LAPORAN KASUS KELOMPOK BLOK KEDOKTERAN KELUARGA

Disusun oleh: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Muhammad Yusuf Mustofa Nanda Citra Ayu Ana Faridatun Niamah Winda Trisnawati Utami Kurrotun Ayni Bakrun Habib Zahar Zaki Muttaqin Hariyanto Pramono Deavy Zeisa Putri Arisandy Akbar Fathoni Harve 207.121.0017 207.121.0019 207.121.0021 207.121.0023 207.121.0024 207.121.0025 207.121.0026 207.121.0027 207.121.0028

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER UNVERSITAS ISLAM MALANG 2011

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan : Tn. K : 56 Tahun : Laki-laki : PNS (Penyuluh Pertanian di Batu Malang) : - S1di Universitas Swasta di Tulung Agung - D3di Universitas Brawijaya Malang Agama Alamat : Islam : - Alamat Kos - Alamat Asal Status Perkawinan Suku Tanggal Periksa : Ds.Klempok RT4 Singosari : Tulung Agung

: Menikah (1 istri dan 2 anak) : Jawa : 5 Mei 2011

ISTRI : Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama : Ny. N : 50 Tahun : Perempuan : Wiraswasta : SMA : Islam

Status Perkawinan Suku

: Menikah dengan Tn. K : Jawa

ANAK I : Meninggal pada usia 30 tahun karena gagal ginjal

ANAK II Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Status Perkawinan Suku : Nn. D : 30 Tahun : Perempuan : PNS di Batu - Malang : S1 di Universitas Brawijaya Malang : Islam : Belum Menikah : Jawa

B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama :

Pusing dan kepala terasa berat 2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pusing dan kepala terasa berat dirasakan sejak 1 hari ini, mual ringan sejak 2 hari yang lalu, lengan kiri bagian atas nyeri spontan bila di angkat, ibu jari kiri terasa kesemutan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Serupa Riwayat Mondok : : Sering pusing : Tidak pernah opname tetapi pernah ke

dokter spesialis syaraf ditemukan adanya penyempitan di daerah servikal 5-6 5 tahun yang lalu, pasien ikut fisioterapi sejan 2 bulan ini di RSSA. Riwayat Gout Minum Allopurinol 1x100mg. Riwayat Sakit Gula Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Hipertensi Riwayat Sakit Kejang Riwayat Alergi Obat Riwayat Alergi Makanan : : : Tidak ada : Tidak ada : Pernah tetapi tidak rutin kontrol : Tidak pernah : Tidak ada : Tidak ada : Asam urat tinggi (lab : 9,1) 1 bulan yll

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan penyakit serupa -Ayah dan Ibu -Ayah dan Ibu Mertua -Istri

: Meninggal karena usia tua : Meninggal (Stroke) : Stroke sejak 3 tahun yang lalu : Istri hipertensi dan menderita stroke

Riwayat Hipertensi

Riwayat Sakit Gula Riwayat Jantung Riwayat Ginjal ginjal

: Tidak ada : Tidak ada : Anak pertama meninggal karena gagal

5. Riwayat Kebiasaan Riwayat Merokok Riwayat Minum Alkohol Riwayat Olahraga

: : Tidak merokok : Tidak pernah : Jarang olahraga : Selama 5 hari ini pasien terus

Riwayat Pengisisan Waktu Luang

bekerja melakukan penyuluhan dan pelatihan di lapangan, sering begadang di depan laptop, istirahat kurang, sejak 2 hari ini pasien belum tidur. Pasien termasuk aktif ikut kegiatan di masyarakat, jarang ada waktu luang. 6. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai PNS dan aktif ikut kegiatan di masyarakat, termasuk ekonomi cukup, pasien hanya tinggal dengan istri, anak sudah bekerja sebagai PNS. selama pelatihan (1 minggu) di malang pasien tinggal dirumah kos. 7. Riwayat gizi :

Kesan gizi cukup, sehari-hari pasien makan 3x sehari: nasi, lauk pauk dan sayur, kadang-kadang makan buah.

C. ANAMNESIS SISTEM 1. Kulit :

Berwarna sawo matang, tidak pucat, tidak ada gatal, tidak kering maupun mengelupas. 2. Kepala :

Pusing dan sakit kepala, rambut kepala tidak rontok, tidak ada luka maupun benjolan. 3. Mata :

Pandangan mata normal, penglihatan tidak kabur, pasien menggunakan kacamata. 4. Hidung :

Tidak tersumbat dan tidak mimisan 5. Telinga :

Pendengaran baik, tidak berdengung dan tidak ada cairan yang keluar. 6. Mulut :

Tidak ada sariawan dan tidak kering 7. Tenggorokan :

Tidak ada sakit menelan, dan tidak serak 8. Pernafasan :

Tidak ada sesak, maupun batuk 9. Kardiovaskuler :

