ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA SDR S DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RUMAH SAKIT JIWA RADJIMAN WIDIODININGRAT LAWANG

Eko purnomo 08.02.01.0355

Program Study : Profesi Ners

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH LAMONGAN 2013

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan ini disusun dalam rangka Praktik Profesi Ners S.1 Ilmu Keperawatan pada tanggal 25 Februari 2013 sampai dengan 09 maret 2013 di ruang Perkutut Rumah Sakit Jiwa dr. Radjiman Widiodiningrat Lawang Malang Malang, 09 maret 2013 Mahasiswa

Eko Purnomo 08.02.01.0355

Telah Dipriksa Dan Disetujui Oleh: Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(________________________)

(_________________________)

Mengetahui, Kepala Ruang Perkutut RSJ dr. Radjiman Widiodiningrat

(______________________________)

ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG RAWAT..................................... I. Identitas Klien Initial : sdr S Umur : 22 thn II. Alasan Masuk Data primer :

TANGGAL DIRAWAT.....................................

Tanggal Pengkajian No. RM

: 25.02.2013 : 08.03.49

Klien mengatakan mengamuk di rumah dan memukul bapaknya Data sekunder: Marah marah, mudah tersinggung III. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang Lebih sakit mulai tahun 2010, sekarang masuk rumah sakit jiwa (MRSJ) yang ke-6. Masuk rumah sakit jiwa yang ke-5 klien pulang sembuh, klien kontrol rutin dan minum obat. Klien kambuh kurang lebih 3 hari yang lalu, ngamuk dan bicara sendiri akhirnya oleh keluarga dibawa ke RSJ Lawang. Riwayat kejang umur 2 thn. IV. Faktor Predisposisi 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Data primer: Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit jiwa lawang sejak 2010 Sekunder: Klien MRSJ yang ke-6 2. Pengobatan Sebelumnya Data primer:

Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit jiwa yang ke-5 sembuh, rutin kontrol dan minum obat. Data sekunder: Klien masuk rumah sakit jiwa yang ke-5 sembuh, klien kontrol rutin dan minum obat. 3. Trauma Data primer: Klien mengatakan pernah ditangkap polisi karena menabrak motor polisi. Data sekunder: Marah-marah mudah tersinggung. 4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Data primer: Klien mengatakan tidak ada keluarg yang mengalami gangguan jiwa. Data sekunder: Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa. 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Data primer: Klien mengatakan takut polisi karena pernah ditangkap polisi. V. Fisik 1. Tanda-Tanda Vital 2. Ukur 3. Keluhan Fisik VI. Psikososial 1. Genogram : TD: : TB: N: BB: S: P:

Ket

: Laki laki

22

Wanita Orang terdekat Usia Meninggal dunia Tinggal serumah

Penjelasan Klien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya dan ketiga adiknya, klien mengatakan kedua orang tuanya sangat menyayanginya orang yang paling terdekat adalah bapaknya karena klien selalu bercerita tentang masalahnya kepada bapaknya. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah ayah. 2. Konsep diri a. Citra tubuh Klien mengatakan suka pada semua anggota tubuhnya karena tubuhnya sangat kuat, klien mengatakan anggota tubuh yang paling disukai adalah alat vitalnyakarena bisa nyetrum. b. Identitas diri Klien mengatakan pernah bekerja di rental Playstation dan menjaga toko milik pakdenya, klien mengatakan senang dengan pekerjaannya karena dapat uang untuk membantu orang tua, beli HP, beli rokok, dan beli jajan. Klien mengatakan bangga sebagai orang laki laki karena tubuhnya kuat.

c. Peran Klien mengatakan sebelumnya pernah bekerja di rental playstation milik pakdenya untuk membantu meringankan ekonomi orang tua. d. Ideal diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh biar bisa cepat pulang karena ingin bertemu keluarga di rumah dan bekerja. e. Harga diri Klien mengatakan tidak merasa malu dengan dirinya karena masyarakat sekitar menerima kondisinya. 3. Hubungan sosial a. Orang terdekat Klien mengatakan bila ada masalah klien selalu bercerita kepada keduaorang tuanya terutama pada bapaknya. b. Peran serta dalam masyarakat Sebelum MRS : klien mengatakan sering ngumpul bersama teman temannya dirental playstation. MRS : klien mengatakan sering mengajak teman temannya ngobrol.

