14

Konsep Kunci 1.

ANESTESI LOKAL LOKAL ANESTHETICS

2. 3.

4.

5.

6. 7.

Ada banyak pengukuran untuk potensi obat anestesi lokal yang analog dengan konsentrasi minimal alveolar (MAC) dari obat anestesi inhalasi. Cm adalah konsentrasi minimum dari obat anestesi lokal yang akan menghambat konduksi impuls saraf. Pengukuran dari potensi relatif dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk ukuran, tipe dan myelinisasi serabut saraf; pH (pH asam menghambat blok); frekuensi dari stimulasi saraf (akses obat anestesi lokal ke dalam reseptor natrium yang dipacu oleh pembukaan berulang dari chanel natrium) dan konsentrasi elektrolit (hipokalemia dan hiperkalsemia menghambat blok). PH dimana jumlah obat terionisasi dan tak terionisasi sama dengan pKa dari obat. Obat anestesi lokal dengan pKa mendekati pH fisiologik akan mempunyai konsentrasi basa tak terionisasi yang lebih tinggi yang dapat melewati melalui membran sel saraf dan onset akan lebih cepat. Tingkat absorpsi sistemik sesuai dengan vaskularitas tempat penyuntikan : intravena > tracheal > interkostal> caudal > paracervical > epidural > pleksus brachialis > sciatic > subkutan. Metabolisme obat anestesi lokal dibedakan tergantung pada strukturnya. Obat anestesi lokal golongan ester dominan dimetabolisme oleh pseudokholin-esterase (plasma cholinesterase). Obat anestesi lokal golongan amida dimetabolisme oleh enzim di hati. Disritmia kardiak atau kolaps sirkulasi sering menunjukan tanda dari overdosis obat anestesi lokal selama anestesi umum. Injeksi Bupivakain intravaskular yang tidak disengaja selama anestesi regional dapat menyebabkan reaksi kardiotoksik

berat, hipotensi, atrioventrikuler blok dan disritmia seperti fibrilasi ventrikel. 8. Kokain menghambat reuptake ini, karena itu memperkuat efek stimulasi adrenergik. 9. Sistem saraf pusat khususnya rentan pada toksisitas anestesi lokal dan merupakan tempat dari tanda overdosis yang dimonitor pada pasien yang bangun. Gejala awal adalah baal circumoral parestesia lidah dan pusing. Keluhan sensorik mungkin termasuk tinitus dan pandangan kabur. Tanda eksitasi (misalnya tak bisa diam, agitasi, kegelisahan, paranoia) sering mengawali depresi sistem saraf pusat (misalnya bicara kacau, pusing, tidak sadar). Tehnik anestesi regional tergantung pada sekelompok obat anestesi lokal yang memnyebabkan hilangnya sensorik, motorik dan fungsi otonomi secara sementara. Bab ini menjelaskan tentang mekanisme kerja, hubungan aktivitas struktur dan farmakologi klinik dari obat anestesi lokal. TEORI TENTANG KERJA ANESTESI LOKAL Sel saraf mempertahankan potensial membran saat istirahat dengan transpor aktif dan difusi pasif dari ion ion. Pompa natrium-kalium mentranspor natrium keluar dari sel dan kalium ke dalam sel. Hal ini menciptakan gradien konsentrasi yang menyebabkan difusi kalium ekstraseluler dan difusi natrium intraseluler. Membran sel lebih permeabel terhadap kalium daripada natrium, bagaimanapun juga, pengeluaran relatif dari ion ion negatif (anion) terkumpul intraseluler. Hal ini menyebabkan perbedaan potensial negatif saat istirahat. Setelah eksitasi kimia, mekanik atau listrik, sebuah impuls dihantarkan sepanjang akson saraf. Penyampaian impuls biasanya disertai dengan depolarisasi membran saraf. Bila depolarisasi melebihi ambang rangsang (membran

