculoas, abcesul cerebral. Convulsiile precednd coma se ntalnesc n encefalite, encefalopatia hipertensiv, hipoglicemie. La o gravid convulsiile atrag atenia spre eclampsie. Interogatoriul trebuie fcut corect pentru a evidenia antecedentele patologice ale bolnavului. Un pacient diabetic este expus unei come acidozice. Sub influena tratamentului cu insulin sau cu sulfamide antidiabetice, poate face ins i o

com hipoglicemic. Coma unui epileptic nu este ntotdeauna o com epileptic, poate fi datorit unui traumatism cerebral de accesul convulsiv. Antecedentele hepatice se ntlnesc n comele hepatice propriu zise, dar i n comele altor afeciuni n care participarea hepatic este un profenomen (colagenoze). Coma unui hipertensiv este n general determinata de un AVC sau encefalopatie hipertensiv. Un alcoolic n afara comei alcoolice propriu zise poate intra n coma hipoglicemic, poate fi victima unei come traumatice, unei come hepatice sau prin encefalopatie alcoolic. Antecedentele psihice sunt foarte importante, strile depresive, tentativele de sinucidere, traumatismele psihice importante sau argumente n favoarea unei intoxicaii voluntare.

ETIOPATOGENIE
Din punct de vedere etiologic se deosebesc :

A. COME DE ORIGINE CEREBRAL

- agentul cauzal acioneaz direct asupra creierului. - leziuni vasculare: tromboz, embolie, hemoragie cerebral, hemoragie meningean, inundaia ventricular - edem cerebral difuz: eclampsie, encefalopatie hipertensiv, encefalopatie acut - inflamaii: encefalit, meningit, meningoencefalit - procese expansive intracraniene: tumoare, abces, chist - traumatisme: comoia, contuzie hematom, fractur de baz de craniu - factori fizici: insolaie, degerare, electrocutare - tulburri nervoase predominant funcionale : epilepsie, isterie.

B. COME DE ORIGINE EXTRACEREBRAL agentul cauzal

acioneaz indirect asupra creierului : - n tulburrile metabolice pe care le genereaz - intoxicaii acute exogene : cianuri, barbiturice, alcool, CO2, insectofungicide, ciuperci - come metabolice : diabetic, hipoglicemic - come endocrine : tiroid, boala Addison (coma suprarenal), mixedematoas - tulburri : hidroelectrolitice acido-bazice, deshidratare, hiperhidratare cu acidoz La producerea unei come pot s participe mai muli factori etiopatogenetici. Stabilirea diagnosticului etiologic are o importan fundamental deoarece n funcie de aceasta se stabilete tratamentul cel mai potrivit. Indiferent de cauza care a dus la cauza cunotiinei, cadrul medical trebuie s se orienteze la primul contact cu bolnavul asupra complicaiilor care ii pun viata n pericol imediat (insuficiena respiratorie acut, o sngerare, insuficient circulatorie acut).

FORME CLINICE
In functie de graviditatea ei, coma poate fi de patru feluri : 1. COMA SUPERFICIAL: - Cunotina nu este complet pierdut, reflexele, circulaia i respiraia sunt normale. 2. COMA DE PROFUNZIME MEDIE: se caracterizeaz prin : pierderea complet a cunotinei, bolnavul nu rspunde la ntrebri, nu execut ordine, reflexe osteotendinoase i corneea sunt pstrate, funciile vieii vegetative sunt pstrate.Este important ca la bolnavii n coma de profunzime medie s se urmreasc atent respiraia, miciunea i n deosebi deglutiia, deoarece aceste funcii neurovegetative vitale se altereaz pe masur ce coma evolueaz spre coma profund. 3. COMA PROFUND ( CARUS) se caracterizeaz prin pierderea total a strii de cunotin : reflexele osteotendinoase, pupilare i de deglutiie se abolesc treptat. Deglutiia i miciunea nu mai sunt controlate de centrii cerebrali. Apar turburri respiratorii ( polipnee sau bradipnee, respiraia Cheyne-Stokes sau Kussmaul) circulatorii i metabolice ( deshidratare, acidoza sau alcaloza). 4. COMA IREVERSIBIL (DEPIT) se caracterizeaz prin apariia tulburrilor cardiovasculare i respiratorii grave. Bolnavul este meninut n via numai prin respiraie mecanic. Dup un examen neurologic se poate stabili gravitatea comei prin refluxul de deglutiie. Refluxul de deglutiie examinat succesiv da relaii valoroase asupra evoluiei progresive sau regresive a comei. Urmrirea se face prin introducerea de lichid n cavitatea bucal a bolnavului. nti nu se observa nici o micare mai mult sau mai puin adoptat, a buzelor n contact cu recipientul. Dac se aprofundeaz coma, lichidul este pstrat n gur mai mult timp, nainte de a fi dirijat spre faringe. ntr-un grad mai nalt a comei,

lichidul st un timp ndelungat n gur fr s declaneze micrile de deglutiie, scurgndu-se apoi n afara cavitaii bucale prin comisuri. n coma de pronfunzime medie, atingerea buzelor cu limba nu declaneaz micri de apucare a alimentelor. Pentru a stabili gravitatea comei se mai utilizeaz metoda GLASCOWCOMASCOR M micarea membrelor O micarea globilor oculari V - vorbirea Pentru fiecare faz a acestor parametrii exist o valoare n cifre de la 0 la 6 astfel : I. pentru rspunsul motor pacientul: 6 puncte 5 puncte 4 puncte 3 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct

- mic liber membrele - mic membrele la cerere - localizeaz stimul dureros - retrage la durerea membrului - flexie anormal (decerebrare) - extensia (decorticare) - nu mic II. pentru micarea globilor oculari:

- deschide ochii spontan - la cerere - la durere - nu deschide ochii III. pentru vorbire:

4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct

- discuie fluent - discuie coerent - discuie mai puin coerent - sunete neinteligibile - nu vorbete

