Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra

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TRAUMATISMOS DENTALES EN NIOS Y ADOLESCENTES
REVISIN BIBLIOGRFICA ACTUALIZADA Carolina Veleiro Rodrguez, Odontlogo Egresada de la Universidad Central de Venezuela Miembro Asociado de la Sociedad Venezolana de Endodoncia e-mail: carolinaveleiro@cantv.net Resumen: Los traumatismos dentales son eventos que suceden frecuentemente. Los datos reunidos por las estadsticas, revelan cifras considerablemente significantes en cuanto a la incidencia y prevalencia de estos accidentes, por lo tanto se han llegado a considerar como un problema de Salud Pblica Global. El presente estudio tiene como objetivo resear informacin actualizada acerca de la etiologa, diversos tratamientos y teraputicas innovadoras, que aportan soluciones de gran importancia para abordar casos de dientes traumatizados. Summary: Traumatic injuries are a common occurrence. The prevalence and incidence are very significant, and had been considerate how public health problem around the world. This studys purpose is to show actually information about etiology, innovating treatments that purpose big important solutions to board traumatic dental cases. Key words: Dental traumatism, tooth injuries, crown, root, fracture, avulsion, replanted teeth, endodontic therapy and pediatric dentist.

ETIOLOGA Las causas de los traumatismos dentales son de naturaleza compleja y estn influenciadas por diferentes factores, incluyendo a la biologa humana, comportamiento y el medio ambiente.[i] Los datos acumulados por las estadsticas indican cifras preocupantes acerca de la incidencia y prevalencia de los traumatismos dentales. Las cifras recolectadas en diferentes pases, no difieren significativamente en cuanto a la etiologa de estos sucesos. En un estudio realizado por un grupo de investigadores de la Universidad de San Francisco en Brasil[ii], se tom una muestra a 355 dientes permanentes (de pacientes sometidos a tratamiento en la Clnica de dicha Academia), donde totalizaron 363 traumatismos dentales. Sus datos concordaron con los de Andreasen[iii],concluyendo que las causas ms comunes de lesiones dentales fueron: A) cadas diversas, seguidas de golpes, accidentes automovilsticos y deportes de contacto, B) los individuos de sexo masculino sufren 2,4 veces mas lesiones que el sexo femenino, y que las edades ms afectadas oscilan entre los 11 y 15 aos de edad. The Geneve University (Suiza)[iv] cre junto con el Departamento de Ortodoncia y Odontopediatria, una Unidad de Emergencia, la cual se ocupa de los casos de urgencias dento-alveolares en horario diurno y nocturno los 365 das del ao. La edad de los pacientes incorporados a un estudio especializado, abarca entre 1 y 16 aos de edad. Las lesiones observadas afectaron ms a la denticin temporal (78%) que a la denticin permanente (39.1%). Las causas de los accidentes difieren significativamente entre ambos grupos y con la edad. Una parte importante de estos accidentes en denticin permanente se relacionaron con cadas de bicicletas (12.7%). Los percances automovilsticos (4%) y deportes de grupos (19%) fueron el origen ms representativo de los traumas en varones, mientras que los accidentes ms frecuentes en las nias se deban a deportes individuales (15%) e incidentes en el hogar. Igualmente se observ que los accidentes de trfico, actos de violencia y daos por prctica de deportes; se incrementan con la edad. Los datos arrojaron las siguientes cifras: los incisivos superiores en ambas denticiones se encuentran afectados en mayor proporcin. Este proceso de indagacin cientfica explica que los traumas dentoalveolares son ms frecuentes en varones (60%) que en las hembras ( 39,4%). De acuerdo con Olmeda[v], el maltrato infantil representa ( aunque en menor proporcin) tambin una causa de los traumatismos dentales, y resalta que tanto los consultorios odontoestomatolgicos, como otros centros de asistencia

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primarias, son un lugar estratgico para reconocer lesiones como resultado de malos tratos. Los nios pueden acudir al Odontlogo por contusiones como consecuencia de malos tratos o bien por otras patologas orales, siendo indicativas de sospecha, las fracturas dentales mltiples, una actitud defensiva del nio, una posicin paternal excesivamente preocupada o manifestarse indiferentes ante los acontecimientos. Existen factores que aumentan significativamente la susceptibilidad a las lesiones dentales como: oclusin clase II, overjet que excede los 4 mm. , labio superior corto, incompetencia labial y respiracin bucal.[vi] The Childrens Hospital Medical Center of Cincinnati[vii], brinda referencias importantes. Explican a los padres que antes de que su hijo varn se grade en la secundaria, este posee probabilidades de 1 en 3, de fracturarse o perder un diente permanente por un traumatismo, mientras que las hembras poseen probabilidad de 1 en 4. Igualmente sealan que los estadounidenses pierden entre 1 a 3 millones de dientes permanentes en accidentes cada ao, y que todava pocas personas conocen procedimientos de primeros auxilios en estos casos. Para el pronstico de los dientes traumatizados, es de vital importancia, que un adecuado tratamiento sea efectuado lo ms pronto posible despus del accidente. Se recomienda atraer la atencin de padres, representantes, educadores, profesionales de la salud, enfatizando que siempre que ocurran estos eventos desafortunados se debe recurrir al Odontlogo, y no solamente cuando existe dolor o se ha perdido la esttica. [viii] CLASIFICACIN DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES Y OPCIONES TERAPUTICAS Es de vital importancia reconocer el estado general de nio, observar si perdi el conocimiento, vomit, si presenta cefaleas y si su estado de orientacin es ptimo.[ix] En primera instancia se deben inspeccionar los tejidos blandos , tejidos duros y luego los tejidos de soporte( tablas seas). Se debe desinfectar la zona afectada. Si existen soluciones de continuidad profundas usualmente se amerita la sutura. Si no se encuentra el fragmento del diente traumatizado, y existen heridas en los tejidos blandos, se deben tomar radiografas de dichos tejidos. Principalmente el lapso de tiempo entre el traumatismo y la atencin profesional no debe ser demasiado largo, y si el agraviado necesita atencin mdica especializada ( Peditrica, Neurolgica, Traumatolgica, etc.), se debera notificar al Odontlogo simultneamente, para que el nio reciba atencin conjunta si es posible. En Suecia[x] se observ a un grupo de pacientes desde su primer ao de vida hasta los 16 aos de edad, y los resultados mostraron que: el accidente ms comn en denticin primaria es la lesin a los tejidos de soporte, seguido de sublujacin, avulsin y lujacin intrusiva. En denticin permanente la fractura no complicada de corona demostr ser el diagnstico ms frecuente. The Georgetown Family Dentistry[xi], demuestra que el 90% de los traumatismos se concentran en concusiones y fracturas no complicadas. El resto se encuentra representado por fracturas complicadas de corona, desplazamientos y avulsiones. 1. FRACTURAS CORONARIAS 1a.Infraccin a la Corona del Diente: Es una lesin al esmalte dentario, y se manifiesta con grietas. Se puede diagnosticar con una lmpara de luz halgena, colocando el haz paralelo al eje de insercin del diente. Tratamiento: (Dientes permanentes y temporales). Ninguno. Si en seis u ocho semanas el paciente no refiere sintomatologa, se presume que no existirn consecuencias en un futuro. 1b. Fracturas No complicadas de la Corona * Fractura de una porcin del esmalte Tratamiento: (Denticin temporal y permanente). Se procede a redondear las aristas, se coloca flor, y se efecta un control a las 6 u 8 semanas. Si el compromiso esttico es mayor se debe hacer restauracin con resina. *Fractura de esmalte y dentina: Los tbulos dentinarios han sido expuestos, la invasin bacteriana y la inflamacin pulpar es eminente. El paciente puede referir sensibilidad causada por los cambios trmicos, y dolor cuando los alimentos ejercen presin sobre el diente. Si la fractura es diagonal afectando el ngulo inciso proximal, a menudo ocurren microexposiciones pulpares, las cuales escapan a la inspeccin ocular. Se deben realizar pruebas de vitalidad pulpar. Si el pice del diente se encuentra abierto son mayores las posibilidades de respuesta pulpar. Tratamiento: En denticin permanente: Se coloca hidrxido de calcio para proteger a la dentina expuesta, y se reconstruir el diente ya sea