potensial -55 mV), chanel natrium di membran akan teraktivasi, menyebabkan influks ion natrium yang spontan dan tiba tiba. Peningkatan pada permeabilitas natrium menyebabkan pengeluaran dari ion ion positif (kation) intraseluler, menghasilkan membran potensial +35 mV. Penurunan yang tiba tiba dari permeabilitas natrium (disebabkan inaktivasi chanel natrium) dan peningkatan di konduksi kalium (menyebabkan banyak kalium keluar dari sel) mengembalikan membran pada potensial istirahatnya. Ambang gradien konsentrasi dibangun kembali oleh pompa natrium-kalium. Perubahan secara kolektif di potensial membran akson disebut aksi potensial. Kebanyakan anestesi lokal mengikat pada chanel natrium, menghambat influks natrium pada keadaan inaktif, mencegah aktivasi chanel dan influk sementara dari natrium dalam jumlah besar akibat dari depolarisasi membran. Hal ini tidak mengganggu potensial membran saat istirahat atau ambang rangsang, tetapi akan memperlambat tingkat depolarisasi. Aksi potensial tidak dimulai karena ambang rangsang tidak pernah terlewati. Reseptor tertentu di interior dari chanel natrium mungkin tempat kerja anestesi lokal. Beberapa obat anestesi lokal mungkin menembus membran, menyebabkan perluasan membran dan gangguan channel yang analog dengan hipotesis volume kritikal dari anestesi umum. Sebagai alternatifnya, teori muatan permukaan merumuskan bahwa penetrasi parsial oleh anestesi lokal pada akson membran dapat meningkatkan potensial antar membran dan menghambat depolarisasi. HUBUNGAN AKTIVITAS STRUKTUR Anestesi lokal terdiri atas kelompok lipofilik biasanya mengandung cincin benzene terpisah dari kelompok hidrofilik biasanya mengandung amino tersier dengan rantai tengah yang mengandung gugus ester atau amida. Obat anestesi lokal adalah basa lemah yang biasanya membawa muatan positif pada kelompok amino tersier pada pH fisiologis. Sifat fisik kimia dari obat lokal anestesi tergantung pada subsitusi cincin aromatik, tipe gugus dalam rantai tengah dan kelompok alkyl yang menempel pada amino nitrogen. Potensi kerja berhubungan dengan kelarutan dalam lemak, yang mana potensi bergantung pada kemampuan obat anestesi lokal untuk menembus linghungan hidrofobik. Secara umum, potensi kerja dan sifat hidrofobik meningkat dengan meningkatnya jumlah total dari atom

karbon yang ada dalam molekul. Lebih spesifiknya, potensi ditingkatkan dengan menambahkan halida pada cincin aromatik (2-chloroprocaine sebagai kebalikan dari procaine), sebuah gugus ester (procaine versus procainamide), dan kelompok alkyl besar pada nitromgen amida tersier (etidocaine versus lidocaine). Ada banyak pengukuran untuk potensi obat anestesi lokal yang analog dengan konsentrasi minimal alveolar (MAC) dari obat anestesi inhalasi. Cm adalah konsentrasi minimum dari obat anestesi lokal yang akan menghambat konduksi impuls saraf. Pengukuran dari potensi relatif dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk ukuran, tipe dan myelinisasi serabut saraf; pH (pH asam menghambat blok); frekuensi dari stimulasi saraf (akses obat anestesi lokal ke dalam reseptor natrium yang dipacu oleh pembukaan berulang dari chanel natrium) dan konsentrasi elektrolit (hipokalemia dan hiperkalsemia menghambat blok). Konsentrasi analgesi lokal minimal (MLAC), pengukuran lain dari potensi relatif dari obat anestesi lokal, telah didefinisikan sebagai konsentrasi efektif median analgesia pada 20 mL volume untuk analgesia untuk stadium pertama persalinan. Konsentrasi anestesi efektif minimal (MEAC) didefinisikan sebagai konsentrasi dimana obat anestesi spinal memberikan anestesi bedah 20 menit setelah pemberian pada 50 % penderita. Onset kerja tergantung pada banyak faktor, termasuk konsentrasi relatif dari bentuk larut dalam lemak tak terionisasi (B) dan bentuk larut dalam air terionisasi (BH+). PH dimana jumlah obat terionisasi dan tak terionisasi sama dengan pK a dari obat. Contohnya, pKa dari lidokain adalah 7,8. Bila lidocaine terpapar pada konsentrasi konsentrasi ion hidrogen yang lebih tinggi (misalnya pH 7,4), lebih dari setengahnya akan ada sebagai bentuk muatan kation (BH+). Meskipun kedua bentuk dari obat anestesi lokal terlibat dalam penghambatan saraf, hanya bentuk larut dalam lemak yang didifusikan melewati bungkus saraf (epineureum) dan membran saraf. Obat anestesi lokal dengan pKa mendekati pH fisiologik akan mempunyai konsentrasi basa tak terionisasi yang lebih tinggi yang dapat melewati melalui membran sel saraf dan onset akan lebih cepat. Sekali berada dalam sel, basa tak terionisasi akan mencapai keseimbangan dengan bentuk terionisasinya. Hanya muatan kation yang benar benar terikat dengan reseptor dalam chanel natrium. Bagaimanapun juga tidak semua anestesi lokal ada dalam bentuk bermuatan (misalnya benzocaine). Anestesi ini mungkin bekerja dengan mekanisme

