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DISTRIBUCIN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

6004

Formulario

N
USO ESSALUD

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

LOTE

FOLIO

INDEPENDIENTES

USO ESSALUD

NMERO DE CONTRATO

Fecha de Inscripcin

Da

Mes

Ao

CDIGO DE ACTIVIDAD DE RIESGO (CIIU)

DATOS DEL TITULAR


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

E S S A L U D

Nmero de documento
Sexo
F

Tipo (Ver Tabla N1)

Nmero

Fecha de nacimiento Da Mes Ao

Telfono personal
M

Domicilio
Tipo Va (Tabla N 2) Nombre
N/Km/Mz

Int/Dpto/Lote

Tipo

Zona (Tabla N 3) Nombre

Referencias

USO ESSALUD
Departamento Provincia

UBIGEO

Distrito

Firma

L L La informacin que EL AFILIADO consigne en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada sujeta a las sanciones establecidas en la Ley de Simplificacin Administrativa, Ley N 25035 y su Reglamento D.S. 070-89-PCM, concordante con el Cdigo Penal en su artculo pertinente.
www.essalud.gob.pe

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NMERO DE CONTRATO

Fecha de Inscripcin

Da

Mes

Ao

CDIGO DE ACTIVIDAD DE RIESGO (CIIU)

DATOS DEL TITULAR


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

U S U A R I O

Nmero de documento
Sexo
F

Tipo
(Ver Tabla N1)

Nmero

Fecha de nacimiento Da Mes Ao

Telfono personal
M

Domicilio
Tipo Va (Tabla N 2) Nombre
N/Km/Mz

Int/Dpto/Lote

Tipo

Zona (Tabla N 3) Nombre

Referencias

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Distrito

Firma

L L La informacin que EL AFILIADO consigne en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada sujeta a las sanciones establecidas en la Ley de Simplificacin Administrativa, Ley N 25035 y su Reglamento D.S. 070-89-PCM, concordante con el Cdigo Penal en su artculo pertinente.
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Instrucciones para llenar el Formulario 6004


Cundo utilizo este formulario?
Este formulario lo deber utilizar la persona natural que desarrolla una actividad de riesgo y que desea suscribir con ESSALUD, un contrato de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

Cmo lleno el formulario?


- Cdigo de la actividad de riesgo: Indique el cdigo de la actividad de riesgo que desarrolla (CIIU a cinco dgitos). - Apellidos y nombres: Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del titular(empiece por primer nombre). - Nmero de documento: Consigne el tipo y nmero de documento de identidad del titular. Vea la Tabla N 1. - Fecha de nacimiento: Indique la fecha de nacimiento. Consigne el ao con cuatro dgitos. - Sexo: Marque con aspa (X) en el recuadro correspondiente, el sexo del titular. - Telfono: Indique el telfono personal del titular. - Domicilio: Consigne la informacin del domicilio del titular en los recuadros correspondientes. Vea la Tabla N 2 y N 3. Si tuviera alguna referencia para llegar al domicilio, indquela en el recuadro referencias. - Consigne la firma del titular.

TABLAS
Tabla N 1 Tabla N 2 Tabla N 3

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD Cdigo 1 2 3 4 7 13 Descripcin D.N.I. Carn de Fuerzas Policiales Carn de Fuerzas Armadas Carn de Extranjera Pasaporte Trabajador menor de edad

TIPO DE VA Cdigo 05 01 11 03 10 02 06 07 08 04 09 Descripcin Alameda Avenida Block Calle Carretera Jirn Malecn Ovalo Parque Pasaje Plaza Cdigo 05 10 04 06 11 09 02 07 03 01 08

TIPO DE ZONA Descripcin Asentamiento Humano Casero Conjunto Habitacional Cooperativa Fundo Grupo Pueblo Joven Residencial Unidad Vecinal Urbanizacin Zona Industrial

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