c. Hambatan hubungan dengan orang lain. Sebelum MRS : klien mengatakan dirumah mempunyai banyak teman. MRS : klien mengatakan di ruang perkutut klien mempunyai banyak teman

dan klien mengenal semua pasien di ruang perkutut. 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Klien mengatakan beragama islam, jarang sholat karena malas. Menurut pandangan agama klien, orang gangguan jiwa adalah orang yang tidak pernah sholat. b. Kegiatan ibadah

Klien mengatakan malas sholat. VII. Status mental 1. Penampilan Kurang rapi. Pakaian bersih, pakaian sesuai, memakai baju dan celana, kera baju tidak terlipat dengan bail, gigi kotor ada sisa makanan yang menempel, kuku jari tangan dan kaki pendek tapi kotor. 2. Pembicaraan Klien mampu menjawab semua pertanyaan, jawaban cepat dan keras. Jawaban sesuai tapi lama lama ngelantur. 3. Aktifitas motorik Klien terlihat mondar - mandir, saat diberi pertanyaan klien selalu mengakhiri pertanyaan tanpa alasan yang jelas. 4. Alam perasaan Klien mengatakan sedih karena merasa bersalah pada bapaknya, klien ingin minta maaf karena pernah memukul bapaknya. 5. Afek dan emosi Adekuat. Terbukti saat klien ditanya tentang masa lalunya klien menangis karena merasa berdosa pada bapaknya, kemudian klien gembira saat ditanya tentang masa lalu dengan pacarnya. 6. Interaksi selama wawancara Klien kooperatif, saat wawancara ada kontak mata dan suka mengakhiri pertanyaan tanpa alasan yang jelas. 7. Persepsi Klien mengatakan sering mengamuk dan marah-marah di rumah. Saat dirumah sakit klien mengatakan sudah tenang. 8. Proses fikir a. Arus fikir

Klien mampu menjawab pertanyaan perawat dengan jawaban yang sesuai tapi lama lama jawaban klien ngelantur. b. Isi fikir Klien mengatakan ingin pulang karena ingin bertemu keluarganya. c. Bentuk fikir Non realistic, dibuktikan klien mengatakan sakti punya ilmu kebal. 9. Tingkat kesadaran Kesadaran composmentis, GCS 456 dimana klien mampu menjawab pertanyaan perawat, mampu melakukan aktivitas. Klien juga tidak mengalami gangguan orientasi baik waktu, tempat, orang, terbukti saat ditanya mas sekarang jam berapa? klien menjawab jam 10.00, pagi, sore, atau malam? klien menjawab pagi. Saat ditanya mas sekarang berada dimana? klien menjawab di rumah sakit jiwa Lawang. Namun kesadaran klien berubah, terbukti saat wawancara klien masih ngelantur. 10. Memori Tidak ada masalah dengan daya ingat jangka panjang, pendek maupun saat ini terbukti klien mampu menceritakan masa lalunya, saat ditanya mas dulu masuk sini tahun berapa? klien menjawab 2010. Saat ditanya mas sudah berapa kali disini, klien menjawab sudah 6 kali mas. 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung Konsentrasi klien baik terbukti saat klien disuruh membaca tulisan TAHUN dari arah kanan klien mampu menjawab NUHAT. Kemampuan berhitung klien baik, terbukti saat ditanya mas 3 x 7 + 9 x 3 berapa ? klien menjawab 90 12. Kemampuan penilaian Klien mengalami gangguan ringan terbukti saat ditanya mas rambutnya kok di potong sebelah ? klien menjawab biar ganteng mas, kemudian perawat menjelaskan rambutnya di potong pendek aj biar rapi kemudian klien berpikir sejenak dan menjawab iya mas biar ganteng 13. Daya tilik diri

Klien tidak mengingkari penyakit yang diderita, terbukti saat ditanya klien mengatakan dirinya memang dirinya sedang sakit jiwa, dan sekarang sedang berobat disini. VIII. Kebutuhan pasien pulang 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan sehari hari a. Pakaian Klien mampu melepas pakaiannya sendiri dan menaruhnya di tempat pakaian kotor. b. Makan Klien mampu makan sendiri, makan memakai sendok. Klien makan bersama teman temannya di meja makan. c. BAB dan BAK Klien mampu BAK dan BAB secara mandiri di kamar mandi dan klien mampu membersihkan kamar mandi setelah BAK dan BAB secara mandiri. d. Mandi Klien mampu mandi secara mandiri dikamar mandi, memakai sabun dan gosok gigi setelah mandi klien mengeringkan memakai handuk. e. Istirahat tidur Klien mengatakan tidur jam 21.00 sampai jam 03.00 kemudian tidur lagi sampai jam 6. Tidur siang jam 13.00 samapai jam 15.00 f. Penggunaan obat Klien minum obat yang diberikan perawat. 2. Klien memiliki sistem pendukung Klien mengatakan saat di rumah sering dinasehati oleh teman dan bapaknya. Jika ada masalah klien selalu minta pendapat pada bapaknya. Saat di rumah sakit klien mengatakan pendukungnya perawat, mahasiswa praktek dan teman teman sesama pasien 3. Klien menikmati saat bekerja