5 puncte 4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct

Scorul maxim este de 15 puncte i pune n eviden o funcie neurologic normal. Scorul minim este de 3 puncte i nseamn moarte cerebral. Orice com sub GCSC mai mic dect 7, se intubeaz orotraheal sau nazotraheal. n funcie de profunzimea strilor de cunotin se descriu 3 stadii electroclinice : - stadiul de obnubilare - stadiul de com uoar sau de intensitate medie - stadiul de com profund La acestea se mai adaug stadiul de com depit care corespunde cu moartea creierului. Pentru a completa formele clinice ale tulburrilor de cunotin se adaug: stri de hipersomnie, mutismul akinetic si coma vigil. OBNUBILAREA - bolnavul i pstreaz parial cunotina i sesizeaz numai parial evenimente din jurul su. COMA USOAR SAU DE PROFUNZIME MEDIE - reaciile la stimuli externi sunt mai reduse, bolnavul nu rspunde la ntrebri, de accea n aceste stri rspunsul verbal este incorect, ncetinit sau absent n timpul perioadei de trezire. - din punct de vedere al EEG se constat o predominan a rimurilor lente n special al undelor delta. COMA PROFUND - bolnavul a pierdut orice contact cu lumea exterioar - stimuli dureroi nu reuesc s trezeasc bolnavul - reflexele fotomotorii i corneean sunt diminuate, deglutiia devine imposibil - respiraia este accelerat

COMA DEPIT respiraia spontan fiind disprut se impune respiraia artificial susinut prin metode de resuscitare; Colaps cardiovascular care necesita administrarea de vasopresoare; Stop circulator cu moartea creierului; EEG traseu izoelectric persistent. HIPERSOMNIA - caracterizat printr-un somn a crui durat i profunzime sunt anormale MUTISMUL AKINETIC - se refer la un pacient treaz complet sau parial care rmne imobil i tcut cnd este nestimulat.

A. COMA DE ORIGINE CEREBRAL COMA POST TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL

Traumatismul cerebral este frecvent, din care 15% din cazuri sunt asociate cu semne neurologice persistente nsoite de o pierdere brusc a cunotinei. 1. EVALUAREA INIIAL nainte de toate este necesar asigurarea unei ventilaii corecte, un stop respiratoriu fiind prima consecina a unui traumatism cranio-cerebral. Se evit hipotensiunea sistemic, hipoxia, hipercapneea, anemia, toate perturbaiile ce compromit transportul O2, se evit hipertensiunea sistemic.

10

EXAMENUL NEUROLOGIC Examenul neurologic iniial include o cotaie ce urmrete scara lui GLASCOW - spontan - la comand verbal - la durere - far dechiderea ochilor Un rspuns motoric mai bun - execuia comenzii - orientarea asupra zonei dureroase - flectare-retragere - decorticare -decerebrarea - fr rspuns motoric Un rspuns verbal mai bun - conversaia orientate - conversaia neorientat -cuvinte inadecvate - fr raspuns 4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct 6 puncte 5 puncte 4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct 5 puncte 4 puncte 3 puncte 1 punct

Evaluarea neurologic iniial este rapid completat printr-o tomografie computerizat. Examenul fondului de ochi trebuie fcut dar i normalitatea lui nu exclude o hipertensiune intracranian. Stabilirea tratamentului este complex i urmrete : - chirurgia corectiv a deplasrilor osoase sau a coleciilor hematice - reducerea presiunii venoase jugulare - prevenirea epilepsiei post traumatice - meninerea unui bilan hidric echilibrat sau uor negative - evitarea oricrui hipermetabolism cerebral legat de agitaie, febr sau epilepsie.

11

COMA DE ORIGINE EXTRACEREBRAL 1. COMA DIABETIC CETOACIDOZIC

n mod arbitrar se folosete termenul de diabet decompensat pentru : - creterea corpilor cetonici sanguini detectai de regul n urin - o scadere a pH-uli sub 7, 35 care definete o cetoacidoz moderat, iar sub 7,30 cetoacidoza avansat numit i precoma diabetic. TABLOUL CLINIC Este variabil de la caz la caz. Starea de contien care poate fi apreciat calculnd scorul GLASCOW , variaz de la starea vigil (coma metabolic) pn la coma profund cu scorul GLASCOW 3 . Numai 10% din comele diabetice cetoacidozice evalueaz cu alterarea strii de contien COMA CETOACIDOZIC Bolnavul este astenic, hipoton, respiraia acidozic (respiraia Kussmaul) ampl i cu frecven relativ joas 18-20% / minut - cnd coma este profund respiraia se modific devenind stertoroas sau superficial - mirosul de aceton a expirului este un semn diagnostic de foarte mare valoare - tulburri de cunotin - deschiderea global: bolnavul prezint semne de deshidratare : - piele i mucoase uscate - limba prjit - hipotonia globilor oculari - hipotensiunea arterial, colaps Ca tratament n cetoacidoz se utilizeaz insulina cu aciune rapid, singura care poate fi folosit att i.v ct i i.m sau s.c. Se recolteaz probe de laborator pentru determinarea glicemiei, glicoruziei cantitative, acetonourie, hematocritului, ionogramei.

12

2 . COMA HIPOGLICEMIC TABLOU CLINIC Coma hipoglicemic se definete prin pierderea strii de contien sau incapacitatea pacientului de a aciona coerent pentru a iei din hipoglicemie, fiind necesar intervenia unei alte persoane. De cele mai multe ori se instaleaz brusc: - agitaie psihic - convulsii - transpiraii profunde - hiperflexia osteotendinoas - hipertonia globilor oculari - semnul Babinski bilateral CONDUITA DE URGEN Coma hipoglicemic trebuie difereniat de com diabetic care se deosebete prin : - absena respiraiei de tip Kussmaul i a halenei acetonice, a fenomenelor de deshidratare i absena tulburrilor neurologice - administrarea i.m sau s.c a unei fiole de glucogan (1mg) - ncercarea de alimentare a bolnavului cu un lichid uor de nghiit (ap cu zahr, compot de fructe, suc, miere). DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Se face cu alte stri, n care survin tulburri ale funciilor de relaie sau vegetative. Obnubilarea - bolnavul i pstreaz parial cunotina, sesizeaz numai parial evenimentele din jurul su. Starea de stupoare -hipersomnia profund, bolnavul poate fi trezit numai prin excitaii foarte puternice.

13

Letargia se manifest prin somn anormal profound i prelungit n care bolnavul poate fi trezit prin excitaii foarte puternice. Apatia stri de dezinteres fa de mediu i persoana proprie. Stupoarea bolnavul st n stare de imobilitate i insensibilitate, poate fi trezit dar nu rspunde la ntrebri. Lipotimia scurt pierdere a cunotinei, care se termin prin revenirea complet. ocul se caracterizeaz prin prbuirea tensiunii arteriale i accelerarea paralel a pulsului, cunotina este pstrat.