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con el fragmento dental original o con resina. Si la destruccin es muy extensa o no es posible restaurar por la existencia de hemorragia, edema, sensibilidad, o falta de tiempo; se colocar una banda o corona de acero inoxidable, corona de celuloide rellena de acrlico, o proteccin temporal de resina; empleada con mucha frecuencia actualmente. En denticin temporal, las fracturas coronarias que afectan slo al esmalte o a una pequea cantidad de esmalte y dentina no son muy frecuentes. Los padres usualmente no se preocupan por estos accidentes de aspecto aparentemente inofensivo. Cuando se presentan estos traumatismos deben recibir un tratamiento similar al descrito para denticin permanente. 1c. Fracturas Complicadas de la Corona Estas fracturas se refieren a la prdida estructuras del esmalte, dentina y que dejan expuesta parte de la pulpa dental. Cuando no se trata de inmediato, a veces puede ocurrir una proliferacin de tejido pulpar o se puede formar una barrera clcica, la cual puede ser destruida por la masticacin. Si se trata de inmediato se produce cicatrizacin por calcificacin, si la pulpa es protegida adecuadamente dentro de las primeras horas despus de ocurrido el trauma. La teraputica a efectuar depender de: el tamao de la exposicin, tiempo transcurrido, desarrollo del foramen apical, vitalidad y tipo de denticin.

Fractura complicada de corona Imagen cortesa de www.odontocat.com *En Denticin Permanente Proteccin pulpar: Esta se efecta si la exposicin es muy pequea, si la pulpa est sana y posee vitalidad, poca hemorragia, si el tiempo de exposicin es menor a 12 horas y el pice est casi cerrado. Cuando el diente posee pice inmaduro, se procede a colocar anestesia alejada de la zona, para evitar vaso constriccin del paquete vascular, ya que es importante mantener la irrigacin del diente. Se debe limpiar el diente con solucin salina, se seca con torundas estriles, y se procede a colocar el recubridor pulpar. Se puede sellar con vidrio ionomrico (para disminuir la microfiltracin). Al cabo de 2 meses se remueve una porcin de dicho material (permitiendo que acte como una capa minuciosa de base cavitaria) y se coloca resina. Es importante efectuar pruebas de vitalidad desde los 15 das posteriores al accidente. Pulpectoma: est indicada cuando la pulpa ha sufrido un proceso de degeneracin, la vitalidad es dudosa, el pice se encuentra cerrado o casi cerrado, y la exposicin pulpar es mayor de 48 horas. Apexificacin: Se indica en dientes permanentes jvenes, cuando la exposicin pulpar por trauma es amplia, no se evidencia infeccin ni degeneracin de dicho rgano, la hemorragia es moderada, el tiempo transcurrido es de 12 a 48 horas, y si se evidencia pulpitis crnica hiperplsica. La Apexificacin consiste en la realizacin de una pulpotoma, se conserva el tejido pulpar radicular para favorecer el cierre de formen apical, y luego se obtura el conducto con hidrxido de calcio en pasta. Una vez que se observa obliteracin en apical, se procede a realizar un tratamiento de conducto convencional. Si se presenta una prdida total de corona, se debe elegir entre exodoncia y endodoncia. Si se opta por el tratamiento de conducto, el diente se debe someter a un alargamiento de corona clnica. Las restauraciones pueden llevar a cabo con una corona con mun artificial, o con una tcnica de grabado cido del esmalte, utilizando el fragmento dental original. * En Denticin temporal

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Si el paciente no es cooperativo y no se pueden aplicar otras soluciones, generalmente el tratamiento es la exodoncia. En caso contrario, se puede realizar el tratamiento endodntico convencional (pulpotoma o pulpectoma) y colocar una restauracin. Se han reportado casos en los cuales se realiza recubrimiento pulpar directo con hidrxido de calcio en molares primarios. [xii] En casos de prdida total de la corona, se puede instalar una corona de resina con perno. BANCO DE DIENTES: UNA ALTERNATIVA PARA LA REHABILITACIN DE DIENTES TEMPORALES ANTEROSUPERIORES Existe una gran necesidad de rehabilitar el sector anterosuperior en pacientes con denticin temporal destruida por caries o traumatismos, para reestablecer su funcin esttica y mejorar el perfil psicolgico de nio. Esta tcnica surgi hace algunos aos. Para llevarla a cabo se requiere un fragmento proveniente de un banco de dientes y de resinas compuestas de ltima generacin provista de adhesivos dentinarios, que actuarn como medio cementante entre la preparacin coronaria y el fragmento. Los bancos de dientes estn constituidos por dientes anterosuperiores extrados y que no presentan caries o una pequea destruccin coronaria. Posteriormente los dientes son esterilizados o mantenidos en envases plsticos con formalina al 10% durante 2 semanas. En la fase clnica inicial: Se realiza un examen oclusal, exmen clnico y radiogrfico, para controlar el estado de la zona periapical de los dientes tratados endodnticamente. Se efecta un aislamiento relativo, debido a la escasa estructura coronaria remanente. Se procede a fabricar cada pino dentinario, y se aprovech la raz de un diente temporal proveniente de un banco de dientes temporales, la cual fue esterilizada. Esta fue dividida en dos partes mediante un corte longitudinal, luego se adelgaza en toda su periferia, de tal forma que se obtiene un pin delgado con un rea coronal de esmalte y dentina, y otra rea radicular con cemento y dentina. Luego de eliminar 2/3 de la pasta obturadora de los conductos radiculares, se cementaron los pines con ionmero de vidrio, dispuesto slo en el tercio cervical de cada conducto radicular, para evitar interferencias en el proceso de reabsorcin fisiolgica. Coronariamente los pines slo sobresalieron 2 mm de cada conducto radicular. Las coronas fueron preparadas y constaron de una cara incisal horizontal y plana, los ngulos se redondearon. Se efectu una toma de impresin de ambas arcadas dentarias con alginato y se obtuvo un modelo de trabajo. No se coloc restauracin provisional porque los dientes fueron rehabilitados al da siguiente. En la fase de laboratorio: Se seleccionaron 4 dientes temporales en el banco de dientes que tuviesen sus medidas mesiodistales y vestibulopalatinas similares a los dientes a restaurar. Luego los dientes escogidos son adaptados en el modelo por desgaste y tentativas. En la fase clnica final Anestesia local en la zona anterosuperior. *Profilaxis de las preparaciones coronarias para remover residuos y placa bacteriana. Grabado cido (de las preparaciones coronarias y de las coronas dentarias seleccionadas y adaptadas) con cido fosfrico al 37 % durante 1 minuto. Lavado durante 1 minuto. Secado. Aplicacin del primer en ambas estructuras. Aplicacin del adhesivo.

