Coleta e preservao do lquido pleural e bipsia pleural

S 163

Captulo 1
Coleta e preservao do lquido pleural e bipsia pleural*
Collection and preservation of the pleural fluid and pleural biopsy
LEILA ANTONANGELO 1 , VERA LUIZA CAPELOZZI 2

RESUMO
As amostras de lquido pleural obtidas por toracocentese para o diagnstico de transudatos e exsudatos devem obedecer a uma rotina de coleta e preservao para a realizao de uma anlise laboratorial adequada. Igualmente, fragmentos de bipsia de pleura obtidos para o diagnstico diferencial dos exsudatos devem ser coletados de forma sistemtica com o objetivo de otimizar o diagnstico e facilitar a instituio da teraputica adequada.

Descritores: Derrame pleural/microbiologia; Meios de cultura; Biopsia; Pleura/patologia; Exudatos e transudatos

ABSTRACT
The samples of pleural fluid obtained by thoracentesis for the diagnosis of transudates and exudates shall follow a routine of collection and preservation for an appropriate laboratorial analysis. Equally, fragments of pleura biopsy obtained for the differential diagnosis of the exudates should be collected in a systematic way in order to optimize the diagnosis and facilitate the institution of appropriate therapeutics actions.

Keywords: Pleural effusion/microbiology; Culture media; Biopsy; Pleura/pathology; Exudates and transudates

INTRODUO
Os derrames pleurais so sistematicamente classificados como transudatos ou exsudatos, de acordo com sua composio bioqumica.(1-2) Essa classificao fundamental para se definir quais derrames necessitam de investigao laboratorial. Se o derrame um transudato, freqentemente no h necessidade de estudos laboratoriais adicionais, ao contrrio dos exsudatos, que requerem a continuidade da investigao para estabelecimento do diagnstico etiolgico. A toracocentese para coleta de lquido pleural um procedimento seguro, de baixo custo e que fornece grande eficincia diagnstica.(2) Essa tcnica responsvel pela obteno de mais de 90% das amostras de fluido pleural que so encaminhadas para diagnstico laboratorial. Entretanto, amostras obtidas atravs de drenagem torcica, por coleta durante a toracoscopia ou mesmo durante a toracotomia tambm se prestam para anlises bioqumicas e citolgicas.

CARACTERSTICAS DOS TRANSUDATOS E EXSUDATOS

Os transudatos geralmente so lmpidos, amarelo-claros e no se coagulam espontaneamente. Em contraposio, os exsudatos podem ser hemorrgicos, turvos ou purulentos e freqentemente se coagulam devido presena de fibrinognio. Quilotrax e pseudoquilotrax cursam com lqui-

* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP - So Paulo (SP) Brasil. 1. Professora Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP. Mdica Chefe do Laboratrio de Pleura do Instituto do Corao (InCor) e da Seco de Citologia do Laboratrio Central do Hospital das Clnicas - FMUSP - So Paulo (SP) Brasil. 2. Professora Livre Docente de Patologia. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP - So Paulo (SP) Brasil. Endereo para correspondncia: Leila Antonangelo. Rua Dr. Enas de C. Aguiar, 44, Laboratrio de Pleura, Prdio II, 10 andar, Cerqueira Csar - CEP: 01246-903. So Paulo, SP, Brasil. Tel: 55 11 3069-5695. E-mail: l.antonangelo@hcnet.usp.br