14

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL NTRE COMA GLICEMIC I COMA CETOACIDOZIC

CRITERIUL Cauze COMA HIPOGLICEMIC Scderea aportului alimentar Creterea activitii fizice Supradozarea de insulin Consum de alcool Relativ rapid (ore) sau foarte rapid (minute) Normal sau stertoroas Nesemnificativ Umed, palid Umed Midriatice Tonus normal Tonus crescut, contracii, convulsii Exagerate, semne piramidale ( Babinski pozitiv bilateral) Uor crescut, normal Plin, normal Absent, slab pozitiv Absent, rar slab pozitiv Sczut Normal Sczut COMA CETOACIDOZIC Stri infecioase ntreruperea insulino terapiei Intoleran digestiv Situaii stresante Lent, mai multe ore sau zile Acidototic de tip Kussmaul Aceton Uscat Uscat, prjt Normale Tonus sczut Hipoton Normale , slabe sau absente Uor sczut, normal Slab Intens pozitiv Intens pozitiv Crescut Sczut Crescut

Instalare Clinic -respiraia -mirosul respirului -piele -limb -pupile -globi oculari -musculatur -reflexe -presiune arterial -puls Biochimic -glicozurie -cetonuzie -glicemie-test -pH-ul sanguin -leucocitoz

15

N FUNCIE DE MODUL DE DEBUT: BRUSC: - hemoragie cerebral - electrocutare - insolatie - hipoglicemie - embolie cerebral - epilepsie - eclampsie LENT : - diabet zaharat - uremia

EXAMENUL FIZIC GENERAL

FACIES -congestionat sugereaz -hemoragie cerebral -intoxicaie etilic -insolaie -intoxicaie atropinic -rou -n coma epileptic -cianoz -n coma hipercapnic -intoxicaie cu CO2 -roie viinie -coma uremic -palid -anemii -leucoze -nefropatie -edem -hoc anafilaptic -indic traumatisme -de alcool -n coma etilic -de amoniac -n coma uremic -de fructe coapte, -n diabet zaharat aceton -de usturoi -n coma hepatic

OTORAGIE MIROS

16

EXAMENUL CLINIC
TEGUMENTE I MUCOASE - faciesul congestionat apare cu predilecie n hemoragia cerebral, coma alcoolic sau n come care asociaz febra - cianoza apare ori de cte ori apare o staz venoas sau perturbri n funcia respiratorie, atrage atenia spre o com hipercapnic din cursul unei boli pulmonare obstructive - culoarea roz sau roie a pielii orienteaz diagnosticul spre o intoxicaie oxicarbonat - coloraia icteric a pielii i prezena steluelor vasculare sunt argumente importante pentru coma hepatic - uscciunea tegumentelor i mucoaselor este caracteristic pentru coma diabetic i coma prin supranclzire (insolaie), transpiraii abundente caracterizeaz coma hipoglicemic, coma febril, coma din intoxicaiile din insecticide organo fosforice - edemele atrag atenia spre o suferin renal - echimozele i escoriaiile ridic problema unei origini traumatice a comei, se va acorda o atenie deosebit tegumentelor craniene, se vor cuta nfundri osoase, scurgere de snge sau LCR din nas sau urechi - temperatura este scazut n coma diabetic, n coma prin intoxicaie cu CO2, hipertemia arat o origine infecioas a comei. APARATUL RESPIRATOR I CIRCULATOR - respiraia rar se ntalnete n comele din intoxicaia cu opiacee - respiraia profund de tip Kussmaul se ntalnete n coma diabetic, dar i n alte come acidozice - respiraia periodic de tip Cheyne Stokes indic o suferin bulbar ntalnindu-se n uremie, AVC, tumori cerebrale i forme grave ale intoxicaie cu morfin - respiraia de tip Biot a fost semnalat n stadiu terminal a meningitei tuberculoase - respiraia poate avea miros de alcool (n coma alcoolic), acetone (n coma diabetic), amoniac (n coma uremic) sau poate prezenta factor hepatic(n coma hepatic).

17

- bradicardia de cele mai multe ori este datorat unei compresiuni a nucleelor vagali din bulb n cadrul unui sindrom de hipertensiune intracranian (hemoragia cerebral, hematom epi sau subdural, tumoare sau abces cerebral, meningit), se mai ntalneste n comele din mixedem. - tahicardia apare n coma basedowiana, tahicardia la nceputul comei poate orienta spre o etiologie infecioas, accelerarea pulsului n cursul evouliei comei, indic apariia unui focar pulmonar sau este un semn de agravare - hipertensiunea arterial pledeaz pentru diagnisticul de hemoragie cerebral, encefalopatie hipertensiv sau uremia - hipertensiunea arterial apare n coma prin insuficiena supra renal, coma diabetic, coma prin deshidratare, intoxicaii, hemoragii masive, ruptura de anevrism aortic, infarct miocardic. APARATUL DIGESTIV - vrsaturile apar frecvent i nu prezint specificitate diagnostic, fiind ntalnite ntrun numr mare de come de origine nervoas, toxic sau metabolic - splenomegalia pledeaz pentru coma hepatic, dar poate aprea i n comele din malarie, leucemie, colagenoze - hepatomegalia sau reducerea matitii hepatice sunt argumente pentru etiologia hepatic a comei.

EXAMENUL NEUROLOGIC
Dup evaluarea iniial nsoit de msuri imediate ce vizeaz normalizarea hemodinamic i schimburile gazoase (cateter central, normalizarea tensiunii arteriale, intubarea) este esenial trecerea la un examen neurologic aprofundat. La aceasta se precedeaz conform ordinii urmtoarele : - reflexe oculare - micrile respiratorii - reactivitatea la durere
18

- micri dirijate sau nu pe zona durerii, decerebrare , decorticare, deficite - motricitatea - deficite de tonus - reflexe tendinoase - cutanate plantare - examen al fondului de ochi

EXPLORARI PARACLINICE
Examenul sumar de urina: - glucoz - acetona - albumina - sediment Examenul biochimie: - glicemie - uree - creatinin - ionogram - transaminaze - hemogram - puncie lombar i examenul LCR sunt indicate n comele febrile i n come cu semn meningian - radiografia craniului i a coloanei vertebrale n traumatisme - EEG , CT cerebral

19

MSURILE DE URGEN
- trebuie ncepute imediat acolo unde se afl bolnavul i privesc mai ales restabilirea funciilor vitale alternate i n primul rand:

