MINISTERUL EDUCAIEI CERCETRII TINERETULUI I SPORTULUI SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE PROIECT

NGRIJIREA PACIENILOR CU HERNIE DE DISC

CUPRINS

Introducere Capitolul I 1. Noiuni de anatomie ale coloanei vertebrale 2. Epidemiologia patologiei degenerative lombare 3. Clinica herniei de disc lombare 3.1 Cauzele herniei de disc lombare 3.2 Mecanism fiziopatologic 3.3 Siptomatologia herniei de disc lombare 3.4 Investigaii paraclinice 3.5 Tratament

pag. 4 pag. 5 pag. 9 pag.11 pag.11 pag.12 pag.13 pag.16 pag.17

Capitolul II Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu hernie de disc lombar pag.22 Capitolul III Prezentarea cazurilor 1.1 Cazul I 1.2 Cazul II 1.3 Cazul III Bibliografie pag.24 pag.24 pag.28 pag. 32 pag.36

INTRODUCERE
Lombalgia i sciatica reprezint unele din cele mai des ntlnite i nregistrate patologii n istoricul medicinii. Primele relatri scrise referitoare la anatomia creierului, plexului brahial i nervului sciatic le ntlnim n lucrrile lui Hipocrate. Dei n lucrrile sale, efectuate pe animale, avea dificult i n diferenierea nervilor periferici de tendoane. Hipocrate a atribuit printre primii paresteziile, slbiciunile musculare n membre i tulburrile sfincteriene patologiilor nsoite de compresie medular. n ceea ce privete terminologia folosit pentru suferinele coloanei lombare, nu exist nici pe departe unanimitate de preri. Afectarea discului inervertebral este denumit de unii autori hernie de disc iar de alii discopatie. Ultimul termen cu neles mai larg pare mai apropiat de realitatea anatomoclinic deoarece discul nu sufer doar prin herniere existnd o ntreag patologie discal, diferit de hernia de disc, care determin suferine ale coloanei lombare. Pe de alt parte, coloana lombar trebuie privit ca un tot unitar care cuprinde pe lng segmentul vertebro-discal i esuturile moi adiacente (muchi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea n sediul unei suferine. Maladiile degenerative ale coloanei vertebrale reprezint o problem medico-social cu impact economico-financiar sugestiv. Este binecunoscut faptul c peste 80% din populaie suport de-a lungul vieii cel puin un episod de durere lombar dizabilitant. Pe lng faptul c este o maladie incapacitant, hernia discal este prea frecvent invalidant. Sechelele neurologice cu handicap fizic definitiv reprezint o complicaie obinuit a acestui domeniu. Strns legate de aceast afeciune costurile individuale i sociale aplicate sunt imense. Tratamentul conservator ale herniei discale include administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene, terapie manual, msuri fizioterapeutice i administrarea epidural a corticosteroizilor. Cu toate c majoritatea celor care au fcut un acces de lombosciatic se amelioreaz n 3 luni de zile, pn la 20% din pacieni ajung s fie operai pe motivul herniei discale.

CAPITOLUL I 1. NOIUNI VERTEBRALE DE ANATOMIE ALE COLOANEI

Coloana vertebral ocup o poziie central n cadrul aparatului locomotor. Doar acela care cunoate n ce fel este angrenat coloana n jocul static i dinamic al forelor organismului uman va putea integra corect ntreaga importan a acestui organ central, n gndirea sa diagnostic i terapeutic. Coloana vertebral ndeplinete n organismul omului urmtoarele funcii: - funcia de susinere (susine trunchiul imprimnd individului o postur caracteristic) - funcia de protecie (apr mduva spinrii mpotriva agresiunilor mecanice) - funcia de mobilitate (prin complexitatea construciei sale confer corpului posibilitatea de a se mica i de a se deplasa n spaiu) - funcia morfogenetic (particularitile mecanicii coloanei vertebrale se rsfrng asupra formei i a aezrii viscerelor toraco-abdominale) Organul axial este un complex structural i funcional la realizarea cruia particip: - componenta dur osoas (vertebrele care alctuiesc coloana vertebral) - componenta conjunctiv format din structuri fibroase i elastice de legtur dintre vertebre (discurile intervertebrale, capsule articulare, ligamente) - componenta muscular (muchii coloanei vertebrale) - componenta neuro-vascular (mduva spinrii, rdcinile nervoase, vase de snge). Alterarea oricrei din aceste componente se rsfrnge negativ asupra functiei ntregului organ axial. Se nelege astfel ct de alarmante pot fi perturbrile produse de modificrile patologice ale vertebrelor sau ale discurilor intervertebrale. Coloana vertebral este alctuit din 33-34 de piese osoase numite vertebre repartizate n cinci grupe: - vertebre cervicale 7 - vertebrele toracice 12 - vertebrele lombare 5 - sacrum - coccis

Corpii vertebrali sunt legai prin discurile intervertebrale care sunt articulaii nesinoviale, n timp ce apofizele articulare sunt legate prin articulaii sinoviale. ntre vertebre se mai gsesc i ligamente care mpreun cu discul intervertebral i cu capsulele articulare formeaz segmentul de mobilitate. Componenta cea mai important a segmentului de mobilitate o constituie discul intervertebral. Discul intervertebral este asezat n spaiile dintre corpii vertebrali pe care i separ dar i i solidarizeaz n acelai timp. Discul intervertebral este lipsit de cavitatea articular, nu posed membran sinovial i nici lichid sinovial. De aceea se ncadreaz n rndul articulaiilor nesinoviale. Discul este format dintr-o portiune periferic alctuit din esut conjunctiv fibros numit inelul fibros i o poriune central cu aspect gelatinos care poart numele de nucleu pulpos. Inelul fibros este mai rezistent n partea anterioar dect cea posterioar. n structura inelului fibros intr lame de esut fibros, dispuse concentric n jurul nucleului pulpos. Aceste lame conin fibre de colagen care se inser pe fe ele adiacente ale corpilor celor dou vertebre vecine, ntre care este situat discul intervertebral. Lamele concentrice ale inelului fibros sunt n numr de 15-20 naintea nucleului pulpos, iar posterior de numai 7-10 explicnd slaba rezisten la solicitri a acestei zone.
6