alternatif (misalnya dengan memperluas membran lemak). Kepentingan bentuk terionisasi dan tidak terionisasi mempunyai banyak implikasi klinis. Larutan anestesi lokal tersedia secara komersial dalam bentuk larut dalam air garam hidroklorida (pH 6 7). Epinefrin tidak stabil dalam suasana basa, sehingga larutan anestesi lokal yang mengandung epinefrin dibuat menjadi lebih asam (pH 4 5). Konsentrasi yang lebih rendah dari basa bebas menjadikan sediaan komersial ini mempunyai onset yang lebih lambat daripada ketika epinefrin di tambahkan pada saat penggunaan. Dengan sama, rasio basa ekstraselular dengan kation menurun dan onset menjadi lambat ketika obat anestesi lokal disuntikkan ke jaringan yang bersifat asam (misalnya infeksi). Takifilaksis penurunan efikasi dari dosis yang berulang dijelaskan dengan konsumsi yang sama dari kapasitas buffer ekstraseluler oleh larutan asam anestesi lokal. Sebaliknya bila larutan anestesi lokal yang berkarbonasi daripada garam hidrokloride digunakan, onset kerja dapat dipercepat. Hal ini nampaknya disebabkan oleh distribusi intraseluler dari bentuk terionisasi. Meskipun kontroversial, beberapa peneliti melaporkan bahwa alkalinisasi larutan anestesi (khususnya larutan sediaan yang mengandung epinefrin yang cenderung lebih asam) dengan penambahan natrium bikarbonat (misalnya 1 mL 8,4% natrium bikarbonat per 10 mL lidokain 1%) mempercepat onset, memperbaiki kualitas blok dan memperpanjang blok dengan meningkatkan jumlah basa bebas yang tersedia. Sangat menarik untuk mencatat bahwa kombinasi ini juga menurunkan nyeri selama infiltrasi subkutan. Onset kerja dari anestesi lokal di serabut saraf yang terisolasi secara langsung berkaitan dengan pKa . Bagaimanapun juga, onset kerja secara klinik tidak benar benar identik untuk anestesi lokal dengan pKa. Faktor faktor lain seperti mudahnya difusi melalui jaringan ikat, dapat mempengaruhi onset kerja invivo. Lama kerja berhubungan dengan ikatan dengan protein plasma (1 - asam glikoprotein), diperkirakan karena reseptor anestesi lokal juga protein. Faktor farmakokinetik yang menentukan absorpsi juga mempengaruhi lama kerja. Sistem enkapsulasi liposome untuk pengantaran anestesi lokal akan memperpanjang lama kerja secara signifikan.

