10

PRACTICA MEDICAL
ACTIVITATE PREVENTIV

Prevenia n patologia digestiv

Rolul medicinei de familie

Prof. Univ. Dr. VIORELA ENCHESCU, Dr. CRISTIANA BRBULESCU Disciplina Medicina Familiei, UMF Craiova

n antichitate medicina era considerat meteugul care nltur suferinele bolnavilor, slbete bolile cele mai aprige. (Hipocrate), arta despre cele sntoase, bolnave sau neutre. (Herofie) sau arta regimului celor sntoi i a vindecrii celor bolnavi. (Avicena). n perioada modern considerm c sntatea este cu totul altceva dect lipsa de boal. (Alexis Correl). Activitatea Medicinei Familiei (MF) are ca obiectiv pstrarea strii de sntate a unui individ sau a unei colectiviti, refacerea ei n caz de alterare i grija de a nu se produce trecerea de la starea de sntate la starea de boal. Medicina preventiv este arta de a pstra sntatea i de a preveni sau combate acei factori ce ar putea grbi drumul spre boal. Asemenea obiective determin promovarea sntii prin aciuni de prevenie primar i de tratare a bolilor prin aciuni de prevenie secundar i teriar. Principalele diferene fa de medicina curativ sunt: 1. Medicul iniiaz prevenia i nu pacientul; 2. Se asigur o protecie prospectiv a sntii i nu concomitent; 3. Reclam mai multe certitudini pentru pacientul sntos, n timp ce medicina curativ reclama probe terapeutice pentru pacientul bolnav. Prin impulsul su iniial medicina a urmrit doar s rectifice condiia natural, combtnd boala. Dac acest obiectiv nu putea fi atins, s-a mulumit s uureze suferina manifest. Pe msura dezvoltrii cunotinelor despre cauzele bolilor a aprut i necesitatea prevenirii lor. O
132

dat cu proliferarea metodelor de explorare, care a fcut posibil depistarea strilor morbide latente sau a condiiilor premergtoare lor (precancer, prediabet, iminen de), actul medical a fost anticipat de obsesia diagnosticului precoce. Conceptul factorilor de risc , specific epocii moderne, bazat pe inventarierea tuturor condiiilor care ar putea fi incriminate n geneza bolii a nsemnat o adevrat cotitur n strategia medical. Pe acest fundal a aprut ideea, aparent paradoxal de medicin a omului sntos. Frecvena bolilor digestive se situeaz pe locul al doilea, la vrsta activ dup bolile respiratorii. Prevalena lor ridicat i ponderea nsemnat n structura morbiditii explic locul al patrulea pe care-l au n scara mortalitii generale. n discuiile privind costul social al bolilor, se cere acordat importana cuvenit patologiei digestive, deoarece realizeaz pierderile maxime pe grupe de boli. Meninerea sntii cost n general mult mai puin dect redobndirea ei, astfel toate prerile converg n ideea c profilaxia mbolnvirilor este mai ieftin dect ansamblul metodelor de diagnostic i terapie. n fapt idealul ar fi combaterea factorilor de risc i evitarea apariiei bolii, adic profilaxia primar. Ce se poate face ns n cazul unei condiionri genetice? Nimic, n medicina de familie? Ingineria genetic i-a propus corectarea unora dintre defectele ereditare, embrionul i ftul devenind astfel un nou pacient, fapt ce pare de domeniul science fiction. Principalele tipuri de activiti preventive sunt: 1. Prevenia primar are ca scop prevenirea apariiei bolilor i decelarea momentului de

