You are on page 1of 2

FORM EVALUASI AMAL YAUMI MENTORING 2012 POLTEKKES KEMENKES MALANG JURUSAN :

TM ke : Materi : Tanggal : Tempat : Waktu (mulai - selesai) : Metode Penyampaian (ceramah, slide ppt, nonton film/video, dll) : Hal- hal yang Didiskusikan :

Evaluasi (respon mentee, kedisiplinan, antusiasme, dsb) :

Ttd, nama mentor :

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Jam hadir

Evaluasi

Nama Mentee ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Tilawah Quran (... hlm/hari) Shalat jama'ah (... x/hari) Puasa Sunnah (... x/minggu) Shalat Dhuha (... x/minggu) Qiyamul lail (... x/minggu) Belajar (... Jam/hari) Infaq harian (...x/minggu) Olahraga (...X/minggu)