Asuhan Keperawatan Klien dengan Gagal Ginjal Kronis A.Kasus Tn.

K, berusia 45 tahun datang ke unit hemodialisis (HD) untuk melakukan HD rutinnya yang biasa dia lakukan 2 kali/minggu, tetapi 1 minggu yang lalu klien tidak mengikuti jadwal hemodialisa dikarenakan sakit flu. Saat datang muka klien tampak pucat, oedema anasarka dan mengeluh lemas. Saat dikaji oleh perawat : klien mengeluh cepat cape dan nafasnya terasa sesak saat aktivitas dan diikuti dengan tremor, gatal - gatal di seluruh tubuhnya, kadang kadang suka keluar darah dari hidungnya, kulit tampak kering dan banyak yang mengelupas , rambut tampak kusam dan kemerahan. Dari pemeriksaan didapatkan hasil: BB 56 Kg TB 152 cm, BP 170/100 mmHg, HR 96 x/mnt, RR 24 x/ menit, lab : Hb 8.00 gr%, ureum 312, kreatinin 3.1. Dari riwayat sebelumnya Tn.K bekerja di ruangan ber AC dan minum kurang 4 gelas/hari mempunyai riwayat penyakit hipertensi 15 tahun yang lalu dan tidak terkontrol dan dia telah melakukan HD sejak 2 tahun yang lalu. Saat akan dilakukan HD Tn.K mengatakan kepada dokter dan perawat bahwa ini HD terakhir yang akan ia lakukan karena merasa benci dengan proses HD dan tidak ingin hidup seperti itu terus menerus. Dia juga mengatakan bahwa dia mengerti bahwa hidupnya tergantung pada dialysis. Dia berencana ke Cina untuk mencari alternatif penanganan penyakitnya. Terapi : direncanakan tranfusi PRC 2 labu, diet rendah garam, rendah protein dan rendah kolesterol, Hemapo 50iu/kg IV B,Pengkajian 1. Anamnesa Nama Usia : Tn. K : 45 tahun

Jenis kelamin : laki-laki Agama Suku Alamat :::-

Diagnosa medis : Gagal Ginjal Kronis 2. Keluhan utama klien mengeluh lemas dan cepat cape 3. Riwayat kesehatan Saat ini Klien datang muka klien tampak pucat, oedema anasarka, mengeluh lemas, mengeluh cepat cape dan nafasnya terasa sesak saat aktivitas dan diikuti dengan tremor, gatal - gatal di seluruh tubuhnya, kadang kadang suka keluar darah dari hidungnya, kulit tampak kering dan banyak yang mengelupas , rambut tampak kusam dan kemerahan 4. Riwayat kesehatan Sebelumnya : Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi 15 tahun yang lalu dan tidak terkontrol dan dia telah melakukan HD sejak 2 tahun yang lalu. 5. Riwayat kesehatan Keluarga Tanyakan apakah ada anggota keluarga mempunyai penyakit yang sama. 6. Riwayat Obat Tanyakan apakah kalien mengkonsumsi obat nefrotoksik. 7. Gaya Hidup

Kaji mengenai kebiasaan minum per hari, diet (konsumsi protein atau purin yang berlebihan). Klien bekerja di ruangan ber AC dan minum kurang 4 gelas/hari 8. Psiko-sosial : Faktor stress yang dihadapi oleh klien,karena saat akan dilakukan HD Tn.K mengatakan kepada dokter dan perawat bahwa ini HD terakhir yang akan ia lakukan karena merasa benci dengan proses HD dan tidak ingin hidup seperti itu terus menerus. Dia juga mengatakan bahwa dia mengerti bahwa hidupnya tergantung pada dialysis. Dia berencana ke Cina untuk mencari alternatif penanganan penyakitnya 9. Pengkajian Fisik : Data Berat Badan Tinggi Badan Blood Pressure Heart Rate Respiration Rate Hemoglobin Ureum Creatinine Kasus 56 Kg 152 Cm 160/100 mmHg 96x/menit 24x/menit 8.00 gr% 312 3.1 Normal BMI: 56/1.522 = 24.24 BMI normal :18-24 100-120/60-80 mmHg 60-80x/menit 12-20x/menit 14-16 mg/dl 10-50 mg/dl 0.5-0.9 mg/dl Interpretasi Kelebihan berat badan Hipertensi takikardia takipnea Abnormal (turun) Abnormal (tinggi) Abnormal (tinggi)