1. Prevenirea i combaterea insuficienei respiratorii acute

Prevenirea i combaterea obstruciei cilor aeriene prin : - aezarea bolnavului n decubit lateral - curarea cavitii buco-faringiene de mucoziti, resturi alimentare i scoaterea protezelor dentare , dac exist - hiperextensia capului-mpingerea (subluxatia) anterioar mandibulei - introducerea unei canule orofaringiene (pipa Guedel) prin aceste manevre se mpiedic cderea limbii napoi n faringe - n caz de stop respirator se aplic respiraia artificial gur la gur(atenie la toxice) sau gur la nas sau cu aparate manuale. Respiraia artificial trebuie mentinut pn cnd bolnavul va fi intubat. 2. Stabilirea accesului la o Concomitent cu msura de resuscitare respiratorie sunt ven la instituirea unei necesare : perfuzii. 1. puncia venoas sau denudarea venei 2. recoltarea unor eantioane de snge pentru determinarea ureei, glicemiei, hemogramei necesare diagnosticului etiologic 3. instalarea unei perfuzii ( glucoz 5%) Observaii: crearea accesului la o ven, eventual la ambele brae trebuie aplicat n toate comele profunde , care se pot aplica n orice moment cu insuficien circulatorie periferic. n acest caz se poate institui terapia ocului care i-ar putea face apariia. 3. Oprirea hemoragiei Dac bolnavul pierde snge trebuie luate toate msurile de hemostaz i nlocuirea masei sanguine. 4. Aprecierea funciilor Se supravegheaz permanent funciile vitale i vitale si vegetative vegetative, respiraia, pulsul, T.A, pupilele, deglutitia, tegumentul, comportamentul bolnavului.

20

5. Cercetarea tuturor amanuntelor la faa locului

Interogatoriul care se adreseaz aparintorilor sau anturajului bolnavului pentru a afla antecedentele bolnavului. Circumstantele n care a aparut coma: traumatisme, insolaie, ingestie de alcool sau alte substane. Debut brusc sau progresiv. Mirosul aerului expirat, helena, miros de alcool dac vars sau nu, vrsatura se pstreaz. Toate amanuntele se transmit medicului. Se transport la spital n decubit lateral. n spital se vor recolta probele de laborator necesare n diagnosticarea unei come : - glicemie, glicozurie, acetonemie, uree - probe toxicologice.

Deoarece prima persoan care vine n contact cu bolnavul, cadrul medical, este obligat s cunoasc simptomele caracteristice pentru identificarea comelor, dar i msuri terapeutice n vederea acionrii cu promptitudine i cu competen, alturi de medic. Astfel pe lng perturbrile funciilor vegetative, vor fi cutate semnele asociate care pot sugera cauza comei.

21

CAPITOLUL II MSURI DE INGRIJIRE GENERALE

Cnd respiraia i circulaia sunt stabilite n limite normale, starea comatoas poate dura nc 8-10 zile sau chiar mai mult. n aceast perioad asistenta va ngriji i indeplini prescripiile medicale. OBSERVAII: viaa bolnavilor incontieni depinde n mare masur de constiinciozitatea, tenacitatea i perseverena cu care asistenta i va ngriji. ngrijirea bolnavilor incontieni, comatoi trebuie fcute ntotdeauna cu convingerea ferm c printr-o ngrijire i un tratament contiincios susinut i permanent, ei pot fi slvati. OBIECTIVE 1. Pregtirea condiiilor de ngrijire MSURI DE REALIZAT 1.1. Se izoleaz bolnavul ntr-o rezerv. Temperatura camerei 18-20 C 1.2. Bolnavul va fi aranjat comod n pat, cu saltea pneumatic compartimentat. Patul va avea apratori laterale, utilaj auxiliar, pentru c n caz de agitaie s nu cad, s nu se rneasc.

2. Asigurarea poziiei corespunztoare

Poziia poate fi : 2.1. n decubit dorsal, fr pern, cu capul rotit ntr-o parte, pentru a se preveni cderea limbii spre glot 2.2. Semieznd, dac nu exist contraindicaii 2.3. De drenaj postural, dac are secreii, cu picioarele mai ridicate i cu capul ntors ntr-o parte. 2.4. n decubit lateral, cu orificiul bucal ndreptat uor spre suprafaa patului: faciliteaz drenarea secreiilor din gur. OSERVAII. Dac bolnavul este agitat i se vor lega minile.

22

3. Permeabilizarea cilor respiratorii superioare, asigurarea respiraiei

3.1.Asistena aspir secreiile traheobronhice cu aspiratorul sau seringa Guyon. 3.2.Previne cderea posterioar a limbii, pe orificiul glotic ( prin poziia capului, pipa, Gueddel) 3.3.La indicaia medicului administreaz oxigen ATENTIE! Depresiunea respiratorie trebuie imediat semnalat medicului. 4.Urmrirea, notarea funciilor vitale i 4.1.Pulsul, T.A, respiraia, temperatura se msoar la intervalele cerute de a tulburrilor de termoreglare medic, cateodat de mai multe ori pe or. 4.2.n caz de hiportermie se va nclzi bolnavul cu termofoare sau sticla cu ap cald nvelite ntr-o flanel sau prosop. ATENTIE! S nu se produc arsuri. 4.3.n hiperpirexie-mpachetri reci, antiperice sub form de supozitoare 4.4.Asistenta va avea grij s acopere bolnavul, prevenindu-se rceala, bolnavii incontieni se dezvelesc 5. Urmrirea, notarea vrsturilor, evacurilor de urina i fecale 5.1.n caz de vrsturi capul se intoarce ntr-o parte (se pregtete tvia renal) 5.2.Se terg sau se aspir din gur resturile alimentare. ATENTIE! Prin aceasta se previn bronhopneumoniile de aspiraie 5.3.Urina se determin cantitativ captndu-se n vase gradate 5.4.n caz de retenie urinar se aplic un termofor pe regiunea suprabian 5.5.La indicaia medicului se va introduce i fixa sonda vezical 5.6.Se face zilnic spltura de sond cu soluie de acid boric 3% nclzit la temperatura de 36 C 5.7.n caz de constipaie se face clism evacuatoare.