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

PREVENIA N PATOLOGIA DIGESTIV ROLUL MEDICINEI DE FAMILIE

debut infraclinic al bolii, iar ca mijloace, aciuni de prevenire asupra individului, familiei, mediului. a. Aciunile de prevenire asupra individului sunt aciuni preventive nespecifice educaia sanitar, combaterea factorilor de risc interni, satisfacerea nevoilor organismului, respectarea limitelor i prevenia specific, care se realizeaz prin vaccinri mpotriva unor boli infecioase la persoanele cu receptivitate crescut pentru acestea. b. Aciunile preventive asupra familiei sunt ndreptate spre: factorii genetici, modul de alimentaie, condiiile de locuit i stilul de via, cu pstrarea unor obiceiuri neadecvate. c. Aciunile asupra mediului implic urmrirea prin metode organoleptice, fizice, chimice, biologice a: factorilor fizici, biologici virusuri, bacterii, parazii, ciuperci i sociali aglomerarea urban, stressul psiho-social, omajul, srcia. 2. Prevenia secundar este reprezentat de diagnosticul cel mai precoce al bolii. Profilaxia secundar care urmrete prevenirea recidivelor n bolile cu potenial evolutiv, recurenial i a agravrii n cele progresive ridic problema detectrii leziunilor i tulburrilor care se nscriu n cele dou categorii. Urmeaz apoi programul de dispensarizare. Boala exist, evolueaz asimptomatic, iar detectarea ei se face naintea perioadei manifeste clinic. Este extrem de important, pentru evoluia ulterioar, momentul stabilirii diagnosticului. Acest tip de prevenie se realizeaz pe mai multe ci: a. n cadrul consultaiilor curente la solicitarea pacientului, diagnosticul se realizeaz pe seama simptomelor clinice, a factorilor de risc, a investigaiilor paraclinice. b. Prin intermediul controlului periodic punerea n eviden a unor boli asimptomatice la persoane aparent sntoase. c. Prin intermediul screeningului se realizeaz depistarea activ, n mas, a unor boli cu prevalen mai mare de 1% de exemplu cancerul i tuberculoza. Screeningul cuprinde identificarea pacienilor cu afeciuni sau factori de risc prin examinri, teste, diferite procedee. Un test pozitiv nu este diagnostic i necesit alte teste. Screeningul n mas este un screening pentru o anumit afeciune, aplicat unui grup larg. Screening multifazic este un screening simultan pentru diferite afeciuni. n efectuarea screeningului se iau n calcul: Suferina de prevenit prin prevalen, severitate; Disponibilitatea/accesibilitatea la testele de screening; Evaluarea eficacitii, costurilo i complicaiilor ale tratamentului; Utilitatea fiecrei msuri. Principalele aciuni ntreprinse n evaluarea screeningului sunt redate mai jos. Fiecare problem sau controvers n evaluarea screeningului necesit un rspuns la un grup de ntrebri eferente: 1. Actualizarea problemei patologiei int care cuprinde: Stabilirea prevalenei i/sau incidenei; Cunoaterea dimensiunii morbiditii (pondere); Evaluarea ratei mortalitii. 2. Rspunsul la ntrebarea: exist teste de screening eficace? Este de dorit s prezinte o sensibilitate acceptabil, specificitate, valoare predictiv? Sunt credibile? Sunt practice, au costuri rezonabile? Au efecte adverse acceptabile? 3. Este intervenia preventiv eficace n parametrii tiinifici? Este eficace n grupuri de studiu? Are niveluri de complian acceptabile? Are efecte adverse acceptabile? Intervenia n strile asimptomatice este mai benefic dect dup instalarea simptomelor? 4. Utilizarea msurii preventive este efectiv n practica de rutin? Se apreciaz dac mai sunt de dorit trialuri n problem? Este o msur efectiv n reducerea morbiditii i mortalitii? Sunt nivelele de complian acceptabile? Sunt efectele secundare acceptabile? Care este credibilitatea/acurateea, sensibilitatea, specificitatea i valoarea predictiv a ts. screening n det. proprii? Care este raportul cost/eficien? Intervenia profilactic cuprinde: 1. Influenarea mediului i umanizarea lui, prin evaluarea condiiilor externe: clim, alimentaie, factori de risc ecologici. 2. Cunoaterea i cercetarea predispoziiei genetice: ulcer, gastropatie a. biermeriene, RCUH (predispoziie reacii autoimune); 3. Evaluarea terenului atopic prin studiul sensibilizrilor alimentare i al reaciilor anafilactice; 4. Cunoaterea i combaterea fragilitii mucoasei digestive la carcinogeni, care conduce
PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006
133