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Colocacin de resina fluida en el interior de cada corona seleccionada. Reposicin de la corona dentaria seleccionada y fotopolimerizacin del material de cementado. Revisin del contorno cervical. Aplicacin de flor neutro es las restauraciones dentarias. Control y ajuste oclusal. RESULTADOS Despus de un seguimiento clnico radiogrfico de 6 meses, se obtuvieron excelentes resultados en relacin con la esttica, retencin, resistencia y funcin, por lo tanto, esta alternativa se consolida como una tcnica viable para la restauracin en pacientes con destrucciones coronarias en dientes temporales anterosuperiores.[xiii] 2. FRACTURAS RADICULARES En dientes permanentes 2.1 Fracturas del tercio cervical: Son las ms delicadas. Algunas veces se considera la exodoncia. Pero se debe tratar en lo posible de conservar el diente afectado. Tratamiento: Si la lnea de fractura se ubica por debajo del margen gingival, se realiza tratamiento endodntico y posterior restauracin protsica. En caso contrario, se puede llevar a cabo una extrusin ortodntica, para luego restaurar el diente. -2.2 Fracturas en el tercio medio. Tratamiento: Llevar el diente a posicin, chequear con la radiografa y ferulizar por 2 o 3 meses. Varios autores reportaron un caso en el cual se pudo conservar un incisivo superior permanente despus de haber recibido un trauma. El diente present lujacin lateral y fractura radiculares el tercio medio. Procedieron a reposicionar los fragmentos radiculares, se llev a cabo una ferulizacin la cual dur en boca un mes. En una radiografa de control, se evidenci reabsorcin externa de la raz, desaparicin de la lmina dura y ensanchamiento del espacio del ligamento. El diente fue tratado endodnticamente con hidrxido de calcio, y ste fue cambiado una vez al mes. Tres meses despus la reabsorcin se detuvo y la lmina dura se restableci. Transcurrieron dos aos y medio despus del traumatismo y se observaron signos clnicos y radiogrficos de normalidad, por lo tanto el conducto fue obturado definitivamente. Cinco aos despus el paciente no refiere sntomas, radiogrficamente se observa la lnea de fractura y no se evidencia patologa alguna en los tejidos de soporte. [xiv] -2.3 Fracturas en el tercio apical Tratamiento: Se puede realizar endodoncia con apiceptomia o fijacin con frulas. Si el segmento apical es muy pequeo o esta muy desplazado se debe remover. En Dientes temporales Si la fractura es el tercio cervical, la exodoncia se debe de considerar. Si es en el tercio medio o apical; puede conservarse previa ubicacin y fijacin, si existe poca dislocacin. Si se trata de remover algn segmento fracturado en la porcin apical, se puede causar dao al germen del diente permanente. 9 -2.4 Fracturas verticales de la raz Generalmente su pronstico es malo, y el tratamiento de eleccin es la exodoncia. Un caso reportado resea una fractura vertical cuyo tratamiento no quirrgico fue exitoso. El diente fue sometido a tratamiento endodntico, los segmentos fracturados fueron cementados con resina. Se dispuso de un poste radicular para colocar una prtesis fija.[xv] -2.5 Fracturas de corona y raz: Coinciden con el eje mayor del diente. Este tipo de lesiones produce una franca lnea que divide al rgano dental. El pronstico es malo y debe realizarse la exodoncia. El exmen radiogrfico es de suma importancia para el diagnstico de esta clase de trauma, ya que, en ocasiones no se evidencia clnicamente.

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Fractura de corona y raz Imgenes cortesa de www.odontocat.com

2.6 Fracturas combinadas diagonales: Debe evaluarse la posicin, direccin y extensin de la fractura. Tratamiento *Extensin de la corona: No esta indicada en fracturas muy profundas. *Ciruga periodontal: Indicada en fracturas no muy profundas. *Extrusin Ortodntica: Indicada para obtener estructura dentaria suficiente para efectuar una restauracin. 3. CONCLUSIONES Se producen cuando el tejido periodontal es afectado por un trauma. No se presentan fracturas dentarias, existe reaccin a la percusin. El desplazamiento y la movilidad estn ausentes. En dientes permanentes jvenes en los cuales los pices se encuentran abiertos; puede ser difcil determinar la vitalidad, la pulpa sufre un shock, y no reacciona a las pruebas. Dicho estado se puede extender hasta 4 o 6 semanas despus del accidente. Se debe esperar un periodo prudencial antes de hacer cualquier diagnstico.[xvi] Si el pice es inmaduro existe una mayor probabilidad de recuperacin, ya que existe una amplia va de vasos sanguneos dilatados. Si el pice esta obliterado, se proyecta la oportunidad de que los vasos sanguneos sean estrangulados, se produzca una congestin y posterior necrosis. Se puede apreciar pigmentacin de la corona, pero esto no es evidencia de muerte pulpar. No necesariamente el diente afectado se desvitaliza, a veces, pueden ocurrir reabsorciones internas, las cuales son visibles clnicamente como una mancha rosada en la pocin coronal (reabsorcin cervical invasiva) y en otras ocasiones se forma dentina reparadora, la cual oblitera la cmara pulpar y el conducto radicular. Tratamiento *En denticin temporal Si existe muerte pulpar: Tratamiento de conducto Si la pulpa est vital: Pruebas de vitalidad y control radiogrfico cada 3 meses. *En denticin permanente Si existe muerte pulpar: Cuando el foramen se encuentra abierto, inducir el cierre apical. Si el foramen se encuentra cerrado, se debe realizar tratamiento de conducto. Si la pulpa est vital: Pruebas de vitalidad y control radiogrfico cada 3 meses.9