Tidak ada nyeri dada dan tidak berdebar-debar 10. Gastrointestinal :

Ada mual tetapi tidak sampai muntah, tidak ada diare, nafsu makan normal, tidak ada nyeri perut, BAB 2x/hari. 11. Genitourinaria :

BAK 3x/hari, kencing malam hari 1x/hari, warna dan jumlah dalam batas normal. 12. Neurologik :

Tidak ada kejang, tidak lumpuh maupun rasa tebal pada kaki, tetapi kesemutan dirasakan pada ibu jari kiri. 13. Psikiatri :

Emosi stabil, tidak mudah marah 14. Muskuloskeletal : tidak ada kaku sendi, tetapi ada nyeri otot lengan kiri bagian atas 15. Ekstremitas Atas kanan Atas kiri Bawah kanan Bawah kiri : : Tidak ada bengkak, tidak sakit, tidak ada luka : Tidak ada bengkak maupun luka tetapi ada nyeri : Tidak ada bengkak, tidak sakit, tidak ada luka : Tidak ada bengkak, tidak sakit, tidak ada luka

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Tanda Vital BB TB BMI : 64 kg : 168 cm : 22,7 : Tampak sakit sedang : Compos mentis, GCS: 4,5,6 :

 4. Kulit

Tensi Nadi RR Suhu

: 210/120 : 76x/menit : 20x/menit : 36 C :

Berwarna sawo matang, tidak pucat, tidak ada gatal, tidak kering maupun mengelupas. 5. Kepala 6. Mata +. 7. Hidung obstruksi. 8. Mulut 9. Telinga pendengaran normal. 10. Tenggorokan 11. Leher 12. Thoraks Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : : Bentuk simetris, pernafasan thorakoabdominal, tidak ada retraksi : Tidak ada krepitasi, simetris : Sonor : : : Simetris, tidak ada pembesaran kel.tiroid Tidak ada kaku, JVP normal, tidak ada pembesaran KGB : : Tidak bau mulut, tidak ada stomatitis, gigi normal, kelainan lidah tidak ada Tidak ada sekret, tidak ada serumen, tidak ada benda asing, membran timpani intake, : Tidak ada deformitas, mukosan intake tidak ada hiperemi, tidak ada sekret, tidak ada : :

Bentuk kepala normal, rambut kepala tidak rontok, tidak ada luka maupun benjolan Pasien menggunakan kaca mata, Anemi -/-, Ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/

Auskultasi :

: Vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi ICS 5

: Iktus Cordis ICS 5 (Palpable) : Iktus Cordis ICS 5 (palpable) : Batas jantung kiri : MCL, kanan : Sternum, atas : ICS 2, bawah :

Auskultasi : S1-S2 : normal, tidak ada S3, Tidak ada Murmur : : Tidak ada distensi, tidak ada massa maupun jaringan parut,

13. Abdomen Inspeksi simetris

Auskultasi : Bising usus normal Perkusi Palpasi : Timpani : Shuffle, tidak ada asites, tidak ada defen muskuler, tidak ada :

pembesaran hepar maupun lien, tidak ada pulsasi abnormal. 14. Sistem Collumna Vertebralis 15. Pemeriksaan Neurologik Fungsi Vegetatif : Normal Fungsi Sensorik Fungsi Motorik : Parestesi digiti 1 manus sinistra : Myalgia antebrachii sinistra tidak ada skoliosis, lordosis maupun kifosis, tidak ada luka maupun benjolan

16. Pemeriksaan Psikiatrik Penampilan Afek Psikomotor Proses berfikir o Bentuk o Isi o Arus Insight : Wajah lesu, pakaian terkancing tetapi tidak dimasukkan : Normal/sesuai : Normal, tidak ada peningkatan maupun penurunan : : Realistik : Tidak ada halusinasi, tidak ada waham : Normal, koheren : Normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tidak dilakukan, Planning diagnosa : DL/UL/GDS/GDP/LFT/RFT, ECG Working Diagnosis : Kedaruratan Hipertensi Fibromialgia Antebrachii Sinistra Parestesi Digiti 1 Manus Sinistra Suspect Gout Arthritis

PENATALAKSANAAN DI RS Medikamentosa Oksigen 3L/Menit Nifedipin 5mg/sublingual Observasi UGD, Bed Rest Rujuk :

Non-Medikamentosa

Kurangi faktor pemicu, seperti stress kerja berlebih Istirahat yang cukup Pengaturan olahraga Pengaturan pola makan (Diet) : Kurangi garam Na, hindari makan kacangkacangan, jeroan, makanan cepat saji, dan gorengan (makanan tinggi lemak/kolesterol)

Langsung dibawa ke dokter jika sakit/keluhan semakin parah

IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA FUNGSI HOLISTIK 1. Fungsi Biologis suspect gout artritis Istri (Ny.N) menderita stroke sejak 3 tahun ini : Tn.K didiagnosa Kegawatdaruratan hipertensi disertai Fibromialgia, parestesi, dan

2. Fungsi Psikologis

Tidak ada masalah dalam keluarga maupun masyarakat Didapatkan masalah pada stres pekerjaan :

3. Fungsi Sosial

Hubungan dengan masyarakat baik dan Tn.K aktif mengikuti kegiatan di masyarakat.