10. Pengkajian Fungsi Kesehatan : a. Sistem Kardiovaskuler Hipertensi Pitting Edema Edema periorbital Anemia Perikardittis CHF Perdarahan Abnormal Pada Kasus : HR 96x/mnt, TD 170/100 mmHg dan 15 tahun yang lalu ada riwayat hipertensi, dan juga kadang-kadang keluar darah dari hidungnya. b. Sistem Pernafasan Nafas dangkal Kusmaull Sputum kental dan liat Edema paru Pada Kasus : Klien mengeluh nafas sesak saat melakukan aktifitas dan RR24x/mnt. c. Sistem Gastrointestinal Anoreksia, mual dan muntah Perdarahan saluran GI Ulserasi dan pardarahan mulut Nafas berbau ammonia

 Konstipasi Peningkatan BB Pada kasus : (tidak teridentifikasi) d. Sistem Urinary Perubahan frekwensi urine Hematuria Perubahan urine Proteinuria Oliguri Pada Kasus : e. Sistem Musculoskeletal Kram otot Nyeri sendi Kejang Kehilangan kekuatan otot Fraktur tulang Pada Kasus : klien mengeluh tremor saat melakukan aktifitas. f. Sistem Integumen Warna kulit abu-abu mengkilat Pruritis Kulit kering bersisik Ekimosis Kuku tipis dan rapuh Rambut tipis, kusam dan kasar Pada Kasus : Klien tampak pucat, mengeluh gatal-gatal di seluruh tubuh, kulit tampak kering, dan bayak yang mengelupas, dan rambut tampak kusam dan kemerahan. g. Sistem Reproduksi Amenore Penurunan Libido Infertilitas Atrofi testis Gangguan ereksi Pada Kasus : (tidak teridentifikasi) h. Sistem Neurosensori Sakit kepala Lemah

 Mengantuk Insomnia Neuropati periferal. Pada kasus : Klien mengeluh lemas dan mudah capek. Pemeliksaan laboratorium a.Pemeriksaan darah Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit penting untuk mengetahui penurunan pembentukan eritropoetin yang mengakibatkan anemia yang dapat mengakibatkan keletihan, hipoksia dan gagal jantung kongestif. Hb normal : 11-16 gr/dl Ht normal : 35-45gr/dl b. Urinalisis klien : 8gr/dl

Pemeriksaan meliputi Data urine BJ urine pH Volume urine c. Uji bersihan kreatinin Normal 1.001-1.025 5-6.5 350-800ml/24jam

Uji bersihan kreatinin dilakukan untuk meentukan stadium gagal ginjal dari perkiraan GFR. Caranya dengan mengumpulkan specimen urine 24 jam dan satu specimen darah yang diambil dalam waktu 24 jam yang sama.bersihan kreatini dihitung dengan menggunakan rumus : Ccr = bersihan kreatinin Ucr = kadar kreatinin urine Pcr = kadar kreatinin urine V = volume urine 24 jam d. Tes konservasi natrium untuk menentukan berapa banyak natrium yang diperlukan untuk pengaturan diet klien. e. Pemeriksaan mikroskopik urine Unsur-unsur normal yang terdapat di urine adalah sel epitel dari lapisan saluran kemih dan vagina pada awanita, spermatozoa, lender, 2 eritrosit /LPB dan 4 leukosit /LPB. Ccr = Ucr x V PCR

Unsur-unsur abnormal yang terdapat pada urine yaitu eritrosit, leukosit yang jumlahnya melebihi normal, bakteri dan silinder. Silinder adalah matriks mukoprotein yang menyatakan keadaan khusus ginjal. Jika terdapat silinder pada urin disebut silindruria Silinder eritrosit menyatakan Glomerulus aktif Silinder leukosit menyatakan pielonefritis Silinder lemak menyatakan sindrom nefrotik ginjal

Silinder granular menyatakan adanya sel-sel yang sudah mati untuk menyatakan gagal sering juga disebut silinder gagal ginjal. Pemeriksaan diagnostic a. ULTRASONOGRAFI (USG)