Klien mengatakan puas dan senang terhadap pekerjaannya karena dapat mendapatkan gaji, dirumah sakit klien membantu kegiatan rutin cuci piring dan ngepel lantai. 4. Kegiatan didalam rumah Klien mengatakan saat dalam rumah sering nyapu dan merapikan tempat tidur. 5. Kegiatan diluar rumah Klien bermain bola bersama teman temannya. IX. Mekanisme koping Klien mengatakan jika mempunyai masalah klien selalu bercerita pada bapaknya. X. Masalah psikososial dan lingkungan 1. Masalah berhubungan dengan dukungan sosial Klien mengatakan orang tuanya sangat menyayangi klien, tidak pernah memukul klien dan selalu menasehati klien. 2. Masalah berhubungan dengan lingkungan sosial Klien mengatakan di rumah banyak teman, klien sering bermain playstation bersama teman temannya. 3. Masalah berhubungan dengan pendidikan Klien mengatakan ketika sekolah temannya banyak, jarang berselisih dengan teman yang lain. Tidak ada aniaya fisik ataupun seksual dalam sekolahnya. 4. Masalah berhubungan dengan pekerjaan Klien mengatakan sebelum dirawat klien bekerja di rental Playstation milik pakdenya. Klien juga mengatakan tidak ada permusuhan dengan tetangga. 5. Masalah berhubungan dengan perumahan Klien tinggal bersama kedua orang tuanya di rumah 6. Masalah berhubungan dengan ekonomi Klien mengatakan bekerja mencari uang karena orang tuanya tidak punya uang.

7. Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan Klien mengatakan bila ada keluarga yang sakit selalu dibawa ke rumah sakit. 8. Masalah berhubungan dengan system hukum Klien mengataka tidak pernah terlibat kriminal. XI. Aspek pengetahuan Klien mengatakan orang gangguan jiwa merupakan orang yang keinginannya belum tercapai karena psikisnya kurang.Klien juga mengatakan orang dengan gangguan jiwa perlu mendapatkan pengobatan dan perlu dirawat di rumah sakit jiwa. XII. Aspek medis 1. Diagnosa medis Skizofrenia Hebrifenik Periode Pengamatan Kurang Dari 1 Tahun (F20.1.9) 2. Terapi medis XIII. Tablet haloperidol Tablet CPZ 5mg 100mg 1-0-1 0-0-1/2

Analisa data
No 1 DS: - Klien mengatakan pernah dirawat di RSJ radjiman - Klien mengatakan sejak pulang dari RSJ radjiman klien kontrol rutin dan minum obat. - Dari status, klien pernah dirawat di RSJ radjiman tapi melarikan diri, klien control dua kali dan 2 minggu ini obat selalu dibuang. DO: 2 DS: - Klien mengatakan tidak pernah mengalami baik aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga maupun tindakan kriminal. - Menurut status, klien dirumah sering ngamuk ngamuk, dan sempat membakar rumah. Data Diagnosa Keperawatan Penatalaksanaan terapeutik in efektif regimen

Resiko tinggi kekerasan

perilaku

DO: - Pembicaraan kasar jika menceritakan saudaranya 3 DS: - Klien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan adalah pernah menabrak anak kecil sampai meninggal.Klien mengatakan sedih kalau mengingat kejadian itu. DO: - Klien tampak sedih saat menceritakan pengalaman yang tidak menyenangkan DS: tentang Defisit perawatan diri Berduka disfungsional

- Klien mengatakan mampu mandi sendiri tapi satu hari klien Cuma mandi satu kali dan keramas tidak memakai shampo. DO: - Klien terlihat kurang rapi - klien tidak memakai pakaian tapi kerak baju tidak terlipat - Gigi kotor, ada sisa makanan di sela sela giginya - Kuku jari tangan kotor dan panjang. 5 DS: DO: - Klien mampu menjawab pertanyaan perawat dengan cepat, keras dan sesuai, namun lama lama jawaban klien ngelantur - Klien kooperatif dan kontak mata tajam tapi klien suka mengakhiri pembicaraan dengan alasan males. 6 DS: - Klien mengatakan malas diajak ngobrol. DO: - Klien terlihat tegang - Klien hanya berbaring di tempat tidur - Klien mondar mandir DS: - Klien mengatakan sedih karena tidak krasan berada Hambatan aktivitas Kerusakan komunikasi