Nucleul pulpos capteaz apa i dezvolt astfel o for exploziv. Nucleul pulpos este o formaiune sferic de natur gelatinoas situat central, bine fixat de inelul fibros la periferie. Este foarte bogat n ap i avid n captarea acesteiahidrofil. El exercit compresiune asupra formaiunilor din vecintatea inelului fibros i corpilor vertebrali. Fora exploziv a nucleului pulpos ndeprteaz corpii vertebrali i pune n stare de tensiune inelul fibros care tinde sa-i apropie din nou. Prin intermediul unor mecanisme complexe, nucleul pulpos normal atrage i capteaz apa i astfel dezvolt presiuni interioare ridicae,t cu for a brizant exploziv. Corpii vertebrali mpreun cu discurile intervertebrale realizeaz un sistem precomprimat. Datorit forei explozive a nucleului pulpos, sistemul realizat de corpii vertebrali i discuri se gsete sunb presiune continu chiar n stare de repaus. Un astfel de sistem se numete n tehnic precomprimat. Precomprimarea mrete substanial rezistena i elasticitatea sistemului. Datorit acestei proprieti a nucleului pulpos, discurile intervertebrale mresc elasticitatea coloanei vertebrale i absorb ocurile mecanice. Atunci cnd hidrofilia (avidiatea de reinere a apei) nucleului pulpos scade, reduce for a exploziv i se instaleaz degenerescena discal. Presiunea din interiorul nucleului pulpos crete n acelai timp cu ncrcarea. n starea normal presiunea intranuclear crete cu ncrcarea coloanei fiind superioara cu 30-50% sarcinii exercitate pe unitatea de suprafa aplicat exterior. n cazul discului degenerat presiunile din interiorul nucleului pulpos scad considerabil. Contractarea muchilor toracelui i abdomenului reduc cu mult solicitarea discurilor intervertebrale. Coloana vertebral poate fi considerat ca un pilon de susinere a corpului situat pe faa posterioar i parial n interiorul camerei toracice i abdominale. Aceste dou camere au un coninut gazos la nivelul toracelui sau semifluid n abdomen. Contractura musculaturii pereilor acestor camere contribuie la creterea presiunii n interiorul lor i prin aceasta ntrete coloana i preia parial ncrcarea acesteia. Prin acest mecanism solicitarea coloanei toracice inferioare scade cu 50%, iar a celei lombare cu 30%. Aceste date relev importana ntreinerii unei bune musculaturi toracoabdominale pentru asigurarea funcionri normale a coloanei vertebrale i pentru prevenirea uzurii discale. Astfel la obezi, unde tonusul musculaturii abdominale scade, se creeaz condiii mecanice nefavorabile suplimentare asupra coloanei vertebrale explicnd frecvena apariiei spondilozei la aceast categorie de bolnavi. Micarea este necesar nutriiei discului intervertebral. Nucleul pulpos funcioneaz ca o pomp care regleaz circuitul lichidelor i al gazelor la nivelul discului intervertebral. n cazul micrilor coloanei apar variaii de presiune la nivelul nucleului pulpos, variaii care favorizeaz circuitul lichidelor i al
7

gazelor. Coloana vertebral normal nu este rectilinie ci prezint o serie de curburi n regiunea cervical, toracal i lombar. La nivelul coloanei toracice exist o curbur cu concavitate anterioar denumit cifoz. La nivelui coloanei lombare exist o curbur cu concavitate posterioar care se numete lordoz. Apare la sfritul primului an de via cnd copilul ncepe s mearg, dar nu se consolideaz dect la vrsta de adult. n regiunea pelvian (la nivelul bazinului) exist o curbur cu concavitate orientat anterior i este format de sacru i oasele coccigiene. Curburile coloanei vertebrale sunt condiionate mecanic de nclinaia bazinului. Ortostatismul (statul ndelungat n picioar) i mersul biped al omului s-au putut realiza prin rotirea bazinului din poziia orizontal (la patruped) spre vertical. Verticalizarea bazinului nu este ns complet. Pentru a putea realiza o construcie echilibrat, coloana lombar aezat pe bazinul uor nclinat nainte este forat s se curbeze aprnd lordoza lombar. Dac coloana lombar ar rmne rectilinie atunci proiecia centrului de greutate a corpului s-ar face n faa poligonului de susinere, iar drept urmare trunchiul ar cdea nainte. Aceleai condiii mecanice necesare echilibrrii corpului antreneaz mai departe cifoza toracic i lordoza cervical.

2. EPIDEMIOLOGIA PATOLOGIEI DEGENARATIVE LOMBARE

Studiul epidemiologic al prevalenei i incidenei lombalgiilor i sciaticii este n mare msur influenat de scrile i chestionarele folosite. Datele actuale sunt bazate pe studii de amploare, reprezentative, care au inclus un numr suficient de mare de populaie. n studiile recente au fost folosite aceleai formulri, dar care au inclus raportarea durerilor cu durat de peste 24 ore, pentru a exclude simptomele minore sau tranzitorii. Majoritatea studiilor internaionale arat o prevalen de moment de 15-30%, o prevalen lunar de 19-43% i o prevalen de via de 60-80%. Diferena datelor este cauzat, nu att de deosebirile ntre respondeni ct i de formulrile ntrebprilor din chestionare. Dup frecven, durerea lombar i sciatic a ocupat locul 2 dup cefalee. Majoritatea episoadelor de durere au fost de scurt durat i nu au influenat major activitile cotidiene sau capacitatea de munc ns recurenele nu sunt o raritate. Cel mai recent studiu epidemiologic efectuat n Canada a artat c 8% din respondeni au avut durere lombar i sciatic semnificativ n ultimele 6 luni. Observrile populaionale sugereaz c debutul lombalgiilor este de obicei ntre perioada de adolescen i nceputul decadei a 5 a de viat. Situaiile cnd durerea lombar nespecific debuteaz spre sfritul decadei a 6 a de via sunt rare. Totui studiile epidemiologice recente arat o prevalen tot mai sporit a lombalgiilor la vrsta de preadolescen. Brattberg efectund un studiu epidemiologic longitudinal pe un grup de 471 de adolesceni i copii de 10, 13 i 15 ani din Suedia a obinut urmtoarele rezultate: - n fiecare grup de vrst durerea n regiunea lombar a fost raportat de 26% de respondeni n aceleai categorii de vrst, aceast rat a fost de 9% n anii 1989 i 1991. - intr-un alt studiu Burton a nregistrat o rat de 12% plngeri de lombalgii la copii de 11 ani dar aceast rat a crescut la 50% n grupul copiilor de 15 ani. Incidena lombalgiilor la adolesceni pare a fi similar cu cea la aduli cu excepia faptului c ea este de obicei mai slab exprimat i nu conduce la alterri severe a calitii vieii. n studiile populaionale lombalgia i sciatica au fost rapotate ca boli cronice de 3-5% din populaia cu vrste cuprinse ntre 16-44 de an, de 11-12% n grupul celor de 45-64 de ani i 9-11% n grupul celor de 65-84 de ani. Lombalgia este cea mai rspndit boal cronic la persoanele sub 65 de ani i

este situat pe locul 2 n grupul celor de peste 65 de ani dup maladiile cardiovasculare. Clasificarea tradiional a durerii lombare include 3 categorii: 1. acut 2. recurent 3. cronic Studiile epidemiologice recente arat c durerea lombar este de obicei o problem recurent, intermitent i episodic. Croft sugereaz c unul dintre cele mai importante concepte epidemiologice i clinice este reprezentat de paternul durerii cronice de-a lungul unei perioade lungi de via a fiecrui individ, iar severiatea acestei probleme poate fi exprimat mai bine de numrul de zile nsoite de durere lombar pe parcursul anului.