FARMAKOLOGI KLINIK

Farmakokinetik
A. Absorpsi Secara tradisional obat anestesi lokal dioleskan ke membran mucus (misalnya konjungtiva mata) atau disuntikan ke macam macam jaringan dan kompartemen. Kebanyakan membran mucus mempunyai barrier yang lemah terhadap penyerapan anestesi lokal, yang menyebabkan onset kerja yang cepat. Kulit yang intak, di lain pihak membutuhkan konsentrasi air yang tinggi untuk penetrasinya dan konsentrasi yang tinggi dari obat anestesi lokal basa yang larut lemak untuk memastikan analgesia. Krim EMLA (eutectic (mudah meleleh) mixture of lokal anestetic) terdiri dari campuran 1 : 1 dari lidokain 5% dan prilokain 5% dalam emulsi minyak-air. Analgesia kulit cukup untuk awal jalur intravena membutuhkan waktu kontak sekurang kurangnya 1 jam dalam balutan oklusif. Kedalaman penetrasi (biasanya 3 5mm), lama kerja (biasanya 1 2 jam), dan jumlah obat yang diabsorpsi tergantung pada waktu pemakaian, aliran darah kulit, ketebalan keratin dan dosis total yang dimasukan. Secara tipikal, 1 2 gr krim dipakai tiap 10 cm 2 pada dewasa (100 cm2 pada anak anak dengan berat badan kurang dari 10 kg). Pengambilan Splitthickness skin-graft (STSG), pengambilan bercak port-wine dengan laser, litotripsi dan sirkumsisi telah sukses dilakukan dengan krim EMLA. Efek samping termasuk pemutihan kulit, eritem dan edema. Krim EMLA seharusnya tidak digunakan pada membran mucus, kulit rusak, bayi kurang dari 1 bulan atau pasien dengan predisposisi pada methemoglobinemia (lihat Metabolisme). Absorpsi dari anestesi lokal tergantung pada aliran darah, yang mana ditentukan dengan faktor faktor berikut : 1. Tempat penyuntikan Tingkat absorpsi sistemik sesuai dengan vaskularitas tempat penyuntikan : intravena > tracheal > interkostal> caudal > paracervical > epidural > pleksus brachialis > sciatic > subkutan. 2. Adanya vasokonstriktor penambahan epinefrin atau lebih jarang lagi, fenilepinefrin menyebabkan vasokonstriksi pada tempat pemasukan. Konsekuensi penurunan absorpsi meningkatkan uptake neuron, menambah kualitas analgesia, memperpanjang lama kerja dan membatasi efek samping toksis. Efek vasokonstriktor lebih jelas dengan obat kerja pendek. Contohnya,

penambahan epinefrin pada lidokain biasanya memperpanjang lama anestesi sebanyak kira kira 50%, tetapi epinefrin tidak punya efek yang signifikan ketika ditambahkan ke bupivakain, yang lama kerjanya tergantung pada derajat tinggi dari ikatan protein. 3. Obat anestesi lokal obat anestesi lokal yang terikat kuat dengan jaringan lebih lambat diabsorpsi (misalnya etidokain). Obat ini juga bervariasi dalam sediaan vasodilator intrinsiknya. B. Distribusi Distribusi tergantung pada uptake organ, yang mana ditentukan oleh faktor faktor berikut : 1. Perfusi jaringan Organ dengan tingkat perfusi yang tinggi (otak, paru, hati, ginjal dan jantung) mempunyai uptake inisial yang cepat (fase alfa), yang diikuti dengan redistribusi yang lebih lambat (fase beta) sampai jaringan dengan tingkat perfusi yang sedang (otot dan usus). Khususnya pada paru, mengeluarkan sejumlah anestesi lokal. 2. Koefisien partisi jaringan/darah ikatan plasma protein yang kuat cenderung untuk menahan anestesi dalam darah, sementara kelarutan lemak yang tinggi membantu uptake oleh jaringan. 3. Massa jaringan otot merupakan reservoir cadangan untuk obat anestesi lokal karena massanya yang besar. 4. C. Metabolisme dan Ekskresi Metabolisme dan ekskresi obat anestesi lokal dibedakan tergantung pada strukturnya. 1. Ester obat anestesi lokal golongan ester secara dominan dimetabolisme dengan pseudokholinesterase (plasma kholinesterase). Hidrolisis ester sangat cepat, dan metabolitnya yang larut air diekskresikan dalam urine. Satu metabolit, -amino-benzoic acid dikaitkan dengan reaksi alergi. Pasien dengan kelainan genetik pseudokholin-esterase mempunyai resiko tinggi untuk efek samping toksik, karena metabolisme lebih lambat. Cairan serebrospinal kurang enzim esterase, jadi aksi terminasi dari penyuntikan intratekal obat anestesi lokal ester tergantung pada absorpsinya ke aliran darah. Berbeda dengan obat ester lainnya, kokain sebagian dimetabolisme di hati dan sebagian lagi diekskresikan tanpa diubah dalam urine.

2.