Ketidak Berdayaan

dirumah sakit DO: - Klien terlihat sedih - Klien terlihat jarang berkomunikasi dengan sesama pasien DS: - klien mengatakan bahwa dia orang terhebat sedunia karena dalam tubuh klien berisi mesin dan bom. DO: - Klien mampu menjawab pertanyaan perawat dengan jawaban yang sesuai tapi lama lama jawaban klien ngelantur - Kesadaran klien berubah - Klien mengalami gangguan penilaian ringan

Gangguan proses pikir

XIV.

Diagnosa keperawatan 1. Penatalaksanaan regimen terapeutik in efektif 2. Resiko tinggi perilaku kekerasan 3. Berduka disfumgsional 4. Defisit perawatan diri 5. Kerusakan komunikasi 6. Hambatan aktiviats 7. Ketidakberdayaan 8. Gangguan proses pikir

XV.

Pohon masalah

Kerusakan Komunikasi

Resiko tinggi Perilaku Kekerasan

Gangguan proses pikir

Halusinasi Pendengaran

Defisit perawatan diri

Berduka disfungsional

XVI.

Prioritas diagnosa keperawatan Resiko perilaku kekerasan

XVII.

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan Resiko kekerasan Rencana Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Setelah 1 kali pertemuan klien mampu: SP 1 Bina hubungan saling percaya dengan klien Identifikasi penyebab, tanda dan gejala serta akibat perilaku kekerasan Latih cara fisik :tarik nafas dalam Masukkan dalam jadwal harian pasien Intervensi Rasional Mampu memudahkan Perawat dalam mengeksplor perasaan klien. Pertanyaan terbuka untuk mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan agar interaksi berikutnya lebih mudah Mampu mengontrol perilaku kekerasan

No 1

perilaku Pasien mampu:

Membina hubungan saling percaya dengan Membina hubungan saling percaya dengan perawat perawat Menyebutkan Mengidentifikasi penyebab,tanda,gejala dan penyebab dan tanda akibat perilaku kekerasan perilaku kekerasan Memperagakan cara fisik 1 Menyebutkan jenis untuk mengontrol perilaku kekerasan. perilaku kekerasan dilakukan Menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan Setelah 2 kali interaksi klien mampu:

SP 2

Evaluasi kegiatan yang lalu Menyebutkan kegiatan yang (SP 1) sudah dilakukan Latih cara fisik 2: pukul Memperagakan cara fisik kasur atau bantal untuk mengontrol perilaku Masukkan dalam jadwal kekerasan. kegiatan pasien Setelah 3 kali interaksi klien SP 3 mampu: Evaluasi kegiatan yang lalu Menyebutkan kegiatan yang (SP 1 dan SP 2) sudah dilakukan Latih cara spiritual:berdoa Memperagakan cara spiritual dan sholat

Mampu mengotrol perilaku kekerasan dengan cara mengalihkannya dengan memukul-mukul bantal atau kasur

Mampu mengontrol perilaku kekerasan dengan cara spiritual yaitu mengalihkannya dengan mengaji dan sholat

untuk mengontrol perilaku Menolak dengan baik kekerasan. Memintak dengan baik. Mengungkapkan dengan baik Masukkan dalam jadwal harian pasien Setelah 4 kali interaksi klien SP 4 Obat-obatan mempunyai mampu: fungsi langsung terhadap Evaluasi kegiatan yang lalu aspek medis klien Menyebutkan kegiatan yang (SP 1, SP 2, dan SP 3) sudah dilakukan Latih cara patuh obat:minum Memperagakan cara patuh obat secara teratur dengan obat prinsip 5 benar,minum obat secara teratur Masukan dalam jadwal harian pasien

XVIII.