10

3. CLINICA HERNIEI DE DISC LOMBARE

3.1 Cauzele herniei de disc Hernia unui disc este cauzat n general de degenererarea inelului fibros. Pe msur ce trec anii aceste discuri ncep s se deshidrateze i astefl i pierd flexibilitatea. Hernia de disc poate fi rezultatul unor rniri la nivelul coloanei vertebrale, dezvoltndu-se astfel fisuri la nivelul stratului exterior al discului. Materialul gelatinos din interiorul discului (nucleul), poate fi mpins n afar prin fisurile din capsul sau se poate rupe n buci. Traumatizarea discului se poate datora urmtoarelor cauze: - o tensionare puternic sau o presiune crescut la nivel lombar. Uneori o ntoarcere brusc sau chiar strnutul poate determina protruzia nucleului. - activitile zilnice care supun spatele unui stres, incluznd ridicri vicioase, expuneri prelungite la vibraii sau accidentri la sport. Factori de risc Factorii de risc care nu pot fi evitai: - naintare n vrst. Procesul de mbtrnire a discurilor n regiunea lombar inferioar, la fel ca i accidentrile frecvente a discurilor sau mu chilor spinali cresc predispoziia pentru apariia durerilor de spate, proces ce ncepe n timpul perioadei de adult - sexul masculin - istoric de accidentri la nivel lombar, hernii de disc sau operaii la nivel lombar Factori de risc ce pot fi evitai: - serviciul sau alte activiti ce cresc riscul de dezvoltare a herniei de disc, cum ar fi poziia eznd pentru o perioad lung de timp, ridicarea de obiecte grele, rsuciri sau aplecri frecvente, exerciii fizice grele, micri repetitive sau vibraii constante (cum ar fi condusul mainii). - exerciii executate neregulat sau efectuarea de exerciii cu ncordare crescut pentru o perioad lung de timp, sau efectuarea de exerciii pretenioase dup o perioad lung de inactivitate. - fumatul - nicotina i alte toxine pot deteriora capacitatea discurilor intervertebrale de a absorbi substanele nutritive necesare din snge, crescnd astfel posibilitatea de distrugere a discurilor. - obezitatea - creterea greutii corporale cauzeaz o sarcin crescut asupra discurilor de la nivel lombar - tusea frecvent care solicit musculatura abdominal, pelvin i implicit crete presiunea la nivelul coloanei vertebrale.

11

3.2 Mecanism fiziopatologic Solicitrile maxime ale coloanei lombare prin ridicare greut ilor n poziii incorecte (cu spatele flexat sau n hiperextensie) solicit la maximum inelul fibros care se poate fisura. Bolnavul simte o durere violent care-l imobilizeaz i care nu-i mai permite redresarea coloanei sau micri de flexiune, rotaie sau extensie. n acest moment, nucleul pulpos, aflat n stare de tensiune, migreaz pe fisurile inelului fibros, provocnd iritarea filetelor nervoase, care provoac durerea violent. Acesta este primul simptom al deteriorrii discului. Dac dup acest moment acut se continu activitatea, atunci nucleul pulpos mrete dimensiunile fisurilor inelului fibros, putnd aluneca mai departe, iritnd rdcinile nervilor care ies din mduva spinrii. n stadii mai avansate de deteriorare a discului, nucleul pulpos se poate rupe, iar fragmentele pot migra, fie ctre cavitatea medular sau n interiorul corpilor vertebrali. Fragmentarea i migrarea nucleului pulpos reprezint "hernia de disc", stare de deteriorare a discului care este ireversibil, necesitnd chiar i tratament neuro-chirurgical. Hernia discului - o parte din materialul gelatinos care umple discul poate refula n fisurile din capsul. Discul se umfl i depete vertebrele. De multe ori hernia nu afecteaz mduva spinrii i rdcinile nervoase i astfel nu apar simptome. Primul stadiu de fisurare cu integritatea nucleului pulpos, este reversibil i este cunoscut sub numele de "discopatie" beneficiind de tratament medical. Ruptura de disc - materialul din interiorul discului trece de capsul. Fragment liber - fragmente de disc rupt se pot desprinde n totalitate i s ajung n canalul vertebral (unde se afl mduva spinrii). Toate aceste stadii pot pune presiune pe rdcinile nervoase i vor determina durere i amoreal. Fisurile de la nivelul capsulei discale nu se repar de la sine, ns durerea poate ceda ncet cu trecerea vremii. Aproape 50% din pacienii cu hernie de disc i revin dup o lun, dup 6 luni, majoritatea i-au revenit. Deseori componentele unui disc herniat sunt fragmentate i absorbite de ctre organism, proces numit reabsorbie. Probleme ce pot apare cu trecerea timpului: - durere intermitent (vine i pleac). Perioadele n care durerea dispare (remisie) sunt ceva mai rare - durerea cronic (de durat) i recurent se poate dezvolta datorit iritrii tisulare continue, cauzat de presiunea unui disc asupra unei rdcini nervoase - sindromul de durere cronic se datoreaz unei dureri continue i poate cauza depresie, anxietate i dificulti la viaa zilnic.

12

- simptomele cauzate de compresia de durat a unor rdcini nervoase constau n pierderea agilitii, a puterii sau a sensibilit ii n unul sau amndou picioarele. - compresia mai multor rdcini nervoase n regiunea lombar inferioar poate duce la pierderea controlului vezical, fecal i dereglarea funciilor sexuale. Aceast condiie apare mai rar i se numete sindromul de coad de cal, necesitnd intervenie medical imediat. 3.3 Simptomatologia herniei de disc lombare Medicul examinator va evalua simptomele de durere de spate i de picior, printr-o examinare fizic i anamnestic. Diagnosticul se va baza pe caracteristicile care indic iritarea unuia sau a mai multor nervi spinali, a pierderii puterii, a sensibilitii i reflexelor, asociate cu lezarea rdcinilor nervoase. Dac anamneza i examenul fizic vor sugera existena herniei de disc probabil c se vor efectua teste adiionale. Debutul herniei de disc este brutal, legat de un factor declanator (efort fizic mare, frig etc) sau insidios, progresiv. Simptomele depind de poziia i de mrimea herniei. Dac discul herniat: - nu face presiunea asupra unui nerv, pot s nu fie dureri sau poate exista o durere lombar joas surd - face presiuni asupra unui nerv, va exista durere, amoreal sau slbiciune n zona prin care trece nervul. - dac hernierea va fi la nivel lombar, va aprea sciatica. Sciatica este durerea care trece prin ezut spre gamb i articulaia piciorului i se datoreaz presiunii asupra nervului sciatic. Aceast durere poate fi acompaniat de o durere lombar joas. - dac hernierea apare la nivelul lombar superior, imediat sub coaste, durerea va aprea la nivelul anterior al coapselor - dac hernierea apare la nivel cervical, durerea i amoreala vor aprea n umeri, brae sau piept. Durerea de picior cauzat de hernia de disc are urmtoarele caracteristici: - de obicei apare doar pe un picior - debut brusc sau gradat - poate fi constant sau intermitent - se poate accentua n anumite condiii de genul strnutului, tusei sau efortul din timpul defecaiei - se poate agrava datorit ezutului, poziiei bipede prelungite sau rsucirilor - se amelioreaz n timpul mersului, poziiei ntinse sau a altor pozi ii care relaxeaz coloana vertebral i scad presiunea asupra discului herniat.