PREVENIA N PATOLOGIA DIGESTIV ROLUL MEDICINEI DE FAMILIE

prin secvena adenoamelor la apariia carcinoamelor digestive; 5. Prevenirea deficitelor functionale (enzimatice) care conduc la malabsorbie prin lips de transportori i enzime. Supravegherea populaional are ca obiectiv descoperirea bolilor ntr-un stadiu latent: infraclinic, subclinic sau preclinic. Poate fi realizat prin: Controlul periodical grupelor populaionale cu risc crescut. Multiple modele de investigaie activ, medicina de familie fiind implicat n mai multe programe de screening. Poate fi astfel realizat un: screening hepatic funcional i imunologic; screening parazitologic, alergologic; screening ecografic; screening precoce oncologic sau screening al factorilor de risc chirurgical. Fiecare dintre principalele metode de investigaie dobndete virtui profilactice prin modul n care este exploatat. Cercetarea cancerelor digestive n special beneficiaz n scop profilactic de: endoscopie; ecografie; explorarea markerilor tumorali sau investigaii genetice. Acestea sunt metode metode pe care medicina de familie le poate folosi numai n parte, poate participa alturi de medicina intern sau de gastroenterologie la aciuni de depistare prin teste rapide de diagnostic n populaia activ. Predispoziia genetic este prezent n multe dintre bolile digestive cu larg rspndire. Cteva exemple n acest sens sunt: boala ulceroas, plurifactorial prin excelen, n care riscul genetic rmne latent, ct timp nu intervin factori de risc ecologici (stress, alimentaie dezordonat, fumat, droguri cu efect ulcerogen etc), hepatita cronic viral, gastropatia din anemia Biermer, rectocolita ulcerohemoragic, a cror instalare este facilitat de predispoziia spre reacii autoimune. Terenul atopic expune la sensibilizri alimentare cu declanarea unor reacii anafilactice. Reactivitatea particular a mucoasei digestive la carcinogeni duce cu vrsta la apariia adenoamelor i prin ele la carcinoamele digestive, mai frecvent colorectale. Dac baza genetic rmne intangibil, pentru asemenea boli ar exista eventual ansa sfatului genetic premarital, care adesea ns nu poate influiena opiunea individual. O metod realist de profilaxie ar putea fi realizarea unor
134

nie ecologice de protecie adecvat riscului concret. Se ntreprinde astfel o anchet adresat familiilor i grupurilor populaionale cu risc nalt, n adoua etap urmnd instruirea acestora privind evitarea agresiunilor la care sunt fragili. Se pune frecvent ntrebarea: exist o baz genetic intangibil? Pentru cunoaterea i limitarea ei se constituie: Consiliul genetic prematrimonial; Niele ecologice de protecie anchet adresat familiilor si grupurilor populaionale cu risc nalt cu detectarea persoanelor cu risc i instruirea lor pentru evitarea agresiunilor; Combaterea factorilor de risc (FR): n special n alimentaie tipuri/preparare/agresiuni (toxice, infecii, medicamente); Strategia chirurgiei curative n chirurgie profilactic (apendice, colecist, colectomie). Factorii patologici cu risc patogen sunt extrem de numeroi. Stilul de via, alimentaia, condiiile de munc, poluarea, noxele impuse sau cele asumate voluntar (abuzurile de tutun, alcool, medicaie), stressul sunt unele din obiectivele majore. Alimentaia rmne oricum prioritar, prin schimbarea brusc a alimentaiei, agresiunile mecanic, termic, osmolar, chimic i infecioas, iar excesul de alcool se coreleaz cu numeroase afeciuni digestive: gastrite, hepatite i ciroze, pancreatite acute i cronice, cancerul esofagian, gastric sau pancreatic. Iatrogenia medicamentoas are probabil cele mai mari dimensiuni n sfera digestiv, determinnd leziuni ale tubului digestiv, ficatului sau chiar pancreasului cu expresie anatomo-clinic extrem de variat. Combaterea tuturor acestor factori constituie direcii de aciune accesibile medicinei de familie. 3. n prevenia teriar boala este cunoscut, clinic evident, se urmrete prevenirea complicaiilor, diminuarea la maxim a agravrii unei boli, a disabilitilor, a morbiditii i mortalitii i precum i recuperarea pacientului. Principalele mijloace prin care se realizeaz sunt: precizarea diagnosticului, individualizarea i supravegherea tratamentului, controlul periodic, sesizarea n timp util a tuturor modificrilor, reconsiderarea tratamentului. Profilaxia teriar se limiteaz la ce se mai poate nc ntreprinde. Ea vizeaz n primul rnd prevenirea complicaiilor la bolnavi cu suferine constituite sau cu sechele ireductibile. n ciroz, de exemplu, se ncearc prevenirea hemoragiilor, a encefalopatiei, iar n cancerul operat, recidivele i metastazele.

