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FORMULARIO
01
FORMULARIO
:(% 1
de
Nmero de Pgina
11
COD. N DOCUMENTO DE IDENTIDAD
12
FECHA DE NACIMIENTO TA
13
14
TELEFONO
15
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA
DOMICILIO 16
NOMBRE DE VA N /MANZANA INT./LOTE URBANIZACI N
17
DPTO. PROV. DIST. DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
DESDE
da mes ao
HASTA
da mes ao
31
NOMBRE O RAZON SOCIAL
32
TELEFONO
41
N DE ORDEN DE FORMATO
42
DIA
FECHA
Observaciones :
IDENTIFICACIN DE LA PERSONA AUTORIZADA A PRESENTAR LA PRESENTE SOLICITUD
50
APELLIDOS Y NOMBRES
N DOC. DE IDENTIDAD
www.essalud.gob.pe
ESSALUD
02
FORMULARIO
01
FORMULARIO
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de
N mero de P gina
11
COD. N DOCUMENTO DE IDENTIDAD
12
FECHA DE NACIMIENTO TA
13
14
TELEFONO
15
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA
DOMICILIO
16
NOMBRE DE VA N /MANZANA INT./LOTE URBANIZACI N
17
DPTO. PROV. DIST. DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
DESDE
da mes ao
HASTA
da mes ao
31
NOMBRE O RAZON SOCIAL
32
TELEFONO
41
N DE ORDEN DE FORMATO
42
DIA
FECHA
Observaciones :
IDENTIFICACIN DE LA PERSONA AUTORIZADA A PRESENTAR LA PRESENTE SOLICITUD
50
APELLIDOS Y NOMBRES
N DOC. DE IDENTIDAD
www.essalud.gob.pe
USUARIO
Consigne la fecha de nacimiento del asegurado. Tipo de Asegurado(TA) Registre la letra correspondiente a su condici n de asegurado, teniendo en cuenta la siguiente tabla: Tabla 2 C digo
01 24 25 51 52 53 54 64 65
Tipo de Asegurado
Trabajador dependiente, Socio de cooperativa de Trabajadores, Trabajador del Hogar o Pescador. Pensionista. Asegurado con Derecho de Cobertura por Desempleo. Ama de casa y/o madre de familia. Chofer Profesional Independiente. Facultativo Independiente. Continuaci n Facultativa. Trabajador Agrario Dependiente. Trabajador Agrario Independiente.
Consigne el n mero telef nico de referencia. Consigne la fecha de ingreso a la empresa donde labora actualmente, en caso de afiliado regular o agrario dependiente.
DOMICILIO
Casilla 16: Casilla 17: Consigne el domicilio actual del asegurado. Consigne departamento, provincia y distrito del domicilio actual del asegurado.
Casilla 42:
Casilla 20:
Tipo y n mero de documento de identidad. Consigne el c digo del tipo de documento y n mero de acuerdo a la tabla 1.