13

Simptome legate de lezarea nervilor prin hernia de disc - Furnicturi (senzaie de injecie cu multe ace) sau amor eala pe un picior, care ncepe la nivelul ezutului sau n spatele genunchiului i se extinde spre old, glezn sau picior - slbiciune ntr-o anumit grup muscular sau n ambele picioare - durere la nivelul anterior al coapsei - slbiciune n ambele picioare i pierderea controlului vezicii urinare i / sau a colonului, ceea ce se numete sindromul de coad de cal, o form sever de compresiune a rdcinilor nervoase. Alte simptome ale herniei de disc sunt durerea muscular profund i spasmele musculare. Stadializare herniei de disc lombare Faza I Este faza de instabilitatea discal cu uoar laxitate a nucleului pulpos n inelul fibros, determinnd dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la ncetarea efortului i la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare n condiii variate de solicitare a segmentului lombar. Faza II Faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros i cu protruzia postero-central a nucleului pulpos, determinnd un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a crui manifestare clinic se prezint astfel: Subiectiv: - debut brusc - dureri lombosacrate uni-sau bilaterale - caracter mecanic - durerea nu coboar pe membrele inferioare, sau dac o face, nu trece de genunchi Obiectiv: - deformarea lombar cu diminuarea lordozei lombare fiziologice adesea fr scolioz - limitarea dureroas a flexiei trunchiului (indice Schber mic) - semnul Lasegue pozitiv bilateral

14

Faza III Se mai numete i faza radicular i apare prin protruzia postero-lateral a discului herniat, care va intercepta n calea sa o rdcin nervoas. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral. Aceast faz are trei stadii: Stadiul I - Iritativ Discul herniat ajunge la rdcina, pe care doar o atinge, fr a o comprima sau leza n vreun fel. De aceea n acest stadiu bolnavii acuz durere pe traiectul rdcinii, dar fr s apar semne neurologice. Subiectiv: - durere lombo-sacrat unilateral -iradiere n membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1,L4,L3,L2) - caracter mecanic al durerii care de obicei este calmat de repaus Obiectiv: - sindrom vertebral static cu: - scolioz lombar - diminuarea lordozei lombare - contractura muscular paralombar - sindrom vertebral dinamic cu: - indice degete-sol nalt - indice Schber mic - semnul Lasegue pozitiv de partea afectat Stadiul II - Compresiv Materialul herniat ajunge la rdcine nervoas, pe care dei nu o lezeaz, o comprim. Acum se adaug la simptomatologia deja menionat paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei rdcini, diminurile sau dispariiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian n afectarea rdcinii L4 i reflexul achilian n afectarea rdcinii S1. Stadiul III - De ntrerupere n acest stadiu se manifest, pe lng semnele i simptomele prezente n stadiul I i II i semnele rezultate din secionarea unor axoni din rdcin, sau a
15

ntregii rdcini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instaleaz, se obiectiveaz prin prezena deficitului motor n neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel c bolnavul nu poate sta pe vrfuri n paralizia rdcinii S1, sau c nu poate sta pe clcie n paralizia rdcinii L5. Faza IV Este faza modificrilor de tip degenerativ, cu apariia discartrozei i a artrozei interapofizare, dup vrsta de 40 de ani. Odata cu vrsta, nucleul pulpos i pierde imbibaia normal cu ap, se ratatineaz i devine friabil. n acelai timp, inelul fibros sufer i el modificri importante n urma repetatelor solicitri mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potrive te probabil mai bine termenul generic de discopatie lombar, i aceasta datorit multiplelor sale forme de manifestare. n aceast faz vom pute ntlni urmtoarele aspecte clinice: - fr acuze subiective; 60-70% din subieci sunt purttori ai unei discopatii lombare de faz IV asimptomatice; - lombalgie cronic, cu noduli de miogeloz i puncte trigger paralombare i parasacrate, a cror activitate are un net caracter psihoemoional i meteorotrop; - lumbabo acut dup 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatic (durere difuz n membrul inferior, fr caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, dup un efort fizic cu ridicare de greuti, fiind nsoit de limitarea mobilitii coloanei lombare n special pe nclinaiile laterale, care sunt intens dureroase; - sciatica prin prinderea rdcinii n procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este asa-numita "sciatica varstnicului", cu semnul Lasegue negativ; - stenoza de canal vertebral, mult mai puin diagnosticat, se poate manifesta polimorf, de la simpla lombalgie cu sciatalgie pn la sindromul de coad de cal. 3.4 Investigaii paraclinice Testele imagistice vor ajuta la confirmarea diagnosticului de hernie de disc sau sunt necesare dac tratamentul nechirurgical nu a dat rezultat. Dac rezultatele unuia din aceste teste se presupune a nu fi de folos n vederea modificrii tratamentului, atunci probabil c acest test nu este necesar.

16

Examen radiologic nc de la bun nceput trebuie precizat c radiografia standard de coloan lombar nu furnizeaz nici un semn direct de hernie de disc. Semnele indirecte clasice sunt descrise n triada Barr: - rectitudinea coloanei lombare - scolioza lombar - pensarea spaiului discal Rezonana magnetic nuclear (RMN) se poate folosi pentru confirmarea diagnosticului, localizarea i severitatea herniei de disc, precum i pentru a se determina dac exist o boal asociat cum ar fi o infecie sau o tumor. Un RMN produce imagini detaliate ale esuturilor moi ale coloanei vertebrale ca i muchi, nervi, tendoane, ligamente i discuri. Tomografia computerizat (CT) se poate realiza pentru confirmarea diagnosticului ct i pentru determinarea localizrii i severitii unei hernii de disc. De asemenea se folosete i pentru determinarea altor probleme la nivelul coloanei vertebrale. CT-ul dezvluie imagini detaliate ale structurilor osoase ale coloanei vertebrale. RMN-ul este preferat de obicei CT-ului pentru diagnosticarea herniilor de disc situate n regiunea lombar. Date mai multe privind sediul herniei i dimensiunea ei sunt oferite de mielografia cu substan de contrast. Aceasta se efectueaz prin introducerea n canalul vertebral a unor substane hidrosolubile pe baz de iod care vor opacifia conturul canalului. Vom putea observa cum substana de contrast se oprete la nivelul la care discul prolabeaz n canal n cazul unei hernii masive, sau cum aceasta ocolete nodului herniar cnd hernia este mai mic. Discul intervertebral afectat poate fi investigat i direct, prin injectarea chiar n el a substanei de contrast. Acest tip de investigaie mult mai pretenioas, poart numele de discografie. Electromiografia Acest tip de investigaie se poate dovedi foarte util n herniile de disc asociate cu suferine radiculare, att pentru stabilirea cu certitudine a teritoriului afectat, ct i pentru evaluarea n dinamic a progresie sau regresiei modificrilor fiziopatologice. Explorarea electromiografic va putea arta un traseu de denervare total sau parial, acut sau cronic, va putea preciza dac regiunile vecine sunt indemne sau care muchi din miotomul inervat de rdcina comprimat. Alte analize de genul testrilor de snge se pot realiza pentru a exclude alte condiii medicale.

17

3.5. Tratament Obiectivele tratamentului herniei de disc sunt urmtoarele: -ndeprtatrea durerii, a slbiciunii musculare, a amorelii de la nivelul piciorului, cauzat de lezarea anumitor rdcini nervoase - revenirea pacientului la activitile zilnice - prevenirea recurenei afectrii coloanei i reducerea dizabilitii date de durere. Deoarece inflamaia se vindec cu trecerea timpului, circa 50% din pacienii suferinzi de hernie de disc i revin n decurs de o lun, dup 6 luni majoritatea fiind refcui n ntregime. Doar 10% din pacienii suferinzi de hernie de disc prezint simptome severe i dup 6 luni, astfel nct la acetia s fie necesar intervenia chirurgical. Deseori componentele unui disc herniat sunt fragmentate i absorbite de ctre organism, proces numit rebsorbie. De aceea naintea considerrii interveniei chirurgicale este necesar urmarea unui tratament nechirurgical. Tratamentul ambulatoriu Tratamentul ambulator poate reduce simptomele produse de hernia de disc. De asemenea acest tratament va ajuta la ntrirea musculaturii spatelui. Paii ce trebuie urmai pentru reducerea durerii: - evitarea activitilor sau micrilor ce cresc durerea - limitarea activitilor i odihnirea spatelui dac durerea este sever. Se vor realiza la nceput plimbrii i activiti uoare, care nu cauzeaz durere. Apoi graduat se ajunge la realizarea activitilor regulate. Dac durerile sunt severe, repausul la pat nu trebuie efectuat mai mult de cteva zile, deorece acest repaus va duce la slbirea musculaturii - se folosete terapia termic. Se aplic ghea de 3 ori pe zi. Nu se va folosi ghea mai mult de 15-20 de minute odat. Cldura reduce durerea, ns nu trebuie folosit imediat dup accidentare. Pentru folosirea terapiei termice trebuie ntrebat medicul specialist - administrarea de medicamente antialgice i antiinflamatoare. De exemplu se poate folosi aspirina, paracetamolul, ibuprofen sau naproxen. Medicaia este folosit pentru reducerea durerii cauzate de hernia de disc. Aceast medicaie nu are rol cert n hernia de disc, ns reduce inflamaia i durerea, permind astfel realizarea unui program de exerciii fizice pentru ntrirea abdomenului i al spatelui. Opiuni medicamentoase: - antialgice de genul paracetamolului, aspirinei - miorelaxante - corticosteroizi cu administrare intramuscular i intravenoas
18