J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S163-S169

S 164

Antonangelo L, Capelozzi VL

dos branco-leitosos em cerca de 50% dos casos.(3) Os derrames hemorrgicos so geralmente secundrios a acidentes de puno, traumas torcicos, neoplasia, embolia pulmonar, ruptura de aneurisma de aorta, pancreatite e, menos freqentemente, tuberculose. Ressalta-se que os transudatos podem ser discretamente hemorrgicos, uma vez que so necessrios apenas 1 a 2 ml de sangue em um litro de lquido pleural ou a presena de 5.000 a 10.000 eritrcitos/mm3 para produzir um aspecto hemorrgico no lquido.(4) Nos derrames neoplsicos, ps-trauma ou por embolia pulmonar, a contagem de eritrcitos geralmente superior a 100.000/mm3 (Quadro 1). Neste sentido, em derrames pleurais francamente sanguinolentos recomenda-se a realizao do hematcrito do lquido pleural. Hematcritos inferiores a 1% freqentemente no esto associados a sangramentos importantes.(4) Hematcritos superiores a 1% so observados em derrames neoplsicos, traumticos e na embolia pulmonar.(5) Lquidos francamente hemorrgicos, com hematcrito superior a 50% do hematcrito do sangue perifrico, so compatveis com hemotrax.(6) O hematcrito pode ser realizado no tubo colhido para o exame citolgico, ou seja, no mesmo tubo utilizado para hemograma (tubo contendo o anticoagulante cido etilenodiaminotetractico - EDTA). Quando o fluido pleural turvo, leitoso e/ou sanguinolento, a amostra deve ser centrifugada a fim de se examinar o sobrenadante. Se a turbidez diminuir com a centrifugao, usualmente porque estava associada com nmero aumentado de clulas ou debris. Este fato torna-se evidente quando se consideram os empiemas. Nestes casos, aps a centrifugao, o sobrenadante do lquido pleural clareia, diminuindo o aspecto turvo observado durante a puno. Caso a turbidez persista aps a centrifugao, o diagnstico a ser considerado quilotrax e/ou pseudoquilotrax. A observao de um derrame pleural quiloso sugere a presena de linfoma, carcinoma ou etiologia traumtica. Em muitas situaes o trauma iatrognico, como no ps-operatrio de cirurgia cardiovascular ou de

esfago e nas grandes dissecaes do mediastino. O pseudoquilotrax mais freqentemente observado em derrames pleurais crnicos, como aqueles que ocorrem na artrite reumatide e na tuberculose (Quadro 2).(7-8)

RECOMENDDAES PARA A COLETA DO LQUIDO PLEURAL

Durante o procedimento da toracocentese, a seringa utilizada na aspirao deve ser levemente heparinizada, ou seja, deve-se aspirar a heparina em quantidade suficiente para que a seringa seja internamente umedecida, desprezando-se o excesso. Quando utilizamos seringa de 20 ml, um volume de 0,5 ml de heparina suficiente para evitar a coagulao do lquido. Este procedimento deve ser repetido com todas as seringas utilizadas na coleta do lquido pleural, a fim de se evitar a coagulao do lquido durante a aspirao. O volume recomendado de lquido pleural para anlise laboratorial completa em torno de 50 a 60 ml. O lquido pleural obtido deve ser distribudo nos tubos apropriados (tubos de 5 a 10 ml), de acordo com as anlises a serem realizadas. Recomenda-se o encaminhamento imediato da amostra
Quadro 2 - Caractersticas macroscpicas dos derrames pleurais Cor prcentrifugao Lmpido AmareloTurvo/ claro hemorrgico Amareloavermelhado Aspecto Cor pscentrifugao Amareloclaro Amareloxantocrmico Etiologia Transudato Parapneumnico Empiema Neoplasia Tuberculose Quilotrax Linfoma Cncer Trauma Pseudoquilotrax Doenas crnicas Artrite reumatide Tuberculose

Turvo

Turvo

Brancoleitoso

Turvo

AmareloBrancoesbranquiado leitoso

Quadro 1 - Caractersticas dos derrames pleurais sanguinolentos Caracterstica Levemente hemorrgico Sero-hemorrgico Contedo de sangue 1 a 2 ml/l Superior a 2 ml/l Hemceas/mm 3 Ocorrncia mais comum 5 a 10.000 Acidente de puno > 100.000 Cncer, trauma, embolia

J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S163-S169

Coleta e preservao do lquido pleural e bipsia pleural

S 165

ao laboratrio. Se, eventualmente, o material no puder ser enviado logo aps a coleta, sugere-se que o mesmo seja mantido em geladeira comum (4 a 8 oC), e no no congelador, at o encaminhamento ao laboratrio, que deve ser o mais precoce possvel.