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

PREVENIA N PATOLOGIA DIGESTIV ROLUL MEDICINEI DE FAMILIE

4. Prevenia specific ca metod de profilaxie individual care realizeaz prevenirea unei anumite boli se realizeaz, n cazul afeciunilor contagioase prin imunizare activ (vaccinare) sau prin imunizare pasiv. Pentru cltorii se pot face: vaccinare antimalaric valabil 10 ani; vaccinare antiholeric valabil 6 luni; vaccinare antitetanic i antipoliomielitic dac ultimul rapel este de peste 10 ani. Pentru persoanele cu risc crescut care cltoresc se indic: vaccinare antitifoidic, antiholeric, antihepatit viral B, antimeningococic, BCG (la persoanele sub 30 ani cu reacie PPD negativ); imunoglobuline ce ofer protecie mpotriva hepatitei virale A. Imunizarea pasiv se realizeaz prin seruri imune (antidifteric, antitetanic, antigangrenos, antirabic, antibotulinic, anticrbunos) sau imunoglobuline n infecii bacteriene (stafilococie, meningococ, pneumococ, E. Coli) sau n infecii virale n primele zile de infecie (rujeol, rubeol, rabie, hepatit acut viral, grip). Msuri profilactice n principalele sindroame digestive. 1. Sindroamele dispeptice. n sindroamele organice de tip esofagian, ulceros, dismotilitate, gazos, biliar se practic: Endoscopia digestiv superioar n ulcer, gastrit, duodenit, cu prelevri de biopsie, care se poate substitui, acolo unde condiiile nu permit cu tranzitul baritat gastro duodenal; Testul serologic pentru detectarea anticorpilor anti Helicbacter pylori; Ecografia abdominal pentru detectarea tumorilor digestive i a metastazelor hepatice; Chirurgia profilactic colecistectomie, apendicectomie; Terapeutic n formele uoare mijloace dietetice n special, urmate de farmacoterapie ocazional cu prokinetice / antispastice, antisecretorii gastrice; Psihoterapie !!! 2. Modificrile funcionale ale sfincterului esofagian inferior impun o succesiune de msuri profilactice: Schimbarea stilului de via, alimentaie (volum, calitate, ritm), masticaie; Ingesta de apa, restricii pentru consumul de cafea, alcool, fumat, grasimi, lichide carbogazoase, medicamente; Pozitie procliva, prevenirea aspiratii bronhopulmonare (infectii bronhopulmonare, sindrom obstructiv acut) Controlul greutatii, combaterea meteorismului abdominal. Terapie cu prokinetice, antisecretorii on demand 3. Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) Cunoaterea factorilor genetici sensibilitatea mucoasei la materialul refluat (prin irigatie, turn-over celular) Cunoaterea rolului protectiv, benefic al infeciei cu Helicobacter pylori (HP) sugerat prin prevalena mare a HP determinat, prevalena redus a BRGE, esofagita, esofagul Barrett, adenocarcinomul esofagian. Sindromul Barrett, descris n 1950 reprezentat prin transformarea metaplaziei epiteliului pavimentos n cilindric, nu se coreleaza esofagita acida. Esofagita alcalin se indic gastrectomie totala, regim alimentar, prokinetice, protectoare Sucralfat, Alucol. 4. Cancerul esofagian Combaterea factorilor de risc (BRGE, dispepsie Suprav. Starii precanceroase E. Barrett Chemoprevenie pe termen lung aspirina, AINS, inhibitori COX 2 Prevenirea recurentelor esofagitelor strategie step-up (risc, timp), step-down Tratament de ntreinere nedefinit, intermitent (3-4 sptmni), on demand 5. Ulcerul gastric i duodenal (UGD) Hemoragia digestiv superioar nonvariceal UGD HP+, eradicare, esec terapie cvadrupl 10-14 zile, cu terapie antisecretorie de lung durat; Stop antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS) eventual coxibi, misoprostol; Ulcer cunoscut stop AINS, fumat; Identificarea si combaterea factorilor de risc ulcerogeni HCl, gastrina, histamina, pepsina, refluxul duodeno-gastric. Factorii de aparare mucus, bicarbonat, celule epiteliale, factorul epidermal de cretere, prostaglandine, circulaie sanguin Factori genetici Grup sanguin O status nonsecretor conditie favorizanta HPFumatul, AINS, stress, alimentaie +/-, boli asociate (insuficiena renal cronic, ciroza hepatic, boli pulmonare cronice) n complicaii hemoragie, penetrare, perforaie, stenoz, ulcere refractare doze
PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006
135