Implementasi dan evaluasis

No 1. Tgl/jam 25-2-13 12.30 Diagnosa Keperawatan Resiko kekerasan perilaku SP 1 1. Membina Hubungan Saling Percaya - Mengucapkan salam terpeutik Assalamualaikum,selamat siang mas? - Memperkenalkan diri dan menanyakan identitas pasien Perkenalkan mas nama saya eko purnomo mahasiswa dari STIKES Muhammadiyah Lamongan yang akan praktek disini, nama mas siapa? biasanya dipanggil apa? mas S ya,siapa nama saya tadi? Implementasi S: Waalaikumsalam Evaluasi TTD

Nama saya Samsul hadi, biasa dipanggil samsul

Mas eko

2. Mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala serta akibat perilaku kekerasan Coba ceritakan bagaimana mas kok bisa dibawah kesini? kenapa mas kok bisa melakukan demikian Dirumah saya marah-marah dan memukul bapak karena saya mudah tersinggung, dalam hati saya ingin marah marah terus

Apakah sampai sekarang mas masih suka marah marah ? Mas, marah-marah terus itu tidak baik apa lagi sama saudara sendiri, itu namanya perilaku kekerasan, kalau marah-marah terus tadi namanya apa pak?

Ya tentu saja saya masih suka marah marah

Perilaku kekerasan

3. Melatih mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik Mas marah-marah terus sama orang kan tidak baik, lain kali kalau pengen marah-marah lagi sama orang jangan lampiaskan sama orangnya langsung tapi berlatihlah anda untuk melakukan nafas dalam,insya allah dengan cara seperti itu akan mengurangi kemarahan anda? Jangan turuti hawa nafsu setan mas,kalau anda turuti terus berarti anda kalah sama syetan Mangkanya lain kali kalau pengen marah lagi jangan dituruti Sekarang cara itu masukkan dalam kegiatan sehari-hari mas Ya sudah,hari ini kan kita sudah kenal,siapa nama saya tadi mas? Ya pintar, ya sudah tadi kita mempelajari apa mas? Baiklah, sekarang mas istirahat dulu, besok kita

hati saya seperti setan mbak, mudah tersinggung

Ya tidak bisa toh masi kuatan saya dari pada syetan, iya iya

berbincang lagi ya,,terima kasih mas,

mas eko

cara mengontrol marah, sudah saya mau tidur jangan ganggu saya

ok. O: A: P: Pasien: Perawat Lanjutkan SP 2 Menganjurkan untuk latihan mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik. Menganjurkan memasukkan dalam jadwal kegiatan harian SP 1 tercapai klien mau menjawab salam klien mau berjabat tangan klien mau memperkenalkan dirinya kontak mata ada klien mengerti penjelasan perawat

SP 2 1.Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1) Selamat pagi mas, bagaimana perasaanya hari ini? Masi ingat sama saya mas? Nama saya ?. Ok betul sekali,kita ngobrol-ngobrol sebentar ya mas, Iya mas saya Cuma sebentar saja kok,oh iya gimana kemarin sudah dicoba belum cara mengontrol emosi? Mas sudah mencoba mengontrol berapakali? Bagus berarti mas sudah bisa mengontrol perilaku kekerasan 2.Melatih cara fisik 2: pukul kasur atau bantal Mas, sekarang saya ajari cara kedua untuk mengontrol kemarahan anda, apakah anda bersedia untuk mendengarkan? Gini mas, cara mengontrol kemarahan yang ke 2 yaitu melampiaskanya dengan cara memukul bantal atau kasur, Gimana mas, apakah anda bisa melakukanya? Bagus sekali, sekarang mas kan sudah mempunyai beberapa cara untuk mengontrol kemarahan, lain Ya bisa toh mas masak gitu saja tidak bisa Tidak mau, Iya Dua kali, Tentu saja saya bisa,kan saya hebat. Mas eko kan? Iya mas eko Iya tapi jangan lama-lama Pagi,perasaan saya hari ini tenang

Sudah, sekarang sudah g marah lagi

kali kalau marah sama seseorang, anda harus bisa mengontrolnya dengan cara yang tadi mas, Gimana bisa kan mas? 3.Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien Sekarang 2 kegiatan itu dimasukkan jadwal harian ya mas? Kok gitu mas S Ya sudah, hari ini kita sudah mempelajari apa mas? betul sekali, ya sudah besok kita mempelajari cara yang ketiga ya mas?

Hehehe bercanda mas Mengontrok emosi dengan memukul bantal atau kasur Ok

A: SP 2 tercapai P: Klien -Anjurkan klien untuk mengontrol perilaku kekerasan dengan cara nafas dalam dan memukul bantal atau kasur. -Masukkan dalam jadwal kegiatan harian klien Perawat -Lanjutkan SP 3

SP 3 1.Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan SP 2) Selamat pagi mas, bagaimana perasaan mas hari ini?

Masih ingat sama saya mas? Iya mas S, sekarang saya ajak ngobrol-ngobrol lagi mau kan? Kemari mas sudah mencoba cara yang kedua apa lum? Bagus sekali,