UCV Escuela de Psicologa

PROGRAMA DE VIOLENCIA FAMILIAR

Extensin y Proyeccin Social

FICHA DE REGISTRO FAMILIAR

I. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos: ..
Lugar y Fecha de Nacimiento: .................
Edad: Estado Civil: Grado de Instruccin:
Direccin: .....
Telfono: ... Propio ( ) Pariente ( ) Vecino ( ) ....
II. COMPOSICION FAMILIAR
Nombres y Apellidos

Parentesco

Edad

E. Civil

G. Inst.

Ocupacin

1.
2.
3.
4.
5.

Observaciones: ................
...
III. ESTRUCTURA Y DINAMICA FAMILIAR
1) Estructura Familiar:
Tipo de Familia: Funcional ( ) Disfuncional ( )
Caracterizacin/ Descripcin: ...

2) Relaciones Intrafamiliares: ........................

Relacin pap/ mam: ........................................................................................
Relacin pap/hijos: ........................................................................................
Relacin mam/hijos: ......................................................................................
Otros:

Proyecto: Promoviendo estilos de vida saludable para la prevencin de la violencia familiar

UCV Escuela de Psicologa

PROGRAMA DE VIOLENCIA FAMILIAR

Extensin y Proyeccin Social

3) Violencia Intrafamiliar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual ( ) Mixtas ( )

Otras ( ) Especifique: ..
4) Ejercicio de Autoridad:
1) Quin ejerce la autoridad? .
2) Cmo se percibe la autoridad? .
3) Medidas disciplinadas y reforzadores
4) Reaccin al castigo ...
5) Clima afectivo emocional familiar:
Descripcin del Clima emocional de la familia: ..
..
..
IV. CARACTERISTICAS DEL ENTORNO SOCIAL
Participacin en organizaciones existentes en su comunidad:
No ( )

Si ( ) Donde? ...

Uso del Tiempo libre: ..

Factores de Riesgo en su medio: .
V. CONCLUSIONES

VI. ORIENTACION Y CONSEJERIA

Fecha:

Firma y Sello: .........................................

Proyecto: Promoviendo estilos de vida saludable para la prevencin de la violencia familiar