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ANCES TECNOLGICOS PARA EL DIAGNSTICO DE LA VITALIDAD PULPAR Laser Doppler Flowmetry El Doppler ha sido utilizado en gran variedad de especialidades mdicas como: oftalmologa, obstetricia, entre otros. En Odontologa se emplea como una tcnica electro-ptica no invasiva, que permite el registro semicuantitativo del fluido sanguneo pulpar. Consiste en una fibra ptica, la cual se coloca en la superficie del diente. A travs del flujmetro surge una luz monocromtica ( de rayos lser), la cual es transmitida por medio de la corona hasta la pulpa dental para medir o sondear, el retorno de la luz reflejada hacia el flujmetro. El movimiento de glbulos rojos, producir una frecuencia de cambio de la luz reflejada , mientras que los objetos estacionarios no producen este fenmeno. La frecuencia de cambio de la luz refjejada o la ausencia de este fenmeno, brindan una medida cuantitativa del fluido sanguneo. La seal de flujo est representada por unidades arbitrarias de perfusin (PU). Realizando una comparacin con otras pruebas diagnsticas estndar, se ha demostrado que stas requieren una respuesta subjetiva del paciente. Por lo tanto ningn otro mtodo de anlisis pulpar puede ser tan veraz como este. Los resultados indican que LDF puede diferenciar (con una sensibilidad y especificidad de 1.0) entre dientes vitales y dientes que presentan necrosis de pulpa cameral. Este mtodo debera ser considerado como un medio de demostracin del estado pulpar de los dientes anteriores traumatizados. [xvii] REABSORCIN CERVICAL INVASIVA Es una forma poco comn de reabsorcin dental externa que se caracteriza por su localizacin cervical, naturaleza invasiva y la tendencia a producir decoloracin rosada en la corona dentaria. La radiografa revela una imagen radiolcida, y en casos avanzados no slo se extiende a la corona sino tambin a la porcin radicular. Se destaca una lnea radiopaca que delimita el contorno del conducto pulpar, separndolo de la lesin radiolcida y que es indicativo de tejido de reabsorcin. Generalmente el diagnstico es resultado de un hallazgo radiogrfico. Clasificacin Clnica Clase 1: Pequea lesin de reabsorcin invasiva cerca de la zona cervical con penetracin poco profunda en dentina. Clase 2: Lesin de reabsorcin invasiva bien definida que ha penetrado cerca de la cmara pulpar coronal, pero que muestra poca o ninguna extensin a la dentina radicular. Clase 3: Invasin ms profunda de la dentina por parte del tejido de reabsorcin; no slo involucra la dentina coronal, sino tambin se extiende al menos al tercio coronal de la raz. Clase 4: Proceso grande de reabsorcin invasiva que se ha extentido ms all del tercio coronal del canal radicular. Aunque no se conoce su etiologa existen factores predisponentes, como: Tratamientos de ortodoncia Dientes sometidos a endodoncia con antecedentes de traumatismo. Blanqueamiento intracoronario o combinacin de ambos procesos. Otros autores consideran que la causa primaria de la reabsorcin es el crecimiento del ligamento periodontal hacia el interior del tejido dentario como resultado de algun tipo de defecto adquirido o del desarrollo del cemento. Tambin se ha propuesto como posible causa etiolgica de este tipo de reabsorcin una inflamacin de origen bacteriano. [xviii] Tratamiento: Heithersay[xix] propone una teraputica innovadora, la cual contrasta con las de aplicacin convencional. Anestesia local

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Proteccin de los tejidos blandos adyacentes con glicerol Aislamiento del campo con dique de goma. Aplicacin de cido tricloroactico al tejido de reabsorcin durante 1-2 minutos. Se expuso la base de la cavidad y se realiz curetaje del tejido avascular afectado qumicamente. Verificacin del margen cavitario. Pulido con una fresa de alta velocidad Restauracin con ionmero de vidrio, ste a su vez, se protegi con una resina fotopolimerizable sin relleno. 4.DESPLAZAMIENTOS Durante un traumatismo, un diente puede ser forzado dentro de su alvolo. Los desplazamientos se clasifican en: sublujacin, intrusin, extrusin, desplazamiento parcial y desplazamiento total. -4.1 Sublujacin: El diente est en su sitio aunque se evidencia movilidad y sensibilidad a la percusin . Como tratamiento se disminuye el contacto con el antagonista, y en algunas ocasiones es necesario ferulizar. 9Se puede llevar a cabo este procedimiento con hilo (nylon) de pescar y resinas compuestas. La ferulizacin no de be durar ms de 15 das. -4.2 Intrusin o lujacin intrusiva Es el peor traumatismo que puede recibir un diente. El diente es desplazado en sentido apical. Este acontecimiento representa uno de los accidentes ms serios que se pueden producir. Si un diente temporal es afectado, puede volver a erupcionar en un perodo de 1 a 6 meses. Existe una estrecha relacin anatmica entre los pices de los dientes primarios y el desarrollo de los sucesores permanentes, lo cual explica por qu los traumas en la denticin temporal son fcilmente transmitidos a la denticin adulta. Andreasen3 ha clasificado las desviaciones anatmicas e histolgicas del desarrollo dental permanente: Decoloracin blanquecina o marrn-amarillenta del esmalte. Decoloracin blanquecina o marrn -amarillenta del esmalte, con hipoplasia circular del esmalte. Dilaceracin de la corona. Odontomas. Duplicacin radicular. Angulacin vestibular de la raz. Angulacin lateral del diente o dilaceracin. Detencin parcial o total, del proceso de formacin radicular. Secuestro de grmenes de dientes permanentes. Perturbacin del proceso eruptivo. La avulsin y la lujacin intrusiva son comnmente asociadas a los trastornos de formacin dentaria.[xx] El proceso de erupcin debe ser monitoreado, y la intervencin quirrgica es necesaria cuando se ha paralizado dicho fenmeno o si se produce un cuadro infeccioso.

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Si radiogrficamente se observa el desplazamiento de un diente, la reposicin quirrgica, o la combinacin con exposicin ortodntica y realineamiento deben ser consideradas.