PREVENIA N PATOLOGIA DIGESTIV ROLUL MEDICINEI DE FAMILIE

antisecretorii duble, asociere inhibitorilor de receptori H2 cu inhibitorii pompei de protoni (IPP). Modularea reg. de viata normalizarea vietii Renuntare la fumat, alcool, aspirina-AINS Dieta cvasinormal cu excluderea intoleranelor individuale / condimente, cruditi, dulciuri. Farmacologic eradicarea HP in UG tetraciclin/amoxicilina, claritromicina/metronidazol, bismut durata 7-10 zile cu IPP 4 saptmni. Antisecretorii, neutralizante, protectoare Alcalinizante 6-7 prize/zi, nu on demand, 1-3 ore postprandial, vindecare 68 saptmni 60% Interferene absorbie chinidina, izoniazida, corticosteroizi protectia cu IPP Conin Na contraindicate pentru afeciunile cardiace, HTA, ascit. nu se folosesc singure Al, Ca / Mg tranzit IPP de durata / on demand exces hipergastrinemie cu hiperplaziea glandelor fundice polipi hiperplastici sau gastrita atrofica sau dismicrobism gastric risc de malignizare. 6. Tumori gastrice Jocul factorilor de risc genetici, de mediu (HP , dieta conserve, afumaturi, grsimi, carne roie, aflaoxine, sare, alcool, fumat, aspirina), condiiile socio-economice nu constituie factori independeni; Factorii protectori fructe i legume proaspete, vitamina C ca antioxidant, pete proaspt, inhibitori COX 2 ndrumare interne/gastro EDS, ecografie 7. Alergia alimentar Profilaxia primar alimente cu risc alergizant ou, lapte, pete, arahide, fructe, ciocolat Alptare natural 6 luni, fr aliment alergizant; Profilaxia secundar identificarea alimentelor sensibilizante, etichetarea corespunztoare conform Codex Alimentarius, introducerea alimentelor hipoalergenice sau modificate genetic. 8. Sindromul de malabsorbie Combaterea factorilor cauzali restricii alimentare n intolerane Terapie etiologic infecii, parazitoze tratament antibacterian i restabilirea
136

eubiozei intestinale (max. 5-7 zile, fr asocieri, B. bifidus, B. lactic, B. subtilis bactisubtil 4-6 caps/zi) Combaterea hiperperistaltismului anticolinergice Topice intestinale Ca carb., Bi, Al, absorbante siliconi, crbune Sedare psiho-nervoasa. 9. Constipaia cronic Primar msuri generale de respectare a igienei defecaiei Corectarea obiceiurilor alimentare greite alimente bogate n fibre Viaa activ, modificarea stilului de via Combaterea abuzului de laxative metode naturale, analgezice, opiacee, antispastice, antidepresive Laxative de volum higrofile (agar-agar, metilceluloz, in, tare gru), cu mult ap. 10. Polipii de colon Sindroamele polipozei multiple (SPM). Ereditare PM adenomatoas familial (PAF), S. Gardner, S. Peutz-Jeghers; Non-ereditare PM hiperplazic, inflamatorie; Polipiza adenomatoas familial ( PAF) risc 100% pentru cancer colorectal; Asimptomatici / Complicaii rectoragii, diaree; Screening sigmoidian la copiii de la 1012 ani, din 3 in 3 ani; Screening gastro-duodenal 1-3 ani; Sulindac terapie regresiv. 11. Cancerul colo-rectal Factori de risc genetici, PAF, S. Gardner, S. Linch (cancere familiale nepolipoase) Factori de mediu alimentaie dezechilibrat lipide, carne roie, deficit de fibre vegetale, vitamina A, C, E, Se, Ca; Investigaii test Hemoccult (guaiac), colonoscopie; Terapie profilactic Polipectomia endoscopic, Chemoprofilaxia aspirina, AINS, inhibitori COX 2; Screening pacienti cu risc PAF de la 12 ani annual sigmoidoscopie, Lynch de la 20-25 ani colonoscopie la 1-2 ani, Cancer familial FOBT (fecal occult blood test), sigmoidoscopie;