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi pelviskalises, ureter, kandung kemih dan prostat. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari adanya factor reversible seperti obstruksi oleh karena batu atau massa tumor, kuga untuk menilai apakah proses sudah lanjut. USG sering dipakai karena non-invasif dan tidak memerlukan persiapan apapun b. MRI

MRI (magnetic resonance imaging) adalah pemeriksaan yang menggunakan medan magnetic dengan bantuan gelombang frekuensi radio yntuk mendapatkan gambaran tubuh. Dipertimbangkan untuk kasus- kasus tertentu, misal pemeriksaan pada anak-anak atau ibu hamil atau pasien dengan alergi kontras media dan tidak ada resiko radiasi. MRI sensitive untuk mendeteksi edema, bekuan darah, nekrosis tubulus ginjal dan mengidentifikasi struktur internal suatu organ. Prosedur : tidak perlu pembatasan makanan dan cairan. Pasien harus berbaring tenang diatas meja sempit dengan skaner tipe silinder mengitari tubuh yang akan di skan. Lepaskan semua perhiasan dan alat-alat dari logam yang ada di tubuh klien. Tidak di anjurkan untuk klien yang menggunakan alat pacu jantung. c. CT UROGRAFI

Pemeriksaan CT Urografi adalah pemeriksaan CT scan pada saluran kencing (traktus urinarius) sebelum dan sesudah pemberian media kontras intravena untuk mendeteksi berbagai kelainan yang ada di daerah saluran kencing (traktus urinarius). Pemeriksaan CT Urografi ini dapat menilai fungsi ginjal, ureter, dan vesika urinaria untuk evaluasi kasus kolik ginjal/ ureter, hematuria, deteksi adanya batu ataupun tumor pada traktus urinarius. Selain itu juga berguna pada kasus kasus Low Back Pain (LBP), infeksi saluran kencing berulang, trauma dan evaluasi kelainan-kelainan congenital serta persiapan transplantasi ginjal (calon donor ginjal). Persiapan Pasien : - pasien disarankan puasa tidak makan padat 4 jam sebelum pemeriksaan CT dilakukan. - setengah jam atau 1 jam sebelum pemeriksaan, pasien minum air putih sebanyak 500 600 cc, untuk menjaga keadaan hidrasi yang baik . - 3 menit sebelum penyuntikan kontras media, diberikan suntikan 10 mg furosemide (Lasix) intra vena, untuk mendapatkan opasitas maksimal pada pelvicokalises dan ureter.

b.

PEMERIKSAAN EKG untuk menihat kemungkinan hipertrofi ventikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit misalnya hiperkalemia dan hipokalsemia

e.