- opioide Injectarea de enzime ntr-un disc distrus, se poate realiza cu scopul dizolvrii acelui disc. Aceast procedur ns este folosit mai puin deoarece este nlocuit cu succes mai mare de ctre intervenia chirurgical. Tratamentul chirurgical Majoritatea pacienilor suferinzi de hernie de disc pot s nu necesite intervenie chirurgical, simptomele cednd de la sine cu trecerea timpului. Circa 50% din pacieni i revin dup o lun, iar dup 6 luni 96% sunt refcu i total. Doar 10% din pacieni prezint simptome severe i dup 6 luni astfel nct la acetia s fie necesar intrevenia chirurgical. Cnd se folosete chirurgia aceasta este necesr pentru scderea durerii i pentru o micare normal. Tratamentul chirurgical se ia n considerare dac sunt prezente urmtoarele condiii: - istoric de durere persistent de picior precum i slbiciune i limitarea activitilor zilnice - examen fizic care sa determine prezena slbiciunii, a mi crii anormale sensibilitatea deteriorat sau reflexe compromise - teste diganostice - RMN, CT sau mielogram care s indice prezena unei hernii de disc ce necesit tratament chirurgical. Decizia de intervenie chirurgical va lua n consideraie rezultatele testelor diagnostice, examenul fizic, rspunsul la tratamentul nechirurgical, precum i discuia medic-pacient din care s reias ce experien are pacientul de la tratament. Ali factori includ vrsta, starea general de sntate, severitatea simptomelor i impactul simptomelor asupra stilului de via. De exemplu se poate lua n considerare chirurgia dac job-ul necesit o recuperare rapid i nu se poate atepta dup refacerea de la sine a discului. Pentru un pacient n vrst se ia n considerare operaia dac nu exist anse prea mari de refacere a discului dect pe cale chirurgical. Operaia nu este necesar n cazul durerilor de spate care nu sunt cauzate de hernie de disc. Opiuni ale terapiei cirurgicale: - discectomie (discectomie deschis) care reprezint nlturarea chirurgical a fragmentelor din discul herniat care lezeaz una din rdcinile nervoase. Se folosete de asemenea i pentru discurile protruzionate sau rupte. Poate fi cea mai eficient metod chirurgical pentru pacienii care au urmat tratament nechirurgical fr succes i cei care au durere sever - laminotomia i laminectomia reprezint proceduri realizate cu scopul de a scdea presiunea asupra coloanei vertebrale cauzat de schimbrile aprute cu trecerea vrstei. Laminotomia reprezint ndeprtarea uneia din poriunile componente ale arcului osos ce nconjoar canalul vertebral numit lamin.
19

Laminectomia reprezint ndeprtarea n totalitate a laminei precum i a unora din esuturile moi care ngusteaz canalul vertebral. Oricare din aceste operaii se poate realiza simultan cu discectomia. - discectomie percutan este folosit pentru discurile deplasate complet sau care ajung n interiorul canalului vertebral. n aceast procedur se nsereaz un instrument special printr-o incizie mic. Discul herniat va fi apoi tiat sau extras n afar scznd astfel dimensiunea herniei. Aceast procedur este considerat a fi mai puin eficient dect discectomia deschis i de aceea nu se folosete prea des. n afar de cazul n care n viitor nu se realizeaz studii care s demonstreze c aceast tehnic este sigur i eficient, discectomia percutan se consider a fi doar experimental. Toate operaiile chirurgicale implic i asumarea unor riscuri. Dac se opteaz pentru tratament chirurgical trebuie luate n considerare urmtoarele: - exist proceduri care utilizeaz incizii de dimensiuni mici sau injectarea de substane ce distrug discul lezat. Exemple de astfel de procedee sunt discectomia endoscopic i decompresia discal electrotermic. Acestea sunt ns doar experimentele neaprobate n prezent. n cazul n care specialistul recomand una din aceste proceduri trebuie ca cel n cauz s incerce s afle ct mai multe informaii despre aceste proceduri. Se poate cuta i o a doua opinie medical n acest caz. - persoanele la care simptomele se prelungesc n timp i sunt destul de severe nct s interfere cu activitile zilnice i necesit medicamente puternice pentru calmarea durerii, vor avea cel mai mult de ctigat de pe urma tratamentului chirurgical - persoanele cu simptome de intensitate medie, se refac fr operaie - unii pacieni au nevoie de o a doua operaie Majoritatea celor operai se refac repede relundu-i activitile zilnice. Exist unele cazuri n care medicul recomand un program de reabilitare dup tratament chirurgical, program ce include fizioterapie i exerciii. Alte tratamente Scopurile reabilitrii exerciiilor fizice i altor tipuri de tratament sunt urmtoarele: - scderea durerii i a slbiciunii musculare la nivelul piciorului i a regiunii lombare - prevenira accidentrilor ulterioare prin nvarea modului de ngrijire al spatelui i prin realizarea de exerciii de ntrire a musculaturii spatelui inferior - furnizarea confortului fizic i psihic n timpul recuperrii Alte tipuri de tratament alternativ: - exerciii fizice, pot fi recomandate de ctre medic, pentru ntrirea musculaturii spatelui - programe de reabilitare n care se nva modul de ngrijire al spatelui
20

- programe de management a durerii cronice, n care se nva o combinaie de metode de cupare a durerii, din care fac parte tratamentul medicamentos, terapia fizic i consilierea psihic. Metode de medicin alternativ: - masajul - scade durerea - manipularea - terapie chiropractic sau osteopatic Aceste metode alternative trebuie discutate n prealabil cu medicul specialist pentru a determina dac exist riscuri. Metode experimentale: - neurotomia prin radiofrecven, folosete un instrument special (fluoroscop) pentru a plasa un electrod sub form de ac n apropierea nervului afectat. Un curent cu frecven nalt va distruge nervul i astfel va nceta transmiterea de semnale prin acest nerv. - terapia electrotermic intradiscal folosete de asemenea fluoroscopul pentru plasarea unui ac la nivelul discului herniat. Un tub subire, flexibil (cateter) este inserat prin interiorul acului pentru ca n final prin cateter s fie introdus un element termic care se plaseaz n apropierea discului. Cldura este aplicat pentru o perioad scurt de timp (de obicei cteva minute) dup care instrumentele sunt extrase. Aplicarea de cldur va nchide leziunile minore i va scdea sensibilitatea terminaiilor nervoase la durere. Exist studii care raporteaz ameliorarea durerii prin aceast metod. - discectomia cu laser, folosete o raz de lumin pentru dizolvarea discului herniat. Cu toate c aceast tehnic a fost folosit de muli chirurgi pe parcursul anilor, nu exist studii concludente care s arate beneficiile sau riscurile procedurii.