ANLISES LABORATORIAIS
O volume total do lquido coletado deve ser distribudo em alquotas e encaminhado s diversas sees do laboratrio para as dosagens solicitadas (Quadro 3). Como o lquido pleural um ultrafiltrado do plasma, de maneira geral todas as determinaes bioqumicas habitualmente realizadas no soro so passveis de serem nele realizadas. Para as determinaes bioqumicas recomendase a coleta de 7 a 10 ml de lquido, utilizando-se seringa heparinizada (conforme orientao anterior). Imediatamente aps a coleta, a amostra deve ser transferida para um tubo seco siliconizado estril, sem adio de anticoagulante, com ou sem gel. Com este volume possvel a realizao dos exames bioqumicos convencionais como glicose, protenas (totais e fraes), desidrogenase ltica, colesterol, triglicrides e amilase. Caso seja solicitada a determinao de marcadores tumorais, de outras protenas como ceruloplasmina, imunoglobulinas e beta-2 microglobulina, ou ainda a realizao de eletroforese das protenas, h necessidade de um volume maior de lquido

(tubos adicionais), que deve ser colhido nas mesmas condies descritas anteriormente. Para a avaliao do fibrinognio e dos produtos de degradao do fibrinognio, o lquido deve ser colhido em um tubo prprio para exames de coagulao (tubos com citrato de sdio - tampa azul). Para as determinaes imunolgicas como protena C-reativa, ltex, fator antincleo ou complemento, as amostras devem ser colhidas de maneira estril, em tubos secos, sem anticoagulante, com ou sem gel. Para a dosagem de interleucinas utiliza-se o sobrenadante de amostras colhidas em tubos secos, sem anticoagulantes, e as amostras devem ser armazenadas em freezer a -70 oC ou -80 oC at o momento da realizao das determinaes. Para a caracterizao dos derrames pleurais como transudatos ou exsudatos, recomenda-se que a amostra de sangue seja colhida simultaneamente coleta do lquido para que a interpretao da relao pleural-srica de protenas e desidrogenase ltica seja confivel. Outros exames laboratoriais realizados no lquido pleural, como marcadores tumorais, perfil reumatolgico (fator antincleo, protena C-reativa, prova do ltex, complemento) e perfil de coagulao (fibrinognio, produtos de degradao do fibrinognio) tambm levam em considerao os valores sricos na interpretao dos resultados. Para a determinao do pH no lquido pleural, utilizvel no diagnstico diferencial dos exsudatos, os mesmos cuidados dispensados para a an-

Quadro 3 - Distribuio laboratorial das alquotas de lquido pleural Laboratrio Bioqumica Tipo de tubo Tubo seco Caractersticas Tampa vermelha Volume (ml) 7 a 10 Tipo de exame Protenas DHL Glicose ADA Contagem de clulas Hematcrito Citologia diferencial Citologia onctica Fibrinognio Produto de degradao do fibrinognio Bacterioscopia Culturas Provas moleculares Tuberculose, vrus, bactrias pH, gases, lactato