Amida obat anestesi lokal golongan amida dimetabolisme oleh enzim mikrosomal di hati. Kecepatan metabolisme tergantung pada obat spesifik (prilokain lebih cepat daripada bupivakain) tetapi jauh lebih lambat daripada hidrolisis ester. Penurunan pada fungsi hati (misalnya sirosis hati) atau aliran darah hati (misalnya gagal hati kongestif) akan mengurangi tingkat metabolic dan menpredisposisi pasien pada toksisitas sistemik. Obat sangat sedikit diekskresikan tanpa diubah oleh ginjal meskipun metabolitnya bergantung pada klirens ginjal. Metabolit dari prilokain (derivat toluidine) yang terakumulasi setelah dosis obat yang lebih besar (> 10mg/kg), mengkonversi hemoglobin menjadi methemoglobin. Ibu dari neonatus yang mendapatkan anestesi epidural dengan prilokain selama persalinan dan pasien dengan cadangan kardiopulmonal yang sedikit cukup rentan dengan perubahan transpor oksigen. Benzokain, bahan umum dalam spary anestesi lokal, dapat juga menyebabkan methemoglobinemia. Terapi dari methemoglobin yang signifikan termasuk metilen blue intravena (1-2 mg/kg larutan 1% selama 5 menit). Metilen blue mengubah methemoglobin (Fe3+) menjadi hemoglobin (Fe2+).

EFEK PADA SISTEM ORGAN

Blok chanel natrium dapat mempengaruhi pemulaian potensial aksi , maka bukanlah suatu hal yang mengejutkan bahwa obat anestesi lokal mempunyai kapabilitas untuk toksisitas sistemik. Sementara pengaruh pada sistem organ didiskusikan untuk kelompok obat ini, harus diketahui bahwa obat secara individual berbeda dalam farmakologinya. Toksisitas sering berhubungan langsung dengan potensi. Campuran obat anestesi lokal seharusnya dipertimbangkan untuk mempunyai efek toksik yang adiktif. Larutan yang mengansung 50% dosis toksis lidokain dan 50% dosis toksis bupivakain akan secara kasar mempunyai 100% efek toksik dari tiap obat. A. Kardiovaskular Secara umum, obat anestesi lokal mendepresi otomatisitas miokardium (fase IV depolarisasi spontan) dan mengurangi durasi dari periode refraktif. Kontraktilitas myocardium dan

kecepatan konduksi didepresi pada konsentrasi yang lebih tinggi. Efek ini dihasilkan dari perubahan membran otot jantung (misalnya blokade chanel natrium jantung) dan penghambatan dari sistem saraf otonom. Relaksasi otot polos menyebabkan beberapa derajat dilatasi arteriolar. Kombinasi bradikardi, blok jantung dan hipotensi yang terjadi akan menyebabkan terjadinya cardiac arrest. Disritmia kardiak atau kolaps sirkulasi sering menunjukan tanda dari overdosis obat anestesi lokal selama anestesi umum. Konsentrasi yang lebih rendah dari lidokain memberikan terapi yang efektif untuk beberapa tipe disritmia ventrikel. Kontraktilitas miokardium dan tekanan darah arteri secara umum tidak dipengaruhi dengan dosis intravena yang biasa. Hipertensi berhubungan dengan laringoskopi dan intubasi dapat dihilangkan pada beberapa pasien dengan pemberian lidokain intravena (1,5 mg/kg) 1 3 menit setelah tindakan. Injeksi Bupivakain intravaskular yang tidak disengaja selama anestesi regional dapat menyebabkan reaksi kardiotoksik berat, hipotensi, atrioventrikuler blok dan disritmia seperti fibrilasi ventrikel. Kehamilan, hipoksemia dan asidosis respiratorik merupakan faktor predisposisi. Penelitian elektrofisiologis telah menunjukkan bahwa bupivakain berhubungan dengan perubahan depolarisasi yang jelas daripada lidokain. Bupivakain memblok chanel natrium jantung dan merubah fungsi mitokondrial; derajat ikatan dengan protein yang tinggi menyebabkan resusitasi lebih lama dan lebih sulit. Ropivakain, obat anestesi lokal golongan amida yang termasuk baru, mempunyai banyak sifat fisikokimia dengan bupivakain, kecuali separuhnya sebagai larut dalam lemak. Potensi, onset dan durasi kerja sama dengan bupivakain (ropivakain memberikan blok motorik yang lebih kecil, yang mungkin oleh keseluruhan potensi yang lebih kecil ditunjukkan oleh beberapa penelitian. Bagaimanapun juga ropivakain mempunyai indeks terapi yang lebih besar karena 70% lebih sedikit menyebabkan disritmia jantung yang lebih lebih berat daripada bupivakain dan ropivakain dihubungkan dengan toleransi sistem saraf pusat yang lebih besar. Hal ini memperbaiki profil keamanan yang disebabkan oleh kelarutan lemak yang lebih kecil atau kemampuannya sebagai isomer murni (S-), sebagai kebalikan dari campuran bupivakain. Isomer S(-) dari bupivakain (levobupivakain)dilaporkan mempunyai efek samping kardiovaskuler dan serebral yang lebih kecil dari campuran tertentu. Selain itu,