23

6. Asigurarea igienei corporale

7. Igiena cavitii bucale

8. Prevenirea uscrii corneei

9. Asigurarea igienei prului 10. Prevenirea escarelor

5.8.n caz de meteriorism se face aspiratie gastric i se introduce un tub de gaze n rect (nu va fi inut mai mult de 2 ore pentru c favorizeaz apariia escarelor) 5.9.Asistenta va semnala eventualele modificri ale aspectului scaunului 6.1.Bolnavul va fi n fiecare zi splat complet (pe segmente) 6.2.Se va face toaleta parial ori de cate ori s-a murdrit. La femei toaleta genital se va face de mai multe ori pe zi 6.3.Dup splare se frecioneaz cu spirt mentolat. 7.1.Se ndeparteaz proteza 7.2.Dimineaa i seara se face toaleta gurii cu un tampon de vat nmuiat n soluie de acid boric 1% sau mueel 7.3.Limba, buzele, gingiile se vor terge cu glicerin boraxat de 3 ori pe zi 7.4.Buzele vor fi unse cu vaselin i se aplic peste gur un tifon mbinat cu soluie de ser fiziologic (compresa trebuie s se menin umed) 8.1.Se spal ochi cu acid boric 4%, ceai de mueel 8.2.Se acoper ochii cu cte o compres nmuiat n aceai soluie sau ser fiziologic 8.3.Se va instila n sacii conjuctivali cte o pictur de vitamina A de 2-3 ori pe zi. 9.1.Femeile vor fi pieptnate zilnic. 9.2.Se va spla prul la 1-2 saptamani 10.1.Bolnavii vor fi ntori din or n or pe rnd, n decubit dorsal, lateral drept i stng 10.2.Se vor folosi i colaci de cauciuc
24

11. Asigurarea alimentaie

nvelii n flanel 10.3.Cearceaful va fi absolut curat i ntins, uscat 10.4.Se ndeprteaz eventualele resturi de alimente 10.5.Lenjeria de corp trebuie s nu prezinte cute, s fie schimbat ori de cte ori s-a udat sau murdrit 10.6.Se pudreaz pielea bolnavului cu pudr de talc 11.1.Dac reflexul de deglutiie se pstreaz, bolnavul va fi alimentat pe cale bucal cu linguria cu fora cu mare atenie (supe calde, compot, sucuri, fierturi diluate) 11.2.Dac nu se pstreaz reflexul de deglutitie se va alimenta prin sonda introdus prin nas sau prin perfuzie 11.3.Se va face bilanul hidric prin notarea lichidelor introduse i pierdute 12.1.Se vor face masajul extremitilor i micrilor pasive pentru prevenirea complicaiilor tromboembolice. 12.2.n caz de convulsii se cptuete patul cu perne sau pturi pentru ca bolnavul sa nu se rneasc 12.3.Pentru acelai motiv bolnavul poate fi imobilizat 12.4.n caz de hemiplegii, nca din primele zile se vor evita pozitiile vicioase ale extremitilor paralizate prin mobilizarea pasiv a fiecrei articulaii de 3-4 ori pe zi 13.1.Se vor urmri tonusul muscular, dimensiunile pupilei, apariia edemelor, coloraia tegumentelor, halena anunndu-se medicului modificarile survenite.

12. Prevenirea complicaiilor i incidentelor

13. Urmrirea altor tulburri care pot aprea n starea de com

25

CAPITOUL III PLANUL I

Pacientul P.T n vrst de 14 ani, domiciliat n Oradea, Stefan Cel Mare, nr.20 se interneaz n spital cu diagnosticul de com de gradul 3, dup accident de circulaie. Pacientul prezint stare de incontien: - reflexe osteotendinoase abolite - incontient, necooperant Pacientul se prezint n unitatea noastr cu ambulana care relateaz un accident de circulaie unde pacientul era pieton, fiind lovit de o main. Pe lng TCC mai prezint i o fractur de femur drept i escoriaii. Provine dintr-o familie cu situaie financiar bun, este unicul copil la prini. Familia este ocat dar n acelai timp optimist n vederea strii de sntate. La venirea pacientului se instituie tratament de urgent al comei, se face evaluarea fizic i neurologic. Se efectueaz radiografie de femur i coloana cervical, craniu i CT cranian, analize de laborator - se efectueaz sondaj nazo-gastric pentru alimentare - ecografia abdominal - puncia abdominal pentru a infirma o hemoragie abdominal.

26

NEVOI DIAGNOSTIC FUNDAMENTALE 1. A COMUNICA Lipsa comunicrii la nivel senzoriomotor se manifest prin imposibilitatea de orientare temporospaial de ai exprima nevoile, sentimentele, emoiile datorit comei cauzat de suferina cerebral

OBIECTIV Pacientul s depeasc starea de incontien

INTERVENII -vorbirea n permanen cu pacientul -explicarea tuturor tehnicilor care i se efectueaz , educarea pacientului n a efectua un gest la comenzi repetate -stimularea reactivitii prin stimuli de intensitate i durata variabil -meloterapia i aromoterapia innd cont de preferinele persoanei pentru o stimulare pozitiv -medicaia psihostimulant i nootropa la indicaia medicului -asigurarea unui mediu de securitate, linite, rezerv -ajutarea bolnavului s se orienteze n spaiu i timp -aezarea n camere curate, aerisite de 2 ori pe zi -poziionarea n poziie de drenaj postual i semieznd -aspirarea secreiilor cu sonda

EVALUARE

2.A RESPIRA , AI MENINE O BUN CIRCULAIE

ngreunarea respiraiei manifestat prin dispnee, datorit secreiilor bronhice accumulate

Pacientul s prezinte cile respiratorii degajate tot

-pacientul respir amplu pe nas cu o frecven de 16-20 respiraii pe minut pe tot parcursul

27

timpul internarii

Diagnostic potenial : pneumonie de staz

Pacientul s nu fac pneumonie de staz

sterila la nevoie strii vegetative -frecionarea cu alcool mentolat -tehnicile privind traheostoma : s se execute n asepsie perfect -supravegherea permanent pentru a evita o posibil necare cu secreii -monitorizarea frecvenei respiratorii de 2 ori pe zi i notarea n foaia de observaie -aspiraia secreiilor la nevoie pentru a mpiedica stagnarea lor n arborele bronsic -schimbarea dischetelor i a pansamentelor din jurul traheostomei i dezinfectarea local cu betadin i rivanol -astuparea orificiului traheostomei pentru stimularea unei respiraii ample pe nas -se urmresc modificrile de culoare, miros i consisten secreiilor eliminate -administrarea de mucolitice i

28

3. A SE ALIMENTA I HIDRATA

fluidificarea la indicaia medicului Circulaia periferic Pacientului -mobilizare pasiva zilnica incetinit manifestat s i se fac pentru mentinerea circulatie prin paloare i edemul micarile sangvine in tot corpul si mai membrelor superioare pasive ales in vasele periferice i inferioare din cauza pentru -masaj zilnic de la 10-12 si imobilizrii la pat ntreinere kinetoterapie de la 15-17 Halena fetid din S se -toaleta bucal de mai multe ori cavitatea bucal din efectueze pe zi pentru improspatarea cauza lipsei reflexului zilnic respiraie cu tampon umezit n de deglutiie toaleta apa, apoi umezit cu apa de gur bucal i la urma uns cu glicerin pereii cavitaii bucale -monitorizarea pacientului privind tensiunea arteriaral, pulsul i frecvena respiratorie de 2 ori pe zi i notarea n foaia de temperatur Incapacitatea de a fi Pacientul s -pacientul prezint gastrostoma alimentat si hidratat pe fie alimentat funcional gura datorit lipsei i hidratat -dup introducerea alimentelor reflexului de deglutiie prin sonda se spal cu 5-10 ml ceai gastrostoma nendulcit sau ap -se astup gastrostoma cu capacel i se asigur cu