Caso clnico de intrusin con fractura coronaria y su reposicin ortodncica 20 das despus, con arcos de nquel titanio

Cuando existen pices abiertos, se puede establecer un perodo de observacin. En casos de pices cerrados, se debe realizar pulpectoma y obturacin temporal con hidrxido de calcio, para prevenir reabsorciones radiculares.[xxi] Las recomendaciones de tratamiento para dientes intrudos son contradictorias. La teraputica ideal an no ha sido encontrada. En algunos casos reportados, la tcnica de reposicin quirrgica fue la preferida por razones prcticas, y para prevenir el alto riesgo de aparicin una anquilosis. Solamente los dientes menos afectados fueron destinados a tratamiento no quirrgico. La tcnica quirrgica ofrece como ventaja la obtencin de una correcta posicin dentaria, para que se produzca cicatrizacin de los tejidos adyacentes y un adecuado acceso endodntico. Durante el proceso de reposicin es posible observar complicaciones como: afeccin del ligamento periodontal, aumentando las probabilidades de que se produzca una anquilosis, lo cual depende de la experiencia, habilidad y conocimiento cientfico del operador. El tratamiento endodntico llega a completar la terapia odontolgica integral.

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Caso clnico de intrusin con fractura en diente tratado endodnticamente, el diente contiguo se perdi por avulsin, el diente intrudo, fue traccionado ortodncicamente, con arcos de nquel titanio

Los dientes intruidos traumticamente deben mantenerse en observacin por un largo perodo de tiempo, ya que se pueden presentar complicaciones como: necrosis pulpar, reabsorcin radicular y obliteracin progresiva del conducto radicular. Esta se produce cuando el tejido conectivo pulpar es reemplazado por tejido calcificado, y como consecuencia se obliteran los conductos radiculares. Los dientes con pices inmaduros son los ms afectados. Radiogrficamente se observa aposicin difusa de tejido similar al tejido seo y puede confundirse con dentina reparadora. Estudios realizados en ratas libres de grmenes, determinaron que la ausencia de infeccin despus del trauma y durante el proceso de cicatrizacin, es un prerrequisito para que se presente este cambio regenerativo. El diente puede conservarse clnicamente y radiogrficamente asintomtico, por lo tanto no es necesario el tratamiento de conducto. Si se evidencian signos y sntomas de afeccin del rgano pulpar o periodontitis apical, se debe realizar la endodoncia correspondiente. [xxii] -4.3 Extrusin o lujacin extrusiva: El pice se desplaza parcialmente de su alvolo en sentido axial. Si la extrusin es pequea, el tratamiento de emergencia consiste en rebajar el borde incisal. Si es grande ( ms de 1 mm), se reubica el diente en posicin correcta y se feruliza. Si el diente traumatizado presenta un completo desarrollo radicular, se debe someter a un cuidadoso monitoreo de vitalidad pulpar, junto con radiografas de control, durante varios meses. Luego de transcurrido un tiempo, se pueden presentar complicaciones como reas de rarefaccin radicular y prdida de vitalidad pulpar. Bajo estas circunstancias se debe realizar un tratamiento de conducto. Las reas de reabsorcin radicular son visibles en la radiografa cuando alcanzan dimensiones de 0,6 x 1,12 mm, es decir, slo cuando hayan alcanzado cierta importancia y puedan llevar a pensar en una reabsorcin radicular masiva. El conducto se somete a la aplicacin de hidrxido de calcio, el cual se renovar peridicamente durante 6 meses. Casos reportados evidencian radiogrficamente que la reabsorcin disminuye gradualmente, hasta presenciar cicatrizacin de las lesiones descritas. La patognesis es el dao a la capa ms profunda del ligamento periodontal determinando un aumento de la actividad osteoclstica y, sucesivamente, exposicin de los tbulos dentinarios y necrosis pulpar concomitante, originan un proceso

FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2002/traumatismos_dentales.asp Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra Depsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

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acelerado de reabsorcin radicular. La disminucin de una carga bacteriana lograda a travs de un tratamiento endodntico, permite la cicatrizacin de las lesiones en cemento. Eventualmente se pueden evidenciar complicaciones periodontales, las cuales en algunos casos pueden ser irreversibles.[xxiii] -4.4 Lujacin lateral: Es el desplazamiento dentario en direccin distinta a la axial, puede ir acompaado de fractura alveolar y laceracin de tejidos blandos. El trauma de lujacin dental ocurre con mayor frecuencia en denticin primaria. El tratamiento de una lujacin lateral severa consiste en reposicionar el diente y los fragmentos seos, aplicando presin digital, (bajo anestesia local) se suturan los tejidos afectados y el diente debe ser ferulizado ( con resina fotopolimerizable y alambre de acero de 0,7 por ejemplo). La medicacin es muy importante, un antibitico y un antiinflamatorio pueden administrarse para ayudar al proceso de cicatrizacin. El paciente debe permanecer bajo observacin clnica y radiogrfica, cada 15 das durante los primeros 2 meses. Eventualmente cuando se realiza un monitoreo del caso, se puede evidenciar con una radiografa, complicaciones como: una reabsorcin radicular, desaparicin de la lmina dura y ensanchamiento del espacio del ligamento, tal como se describe en un caso reportado, donde un nio de 9 aos present una lujacin lateral y fractura horizontal en el tercio medio radicular de un incisivo central superior derecho. El diente fue tratado endodnticamente con hidrxido de calcio, el cual fue reemplazado mensualmente por 3 meses. El paciente desert de la consulta y fue examinado 2 aos y 6 meses despus, presenciando clnicamente signos de normalidad, y radiogrficamente un sellado biolgico de la raz del diente. Se realiz obturacin definitiva del conducto. Al transcurrir cinco aos una radiografa periapical revela caractersticas clnicas normales, la lnea de fractura puede observarse sin alteraciones patolgicas.[xxiv]

Lujacin lateral extrusiva. Imagen cortesa de www.odontocat.com

5. AVULSIN, EXARTICULACIN DESPLAZAMIENTO TOTAL. Se diagnostica cuando el diente ha sido desalojado completamente de su alvolo. La incidencia de los dientes avulsionados vara de 1 al 16% entre todas las lesiones traumticas de los permanentes, y de 7 al 13% para la denticin primaria. Los incisivos centrales maxilares son los dientes ms frecuentemente avulsionados en ambas denticiones. El grupo de edad ms afectado generalmente es entre 7 y 11 aos. El sexo masculino experimenta avulsiones tres veces ms que el sexo femenino. Cuando un diente es avulsionado, el trauma al periodonto resulta en una inflamacin localizada en el ligamento periodontal (LPD). Si la respuesta inflamatoria no es excesiva y no est presente ningn otro estmulo inflamatorio, la cicatrizacin se presenta con la formacin de un nuevo LPD y capa de cemento. Este proceso se denomina reabsorcin superficial, es asintomtico y puede ser visualizado en las radiografas de rutina. La reabsorcin inflamatoria y de reposicin han sido identificada como una complicacin de la avulsin dental. La reabsorcin por reposicin se caracteriza por la continuidad del cemento radicular con el hueso circundante (anquilosis) y sin radilolucidez visibles. El primer signo radiogrfico de esta reabsorcin generalmente se detecta en los primeros 3 a 4 meses y siempre est presente en el primer ao despus de la reimplantacin. La velocidad de reabsorcin por reposicin