PEMERIKSAAN FOTO DADA

Untuk melihat tanda-tanda bendungan paru akibat kelebihan air( fluid overload) akibat oedema, efusi pleura, kardiomegali dan efusi pericardial. Penkes dan Aspek Legal Etik Pendidikan kesehatan yang diberikan pada klien dengan gagal ginjal kronis: 1. 2. Diet rendah protein (0,4-0,8 gram/kg BB) bisa memperlambat perkembangan gagal ginjal kronis. Pada penderita gagal ginjal kronis biasanya kadar trigliserida dalam darah tinggi. Hal ini akan meningkatkan resiko terjadinya komplikasi, seperti stroke dan serangan jantung. Untuk menurunkan kadar trigliserida, diberikan gemfibrozil. Tambahan vitamin B dan C diberikan jika penderita menjalani diet ketat atau menjalani dialisa. Kadar fosfat dalam darah dikendalikan dengan membatasi asupan makanan kaya fosfat (misalnya produk olahan susu, hati, polong, kacang-kacangan dan minuman ringan). Bisa diberikan obat-obatan yang bisa mengikat fosfat, seperti kalsium karbonat, kalsium asetat dan alumunium hidroksida. Kecenderungan mudahnya terjadi perdarahan untuk sementara waktu bisa diatasi dengan transfusi sel darah merah atau platelet atau dengan obat-obatan (misalnya desmopresin atau estrogen).dan pemberian hormon testosteron. Namun pengulangan transfusi menimbulkan berbagai masalah baru, termasuk menumpuknya zat besi, berkembangnya antibodi tertentu, dan terbukanya kemungkinan infeksi virus. Testosteron juga mampu menstimulasi produksi sel darah merah oleh sumsum tulang belakang, namun efeknya cenderung tidak dramatis bahkan penggunaan hormon ini sering menibulkan efek samping yang berkaitan dengan kejantanan. Recombinant human erythropoietin (EPO) untuk terapi anemia pada pasien gagal ginjal kronis yang harus menjalani hemodialisis. EPO tergolong hormon glikoprotein yang merupakan sitokin eritrosit, atau bentuk awal sel darah merah di sumsum tulang belakang. Sebagai agen terapi, EPO pertama kali diisolasi dan dimurnikan dari urin di tahun 1977. Tahuan 1983, gen eritropoietin diisolasi dan dikloning. Hal ini mendorong produksi hormon ini dalam jumlah besar hingga akhirnya berujung pada penggunaan untuk pasien gagal ginjal di tahun 1990. Untuk kondisi ini, EPO diberikan baik melalui intravena saat proses dialisis maupun diberikan secara subkutan. Terapi dengan EPO saat ini merupakan hal yang paling mungkin dilakukan sebagai alternatif pengganti transfusi. EPO terbukti menguntungkan dan bisa ditolerir dengan baik tanpa ada efek terhadap progresivitas gagal ginjal. 6. Gejala gagal jantung biasanya terjadi akibat penimbunan cairan dan natrium. Pada keadaan ini dilakukan pembatasan asupan natrium atau diberikan diuretik (misalnya furosemid, bumetanid dan torsemid). Hipertensi sedang maupun hipertensi berat diatasi dengan obat hipertensi standar.

3. 4.

5.

7.

ANALISA DATA

NO. 1.

DATA DS: DO : klien mengeluh lemas cepat capek nafas terasa sesak saat aktivitas klien tampak pucat

ETIOLOGI

MASALAH Intoleransi aktifitas

2.

3.

Hb 8,00 gr% DS: DO: - oedema anasarka - TB : 152 cm, BB : 56 kg BMI: 24,24 (meningkat) DS: Gatal-gatal di seluruh tubuh Kulit tampak kering dan banyak yang mengelupas DO: - Edema anasarka - Ureum : 312

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Gangguan rasa nyaman

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. 3. Intoleran aktivitas b/d menurunnya perfusi jaringan dan produksi Hb d/o klien mengeluh lemas, cepat capek, nafas terasa sesak saat aktivitas dan klien tampak pucat Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : kelebihan cairan b/d shift cairan ke ekstrasel (oedema) d/o oedema anasarka,TB : 152 cm, BB : 56 kg Gangguan rasa nyaman b/d adanya kerusakan kulit akibat akumulasi serum ureum pada kulit dan pruritus d/o gatal-gatal di seluruh tubuh, kulit tampak kering .banyak yang mengelupas, Edema anasarka.

NO 1.

DIAGNOSA Intoleran aktivitas b/d menurunnya perfusi jaringan dan produksi Hb d/o klien mengeluh lemas, cepat capek, nafas terasa sesak saat aktivitas dan klien tampak pucat

TUJUAN Tupan : Klien mampu beraktivitas secara normal dan menunjukkan perfusi yang adekuat Dengan kriteria: - Klien tidak mengeluh lemas dan tidak cepat capek - Pola nafas efektif Tupen : Hb kembali dalam rentang normal (12-14 gr%)

INTERVENSI Mandiri Awasi tanda vital, warna kulit , dan membrane mukosa

RASIONAL Memberikan informasi tentang derajat atau keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi Mencegah terjadinya sesak nafas Memperlancar sirkulasi O2 Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia Untuk mengurangi kelelahan yang berlebihan. Penurunan hemoglobin akan menurunkan oksigenasi jaringan dan meningkatkan fatigue. Istirahat yang cukup dapat mengurangi fatigue dan dianjurkan setelah prosedur dialysis, karena prosedur ini akan menimbulkan keletihan Zat besi, asam folat dan vitamin diperlukan untuk produksi RBC sedangkan epoetin alfa dapat menstimulasi produksi RBC. Tetapi penyimpanan zat besi klien harus adekuat untuk pemberian epoetin alfa agar menjadi efektif. Dialysis membuang asam folat dan vitamin. Ikatan fosfat menurunkan absorpsi zat besi Perdarahan akan memperburuk anemia

