You are on page 1of 25

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

KEL IV

Pengertian

stroke adalah menifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, selama lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab lain selain gangguan vaskuler. Istilah kuno apopleksia serebri sama maknanya dengan Cerebrovascular Accidents/Attacks (CVA) dan Stroke. (WHO)

Anatomi Dan Fisiologi

Otak

Berat otak manusia sekitar 1400 gr dan susunan oleh 100 triliun neuron, otak terdiri dari 4 bagian atas, yaitu :

Serebrum (otak besar) Serebelum (otak kecil) Brainstem (batang otak)

Diensefalon

Serebrum terdiri dari 2 hemisperserebri, korpus kolosum, dan kortex serebri masing-masing hemisperserebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer ang bertanggungjawab untuk gerakan volunter. Lobus parietalis yang berperan pada kegiatan yang memproses dan mengintegrasi informasi sensorik untuk inplus pendengar dari lobus oksipital yang mengandung korteks penglihatan primer menerima informasi penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna. (Satya Negara, 1998)

Lanjutan...

Otak menerima 17% dan menggunakan 20% konsumsi O2 total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya otak perdahi 7 pasang arteri yaitu arteri karotik internal dan arteri vertebratis dan dalam rongga kranium ke 4 arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis yaitu sirkulasi willisi. (Satya Negara, 1998)

Patofisiologi
Trombus emboli serebral Sumbatan aliran darah oksigen serebral Infark jaringan serebral Hemisfer kanan hemiplegi kelemahan fisik kurang perawatan diri mobilitas fisik kerusakan kerusakan refleks komunitas Verbal Perubahan perfusi jaringan disfagia apasia Hemisfer kiri kelainan visual persepsi Sensori mudah frustasi konsep Diri

gangguan gangguan

kerusakan menelan integritas kulit gangguan

nutrisi kurang dari kebutuhan

Penatalaksanaan Medis

Non-farmakologik 1) Tirah baring 2) Posisi head up ( stroke hemoragic) 3) Posisi supinhe (stroke infark) 4) Nutrisi : oral, enteral, perenteral 5) Personal hygiena 6) Pemeliharaan kepatenan jalan napas :suctioning dan pemasangan mayo tube Farmakologik 1) Aspirin 2) Glucose 3) Manitol 4) Obat seperti serenace ativan

Konsep Asuhan Keperawatan Pengkajian


Pengumpulan data Identitas klien Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999) Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)

Lanjutan..

Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995) Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)

Lanjutan...

Keadaan umum (Satyanegara, 1998) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi Pemeriksaan integumen (Satyanegara, 1998) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis Rambut : umumnya tidak ada kelainan

Lanjutan..

Pemeriksaan kepala dan leher Kepala : bentuk normocephalik Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi Leher : kaku kuduk jarang terjadi Pemeriksaan dada pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan Pemeriksaan abdomen didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung

Lanjutan..

Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus. Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine Pemeriksaan ekstremitas, sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh Pemeriksaan neurologi (Jusuf Misbach, 1999) Pemeriksaan nervus cranialis Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh Pemeriksaan sensorik dapat terjadi hemihipestesi Pemeriksaan refleks pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.

Lanjutan..

Pemeriksaan radiologi
CT scan MRI Angiografi serebral Pemeriksaan foto thorax

Pemeriksaan laboratorium
Pungsi lumbal Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah Pemeriksaan darah lengkap

Diagnosa Keperawatan Yg Mungkin Muncul


Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adekuatnya suplai darah serebral, gangguan oklusif, haemoragik, vasospasme serebral, edema serebral. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan, paralisis. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia, kesulitan menelan dan menurunnya nafsu makan. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sensorik, immobilisasi, inkontinensia, perubahan status nutrisi. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/kekuatan otot, kelemahan/kelelahan umum. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori, transmisi, integritas, stress, psikologis. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan kerusakan kognitif, nyeri, depresi. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan, tidak mengenal sumber-sumber informasi.

Laporan Kasus I

Tn.E usia 45 tahun dirawat di RS dngan keluhan sebagian badan sebelah kiri tidak bisa digerakan, alasan pencarian perawatan adalah: saat pasien sedang duduk nonton YV tiba-tiba pasien terlihat seperti orang bingung bicara lero, badan susah digerakan kemudian tidk sadarkan diri. Setelah dilakukan pengkajian didapat data: TD 200/100 mmHg, frekuensi nadi 90x/menit, frekuensi nafas 18x/menit, suhu 37oC. Mata membuka saat diperintah membuka mata dengan teoukan di bahu, jawaban pertanyaan tidak nyambung da tetapi masih berbentuk kalimat dan lero, saat diberi perintah menggerakan ekstermitas: ekstermitas kiri atas dan bawah tidak bisa digerakan, ekstermitas kanan dapat melawan tekanan penuh dari perawat. Tonus otot ekstermitas atas/bawah kiri/kanan (+). Ekspresi wajah menunjukan gerakan yang tidak simetris, bibir tidak simetris. Reflek menelan menurun. Tercium bau pesing karena pasien tidak bisa memberitahu saat mau buang air kecil. Terapi yang didapat:

Manitol: 200 cc - 100 100 Cepriakson Citikolin 3 x 250 mg Tensivask 25 mg

Pengkajian

DS :

Klien mengeluh sebagian badan klien sebelah kiri tidak bisa di gerakkan
Klien seperti orang bingung dan bicara lero Tidak sadarkan diri TD = 200/100 mmHg Mata membuka saat di perintah membuka mata dengan tepukan di bahu Jawaban pertanyaan tidak nyambung, tapi masih berbentuk kalimat dan bicara lero Ekstermitas kiri atas dan bawah tidak bisa di gerakkan Ekstermitas kanan dapat melawan penuh dari perawat

DO :

Lanjutan..