Respiraia devine normal datorit toaletei bucale repetate Pacientul prezint TA= 110 /70 i P=63 , frecvena respiratorie de 17 respiraii /minut

29

4.A ELIMINA

Incontinena de materii fecale i urina din cauza relaxrii sfincterilor data de starea comatoas

leucoplast pentru evitarea refulrii alimentelor -i se administreaz alimente sub form de pireuri , sucuri -alimentele trebuie s fie bogate n vitamine, sruri minerale pentru a menine rezistena i tonicitatea organismului -se administreaz alimente ca: mr, banan, par, portocal, iaurt, cereale, msline, ardei, roii, brocolii, zarzavaturi, cartofi, carne de pui, pete, soia, ficat, etc. -strnirea reflexului de nghiire prin atingerea buzelor cu linguria i picurarea n gur din mancare -se ncearc evitarea ngrrii sau scderii n greutate Pacientul va -toaleta organelor genitale cu fi schimbat apa i spun la fiecare ori de cte eliminare de materii fecale i ori va fi urin nevoie -se va face bilanul hidric a

Pacientul are un scaun pe zi de consisten normal elimina urina n cantitate de culoare

30

5. A-I MENINE TEGUMENTELE INTEGRE

Alterarea integritii tegumentelor datorit incontinenei pentru materii fecale i urin

Diagnostic potenial: escare de decubit

Alterarea calitii

lichidelor ingerate i eliminate pentru a preveni oliguria, starea de deshidratare sau hiperhidratare -se va urmri evaluarea apariiei edemelor -se va respecta intimitatea pacientului Pacientul s -toaleta cu apa i spun ori de prezinte cte ori este nevoie tegumente -schimbarea lenjeriei de pat i integre pe de corp la nevoie durata -aplicarea unei creme perioadei de protectoare dup uscarea pielii inconstien -crearea unui climat care s asigure intimitatea pacientului Pacientul s -igiena riguroas a corpului i a nu prezinte lenjeriei de pat escare pe -masaj i kinetoterapie pentru durata mentinerea tonusului muscular imobilizrii -utilizarea colceilor infaurai la pat n pansament pentru cap i picioare -ataarea unei saltele pneumatice sub cearcaf Pacientul s -splarea gurii cu o spatul de

i densitate normal

Pacientul prezint tegumente integre

Pacientul nu prezint escare

Pacientul prezint

31

mucoasei bucale manifestat prin limba uscat, sabural, datorit abolirii reflexului de deglutiie 6. A ELIMINA Alterarea calitii materiilor fecale manifestat prin constipaie, datorit diminurii mobilitii

prezinte o limb curate de culoare roz deschis

Pacientul s prezinte un scaun de consisten normal pe zi

Eliminarea secreiilor

Pacientul s

lemn nfaurat n tifon, limpezirea cu ap de gur pentru improsptare i apoi lubrifierea cu glicerin -picurarea alimentelor n gur: ap, ceai pentru stimularea relfexului de deglutite -dimineaa la ora 5:00: ap cald 50 ml i o linguri de miere sau prune uscate i inmuiate pentru combaterea constipaiei -sucuri de fructe i pulp de fructe -pozitionarea pacientului n decubit lateral stng cu membrele usor flectate pentru facilitarea eliminrii scaunului -mobilizarea pasiv prin kinetoterapie i masaj al abdomenului pentru accelerarea tranzitului intestinal -clisma evacuatoare sau supozitoare cu glicerin -aspirarea la nevoie a

limba curat de culoare roz

Pacientul prezint un scaun normal pe zi

32

traheobronsice prin tuse

7. A FI CURAT, INGRIJIT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE INTACTE

Incapacitatea de a-i asigura ngrijirile igienice datorit strii de incontien

expectoreze prin tuse secreiile acumulate n arborele bronic. Pacientului i vor fi asigurate toate ngrijirile de care are nevoie zilnic

secreiilor eliminate -urmrirea zilnic a culorii cantitii i calitii mirosului secreiilor mucolitice i expectorate la indicaia medicului -splararea general dimineaa pe segmente, limpezire cu prosop umed i tergerea cu prosop moale -hidratarea pielii cu loiune de corp sau crema protectoare -toaleta feei: se terge faa i dup uscare se d cu crema -buzele se lubrifiaz cu glicerin -se picur vitamina A n ochi dup o prealabil toaleta cu acid boric 4% pentru prevenirea uscrii corneei -urechile se terg zilnic cu beioare -prul pieptnat zilnic i splat o dat pe saptmn -lenjeria schimbat dimineaa sau seara

33

8. A SE MICA, A- Alterarea mobilitii I MENINE O activitii manifestat BUN POSTUR prin incapacitatea de a se mica datorit strii comatoase

9. A DORMI, A SE ODIHNI

10.A EVITA PERICORELE

11. A SE MBRACA I DEZBRACA

-mobilizarea pasiv zilnic de la 10-12 prin masaj pentru meninerea tonusului muscular i kinetoterapie de la 15-17 -meninerea n ortostatism cu susinerea pe plan dur -exersarea unor micri, repetarea unei comenzi de mai multe ori -pacientul st n fotoliu zilnic cteva ore Agitaie psihomotorie Pacientul s -seara se creaz un microclimat aibe un favorabil pentru somn: camera somn linistit aerisit, pat comod, poziie comoda, temperatura de 2022C umiditate 50%, semiobscuritate, muzic lent Pericol permanent i Pacientul s -pacientul s fie sub observaie iminent de escare i nu prezinte permanent pneumonia de staz escare i -monitorizarea zilnic a pneumonie funciilor vitale de 2 ori de staz -mobilizarea pacientului din 2 n 2 ore Imposibilitatea de a se Pacientul va -pacientul va fi mbracat n mbrca i dezbrca fi mbrcat pijama lejer n funcie de anotimp

Pacientul s fac mobilizare pasiv pn la reluarea active a mobilizrii

Pacientul i menine articulaiile mobile prin kinetoterapie i tonusul muscular prin masaj

Pacientul prezint un somn linitit n timpul nopii

Pacientul nu prezint escare i pneumonie de staz

Pacientul este mbracat i dezbrcat la nevoie

34

12. A SE RECREA

datorit imobilizrii i dezbrcat la pat la nevoie Imposibilitatea de a se recrea datorit strii comatoase

13. A-I PSTRA TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE 14. A NVA S- Imposibilitatea n I GESTIONEZE gestionarea sntii SNTATEA datorit strii de incontien

-va fi schimbat cu grij pentru a evita eventualele rniri -camera aerisit, aromoterapie, meloterapie pentru favorizarea unui climat relaxant. -monitorizarea temperaturii dimineaa i seara i notarea n foaia de observaie

Pacientul prezint temperaturi normale ntre 36-37 C Pacientului i se va asigura ngrijirile necesare.