Atur posisi senyaman mungkin Ajarkan klien untuk latihan nafas dalam Batasi untuk beraktivitas

Rencanakan periode istirahat Anjurkan klien untuk beristirahat setelah dialysis

Berikan vitamin dan mineral seperti zat besi dan suplemen asam folat, vitamin B complex, vitamin C dan epoetin alfa (Epogen). Jangan memberikan asam folat dan vitamin selama dialysis atau zat besi dengan ikatan fosfat

Hindari perdarahan dengan mengajarkan

klien untuk menggunakan sikat gigi yang halus, menghindari pukulan yang hebat pada hidung mencegah konstipasi dan menghindari olahraga yang berat Hindari mengambil specimen darah yang tidak perlu

Anemia dicetuskan oleh pengambilan sejumlah spesimen

Kolaborasi Berikan transfusi darah jika diindikasikan (whole blood cell)

Transfusi darah hanya diindikasikan jika hematokrit klien rendah; transfusi darah yang sering akan menekan produksi RBC

2.

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : kelebihan cairan b/d shift cairan ke ekstrasel (oedema) d/o oedema anasarka,TB : 152 cm, BB : 56 kg (BMI: 24,24 (meningkat))

Tupan : Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan. kriteria hasil: keseimbangan antara input dan output cairan Tupen : Oedema teratasi

Mandiri Monitor status cairan dengan menimbang BB secara rutin, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital Batasi masukan cairan

Merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi. Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan Ketidaknyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet Higiene oral mengurangi kekeringan membran mukosa mulut Intake natrium akan menimbulkan rasa haus, sehingga dapat menyebabkan intake cairan yang berlebih, akibatnya akan terjadi hipervolemia

Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan. Tingkatkan dan dorong higiene oral dan sering Anjurkan klien untuk membatasi intake makanan yang mengandung natrium

3.

Gangguan rasa nyaman b/d adanya kerusakan kulit akibat akumulasi serum ureum pada kulit dan pruritus d/o gatalgatal di seluruh tubuh, kulit tampak kering .banyak yang mengelupas, Edema anasarka.

Tupan : Kulit klien tetap utuh(tidak ada kerusakan kulit) Tupen : Keluhan gatal-gatal berkurang Kulit tidak kering dan mengelupas

Mandiri Anjurkan klien untuk : mempertahankan kuku terpotong pendek mempertahankan suhu ruangan pada keadaan nyaman untuk mencegah keringat mengikuti pembatasan diet yang diprogramkan Monitor kulit untuk warna, turgor, ecchymoses, tekstur, dan edema. Menjaga kulit tetap bersih serta menghilangkan kekeringan dan gatal-gatal dengan menggunakan sabun khusus (superfatted soap, oatmeal baths and bath oils); memakai lotion setiap hari terutama ketika kulit masih lembab setelah mandi. Monitor serum kalsium dan level fosfat setiap minggu Mendorong klien untuk mematuhi terapi.

Kuku pendek mengurangi risiko mencederai kulit. Keringat, panas, dan kulit kering meningkatkan pruritus. Toksin uremik menyebabkan pruritus. Sabun ringan mengurangi risiko kulit kering dan mengiritasi kulit. Sebagai penilaian awal yang penting untuk mengembangkan rencana perawatan kulit klien Langkah ini membantu mengurangi kulit kering. Memakai lotion segera setelah mandi akan membantu menjaga kelembaban kulit. Gatal berkurang ketika kulit tetap lembab Kelebihan simpanan kalsium fosfat pada kulit menyebabkan kulit kering dan gatal. Dialisis uremic menghilangkan racun yang kering dan iritasi kulit dan membantu menormalkan serum kalsium dan fosfor tingkat. Menurunkan tekanan pada udem, jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit

Ubah posisi sesering mungkin

Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritis Anjurkan memakai pakaian katun longgar

 Kolaborasi Lakukan prosedur dialysis

Untuk membuang sampah metabolik dan toksin dalam tubuh Obat-obat ini diindikasikan dalam pruritus parah ketika langkah-langkah lain tidak efektif.

Berikan obat antipruritus, seperti yang ditunjukkan dan diperintahkan