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vara dependiendo de la extensin de dicha lesin y la edad del paciente. La reabsorcin radicular inflamatoria se caracteriza por reas en formas de ondulaciones irregulares sobre la superficie radicular. Esto puede ser demostrado radiogrficamente en las primeras tres semanas posteriores al trauma y parece ser un defecto asociado a una zona radiolcida del hueso. Las causas de la reabsorcin inflamatoria son los productos txicos y la penetracin bacteriana desde el canal radicular, que puede contener tejido necrtico. El tratamiento endodntico efectivamente previene la reabsorcin inflamatoria si la pulpa es removida antes que la necrosis y la invasin bacterial ocurra.6 TRATAMIENTO DE DIENTES AVULSIONADOS Las clulas del LPD que permanecen en el diente despus de la avulsin son privadas de su suplemento natural y comienzan agotar sus metabolitos. Estos deben ser reemplazados en los 60 minutos siguientes a la desarticulacin. Pasado este tiempo las clulas de LPD experimentarn necrosis y comenzar la reabsorcin. Debido a que la mayora de los dientes no son reimplantados dentro de este tiempo, el almacenaje biolgico y proteccin de las clulas LPD contra lesiones mayores es de extremada importancia. Muchos mtodos de almacenamiento han sido recomendados. Excepto por el pH balanceado del medio de cultivo celular, cualquiera de ellos es daino para las clulas LPD ( como el agua y la saliva), o de beneficios limitados ( como la solucin salina y la leche). Por lo tanto, el almacenaje prolongado de dientes avulsionados en agua o saliva debera evitarse para prevenir el aumento de reabsorcin radicular. Se ha demostrado que la leche esterilizada es compatible con un almacenaje medio de corto tiempo, slo si los dientes desarticulados son mantenidos all dentro no ms de 15 a 20 minutos. No obstante la leche slo previene la muerte clular, pero no restaura la morfologa normal de las clulas y la habilidad para diferenciarse y experimentar la mitosis. De acuerdo a estudios recientes, el mejor medio de almacenaje para las clulas LPD es una solucin celular-preservativa con un pH balanceado, como una solucin balanceada de Hank, solucin balanceada o medio de Eagle.6 El transporte ideal ser la solucin salina de Hank. La casa 3M Tm., ha comercializado esta solucin como el sistema " Save A - Tooth". El producto es a la vez contenedor, y presenta la solucin como medio de transporte con los siguientes objetivos: que no se pierda el diente, que no se afecte durante el transporte y evitar la deshidratacin de las clulas. En contraste con lo anteriormente expuesto, una investigacin realizada in vitro, para evaluar el efecto del almacenaje de dientes avulsionados en solucin salina balanceada de Hank o en leche por 15 minutos, en dientes con un tiempo extraoral de 30, 60 y 90 minutos, demostr que no se obtuvo una diferencia significante en el nmero de clulas LPD viables, cuando los dientes fueron almacenados en uno u otro medio. Tampoco se obtuvo una desigualdad importante cuando otro grupo de dientes permaneci en un medio seco, durante un periodo de 30 y 60 minutos. Tambin existen estudios realizados con dientes de perros (los cuales permanecieron por 30 minutos o ms fuera de la cavidad bucal, y luego se almacenaron) que demuestran una disminucin de la anquilosis cuando se efecta este procedimiento. Se estableci la importancia de efectuar otros procesos de indagacin, incluyendo estudios in vivo, para ampliar los conocimientos acerca de los efectos potencialmente beneficiosos de la rehidratacin de los dientes avulsionados. [xxv] RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE UN DIENTE AVULSIONADO CATEGORIA pice maduro con tiempo extraoral menor de 15 minutos. pice maduro con tiempo extraoral entre 15 y 24 Horas, almacenado en solucin reconstituyente. pice maduro con tiempo extraoral entre 15 min. y 360 min. Almacenado en una solucin no reconstituyente. pice maduro con tiempo extraoral de Clulas PDL en buenas condiciones fisiolgicamente y metablicamente. CONSIDERACIONES TRATAMIENTO Limpiar con solucin fisiolgica y reimplantar.

Reimplantar.

Clulas PDL estn fisiolgicamente y metablicamente comprometidas. Clulas LPD estn fisiolgicamente y

Sumergir el diente en una solucin reconstituyente por 30 min. y reimplantar.

Sumergir el diente en una solucin reconstituyente

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120 min. No fue sumergido en ninguna solucin. metablicamentecomprometidas por 30 minutos y reimplantar.

pice maduro con tiempo extraoral mayor de 120 min. No fue sumergido en ninguna solucin.

Clulas LPD estn necrticas.

Curetear el ligamento periodontal del diente, y almacenarlo en hipoclorito de sodio por 30 min. Limpiar y preparar el conducto. Remojar el diente en una solucin saturada de cido ctrico por 3 min., y enjuagar con solucin fisiolgica. Posteriormente se le aplica una solucin fluoruro de estao por 5 min. y se humedece el diente en una solucin 1mg/20ml de doxiciclina por 5 min. El conducto se seca y se obtura con gutapercha. El acceso cameral de restaurarse. Se procede a reimplantar el diente. El diente se remoja en una solucin de 1mg/20 ml de doxiciclina por 5 min., se reimplanta y se mantiene en observacin clnica y radiogrfica cada semana. Si se evidencia necrosis pulpar o reabsorcin radicular, se procede a extirpar la pulpa y luego se efecta la apexificacin.

pice inmaduro con tiempo extraoral menor de 15 min.

Clulas LPD son viables, pero probablemente contaminadas con bacterias.

pice inmaduro con tiempo extraoral entre 15 min. y 24 hrs., sumergido en una solucin reconstituyente.

El diente se remoja en una solucin de 1mg/20 ml de Clulas LPD son viables, pero el doxiciclina por 5 min., se reimplanta y se mantiene en tejido pulpar puede infectar el observacin clnica y radiogrfica cada semana. Si se pice. evidencia necrosis pulpar o reabsorcin radicular, se procede a extirpar la pulpa y luego se efecta la apexificacin. El diente debe ser sumergido en una solucin reconstituyente por 30 min., y en una solucin de doxiciclina de 1mg/20ml por 5 min. Se reimplanta y se mantiene en observacin clnica y radiogrfica cada semana. Si se evidencia necrosis pulpar o reabsorcin radicular, se procede a extirpar la pulpa y luego se efecta la apexificacin. El diente debe ser sumergido en una solucin reconstituyente por 30 min., y en una solucin de doxiciclina de 1mg/20ml por 5 min. Se reimplanta y se mantiene en observacin clnica y radiogrfica cada semana. Si se evidencia necrosis pulpar o reabsorcin radicular, se procede a extirpar la pulpa y luego se efecta la apexificacin.

pice inmaduro con tiempo extraoral entre 15 y 360 min. El diente es almacenado en un medio no fisiolgico

Clulas LPD estn comprometidas

pice inmaduro con tiempo extraroral menor de 120 min. No se almacena en ninguna solucin.