21

CAPITOLUL II ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENILOR CU HERNIE DE DISC

Nursingul este o profesie ce se concentreaz pe indivizi, familii, comuniti i pe realizarea, ntreinerea i recuperare a sntii i func ionrii optime. Asistena medical este definit ca o tiin i o art care se concentreaz pe promovarea calitii vieii astfel cum sunt definite de ctre persoane i familii la ntreaga lor via, la natere, la experien de ngrijire i la sfritul vieii. Suferina modific total omul care pe lng asistena medical de specialitate are nevoie i de cldur uman att n familie ct i n spital. Fr caliti morale remarcabile, activitaea asistentului medical nu este posibil. Numai priceperea, orict de mare ar fi ea este insuficient. Ideal ar fi ca asistentul medical cnd vine n contact cu bolnavul s aib un mod de comportament adecvat mbinnd profesionalismul cu umanismul. Bolnavul este atent la felul cum se prezint un asistent medical. Comportamentul etic, general al asistentului medical include o atitudine colegial, prieteneasc fa de restul personalului medical. El va evita orice afirmaie care ar putea submina autoritatea sau scdea prestigiul cuiva.Va trebui s fie desciplinat i animat de un adevrat spirit de echip, s cultive spiritul de ordine i de economie, s respecte regulile de igien i sterilizare, nu de teama unei sanciuni ci din raiune i convigere, contribuind astfel la reducerea infeciilor nosocomiale. n persoana bolnavului este lovit inevitabil i familia. Fa de vizitatori asistentul trebuie s-i cunoasc bine obligaiile, s fie politicos i sftuitor, dar s interzic scenele zgomotoase. Nu va manifesta o atitudine deplasat sau dezgust n unele ngrijiri ale bolnavului si nu-l va lsa pe acesta n voia sorii sub pretextul terminrii programului. Violarea secretului profesional, nstrinarea obiectelor pacienilor i folosirea bunurilor instituiei n scopuri personale indic incorectitudine i o abdicare de la principiile deontologiei i de la comportamentul etic. Asistentul medical are responsabiliti individuale, de grup precum i specificul unde lucreaz. El i desfoar activitate n cadrul echipei de ngrijire bazndu-se pe relaii de parteneriat i solidaritate profesional, complementaritate. Activitatea n echip presupune respectarea autonomiei, profesiei ct i buna colaborare pentru realizarea scopului propus ducnd astfel la satisfacia profesional. Asistentele au posibilitatea de a propaga drepturile pacientului:
22

- s-i asigure o ngrijire adecvat n orice condiie - ngrijirea s fie echitabil, uman i fr discriminri privind rasa, culoarea, naionalitatea, resursele financiare ori convingeri etice - s informeze pacientul despre tratament, riscurile aferente n termeni pe care ei i familia lor s-i neleag cu uurin, iar ei s-i dea consin mntul dup ce s-au informat i au neles tot - -i informeze i s-i fac s participe la toate deciziile legate de sntatea lor - s li se asigure confidenialitate n timpul discuiilor, examinri i tratament - s le respecte decizia privind refuzul tratamentelor, participarea la cercetri sau experimente fr s recurg la aciuni primitive mpotriva lor - pacienii au dreptul s fie educai i informai de ctre personalul care i ingrijete n aa fel nct s fie capabil s-i asigure un nivel optim de stare de bine i s neleag care sunt nevoile de baz Legislativ asistenta medical are datoria de a: - promova ce e cel mai bine pentru pacient - s asigure c toate nevoile pacientului au fost rezolvate - a proteja drepturile pacientului Standarde de ngrijire - asistenta medical trebuie s respecte: - standardul de ngrijire profesional: evaluare, diagnostic, identificarea rezultatelor, planning - standardul de practic profesional: ngrijiri de calitate, educaie, colaborare, etic, utilizarea resurelor, cercetare, performan, evaluare Responsabilitatea profesional este o autoangajare contient i voit intr-o aciune. Fiind contieni de fiecare atitudine i aciune nelegem s justificm i s lum asupra noastr toate consecinele. Asistentul medical are rsponsabiliti individuale, de grup precum i specificul unde lucreaz. El i desfoar activitaea n cadrul echipei de ngrijure bazndu-se pe relaii de parteneriat i solidaritate profesional, complementaritate. Activitatea n echip presupune respectarea autonomiei profesiei ct i buna colaborare pentru realizarea scopului propus ducnd astfel la satisfacia profesional.

23

CAPITOLUL III PREZENTAREA CAZURILOR CAZUL I

Date despre pacient: M.B. n vrst de 38 de ani, sex masculin, de provenien din mediul urban, necstorit. Lucreaz economist la o firm privat aproximativ 10 ore pe zi. Are o diet dezechilibrat, mese nergulate, consum redus de lichide, nu are o activitate fizic organizat i regulat. Motivele internarii: pacientul se prezint la spital pentru dureri mari la coloana lombar, acuznd imposibilitatea de a se mica i deplasa normal. Este internat pentru investigaii i tratament. Antecedente medicale: - heredocolaterale: mama cu probleme medicale legate de coloana vertebral, - personale fiziologice: normale - personale patologice: nu sunt Istoricul bolii: pacientul acuz dureri de mai mult timp, aproximativ un an, dar care sub tratament medicamentos au cedat. Pentru faptul c aceste stri dureroase au nceput s devin tot mai frecvente i mai rezistente la medicaie, pacientul a fost ndrumat spre un serviciu de specialitate pentru investigaii i stabilirea diagnosticului cu certitudine precum i pentru tratament. Diagnostic: pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat urmtoarele investigaii: - analize sanguine - radiografii - RMN n urma obinerii rezultatelor, investigaiilor i corelate cu examenul fizic s-a stabilit diagnosticul de: Hernie de disc, L2-L3, protuzie discal L4-L5. Evaluarea pacientului: simptome generale: - astenie - durere - stare general alterat Greutatea: 90kg, talie 180cm Stare de contien - este cooperant, contient
24

Stare de nutriie - normoponderal Tegumente, mucoase - normale esut celular subcutanat - normal, fr edeme Sistem osteoarticular i muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale lombare, cu dificulti de mobilizare, mobilitate articular a coloanei vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral Aparat respirator: normal 16 r/min Aparat cardio-vascular: normal, TA 130/70 mm Hg, AV 80/min, ritm cardiac regulat Sistem nervos: rspunsul la stimuli este prezent, OTS , ROT simetrice Sistemul urinar: diureza pe 24 ore aproximativ 1100 ml, urina ete hipercom, miciunile sunt normale, rinichi normali Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedureros la palpare, tranzit prezent Nevoi identificate: -nevoia de a se mica i de a avea o bun postura - nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele - nevoia de a dormi i a se odihni

25

Nevoia fundamental

Probleme de dependen

Manifestri de dependen

Diagnostic nursing

Obiective

Intervenii autonome

Interveni i delegate

Evaluare

Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur

Limitarea micrilor datorit impotenei funcionale

Imobilizare la pat i imposibilitatea schimbrii poziiei datorit aparaiei contracturii musculare paravertebrale. Durerea prezent la cea mai mic tendin de micare

Alterarea strii generale de confort, manifestat prin limitarea micrilor.