Hematologia Citologia Coagulao Microbiologia Provas moleculares pH

EDTA EDTA Citrato de sdio Tubo seco Tubo seco

Tampa roxa Tampa roxa Tampa azul Estril Estril Anaerobiose

5a7 5 a 25 5 7 a 10 20 a 30 7 a 10 5a7

Seringa heparinizada

J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S163-S169

S 166

Antonangelo L, Capelozzi VL

lise do pH arterial devem ser tomados. A amostra deve ser colhida anaerobicamente em seringa heparinizada e mantida em condio anaerbica at o encaminhamento ao laboratrio.(9-10) O transporte deve ser em recipiente com gelo e o exame deve ser processado dentro de uma hora desde a coleta. Para a dosagem de adenosina deaminase, o lquido pleural pode ser encaminhado em tubo seco estril (sem adio de anticoagulante) ou em tubo anticoagulado (EDTA). Em uma srie de casos de derrames cavitrios onde testamos a influncia do anticoagulante na concentrao da enzima, pudemos constatar que, embora a adenosina deaminase tenda a ser discretamente mais baixa nos tubos anticoagulados, esta diferena no significativa para propsitos clnicos. Desta maneira, do mesmo tubo encaminhado para o exame citolgico possvel determinar-se a atividade da adenosina deaminase. As amostras tambm devem ser encaminhadas acondicionadas em recipiente com gelo, ou imediatamente aps a coleta. No caso de o laboratrio no realizar o exame nas primeiras quatro horas desde a coleta, recomenda-se centrifugar o material e congelar alquotas do sobrenadante para posterior determinao. Para o estudo microbiolgico (baciloscopia de Gram, culturas para bactrias aerbicas e anaerbicas, pesquisa de micobactria e fungos) so necessrios de 7 a 10 ml de lquido, obtidos com seringa heparinizada e transferidos para frasco estril, para frascos de hemocultura, ou encaminhados na prpria seringa de coleta em condio absolutamente estril, em temperatura ambiente. Culturas para bacilos lcool-cido resistentes e fungos geralmente requerem volumes maiores de lquido (20 a 30 ml), pois estas culturas dificilmente se positivam se grandes quantidades de lquido no forem submetidas a rigorosas tcnicas de concentrao.(11-12) O estudo citolgico quantitativo (contagem de eritrcitos, leuccitos e demais clulas nucleadas) requer o envio de material em tubo contendo anticoagulante para evitar a coagulao do lquido e, conseqentemente, a impreciso nos resultados.(13) O tubo utilizado o mesmo utilizado para hemograma (tubo com o anticoagulante EDTA, de tampa roxa), sendo o volume necessrio entre 5 e 7 ml. Para a citologia onctica diferencial, recomendase um volume maior, de aproximadamente 25 ml, pois a acurcia diagnstica da citologia onctica
J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S163-S169

absolutamente dependente das tcnicas de concentrao utilizadas na preparao das lminas e do nmero de lminas examinadas em cada caso.(14-15) Como a amostra tambm deve ser colhida em tubo com anticoagulante, sugere-se o envio de quatro a cinco tubos de lquido pleural. Se o exame citolgico no puder ser realizado logo aps a coleta, a amostra deve ser mantida em refrigerador, sendo vivel para anlise por um perodo aproximado de 48 horas. Salientamos que este encaminhamento pressupe que o exame citolgico quantitativo e a citologia onctica sejam realizados por laboratrios de Patologia Clnica. Nos casos em que a citologia onctica for realizada por laboratrio de Anatomia Patolgica, o procedimento diverso, devendo a amostra de lquido pleural obtida ser transferida para tubo de ensaio com igual quantidade de lcool a 90%. Para a imunofenotipagem do lquido pleural por tcnica de citometria de fluxo, recomenda-se a coleta de pelo menos quatro tubos de 5 ml de lquido colhido com o anticoagulante EDTA.(16) importante que o mdico entre em contato com o laboratrio combinando o horrio de encaminhamento, pois este exame de preparao demorada e as clulas a serem analisadas tm viabilidade por apenas 24 horas. Para a realizao de exames que utilizam tcnicas de biologia molecular, como pesquisa de micobactrias,(17) clamdia, adenovrus ou Pneumocystis carinii, recomenda-se a coleta da amostra em tubo seco, estril, pois geralmente os agentes patolgicos so pesquisados no sedimento do lquido, obtido por centrifugao. No se devem encaminhar amostras em tubos que contenham anticoagulantes, pois estes podem interferir em algumas tcnicas moleculares utilizadas. Em resumo, a toracocentese diagnstica um procedimento rpido, seguro, de baixo custo, indicado na maioria dos pacientes com derrame pleural de etiologia desconhecida. A incidncia de complicaes baixa e a principal contra-indicao para o procedimento a presena de discrasias sanguneas graves. A grande eficincia diagnstica atribuda ao exame depende, entre outras coisas, do volume e das condies do derrame, da habilidade de quem executa a toracocentese e do encaminhamento correto ao laboratrio, pois a inadequao do material inevitavelmente leva a resultados no confiveis. Finalmente, a estrutura e as condies

Coleta e preservao do lquido pleural e bipsia pleural

S 167

tcnicas do laboratrio, que deve estar preparado para receber e processar amostras dentro das normas de padronizao internacionais e com aferio atravs de programas de qualidade conhecidos, so fatores fundamentais para a obteno de elementos diagnsticos fidedignos.