Clulas LPD estn fisiolgicamente y metablicamente comprometidas.

Curetear el ligamento periodontal del diente, y sumergido en hipoclorito de sodio por 30 min., limpiar y preparar el conducto. Remojar el diente en una solucin saturada de cido ctrico por 3 min., y pice inmaduro con Clulas LPD han sufrido necrosis enjuagar con solucin fisiolgica. Posteriormente se le tiempo extraoral mayor y existe una mnima posibilidad aplica una solucin fluoruro de estao* por 5 min. y de 120 min. de revascularizacin pulpar. se humedece el diente en una solucin de doxiciclina por 5 min. El conducto se seca y se obtura con gutapercha. El acceso cameral debe restaurarse. Se procede a reimplantar y ferulizar el diente.

Fuente del cuadro: Krasner P, Rankow H. [xxvi]

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*Se ha demostrado la transmisin de iones de flor dentro del alvolo seo, cuando se humedecen las races afectadas en una solucin de fluoruro de sodio al 2,4% (acidulada a un pH de 5.5) antes de la reimplantacin. All el tiempo de liberacin de estos fluoruros causa un aumento en la transformacin de hidroxiapatita en fluorapatita. Anloga a la terapia de osteoporosis, la actividad de los osteoclastos y los procesos reabsortivos es reducida. La velocidad de reabsorcin por reposicin disminuye mientras que la duracin del almacenaje extra-alveolar no es de influencia en el pronstico de estos dientes reimplatados. Las variedades en composicin y pH de las soluciones humectantes (Fluoruro de estao y fluoruro de sodio; pH 3.2 en vez de 5.5) han sido descrita. Sin embargo el tratamiento de conducto completo es de importancia an mayor para el pronstico, debido a que los microorganismos y sus toxinas son la razn ms frecuente en los procesos inflamatorios alrededor del pice. Debera enfatizarse que la meta de la reimplantacin en dientes despus del tratamiento con fluoruro de sodio, es la anquilosis, por lo tanto; no debe ser usado en dientes ferulizados con un LPD vivo.6 El factor crtico para el xito del reimplante de un diente avulsionado, no es el tiempo que pasa fuera de la cavidad bucal, sino el estado fisiolgico de las clulas PDL que se encuentran en la superficie de la raz. CONSIDERACIONES PARA REIMPLANTAR UN DIENTE PERMANENTE AVULSIONADO Pautas de la Asociacin Americana de Endodoncistas. [xxvii] I. Actitud en el lugar de la lesin. A. Si es posible, reimplantarlo inmediatamente. Si est contaminado, lavarlo con agua antes del reimplante. B. Cuando el reimplante inmediato no es posible, colocar el diente en el mejor medio de transporte disponible. II. Medio de transporte A. Solucin salina equilibrada de Hank B. Leche C. Suero salino D. Saliva (vestbulo de la boca) E. Si no es posible utilizar ninguno de los anteriores, usar agua. III. Actitud en la consulta del Odontlogo A. Reimplante del diente 1. Si el tiempo fuera de la boca en seco es inferior a 2 horas, reimplantar inmediatamente. 2. Si el tiempo de permanencia en seco fuera de la boca es superior a 2 horas, empapar en fluoruro tpico durante 5 - 20 minutos, enjuagar en suero salino y reimplantar. 3. Si el diente ha permanecido en un medio de almacenamiento fisiolgico (tal como solucin de Hank, leche o solucin salina), reimplantar de inmediato. B. Manejo de la superficie del diente 1. Mantener el diente mojado en todo momento. 2. No sostener el diente por la superficie de la raz (tomarlo siempre por la corona). 3. No tocar ni cepillar la superficie radicular, ni eliminar la punta de la raz.. 4. Si la raz se encuentra limpia, reimplantarla tal como est, tras lavarla con solucin salina. 5. Si la superficie radicular est contaminada, lavar con solucin de Hank o salina (utilizar agua corriente sino se dispone de ninguna de las anteriores). Si quedan restos retenidos en la superficie radicular, utilizar con cuidado unas pinzas para algodn eliminar los residuos remanentes o cepillar suavemente los restos con una esponja hmeda. C. Manejo del lecho alveolar 1. Aspirar sin entrar en el interior del alveolo. Si existe un cogulo, irrigar ligeramente con solucin salina. 2. No curetear el alveolo. 3. No echar aire en el alveolo. 4. No levantar colgajos quirrgicos, salvo si existen fragmentos seos que impidan el reimplante. 5. Si existe un colapso del hueso alveolar, que impida el reimplante, introducir un instrumento adecuado en el alveolo y colocar suavemente el hueso en su posicin original. 6. Tras el reimplante, comprimir manualmente (si estn abiertas) las tablas seas lingual y vestibular. D. Manejo de los tejidos blandos: suturar firmemente cualquier desgarro tisular, particularmente en la zona cervical. E. Ferulizacin (indicada en la mayora de los casos) 1. Utilizar grabado cido y resina nicamente o con un arco de alambre flexible, o disponer de brackets de ortodoncia con un arco de alambre pasivo. Suturar slo si no son posibles otros medios de ferulizacin alternativos.(Las frulas de alambre circulares estn contraindicadas).