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

PREVENIA N PATOLOGIA DIGESTIV ROLUL MEDICINEI DE FAMILIE

Screening cancer colorectal Colonoscopie 6 luni / 1 an / 3 ani, Markeri tumorali ACE. 12. Hepatite virale Profil viral A grupe cu risc imunizare n copilarie, imunoprofilaxia pasiv pre i post expunere gama globuline standard, Profil viral B Imuno profilaxia pasiv pre i post expunere gama globuline ser hiperimune La nounscuii din mame B pozitive gama globuline i vaccin antihepatitic B (Hepatavax, Recombivax, Genhevac B) Imunizare activ vaccin recombinant (Engerix) 13. Hipertensiunea portal Profilaxia primar prevenirea apariiei i dezvoltrii varicelor propranolol 80 120 mg, risc hTA, isosorbid di i mono nitrat, clonidina, prostaglandine, spironolactona, Profilaxia secundar scderea riscului de resngerare propranolol, metode intervenionale gastroenterologice (scleroterapii, ligaturi, unturi, transplant Diagnostic precoce HCC screening ecografic 3 luni, markeri tumorali (alfa FP, gama GTP , FAlc.) 14. Litiaza vezicular Profilaxia primar a litiazei colesterolice combaterea stazei biliare ritm mese, alimente colecistokinetice, medicaie coleretic-colagog Reducerea aportului caloric i lipidic la obezi Suplimentarea alimentaiei cu fibre, Profilaxia secundar a litiazei colesterolice Colecistectomie cirurgical / laparoscopic dup prima colic 15. Patologia pancreatic Pancreatita acut corectarea factorilor de risc litiaza, consumul de alcool, hiperlipemiea, hiperparatiroidismul, pancreatita cronic, Pancreatita cronic forma primara corectarea factorilor de risc, forma secundar prevenirea puseelor acute, forma teriar detectarea i tratamentul (medical i chirurgical) al complicaiilor, Cancerul pancreatic evitarea a trei factori de risc fumatul, grsimile (colesterol), toxice industriale, screeningul pacienilor cu risc istoric familial de cancer pancreatic, sindroame genetice asociate, factori de risc exogeni.

CONCLUZII
Prevenia in patologia digestiv, ca de altfel n ntreaga patologie uman, presupune n timp dezvoltarea complianei bolnavului, iar, n ceea ce l privete pe medic, o reorientare privind prioritile n actul profilactic, prevenirea erorilor i riscului sau asumarea acestora n cadrul eticii medicale. Profilaxia n ziua de azi este parte integrant a actului medical, dilema de odinioar a trata sau a preveni neexprimnd dou alternative, ci dou aciuni complementare.

BIBLIOGRAFIE
1. Beckingham IJ ABC of Liver, Pancreas and Gall Bladder. BMJ Books, 2001 2. Butler K, Rayner L Medicina de familie Gidul omului sntos i uneori bolnav, Ed. Nemira, 1998 3. Dumitracu D Sub redacia Patologia digestiv funcional, Ed. Medical, Bucureti, 1991 4. Dumitracu DL, Pascu O Dispepsia funcional, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1998 5. Epstein RJ Medicina general, Note recapitulative, ediia a II-a, Ed. Medical Amaltea, Churchil Livingstone, 1996 6. Enchescu V, Prvulescu VN, Bezn S, Florea L, Puiu I Medicin de 7. familie, curs universitar, Editura Medical Universitar Craiova, 2006 Fodor O, Marin F, Dumitracu D Recuperarea bolnavilor digestivi, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1978 Gheorgiu Alex, Mnoiu Marinela Investigaii funcionale n practica medicinei de familie, Ed. ALL, 1998 Harrison T Principles of Internal Medicine, Blackwell Scientific Editions, 1998 Jones DJ ABC of Colorectal Diseases, second edition, BMJ Books, 1999 Misiewicz JJ Clinicians manual on management issues in Gastro12. esophageal Reflux Disease, LSC, Life Science Communications Ltd, 1999 Punescu-Podeanu A Baze clinice pentru practica medical, Ed. Medical, Bucureti, 1991 Schaffler A, Braun J, Renz U Ghid clinic. Explorri. Diagnostic. Terapie Urgene. Ed. Medical, Bucureti, 1995 Tibbs CJ, Smith Heather M Clinicians Guide to Viral Hepatitis, Oxford University Press Inc, New York, 2001 Tierney LM, McPhen SJ, Papadokis MA Diagnostic i tratament n practica medical, Ed. Internaional

8.

13.

9.

14.

10.

15.

11.

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 3-4, AN 2006

137