Tonus otot ekstermitas atas/bawah kiri/kanan (+) Ekspresi wajah tidak simetris Reflek menelan menurun Tercium bau pesing karena klien tidak bisa memberitahu saat mau buang air kecil Badan susah di gerkkan Pengkjian GCS :

E=3 V=4 M=5

Jadi tingkat kesadaran 12 = apatis Tonus otot

5
5

1
1

Diagnosa Keperawatan

DX 1 : Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuro muskular yang ditandai dengan:

Ds :

Klien mengeluh badan klien sebelah kiri tidak bisa di gerakan

Do :
Ekstermitas kiri atas dan bawah tidak bisa di gerakan Tonus otot ekstermitas atas/bawah kiri/kanan (+) TD = 200/100 mmHg Ekspresi wajah tidak simetris Kekuatan otot 5 1 5 1

Lanjutan..

DX 2 : Resiko tinggi ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan reflek menelan yang ditandai dengan:

Do :

Reflek menelan menurun

DX 3 : Gangguan komunikasi verbal b.d kerusakan neuro muskular yang ditandai dengan:

Do :

Bicara lero Bibir tidak simetris Ekspresi wajah menunjukan gerakan tidak simetris Tidak sadarkan diri Tingkat kesadaran EVM = 12 (apatis)

Lanjutan..

DX 4 : Devisit perawatan diri : eliminasi urine b.d kerusakan neuro muskular yang ditandai dengan:

Do :

Tercium bau pesing Bicara lero Bibir tidak simetris

DX 5 : Resiko cidera b.d gerakan yang tidak terkontrol selama penurunan kesadaran yang ditandai dengan:

Do :

Ekstermitas kiri atas dan bawah tidak bisa digerakkan Tonus otot ekstermitas atas/bawah kiri/kanan (+) Kekuatan otot 5 1 5 1

Lanjutan...

DX 6 : Resiko kerusakan integrasi kulit b.d inkotenensia urine atau lembab yang tidak terkontrol yang ditandai dengan:

Do :

Tercium bau pesing Bicara lero Bibir tidak simetris Badan susah digerakan

DX 7 : Penurunan perfusi jaringan serebral b.d adanya obstruksi pada pembuluh darah serebral yang ditandai dengan:

Do :

Tidak sadarkan diri, EVM = 12 (apatis) Ekstermitas kiri atsa dan bawah tidak bisa di gerakkan Ekspresi wajah menunjukan gerakan tidak simetris Bibir tidak simetris

Intervensi Keperawatan

DX 1
Kaji

fungsi motorik dan sensorik dengan mengobservasi setiap ekstermitas secara terpisah terhadap kekuatan dan gerakan normal, respons terhadap rangsang Ubah posisi klien setiap 2 jam sekali Melakukan latihan rentang gerak aktif atau pasif pada semua ekstermitas Lakukan ROM 4x sehari setelah 24 jam Kolaborasi dengan fisiotherapi untuk membantu memulihkan fungsi otot

Lanjutan..

DX 2

Kaji BB dan TB klien Kaji kebutuhan nutrisi klien Kaji penyebab resiko Lakukan pemberian nutrisi enteral lewat NGT Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein, karbohidrat, dan zat gizi lain Kaji tingkat kesadaran klien Jelaskan pada klien tindakan-tindakan yang akan dilakukan meskipun mungkin klien tidak mengerti Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana Suruh klien untuk menulis nama atau kalimat pendek yang dibutuhkan klien Lakukan rujukan kepada terapi wicara

DX 3

Lanjutan..

DX 4

Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL Kaji kemampuan komunikasi untuk BAK menggunakan pispot atau urinal Pasang Kondom kateter untuk menampung urine klien Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian suposutoria dan pelumas Kaji kekuatan otot klien Kaji lingkungan klien Jauhkan klien dari benda yang akan mengakibatkan cidera Pasang pagar di pinggir tempat tidur Kaji adanya tanda trauma kulit

DX 5

Lanjutan...

DX 6

Anjurkan untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika mungkin Ubah posisi klien tiap 2 jam sekali Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak dibawah daerah yang menonjol Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma panas terhadap kulit Pasang dower cateter Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan TIK dan akibatnya Kaji tingkat kesadaran klien Monitor status respirasi Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan klien Monitor intake dan output Pertahankan kesadaran tirah baring Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis Kolaborasi dalam pemberian terapi manitol

DX 7

Terima Kasih

Wassalamualaikum wr.wb

You might also like