ANEXA nr. 3 Ctre, CASA JUDEEAN DE PENSII Subsemnatul/a domiciliat n localitatea strada : bl.: , sc.

: posesor act de identitate CNP , nr.: , ap.: , judeul (sector): seria:

zi De la: Luna an

nr.:
zi Pn la luna an

solicit un bilet de tratament n perioada: ntr-una din staiunile: 1. 2. 3. Dl./Dna. CNP n calitate de: Dl./Dna. CNP n calitate de: Dl./Dna. CNP n calitate de: Solicit eliberarea unui bilet de tratament : Doar gratuit; Gratuit, n limita locurilor disponibile, sau cu suportarea unei contribuii; Cu suportarea unei contribuii. Solicit ca rezultatul solicitrii s-mi fie comunicat:

mpreun cu:

Prin Fax Prin SMS Telefonic Prin mail la adresa: Prin pot la adresa de domiciliu
Localitatea strada : bl.: , sc.: , ap.:

la numrul:

Prin pot la adresa de mai jos:

, nr.: , judeul (sector):

Am luat la cunotin c primesc rspuns numai n cazul n care solicitarea mea este soluionat favorabil i c am obligaia s m prezint la casa teritorial de pensii la data i cu actele comunicate.
Depun prezenta avnd calitatea de: pensionar de invaliditate, n conformitate cu prevederile programului individual de recuperare, ntocmit de ctre medicul expert al asigurrilor sociale, Dosar nr.______________; pensionar, cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar nr.______________ ; pensionar cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar nr.___________ i cu pensie acordat de ctre casa de pensii sectorial, Dosar nr.____________; pensionar cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar nr.___________ i cu pensie acordat de ctre casa de pensii sectorial, Dosar nr.___________i asigurat conform art. 6 din Legea nr. 263/2010, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv art. 296^ 21 alin.(1) din Legea nr.571/2003; asigurat al sistemului public de pensii; persoane care beneficiaz de prevederile Legii nr. 346/2002 republicat;

beneficiar al Decretului-lege nr.118/1990, Dosar nr.__________; beneficiar al Legii nr.189/2000, Dosar nr.______________; veteran de rzboi, Dosar nr.__________; beneficiar al Legii 49/1999, Dosar nr. _______________; persoan cu handicap; asigurat care i desfoar activitatea n locurile de munc n condiii speciale din activitile de cercetare, explorare, exploatare sau prelucrare a materiilor prime nucleare, zonele I i II de expunere la radiaii. persoan care nsoete pensionarul de invaliditare grad I sau nsoitor al persoanei cu handicap grav i ndeplinete condiiile art. 122 alin. 2 al Legii 263/2010 cu modificrile i completrile ulterioare; copil minor beneficiar de pensie de urma , Dosar nr. __________; printe al copilului minor beneficiar de pensie de urma, tutore cruia i-a fost ncredinat sau dat n plasament copilul beneficiar de pensie de urma i ndeplinesc condiiile art. 122 alin. 2 al Legii 263/2010, cu modificrile i completrile ulterioare; personal didactic i didactic auxiliar din nvmnt; personalul aflat n raport de serviciu sau raport de munc cu CNPP, casa teritorial de pensii sau Institutul Naional de Expertiz Medical i Recuperare a Capacitii de Munc.
PRECIZRI: Biletele de tratament balnear se acord individual. n cursul unui an calendaristic, unei persoane i se poate elibera un singur bilet de tratament balnear. n situaia neridicrii biletului de tratament balnear repartizat potrivit prezentelor criterii, pentru o serie, solicitantul mai poate obine un alt bilet de tratament balnear doar din categoria celor nevalorificate pentru seria respectiv sau, dup caz, la cerere, pentru o alt serie. Ordinea de ierarhizare a cererilor prin care se solicit bilete de tratament balnear este dat de ordinea descresctoare a punctajelor aferente fiecrei cereri. Punctajul aferent fiecrei cereri este obinut prin nsumarea punctajelor acordate pentru fiecare criteriu n parte raportat la numrul de criterii prevzut pentru categoria respectiv. Dac, n urma calculrii punctajului, mai multe cereri au acelai punctaj, ele se ordoneaz descresctor dup punctajul primit conform numrului de bilete de care a beneficiat n ultimii 2 ani. Dac, dupa aceast etap mai multe cereri au acelai punctaj pentru criteriul 1, atunci ele se ordoneaz crescator dup venit. Dac i dup parcurgerea acestor dou etape se identific cereri cu acelai punctaj final, atunci persoanele se ordoneaz dup numrul cererii, avnd prioritate cererea cu numrul cel mai mic. n cazul cererilor depuse de so i soie care doresc s mearg mpreun la tratament balnear, punctajul luat n calcul n vederea ierarhizrii se stabilete ca medie a punctajelor individuale. n cazul cererilor depuse de prini i copii beneficiari de pensie de urmas care doresc s mearg mpreun la tratament balnear, punctajul luat n calcul n vederea ierarhizrii se stabilete ca medie a punctajelor individuale. n cazul cererilor depuse de dou persoane care merg mpreun la tratament balnear, punctajul luat n calcul n vederea ierarhizrii se stabilete ca medie a punctajelor individuale. n cazul cererii depuse de nsoitorul pensionarului de invaliditate gradul I sau nsoitorul persoanei cu handicap grav care nsoete o persoan aflat n aceast situaie, punctajul luat n calcul n vederea ierarhizrii cererii este egal cu punctajul acordat pensionarului de invaliditate gradul I sau persoanei cu handicap grav. Repartiia biletelor de tratament balnear n ordinea de ierarhizare a cererilor, se intocmete pe baza opiunilor fcute de solicitant i n ordinea menionat pe cerere. Rspunderea privind modul de completare i corectitudinea datelor din cerere revine n totalitate solicitantului.

ATENIE Declararea n prezenta cerere a unor date nereale sau incomplete, atrage dup sine rspunderea material, n sensul c diferena ntre contribuia datorat i contribuia achitat se va recupera de la beneficiar, conform legii.

Data:

Semntura,