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6004
Formulario
N
USO ESSALUD
LOTE
FOLIO
INDEPENDIENTES
USO ESSALUD
NMERO DE CONTRATO
Fecha de Inscripcin
Da
Mes
Ao
E S S A L U D
Nmero de documento
Sexo
F
Nmero
Telfono personal
M
Domicilio
Tipo Va (Tabla N 2) Nombre
N/Km/Mz
Int/Dpto/Lote
Tipo
Referencias
USO ESSALUD
Departamento Provincia
UBIGEO
Distrito
Firma
L L La informacin que EL AFILIADO consigne en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada sujeta a las sanciones establecidas en la Ley de Simplificacin Administrativa, Ley N 25035 y su Reglamento D.S. 070-89-PCM, concordante con el Cdigo Penal en su artculo pertinente.
www.essalud.gob.pe
6004
Formulario
N
USO ESSALUD
LOTE
FOLIO
INDEPENDIENTES
USO ESSALUD
NMERO DE CONTRATO
Fecha de Inscripcin
Da
Mes
Ao
U S U A R I O
Nmero de documento
Sexo
F
Tipo
(Ver Tabla N1)
Nmero
Telfono personal
M
Domicilio
Tipo Va (Tabla N 2) Nombre
N/Km/Mz
Int/Dpto/Lote
Tipo
Referencias
USO ESSALUD
Departamento Provincia
UBIGEO
Distrito
Firma
L L La informacin que EL AFILIADO consigne en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada sujeta a las sanciones establecidas en la Ley de Simplificacin Administrativa, Ley N 25035 y su Reglamento D.S. 070-89-PCM, concordante con el Cdigo Penal en su artculo pertinente.
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TABLAS
Tabla N 1 Tabla N 2 Tabla N 3
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD Cdigo 1 2 3 4 7 13 Descripcin D.N.I. Carn de Fuerzas Policiales Carn de Fuerzas Armadas Carn de Extranjera Pasaporte Trabajador menor de edad
TIPO DE VA Cdigo 05 01 11 03 10 02 06 07 08 04 09 Descripcin Alameda Avenida Block Calle Carretera Jirn Malecn Ovalo Parque Pasaje Plaza Cdigo 05 10 04 06 11 09 02 07 03 01 08
TIPO DE ZONA Descripcin Asentamiento Humano Casero Conjunto Habitacional Cooperativa Fundo Grupo Pueblo Joven Residencial Unidad Vecinal Urbanizacin Zona Industrial