Pacientului i -va fi nlocuit n efectuarea se va tehnicilor de igien pn la asigura revenire ngrijirile necesare

35

PLANUL II
Pacientul O.I n vrst de 60 de ani domiciliat n Chiribi, cunoscut n antecedente cu ciroz hepatic cu virus C, se interneaz n spitalul de hemoragie digestiv superioar, prezint stare de agitaie psihomotorie, tahicardie, hipotensiune. Se practic sondaj nazo-gastric cu sond speciala Blackmore pentru oprirea hemoragiei - se pune ghea pe abdomen - tratament medicamentos - mentinerea funciilor vitale - monitorizarea - aspirarea secreiilor bucale Pacientul provine dintr-o familie dezorganizat cu consum de alcool i cu infecie cu virus C. Familia este indiferent nerealiznd gravitatea situaiei i starea de sntate a pacientului care este nefavorabil. Evoluia este incert. Pacientul se interneaz pe secia ATI pentru investigaie i tratament corespunztor bolii.

36

NEVOI DIAGNOSTIC FUNDAMENTALE 1. A COMUNICA Lipsa comunicrii la nivel senzorial, data de starea toxic din cauza insuficienei hepatice 2. A ELIMINA Hematemeza i scaune melenice din cauza HDSului

OBIECTIVE Pacientul s depeasc starea de incontien Pacientul s nu mai prezinte hematemeza i scaune melenice n decurs de 1-2 zile

INTERVENTII -vorbirea n permanen cu pacientul -explicarea tuturor tehnicilor ce i se efectueaz -urmrirea gestului bolnavului -hemostatice la indicaia medicului -alimentarea permanent cu soluii perfuzabile la indicarea medicului -administrarea de hepatoprotectoare -toalet genital dup fiecare eliminare cu ap i spun i schimbarea lenjeriei la nevoie -poziia antalgic pentru diminuarea durerii -protectoare gastrice, calmante i sedative la indicaia medicului -hemostatice la indicaia medicului

EVALUARE

Pacientul nu mai prezint vrsturi cu snge sau scaune melenice n decurs de 1-2 zile

3. A EVITA PERICOLELE

Durerea acut n epigastru datorit alterrii mucoasei gastrice Starea general alterat

Pacientul s nu mai prezinte durere n decurs de 1-2 zile Pacientul s nu mai prezinte

Pacientul nu mai prezint durere n decurs de 1-2 zile Pacientul nu mai prezint HDS

37

4. A SE ALIMENTA I HIDRATA 5. A RESPIRA , A AVEA O BUNA CIRCULAIE

manifestat prin astenie datorit pierderii de snge prin HDS Hidratarea i alimentarea parenteral Pierderea masei circulante manifestat prin tahicardie, tahipnee, melena din cauza HDSului

HDS

Pacientul s fie hidratat i alimentat parenteral Pacientul s nu mai piard mas circulant

6. A FI CURAT I A-I PROTEJA TEGUMENTELE

Alterarea mucoasei gastrice i esofagiene manifestat prin process inflamator i hemoragic

Pacientul s nu mai prezinte proces inflamator i hemoragic

-soluii perfuzabile la indicaia medicului -administrarea de hepatoprotectoare i vitamine -monitorizarea permanent a funciilor vitale i notarea n foaia de observatie Rehidratarea parenteral pentru refacerea masei circulante pierdute (la nevoie transfuzii sangvine) -aerisirea camerei de 2 ori pe zi -administrarea de hepatoprotectoare i vitamine -rehidratarea parenteral pentru refacerea masei circulante pierdute -administrarea de hepatoprotectoare i vitamine -administrarea medicaiei indicat de medic

Pacientul este hidratat i alimentat parenteral Pacientul nu mai pierde mas circulant

Pacientul nu mai prezint proces inflamator i hemoragic

38

Alterarea calitii tegumentelor manifestat prin tegumente palide uscate datorate HDS

Pacientul s prezinte tegumente normal colorate i hidratate

7. A SE MICA, A- Alterarea I MENINE O mobilitii active BUN POSTUR manifestat prin incapacitatea de a se mica datorit strii comatoase 8. A DORMI , A SE Agitaie ODIHNI psihomotorie secundar,

Pacientul s fac mobilizare pasiv pn la reluarea activ a mobilizarii S aibe un somn linitit

-splarea general dimineaa pe segmente, limpezire cu prosop umed i stergere cu prosop moale -hidratarea pielii cu loiune de corp sau crem protectoare -toaleta feei: se terge faa i dup uscare se d cu crem -buzele se lubrifiaz cu glicerin -se picur vitamina A n ochi, dup o prealabil toalet a ochilor cu acid boric 4% pentru prevenirea uscrii corneei -urechile se terg zilnic cu beioare -mobilizarea pasiv zilnic pentru meninerea tonusului muscular i kinetoterapie -exersarea unor micri -masaj cu alcool uor mentolat -seara se creaz un microclimat favorabil pentru somn: camera aerisit, pat

Pacientul prezint tegumente normal colorate i hidratate

Pacientul ii menine articulaiile mobile i tonusul muscular

Pacientul prezint un somn linitit n timpul nopii

39

encefalopatie hepatic 9. A SE MBRCA Imposibilitatea de I DEZBRCA a se mbrca i dezbrca datorit imobilizrii la pat 10. A-I PSTRA TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE 11. A NVA S- Imposibilitatea n I GESTIONEZE gestionarea SNTATEA sntii datorit strii de incontien Pacientul va fi mbracat i dezbracat la nevoie

comod, poziie comod, temperatura de 20-22C umiditate 50%, semiobscuritate, muzic lenta -pacientul va fi mbrcat n pijama lejer n funcie de anotimp -va fi schimbat cu grij pentru a evita eventualele rniri -monitorizarea temperaturii dimineaa i seara i notarea n foaia de observaie -va fi nlocuit n efectuarea tehnicilor de igien pn la revenire

Pacientul este mbrcat i dezbrcat la nevoie

Pacientul prezint temperaturi normale ntre 36-37 C Pacientului i se va asigura ngrijirile necesare.

