Professional Documents
Culture Documents
No. : 1943/WR.III/90/PBMKM/IX/2008
TENTANG
KESEMPATAN MENDAPAT BEASISWA BANK RAKYAT INDONESIA (BRI)
TAHUN AKADEMI 2008/2009
PERSYARATAN UMUM
Persyaratan yang harus dipenuhi untuk mengajukan Beasiswa Bank Rakyat Indonesia (BRI)
TA. 2008/2009 sbb. :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
PERSYARATAN ADMINISTRASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kepada
BRI - 1
3. Alamat rumah
.....
.
Telp/Hp
Fakultas
..
Program studi
.....
Semester
No. Mahasiswa
Nama lengkap
Pekerjaan
Alamat rumah
4. Perguruan Tinggi
IPK : . ..
5. Orang tua/wali
September 2008
Pemohon,
cap
_________________________________
tanda tangan dan nama terang
_________________________
tanda tangan dan nama terang
BRI - 2
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
PENANGGUNG JAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Kepala Desa
..
Camat
..
Kabupaten
..
...
Alamat
...
...
Usia
tahun
Pekerjaan
...
Penghasilan/bulan
Rp. ..
(..
..)
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan
beasiswa dari Bank Rakyat Indonesia untuk Tahun Akademi 2008/2009, untuk dan atas nama :
Nama
...
Perguruan Tinggi
...
Fakultas
...
Program studi
...
Semester
No. Mahasiswa
September 2008
Mengetahui
Camat Wilayah : ...
Daerah Tk. II
: ......
cap
cap
________________________________
Tanda tangan dan nama terang
_________________________________
tanda tangan dan nama terang
BRI - 3
SURAT KETERANGAN TIDAK BERPENGHASILAN
...
Alamat
...
...
Perguruan Tinggi
...
Fakultas
...
Program studi
Semester
No. Mahasiswa
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa saya mahasiswa Program Strata 1 pada
Universitas Islam Indonesia (UII) Yogyakarta yang saat ini tidak bekerja, baik pada Instansi
Pemerintah maupun swasta yang mendatangkan penghasilan.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya.
..,
Mengetahui
Kepala Desa,
September 2008
Pemohon,
cap
___________________________
_____________________________
Mengetahui,
Camat Wilayah .
cap
_____________________________
Tanda tangan & nama terang
BRI - 4
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN
...
Alamat
...
...
Perguruan Tinggi
...
Fakultas
...
Program studi
...
Semester
No. Mahasiswa
Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademi 2008/2009 tidak menerima
beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu.
Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan
sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.
Yogyakarta,
Mengetahui/menyetujui
Pimpinan Fakultas,
September 2008
cap
______________________________
_______________________________