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2. La ferulizacin debera mantenerse durante 7-10 das; sin embargo, si el diente se muestra excesivamente mvil, se debe volver a ferulizar hasta que la movilidad se site dentro de unos lmites aceptables. 3. Las fracturas seas que den lugar a movilidad suelen requerir perodos de ferulizacin ms largos (2-8 semanas). 4. Durante la fase de ferulizacin, se debera llevar a cabo un mantenimiento en casa que comprendiese: a. No morder sobre el diente ferulizado b. Dieta blanda c. Mantenimiento de una buena higiene oral. Actualmente se ha diseado un sistema de ferulizacin controlado por una computadora, recibe el nombre de Art Bending, y realiza dobleces individuales de arcos ortodnticos. La ventaja reside en la obtencin de un alambre completamente pasivo, con ocupacin total de las ranuras de los brackets, ahorrando tiempo y con una alta precisin. Existe una gran aceptacin de la frula por parte del paciente, ya que permite los procedimientos de higiene rutinarios.6 IV. Tratamiento mdico complementario A. Antibiticos sistmicos B. Remitir al mdico antes de las 48 horas para consultar sobre el ttanos C. Enjuagues de clorhexidina D. Analgsicos V. Tratamiento endodncico A. Diente con pice abierto (pice divergente) y menos de dos horas de tiempo en seco extraoral: 1. Reimplante para intentar revascularizacin de la pulpa. 2. Revisiones cada 3-4 semanas para evidenciar patologa. 3. Si se aprecia patologa, limpiar meticulosamente el conducto y rellenarlo con hidrxido de calcio (apicoformacin). B. Diente con pice abierto (pice divergente) y ms de dos horas de permanencia extraoral en seco: 1. Limpieza meticulosa del conducto con hidrxido de calcio. 2. Revisin a las 6 - 8 semanas. C. Diente con el pice parcial o totalmente cerrado y con menos de 2 horas de permanencia en seco fuera de la boca: 1. Eliminar la pulpa en 7-14 das. 2. Tratar el conducto con hidrxido de calcio. 3. Obturar el conducto con gutapercha , tras 7-14 das con hidrxido de calcio. D. Diente con el pice parcial o totalmente cerrado y ms de 2 horas de permanencia en seco fuera de la boca: 1. Realizar el tratamiento de conducto intra o extraoral.. 2. Si se trata extraoral, evitar el dao qumico o mecnico a la superficie radicular. VI. Restauracin del diente avulsionado A. Restauraciones provisionales recomendadas (colocadas antes de la obturacin definitiva de los conductos) 1. xido de zinc-eugenol reforzado. 2. Resina compuesta con grabado cido. B. Restauraciones definitivas recomendadas (colocadas inmediatamente tras la obturacin definitiva de los conductos) 1. Agente adhesivo dentinario. 2. Resina compuesta con grabado cido. LA REVASCULARIZACIN PULPAR DE UN DIENTE AVULSIONADO En un estudio realizado se tomaron dientes de perros, los cuales presentaban pices abiertos. Estos dientes fueron reimplantados y se pudo determinar el efecto de la aplicacin tpica de doxiciclina y el tratamiento restaurador con resina sobre la revascularizacin. Los investigadores obtuvieron un xito del 35%. Radiogrficamente observaron crecimiento radicular, y evidenciaron histolgicamente la presencia de clulas osteognicas, vasos sanguneos, fibroblastos y tejido conectivo fibroso, ocuparon la porcin central del espacio pulpar, sin evidenciar una reaccin inflamatoria significante. Aunque no se observaron odontoblastos, estos se consideraron como vitales. La aplicacin local de docixiclina antes de la reimplantacin duplic la frecuencia de revascularizacin. La resina resulta no ser efectiva como barrera para la contaminacin bacteriana, quizs porque fue aplicada solamente en la porcin coronal y no en la cervical, lo que permiti el paso de microorganismos hacia la pulpa. Finalmente los dientes utilizados en esta investigacin fueron extrados, lo cual no se asemeja al trauma de una desarticulacin, por lo tanto los efectos beneficiosos de la resina no se demostraron.[xxviii]

FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2002/traumatismos_dentales.asp Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra Depsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

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Anteriormente se researon las posibilidades teraputicas que pueden emplearse cuando un diente permanente es avulsionado. Por lo tanto, Los dientes temporales pueden ser reimplantados? Existen argumentos que se oponen., la mayora de estos se apoyan en el alto riesgo de aparicin de necrosis pulpar, la cual conllevara a una lesin periapical y al dao del germen del diente permanente. La Asociacin Americana de Endodoncistas sugiri en 1995 que los dientes temporales no se deben reimplantar. Existen escasos reportes clnicos acerca de este tema, y la mayora de estos explican que este procedimiento no esta contraindicado en la totalidad de los casos, y la decisin final se debe de considerar tomando en cuenta las condiciones clnicas que se presentan. En la Universidad de Niigata (Japn), se llev a cabo una investigacin que dur 14 aos, desde 1979 hasta 1994. Observaron 54 dientes avulsionados, de los cuales solo 4 fueron reimplantados con xito, ya que presentaban un corto tiempo extraoral, se almacenaron en alguna solucin y la posibilidad de la infeccin despus del reimplante era pequea. 50 dientes no se pudieron reinsertar ya que no presentaban las condiciones anteriormente sealadas. Especialmente en pacientes menores de 3 aos quienes no pueden usar un mantenedor de espacio removible, se indica esta posibilidad teraputica, para asistir y prevenir problemas oclusales, funcionales y estticos.[xxix]

Avulsin del 21 y 22

Rehidratacin en solucin reconstituyente

Tratamientos de conducto extraorales

Reimplantacin del 21 y 22

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Preparacin protsica del 11, 21 y 22

Instalacin de coronas en el 11,21 y 22 Imgenes cortesa de www.odontocat.com

Caso de reimplante dentario: Las endodoncias fueron efectuadas antes de reinsertar el diente. Al cabo de dos meses se realizaron restauraciones definitivas con coronas. Probablemente debido a los avances alcanzados por la ciencia, en plan de tratamiento de rehabilitacin podra variar en la actualidad. CONCLUSIONES Las causas de los traumatismos dentales son diversas: cadas, golpes, accidentes automovilsticos y deportes de contacto; los cuales, representan los motivos ms relevantes de estos accidentes. Los individuos de sexo masculino sufren mas lesiones que el sexo femenino, y las edades ms afectadas oscilan entre los 11 y 15 aos de edad. Los incisivos centrales superiores temporales y permanentes son los dientes ms traumatizados. Estudios demostraron que; en denticin temporal el diagnstico ms frecuente es el de dao a los tejidos de soporte, seguido de sublujacin, avulsin y lujacin intrusiva, y en denticin permanente la fractura no complicada de la corona, fue el incidente ms observado. Gracias a los adelantos en tecnologa, tcnicas de tratamiento y materiales dentales, se pueden ofrecer a los pacientes alternativas ventajosas y conservadoras, tomando en cuenta la edad, tipo de trauma, condiciones orales y sistmicas y factor socio-econmico del paciente. Aunque algunas veces estos eventos desafortunados no se pueden prevenir, es importante incentivar el uso de protectores bucales cuando se practiquen deportes de contacto. El Odontlogo es el profesional capacitado para diagnosticar y tratar traumatismos dentales, debe ser consultado inmediatamente despus del accidente, y no solo cuando exista sintomatologa o se involucre la esttica. Estos eventos son dolorosos y pueden afectar emocionalmente a los pacientes, por lo tanto para tratarlos se requiere de experiencia, buen criterio clnico y habilidad, difcilmente comparables a la hora de resolver otros casos que eventualmente se presenten en la consulta.

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