levobupivakain dan bupivakain tampaknya mempunyai efek anestesi yang sama. Reaksi kardiovaskuler oleh kokain tidak seperti obat anestesi lokal lainnya. Adrenergik ujung saraf mengabsorpsi kembali norepinefrin setelah dilepaskan. Kokain menghambat reuptake ini, karena itu memperkuat efek stimulasi adrenergik. Respon kardiovaskuler terhadap kokain termasuk hipertensi dan ektopi ventrikuler. Kontraindikasi lainnya adalah penggunaan pada pasien yang dianestesi dengan halotan. B. Respirasi Lidokain mendepresi pusat hipoksik (respon ventilasi pada PaO2 yang rendah). Apnea dapat terjadi akibat paralisis saraf frenik dan interkostal atau depresi pusat respirasi medulla menyertai pemaparan langsung pada obat anestesi lokal (misalnya sindrom apnea postretrobulbair) Obat anestesi lokal merelaksasi otot polos bronkus. Lidokain intravena (1,5 mg/kg) mungkin efektif dalam memblok refleks bronkokonstriksi yang kadang terjadi saat intubasi. Lidokain diberikan sebagai semprotan dapat menyebabkan bronkospasme di beberapa pasien dengan penyakit saluran pernapasan reaktif. C. Neurologik Sistem saraf pusat khususnya rentan pada toksisitas anestesi lokal dan merupakan tempat dari tanda overdosis yang dimonitor pada pasien yang bangun. Gejala awal adalah baal circumoral parestesia lidah dan pusing. Keluhan sensorik mungkin termasuk tinitus dan pandangan kabur. Tanda eksitasi (misalnya tak bisa diam, agitasi, kegelisahan, paranoia) sering mengawali depresi sistem saraf pusat (misalnya bicara kacau, pusing, tidak sadar). Kedutan otot menandai onset kejang tonik klonik. Henti napas kadang menyertai. Reaksi eksitasi adalah hasil blok selektif dari jalur inhibisi. Dengan menurunkan aliran darah serebral dan paparan obat, benzodiazepine dan hiperventilasi meningkatkan ambang batas dari kejang akibat obat anestesi lokal. Tiopental (1-2 mg/kg) dengan cepat dan dapat dipercaya untuk menghilangkan aktivitas kejang. Ventilasi dan oksigenasi yang adekuat harus dijaga. Lidokain intravena (1,5 mg/kg) menurunkan aliran darah serebral dan menghilangkan peningkatan tekanan intrakranial yang menyertai intubasi pasien dengan peningkatan kapasitas intrakranial. Infus lidokain dan prokain telah digunakan untuk menambahkan tehnik