Reducerea durerii. Creterea amplitudinii de micare n segmentele afectate. Relaxarea musculatur i paravertebrale.

Nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele

Dificultate n autongrijire, frica de durere

Pacientul este agitat din cauza situaiei date de boal, c nu-i poate executa igiena personal singur.

Riscul alterrii integritii tegumentelor datorate imposibilitii acordrii ngrijirilor de igien corporal. Insecuritate datorit durerii la nivelul coloanei

Meninerea integritii tegumentelor. Creterea capacitii de autongrijire

Pregtirea pacientului pentru investigaia radiologic. Asigurarea condiiilor de confort n salon. Poziionarea pacientului n pat n posturi antialgice. Mobilizri pasive a membrelor inferioare. Masaj uor de relaxare la nivelul coloanei vertebrale, regiunea fesier i membrele inferioare. Continuarea programului de kinetoterapie la salon. Acordarea ajutorului n efectuarea ngrijirilor de igien corporal. nvaatea pacientului despre unele msuri ergonomice care s-i uureze activitile de autongrijire.

Radiografie, coloan lombar. Administrarea de antialgice i miorelaxante.

Diminuarea semnificativ a durerii, musculatur paravertebral relaxat i tonifiat.

Pacientul reuete i mbuntaeasc capacitatea de autongrijire, reuete si reia activitile de zi cu zi fr dificultate.

26

lombare iradiat n membrul inferior Nevoia de a dormi i a se odhni. Somn insuficient i neodihnitor. Insomnie, somn agitat cu treziri frecvente. Perturbarea modului de somn legat de starea de criz Oboseal, (durere, iritabilitate, anxietate) nelinite. Pacientul s beneficieze de somn odihnitor cantitativ i calitativ. Linitirea pacientului. Aerisirea cameri i linite n salon. Diazepam 1tb seara la culcare. Pacientul a reuit s-i regleze somnul i s se odihneasc.

27

CAZUL II
Date despre pacient: B.I. n vrst de 40 de ani, sex masculin, de provenien din mediu urban, cstorit, cu 2 copii. Lucreaz muncitor la o firm de construcii aproximativ 12 ore pe zi, n condiii grele, expus n permanen la curent, frig, trepidaii. Are o diet dezechilibrat, mese neregulate, consum redus de lichide, nu are o activitate fizic organizat i regulat, aceasta fiind intens. Motivele internrii: pacientul se prezint la spital acuznd dureri mari la coloana lombar, iradiat n membrele inferioare, acuznd imposibilitatea de a se mica i deplasa normal. Este internat n urgen pentru investigaii i tratament. Antecedente medicale: - heredo-colaterale: fr importam - personale fiziologice: normale - personale patologice: ulcer gastric n 2000, spondiloz dorsolombar din 2004, scolioz dorsolombar. Istoricul bolii: pacientul acuz dureri de mai mult timp, survenite n puseuri sub influena muncii, prestate i a condiiilor de mediu, dar care sub control medicamentos au cedat. La ora actual n timpul serviciului, pacientul a ridicat o greutate prea mare simind o durere violent la nivelul lombar fiind-ui imposibil s se mai mobilizeze. Diagnostic: pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat urmtoarele investigaii: - analize sanguine - radiografii - RMN n urma obinerii rezultatelor investigaiilor i corelate cu examenul fizic, s-a stabilit diagnosticul de: - Discopatie lombar L1-L2, L4-L5 - Spondiloz dorsolombar cu radiculopatie - Scolioz sinistro-convex secundar dorsolombar - Hernie de disc L1-L2, protuzie discal L4-L5 Evaluarea pacientului: Examen fizic general: simptome generale: - astenie - durere - stare general alterat
28

Greutate 78 kg, talie 170 cm. Stare de contien - este cooperant, contient. Stare de nutriie - normopnderal. Tegumente, mucoase - normale. esut celular subcutanat - Normal fr edeme. Sistem osteoarticular i muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale lombare, iradiat n membrele inferioare, cu dificulti n mobilizare, mobilitate articular a coloanei vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral lombar. Aparat respirator: normal, 16r/min Aparat cardio-vascular: normal, TA: 130/70 mm Hg, AV: 82/ min, ritm cardiac regulat Sistem nervos: rspunsul la stimuli este prezent, OTS, ROT simetrice. Sistemul urinar: diureza pe 24 de ore aproximativ 1100ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale. Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedureros la palpare. Tranzit prezent. Nevoi identificate: - nevoia de a se mica i de a avea o bun postur - nevoia de a fi ngrijit, curat, de-a proteja tegumentele i mucoasele - nevoia de a dormi i a se odihni - nevoia de a evita pericolele

29

Plan de nursing
Nevoia fundamental Probleme de dependen Manifestri de dependen Diagnostic nursing Obiective Intervenii Autonome Interveni i Delegate Evaluare

Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur

Inmpoten funcional Durere persistent la nivelul coloanei lombare.

Imobilizare la pat i imposibilitatea schimbrii poziiei datorit contracturii musculare paravertebrale. Durerea se accentueaz la cea mai mic tendin de micare.

Alterarea strii genereale de confort, manifestat prin imposibilitatea de a se mica.

Reducere a durerii. Creterea amplitudinii de micare n segmentele afectate. Relaxarea musculaturii paravertebrale. Tonifierea musculaturii abdominale. Suplizarea coloanei vertebrale. Reeducarea postural.

Nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoa-sele.

Dificultate n autongrijire. Frica de durere.

Pacientul este nelinitit i jenat din cauza situaiei date de boal, c nu-i poate executa igiena personal singur.

Alterarea capacitii de autongrijire datorit persistenei durerii i dificultii de a se mobiliza.

Creterea capacitii de autongrijire

Asigurarea condiiilor de confort n salon. Respectarea orelor de repaus fizic. Poziionarea pacientului n pat n posturi antialgice. Mobilizri pasive a membrelor inferioare. masaj uor de relaxare la nivelul coloanei vertebrale, regiunea fesier i membrele inferioare. Continuarea programului de kinetoterapie la salon. Acordarea ajutorului n efectuarea ngrijirilor de igien corporal. nvarea pacientului despre unele msuri ergonomice care s-i uureze activitile

Pregtirea pacientului pentru investigaiile radiologice i RMN. Administrarea de antialgice i miorelaxante.

Diminuarea semnificativ a durerii, musculatur paravertebral relaxat i tonifiat. Pacientul a nvat exerciiile care-l vor ajuta n protejarea coloanei vertebrale n timpul activitilor.

Pacientul reuete si mbunteasc capacitatea de autongrijire, reuete si reia activitile de zi cu zi fr dificultate.

30

Nevoia de a dormi i a se odihni.

Somn insuficient i neodihnitor.

Insomnie, somn agitat, cu treziri frecvente din cauza durerii. Oboseal, Iritabilitate, nelinite.

Perturbare a modului de somn legat de starea de criz (durere, anxietate)

Pacientul s beneficieze de somn odihnitor cantitativ i calitativ.

de autongrijire. Ajutarea pacientului la mbrcare/ dezbrcare i facilitarea acestor activiti prin aezarea la ndemna pacientului a lucrurilor de utilitate imediat. Linitirea Diazepacientului. pam 1tb seara la Aerisirea culcare. camerei i linite n salon.

Pacientul a reuit s-i regleze somnul i s se odihneasc.

Nevoia de a evita pericolele

Pericolul de a accentua durerea prin unele micri necorespunztoare.

