FORMULARIO WEB N4

SOLICITUD DE CAMBIO DE ADSCRIPCIN DEPARTAMENTAL

NOMBRES Y APELLIDOS (USAR LETRA DE IMPRENTA) No. AUTOGENERADO ESSALUD APELLIDOS Y NOMBRES DEL CNYUGE

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS HIJOS 1. 2. 3. SOLICITA ATENCIN DEL: TITULAR CNYUGE O HIJOS

EDAD

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS HIJOS 4. 5. 6.

EDAD

DEBIDO A:
CONDICIN DE TRABAJO RESIDENCIA HABITUAL INDIQUE LA DIRECCIN DE QUIN(ES) VA(N) A ATENDERSE DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

AV., JIRN, CALLE, LOTE O NMERO

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZN SOCIAL DEL EMPLEADOR N DE R.U.C. INDIQUE LAS CUATRO LTIMAS APORTACIONES A ESSALUD: MES DE APORTACIN MONTO FECHA DE PAGO

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR

FIRMA DEL ASEGURADO D.N.I.:

DE

DE 200

DE LA INSCRIPCIN AL CENTRO ASISTENCIAL

EL SOLICITANTE SER ADSCRITO POR EL CENTRO ASISTENCIAL CON CDIGO LLENAR SLO EN CASO DE LIMA METROPOLITANA Y EL CALLAO DE LA RED ASISTENCIAL DEBIENDO ACERCARSE A LA OFICINA DE ADMISIN DE DICHO ESTABLECIMIENTO O DE AQUL QUE EST MS PRXIMO A LA DIRECCIN INDICADA EN EL RECUADRO 1 (UNO), PORTANDO ESTE DOCUMENTO Y: CREDENCIAL DE DERECHO L.M. o D.N.I. C.I.F. VIGENTE

(INDIQUE LOS DOCUMENTOS QUE DEBER PORTAR EL ASEGURADO O BENEFICIARIO)

JEFE DE SEGUROS
(JEFE DE LA OFICINA / UNIDAD DE SEGUROS)
EL JEFE DE SEGUROS DE LA RED ASISTENCIAL CERTIFICA HABER VERIFICADO LAS APORTACIONES INDICADAS POR EL EMPLEADOR, ENCONTRNDOSE CONFORME PARA QUE EL ASEGURADO O SUS BENEFICIARIOS PUEDAN SOLICITAR LAS PRESTACIONES ASISTENCIALES A QUE TIENEN DERECHO.

FIRMA Y SELLO JEFE DE SEGUROS

DE

DE 200

www.essalud.gob.pe

USUARIO

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EDAD

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CONDICIN DE TRABAJO RESIDENCIA HABITUAL INDIQUE LA DIRECCIN DE QUIN(ES) VA(N) A ATENDERSE DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

AV., JIRN, CALLE, LOTE O NMERO

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZN SOCIAL DEL EMPLEADOR N DE R.U.C. INDIQUE LAS CUATRO LTIMAS APORTACIONES A ESSALUD: MES DE APORTACIN MONTO FECHA DE PAGO

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR

FIRMA DEL ASEGURADO D.N.I.:

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DE 200

DE LA INSCRIPCIN AL CENTRO ASISTENCIAL

EL SOLICITANTE SER ADSCRITO POR EL CENTRO ASISTENCIAL CON CDIGO LLENAR SLO EN CASO DE LIMA METROPOLITANA Y EL CALLAO DE LA RED ASISTENCIAL DEBIENDO ACERCARSE A LA OFICINA DE ADMISIN DE DICHO ESTABLECIMIENTO O DE AQUL QUE EST MS PRXIMO A LA DIRECCIN INDICADA EN EL RECUADRO 1 (UNO), PORTANDO ESTE DOCUMENTO Y: CREDENCIAL DE DERECHO L.M. o D.N.I. C.I.F. VIGENTE

(INDIQUE LOS DOCUMENTOS QUE DEBER PORTAR EL ASEGURADO O BENEFICIARIO)

JEFE DE SEGUROS
(JEFE DE LA OFICINA / UNIDAD DE SEGUROS)
EL JEFE DE SEGUROS DE LA RED ASISTENCIAL CERTIFICA HABER VERIFICADO LAS APORTACIONES INDICADAS POR EL EMPLEADOR, ENCONTRNDOSE CONFORME PARA QUE EL ASEGURADO O SUS BENEFICIARIOS PUEDAN SOLICITAR LAS PRESTACIONES ASISTENCIALES A QUE TIENEN DERECHO.

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