Pacientului i se va asigura ngrijirile necesare

40

PLANUL III
Pacientul G.V. n vrst de 20 ani este adus n serviciul UPU, n spitalul Municipal Oradea, n stare de com alcoolic, cu ambulana chemat de prini, care l gsesc n stare de incontien n camera sa. Prezint: - un grad ridicat de alcool n snge - halena etilic - hipotensiune arterial - sughit cu contracii abdominale - reflexe osteotendinoase abolite - reflexe pupilare prezente - nu reactioneaz la stimuli durerosi Se instituie sonda vezical, se monitorizeaz funciile vitale, se recolteaz analize, inclusiv alcoolemia. Fiind n stare de com de gradul 1, se face intubaia orotraheal n vederea splturii gastrice pentru evacuarea coninutului gastric i evitarea vrsturilor. Se interneaz n secia ATI unde se instituie tratament medicamentos i supravegherea funciilor vitale.

41

NEVOI DIAGNOSTIC FUNDAMENTALE 1. A COMUNICA Alterarea strii de constien, manifestat prin com superficial, delir

OBIECTIV Pacientul s depeasc starea de incontien 1-2 zile

INTERVENTII

EVALUARE Pacientul depete starea de incontien n 2 zile

2.A RESPIRA , AI MENTINE O BUN CIRCULAIE

Alterarea frecvenei respiratorii i pulsului manifestat prin tahipnee i datorit intoxicatiei cu alcool

3. A SE ALIMENTA I HIDRATA

Hidratare parenteral datorit strii de com i a interdiciei de a se alimenta oral Diaforeza manifestat prin transpiraie abunden cu miros

4.A ELIMINA

-hidratarea parenteral cu soluii perfuzabile cantitativ mare pentru accelerarea eliminrii alcoolului din organism -oxigen barbotat i diuretic -spltur gastric Pacientul s -hidratarea parenteral cu prezinte soluii perfuzabile cantitativ respiraie i mare pentru accelerarea puls normal eliminrii alcoolului din organism -oxigen barbotat i diuretic -spltur gastric -monitorizarea funciilor vitale Pacientul s -hidratarea parenteral cu fie alimentat soluii perfuzabile cantitativ parenteral 2- mare pentru accelerarea 3 zile eliminrii alcoolului din organism -spltur gastric Pacientul s -schimbarea lenjeriei la nevoie prezinte tegumente

Pacientul prezint respiraie 16-20 res/minut i puls 6080 bti/minut

Pacientul este alimentat parenteral 2-3 zile

Pacientul prezint tegumente uscate ntr-o zi

42

etilic acru 5. A FI CURAT, INGRIJIT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE INTACTE Facies congestive

6. A DORMI, A SE ODIHNI

7.A EVITA PERICORELE

-hidratarea parenteral cu soluii perfuzabile cantitativ mare pentru accelerarea eliminrii alcoolului din organism -oxigen barbotat i diuretic -spltur gastric Halena alcoolic Pacientul s -hidratarea parenteral cu datorit intoxicaiei cu prezinte soluii perfuzabile cantitativ alcool respiraie mare pentru accelerarea normal eliminrii alcoolului din organism -oxigen barbotat i diuretic -spltur gastric Somn agitat Pacientul s -hidratarea parenteral cu prezinte un soluii perfuzabile cantitativ somn linitit mare pentru accelerarea eliminrii alcoolului din organism -calmante i sedative la indicaia medicului Pericol iminent de Pacientul s -securizarea pacientului cu cdere i lovire fie asigurat gratii la pat dac este nevoie datorit strii de legarea minilor i picioarelor

uscate n 12 zile Pacientul s prezinte tegumente colorate n 1-2 zile

Pacientul prezint tegumente normale colorate n 1-2 zile

Pacientul prezint respiraie normal mirositoare

Pacientul a prezentat un somn linitit

Pacientul este asigurat

43

agitaie 8. A SE MBRCA Imposibilitatea de a se I DEZBRCA mbrca i dezbrca datorit strii de ebrietate Pacientul i se vor asigura ngrijirile necesare

de pat -va fi nlocuit n efectuarea tehnicilor de igien pn la revenie -la trezire i se explic aciunea nociv a alcoolului i urmrile consumului n exces -recomandarea unui psiholog n rezolvarea problemelor personale - hidratarea parenteral cu soluii perfuzabile cantitativ mare pentru accelerarea eliminrii alcoolului din organism -calmante i sedative la indicaia medicului -repaus absolut la pat -monitorizarea temperaturii dimineaa i seara i notarea n foaia de observaie Pacientului i s-au asigurat ngrijirile necesare

9. A SE MICA , A-I MENINE O BUN POSTUR

Imposibilitatea de a sta n ortostatism i de a fi orientat

Pacientul s stea la pat pn la trezire

10. A-I PSTRA TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE 11. A INVATA S- Refuz n gestionarea I GESTIONEZE sntii datorit strii SNATATEA de incontien

Pacientul prezint temperaturi normale

Pacientului i -va fi nlocuit n efectuarea se va tehnicilor de igien pn la asigura revenie

Pacientului i se va asigura ngrijirile necesare.

44

ngrijirile necesare

12. A SE REALIZA Posibilitatea de a se realiza dup depirea strii comatoase

-la trezire i se explica aciunea nociv a alcoolului i urmarile consumului n exces -recomandarea unui psiholog n rezolvarea problemelor personale -ncurajarea s depeasc acest moment ct mai repede -calmante i sedative la indicaia medicului.

45

BIBLIOGRAFIE

1. L. Titirc - Urgene medico-chirurgicale, Editura Medical, Bucureti 2007 2. M.A.Maghiar - Anrstezie. Terapie intensiv. Reanimare 3. Prof. Dr. L. Gherasim - Medicin intern, vol. I-III 4. A. Maghiar - Principii de tratament la bolnavii critici, Universitatea Oradea 1996 5. Cezar Ionel - Compendiu de neurologie, anatomofiziologie, patologie clinic, tratament, Bucureti 1982 6. Prof. Dr. Constantin Popa - Neurologie, Editura Medical Naional 1999

46