FUNGSI FISIOLOGIS APGAR Terhadap Keluarga A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah Tn.K 1 Ny.N 1 Anak II (Nn.D) 2

Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya

Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru Saya puas dengan cara

keluarga

saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon R emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama 1 1 1

APGAR Score : 5+5+8 = 18/3= 6 Fungsi fisiologis keluarga cukup

Keterangan

0 Jarang/Tidak 1 Kadang-kadang 2 Sering/Selalu

FUNGSI PATOLOGIS Sumber Social Culture Religious Economic Educational Medical Patologis Tn.K aktif mengikuti kegiatan di masyarakat Dalam kesehariannya Tn.K dan keluarga menggunakan bahasa jawa Tn.K dan keluarga rajin beribadah dan Tn,K biasa mengikuti kegiatan keagamaan di desa nya Tn.K bekerja sebagai PNS, Istri wiraswasta, dan anak bekerja sebagai PNS Tn.K lulusan S1 dan D3, Istri Lulusan SMA, Anak Lulusan S1 Tn.K datang ke dokter/dokter spesialis jika sakit, Tn.K menjalani fisioterapi sejak 2 bulan ini SCREEM score Fungsi Patologis keluarga Tn.K tidak ditemukan adanya masalah Keterangan -

POLA INTERAKSI KELUARGA Ny.N

Tn.K

Anak I : Tn.G Meninggal

Anak II : Nn.D

Hubungan antara Tn.K dengan keluarga baik

GENOGRAM KELUARGA Tn.K Bentuk Keluarga : Nuclear Family

Tn.K 56 th

Ny. N 50 th

Tn.G 33 th Tn.K :

Nn. D 30 th

Kedaruratan Hipertensi Fibromialgia Antebrachii Sinistra Parestesi Digiti 1 Manus Sinistra Suspect Gout Arthritis

IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN A. IDENTIFIKASI FAKTOR PERILAKU DAN NON PERILAKU KELUARGA

Pemahaman

Lingkungan

Keluarga cukup memahami penyakit penderita

Tn.K : Kedaruratan Hipertensi Fibromialgia Antebrachii Sinistra Ny.N : Stroke Parestesi Digiti 1 Manus Sinistra Suspect Gout Arthritis

Aktif kegiatan masyarakat, tetapi banyak stres

pekerjaan

Sikap : Keluarga sudah peduli dengan penyakit penderita

Keturunan

Ada keturunan hipertensi dan stroke

Tindakan

: Pelayanan Kesehatan:
Jika sakit Tn.K berobat ke dokter/spesialis/ RS

Keluarga mengantarkan penderita berobat

Keterangan :

Faktor Perilaku

B. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN perilaku RUMAH Lingkungan Luar Rumah (Fungsi Outdoor) : o Tinggal di desa o Rumah ukuran 8x10m o Memiliki pagar dan pekarangan o Jarak dengan tetangga tidak berdempetan o Sumber air dari pompa

Faktor Non

Lingkungan Dalam Rumah (Fungsi Indoor) : o Terdapat 7 ruangan : 3 kamar tidur 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga 1 dapur 1 kamar mandi

o Ventilasi dan pencahayaan cukup o Lantai keramik o Dinding dari tembok, atap dari genting DENAH RUMAH
Kamar Mandi

10 m

MASALAH MEDIS

Kamar Tidur II

Kamar Tidur I

Pekarangan

Pusing dan kepala terasa berat dirasakan sejak 1 hari ini, mual Dapur ringan sejak 2 hari yang lalu, lengan kiri bagian atas nyeri spontan bila di angkat, ibu jari kiri terasa kesemutan.
Ruang Keluarga Ruang Tamu Kamar Tidur III

8m

Periksa ke dokter spesialis DAFTAR MASALAH syaraf Terdapat penyempitan vertebra servikal 5-6 (5 tahun yll) Di diagnosis: o Kedaruratan Hipertensi o Fibromialgia Antebrachii Sinistra o Parestesi Digiti 1 Manus Sinistra o Suspect Gout Arthritis Tn.K MASALAH NON MEDIS Sudah 5 hari melakukan pelatihan di Malang (nge-kos) meninggalkan istri dirumah Istirahat kurang Stress pekerjaan tinggi Fungsi fgisiologis keluarga cukup tetapi fungsi patologis tidak ada masalah