anestesi umum, karena kemampuan untuk mengurangi MAC anestesi volatile sampai 40%. Anestesi lokal menstimulasi sistem saraf pusat dan biasanya menyebabkan perasaan euphoria. Overdosis ditandai dengan gelisah, emesis, gemetar, kejang dan gagal nafas. Anestesi lokal hanya sementara memblok fungsi saraf. Tapi, volume kloroprokain yang besar tidak sengaja disuntikan pada ruang subarachnoid daripada epidural menyebabkan defisit neurologik yang memanjang. Sebab toksisitas neural ini mungkin karena pH yang rendah dari kombinasi kloroprokain dan preservatif, natrium bisulfat, yang telah diganti oleh antioksidan, derivat dinatrium ethylenediaminetetraasetic (EDTA). Kloroprokain juga berkaitan dengan nyeri punggung berat yang menyertai pemberian epidural. Etiologi yang mungkin termasuk volume besar (> 40 mL) atau infiltrasi lokal klorokain, pH rendah dan pengawet EDTA. Kloroprokain akhir akhir ini tersedia dalam bentuk bebas pengawet, yang seharusnya digunakan untuk blok epidural. Dosis lidokain 5 % dan tetrakain 0,5 % mungkin bertanggung jawab untuk neurotoksisitas (sindroma kauda equina) menyertai infus melalui kateter ukuran kecil yang digunakan anestesi spinal kontinyu. Hal ini mungkin karena pengumpulan obat sekitar kauda equina, menghasilkan konsentrasi tinggi dan kerusakan saraf permanen. Gejala neurology sementara, yang terdiri dari distesia, nyeri terbakar, dan nyeri di ekstremitas bawah dan bokong telah dilaporkan menyertai anestesi spinal dengan macam macam obat anestesi lokal. Etiologi untuk gejala gejala telah menyebabkan iritasi radikuler dan gejala gejala ini secara tipikal berkurang dalam waktu 1 minggu. Faktor risiko termasuk lidokain (versus mepivakain, bupivakain, atau tetrakain), posisi litotomi, kegemukan dan status pasien rawat jalan. D. Imunologi Reaksi hipersensitivitas yang jelas dari obat anestesi lokal sebagai perbedaan dari toksisitas sistemik yang disebabkan oleh konsentrasi plasma yang berlebih cukup umum. Golongan ester lebih sering untuk menginduksi reaksi alergi karena mereka merupakan adalah derivat dari p-aminobenzoik acid, yang diketahui sebagai allergen. Sediaan multidosis golongan amida komersial sering mengandung methylparaben, yang mana telah mempunyai struktur kimia yang sama dengan p-aminobenzoic acid. Pengawet ini mungkin bertanggung jawab

untuk kebanyakan respon alergi yang jarang. Anestesi lokal mungkin menghambat fungsi netrofil dan secara teoritis menghambat penyembuhan luka. E. Muskuloskeletal Bila disuntikkan langsung ke otot lurik (misalnya injeksi trigger point), anestesi lokal bersifat myotoksis (bupivakain > lidokain > prokain). Secara histologis, hiperkontraksi myofibril berlanjut jadi degenerasi lytic, edema dan nekrosis. Regenerasi biasanya terjadi setelah 3 4 minggu. Steroid konkomitan atau epinefrin memperburuk myonekrosis. F. Hematologi Lidokain telah terbukti menurunkan koagulasi (mencegah trombosis dan menurunkan agregasi) dan memacu fibrinolisis dari seluruh darah sebagai ukuran tromboelastografi. Efek efek ini berhubungan dengan penurunan efikasi dari blood patch epidural autolog yang segera menyertai pemberian obat anestesi lokal dan menurunkan insidensi kejadian emboli pada pasien yang mengalami epidural. INTERAKSI OBAT Blok muscle relaxant tipe nodepolarisasi diperkuat oleh anestesi lokal. Suksinilkholin dan obat anestesi lokal golongan ester tergantung pada pseudokholinesterase untuk metabolisme. Pemberian yang bertahap dapat memperkuat efek kedua obat. Dibukain, obat anestesi lokal golongan amida, menghambat pseudokholinesterase dan digunakan untuk mendeteksi kelainan enzim secara genetik. Penghambatan pseudokholin-esterase dapat menyebabkan metabolisme yang menurun dari obat anestesi lokal golongan ester. Simetidin dan propanolol menurunkan aliran darah hepatic dan klirens lidokain. Kadar lidokain yang lebih tinggi meningkatkan potensial untuk toksisitas sistemik. Opioid (misalnya fentanyl, morfin) dan 2adrenergik agonis (misalnya epinefrin, klonidin) memperkuat penghilang nyeri anestesi lokal. Kloroprokain epidural dapat mengganggu kerja analgesi dari morfin intraspinal, sebagaimana bupivakain dengan fentanyl.