Persistena durerii la cea mai mic micare.

Anxietate datorat necunoaterii metodelor de protejare contra durerii.

Executarea unor tehnici de relaxare nainte de a se culca. Pacientul Explicare s nvee pericolelor modaliti la care se de poate protejare a expune corpului dac nu su n respect vederea indicaiile posibilitpe care le ii de primete. reluare a nvarea activitilor unor curente. modaliti de protejare, de evitare a situaiilor nedorite.

Pacientul tie s nu se expun la eventualele pericole care i-ar putea periclita sntatea.

31

CAZUL III Date despre pacient: P.D. n vrst de 55 ani, sex masculin, de provenien din mediu rural, cstorit cu 3 copii. Lucreaz miner de suprafa la ora actual, dar a lucrat n subteran 6 ani. Condi iile de munc sunt grele, mult umiditate, frig, iar efortul fizic depus este intens. Este consumator ocazional de alcool i fumeaz un pachet de igri pe zi. Se alimenteaz corespunztor. Motivele internrii: pacientul se prezint la spital pentru dureri mari la nivelul coloanei lombare, iradiat n membrul inferior drept, acuznd imposibilitatea de a se mica i deplasa normal. Este internat n urgen pentru investigaii i tratament. Antecedente medicale: - heredo-colaterale: fr importan - personale fiziologice: normale - personale patologice: discopatie lombar L1-L3 din 2000, tulburri de circulaie periferic din tineree, HTA esenial st.II din tineree. Istoricul bolii: pacientul acuz dureri la nivelul coloanei lombare, survenite n puseuri sub influena muncii prestate i a condiiilor de mediu. Ulterior durerea a iradiat n membrul inferior drept, pe traseul nervului sciatic. Starea actual dureaz de aproape 2 sptmni, dar pacientul nu a ntrerupt serviciul, fapt care i-a agravat starea. n plus s-a produs i o contractur muscular puternic paravertebral, fapt care a dus la limitarea posibilitilor de micare i la imposibilitatea de a mai presta orice activitate. A urmat tratament medicamentos la domiciliu, dar durerea nu a cedat. Diagnostic: Pentru stabilirea diagnosticului s-au efectuat urmtoarele investigaii: - analize sanguine - radiografii - RMN n urma obinerii rezultatelor investigaiilor i corelate cu examenul fizic, s-a stabilit diagnosticul de: - Discopatie lombar L2-L3 - Artroz intervertebral L2-L3, L4-L5 cu pensare n dreapta, osteofii marginali - Lombociatic dreapt - Hernie de disc L2-L3, protuzie discal L4-L5.

32

Evaluarea pacientului: Examen fizic general: simptome generale: - astenie - durere - starea gneral alterat Greutate: 75 kg, talie 178cm. Stare de contien - este cooperant, contient, anxios. Stare de nutriie - normoponderal. Tegumente, mucoase - normale. esut celular subcutanat - Normal fr edeme. Sistem osteoarticular i muscular - durere la nivelul coloanei vertebrale lombare, iradiat n membrele inferioare, cu dificulti n mobilizare, mobilitate articular a coloanei vertebrale diminuat, contractur muscular paravertebral lombar. Sensibilitate redus n sectorul dureros. Aparat respirator: normal, 18r/min Aparat cardio-vascular: normal, TA: 130/70 mm Hg, AV: 82/ min, ritm cardiac regulat.Se afl sub tratament pentru controlul TA. Sistem nervos: rspunsul la stimuli este prezent, reflexe diminuate, Lasegue pozitiv n dreapta. Sistem urinar: tulburri de miciune, rinichi normali. Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedureros la palpare. Tranzit prezent. Nevoi identificate: - nevoia de a se mica i de a avea o bun postur - nevoia de a fi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele - nevoia de a dormi i a se odihni - nevoia de a evita pericolele.

33

Planul de nursing
Nevoia fundamental Probleme de dependen Manifestri de dependen Diagnostic nursing Obiective Intervenii Autonome Delegate Evaluare

Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur

Limitarea amplitudinii de micare, diminuarea forei musculare. Durere persistent.

Dificultate de deplasare. Diminuarea micrilor. Contractur muscular.

Alterarea mobilitii fizice i sensibilitii.

Nevoia de afi ngrijit, curat, de a proteja tegumentele i mucoasele.

Dificultate n autongrijire. Frica de durere.

Pacientul nu poate s se spele singur, s s se mbrace cu anumite haine i s se deplaseze la toalet.

Asigurarea condiiilor de confort n salon. Respectarea orelor de repaus fizic. Poziionarea pacientului n pat n posturi antialgice. Mobilizri pasive a membrelor inferioare. masaj uor de relaxare la nivelul coloanei vertebrale, regiunea fesier i membrele inferioare. Ajutarea pacientului n efectuarea unor micri. Riscul Creterea Acordarea alterrii capacitii ajutorului integritii de auton tegumente- ngrijire. efectuarea lor datorate Meninerea ngrijirilor imposibili- integritii de igien tii tegumente- corporal. acordrii lor. nvarea ngrijirilor pacientului de igien despre corporal. unele msuri Insecuritate ergonomidatorit ce care s-i durerii la uureze nivelul activitile

Reducerea durerii. Creterea amplitudinii de micare n segmentele afectate. Relaxarea musculaturii paravertebrale. Creterea forei i rezistenei musculare Pacientul s-i rectige autonomia n deplasare.

Administrarea de antialgice i miorelaxa -nte.

Diminuarea semnificativ a durerii, musculatur paravertebral relaxat i tonifiat. Pacientul reuete s se mobilizeze singur.

Pacientul reuete si mbunteasc capacitatea de autongrijire, reuete si reia activitile de zi cu zi fr dificultate.

34

coloanei lombare iradiat n membrul inferior

Nevoia de a dormi i a se odihni.

Somn insuficient i neodinitor.

Insomnie, somn agitat, cu treziri frecvente din cauza durerii. Oboseal, Iritabilitate, nelinite.

Perturbare a modului de somn legat de starea de criz (dure, anxietate)

Pacientul s beneficieze de somn odihnitor cantitativ i calitativ.

de autongrijire. Ajutarea pacientului la mbrcare/ dezbrcare i facilitarea acestor activiti prin aezarea la ndemna pacientului a lucrurilor de utilitate imediat. Linitirea Diazepacientului. pam 1tb seara la Aerisirea culcare. cameri i linite n salon.

Pacientul a reuit s-i regleze somnul i s se odihneasc.

35

BIBLIOGRAFIE
1. Borundel C. - Manual de Medicin Intern pentru Cadre Medii, Editura Bic All, Bucureti, 2002 2. Baciu Clement - Aparatul locomotor, Editura Medical, 1981 3. Cezar Ionel - Compendiu de neurologie, Editura Medical, 1982 4. Chiru F, Chiru G., Morariu L - ngrijirea omului bolnav i a omului sntos, Editura Cison, Bucureti 2003 5. Domnioru Leonard - Compendiu de medicin intern, Editura tiinific, Bucureti, 1994 6. Gogulescu N., Gogulescu B.A. - Ortopedie traumatologie vol I, Editura Evrika, Brila,2002 7. Henderson V. - Principii fundamentale ale ngrijirii bolnavului, Danemarca, Hardy Larsen, Ap. S, 1993 8. Moze C - Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Media Sud, Bucureti,2004 9. Popescu C. - Boli interne pentru cadre medii, Bucureti, Editura Medical,1980 10. Titirc L. - Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2000.

36