BIPSIA PLEURAL
A bipsia pleural um procedimento auxiliar de extrema importncia no diagnstico das doenas da cavidade pleural. Os fragmentos podem ser obtidos por agulha ou sob viso direta atravs de toracoscopia ou toracotomia. Sob o ponto de vista do patologista, alguns aspectos so importantes e podem facilitar sobremaneira a anlise e o diagnstico. Nmero de fragmentos Quando as bipsias so realizadas por agulha, o nmero ideal de fragmentos trs e o tamanho de cada fragmento obtido deve ser de 3 X 10mm. importante que o clnico, no momento de obter o material, tome cuidado para no comprimir os fragmentos com pinas. Fixao Para rotina diagnstica (coloraes Hematoxilina & Eosina e Imunohistoqumica), os fragmentos devem ser acondicionados imediatamente aps coleta em formalina a 10% tamponada e no precisam ser guardados em geladeira.

Para microscopia eletrnica, os fragmentos devem ser acondicionados em glutaraldeido 2% em tampo fosfato 0,1 molar durante 2 horas, e a seguir para transporte em soro fisiolgico com sacarose. Para cultura, os fragmentos devero ser acondicionados em frascos apropriados fornecidos pelo Laboratrio de Patologia e contendo soluo especfica para cultura (micobactrias, fungos). Alm do encaminhamento de fragmentos para a anatomia patolgica, os fragmentos devem ser encaminhados tambm para o Laboratrio de Patologia Clnica. Procedimentos recomendados em bipsias obtidas por pleuroscopias Cortes por congelamento de pores representativas da pleura podem ser necessrios em pacientes com quadros clnicos graves. Coloraes de rotina para doenas infecciosas podero ser feitas nos cortes por congelamento, para pesquisa de BAAR e fungos. No quadro 4 esto listados os procedimentos recomendados para bipsias em pleuroscopias. A seguir, apresentamos uma sugesto de rotina de encaminhamento de tecido para exame de anatomia patolgica utilizada em nosso servio. Salientamos a necessidade de encaminhamento do material aliada a uma minuciosa informao dos dados clnicos e hipteses dos mdicos que conduzem o caso. Com isto o patologista acrescenta informaes importantes que podem subsidiar seus achados, informando com maior preciso o diagnstico ao clnico ou cirurgio. (Anexo 1)

Anexo 1
Identificao Paciente__________________________________________________ RG__________________ Idade______ Sexo______ Raa_____ Procedncia__________________________________ No. do exame

Mdico_____________________________ Procedimento cirrgico_________________________ Espcime cirrgico enviado____________________________ Data da operao ___ /___ /_____. Resumo clnico: ___________________________________________________________________ Procedimento cirrgico: Exame macroscpico Nmero de fragmentos ________________________________ Dimenses________ X _______ X _______ cm Fixao em: ( ) formalina ( ) sim ( ) outro ( ) no ( ) Bipsia por agulha ( ) Pleuroscopia ( ) Outro

Imprint:

J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S163-S169

S 168

Antonangelo L, Capelozzi VL

Estudos especiais Coloraes histoqumicas Ziehl Grocott PAS/Alcian Blue Verhoeff Colgeno no realizada no realizada no realizada no realizada no realizada presente discreto no realizada presente discreto realizada positivo positivo positivo normal negativo negativo negativo elastose

moderado

intenso

Ferro

Imunohistoqumica

moderado no realizada

intenso

Imunofentipo das clulas neoplsicas Ck7 positivo negativo TTF1 positivo negativo PSA positivo negativo CD10 positivo negativo Heppar positivo negativo CDX2 positivo negativo ER positivo negativo Brest positivo negativo WT1 positivo negativo CA125 positivo negativo Marcadores neuroendcrinos Cromogranina positivo negativo Sinaptofisina positivo negativo Marcadores linfides CD15 positivo negativo CD20 positivo negativo CD30 positivo negativo CD45 positivo negativo CD45RO positivo negativo CD3 positivo negativo CD68 positivo negativo kappa positivo negativo lambda positivo negativo ciclinA d1 positivo negativo TDT positivo negativo Marcadores de mesotlio calretinina positivo negativo HEMB1 positivo negativo CEA positivo negativo Marcadores mesenquimais actina msculo liso positivo negativo HHF positivo negativo S100 positivo negativo CD34 positivo negativo CD31 positivo negativo Bcl2 e CD99 positivo negativo

Microscopia eletrnica realizada no realizada Exame por congelamento realizado no realizado negativo positivo inconclusivo Diagnstico final Pleurite aguda fibrinosa Pleurite crnica granulomatosa Tuberculose pleural Pleurite paraneoplsica Pleuris empiematoso Pleuris fibroso Adenocarcinoma infiltrando a pleura Mesotelioma maligno Infiltrao linfomatosa da pleura Patologista responsvel Assinatura __________________________________ CRM______________________________ Data ______ / ______ / ________

J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S163-S169

Coleta e preservao do lquido pleural e bipsia pleural

S 169

Exame microscpico Compartimentos pleurais Espao visceroparietal Tela conjuntiva submesotelial Gordura submesotelial Reao inflamatria aguda exsudativa tecido de granulao crnica produtiva crnica granulomatosa Infiltrado por mononucleares em banda na gordura submesotelial Vasculite: Colagenose, Granulomatose de Wegener Neoplasia benigna, maligna Linhagem epitelial, mesotelial, mesenquimal Stio primrio, metasttico Agentes Etiolgicos infecciosos, fungos, BAAR, Outros, poeiras minerais, Asbesto

( ( ( ( ( (

) Livre ( ) Preenchido ) Presente ( ) Ausente ) Presente ( ) Ausente ) Ausente ) supurativa ) artrite reumatide

( ) Presente ( ) Presente ( ) Presente ( ) Presente

( ) Ausente ( ) Ausente ( ) Ausente ( ) Ausente

REFERNCIAS
1. Paddock FK. The diagnostic significance of serous fluids in disease. N Engl J Med. 1940;223:1010-5. 2. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med. 1972;77(4):507-13. Comment in: Chest. 2002;122(5):1505-6. 3. Roy DH, Corr DT, Payne WS: The problem of chylothorax. Mayo Clin Proc. 1967;42(7):457-67. 4. Light RW, Erozan YS, Ball WC Jr. Cells in pleural fluid. Their value in differential diagnosis. Arch Intern Med. 1973;132(6):854-60. 5. Jay SJ. Pleural effusions. 2. Definitive evaluation of the exudate. Postgrad Med. 1986;80(5):181-8. 6. Weil PH, Margolis IB. Systematic approach to traumatic hemothorax. Am J Surg. 1981142(6):692-4. 7. Hamm H, Pfalzer B, Fabel H. Lipoprotein analysis in a chyliform pleural effusion: implications for pathogenesis and diagnosis. Respiration. 1991;58(5-6):294-300. 8. Hillerdal G. Chyliform (cholesterol) pleural effusion. Chest. 1985;88(3):426-8. 9. Cheng DS, Rodriguez RM, Rogers J, Wagster M, Starnes DL, Light RW. Comparison of pleural fluid pH values obtained using blood gas machine, pH meter, and pH indicator strip. Chest. 1998;114(5):1368-72. 1 0 . Sarodia BD, Goldstein LS, Laskowski DM, Mehta AC, Arroliga AC. Does pleural fluid pH change significantly at room temperature during the first hour following thoracentesis? Chest. 2000;117(4):1043-8. 11 . Kumar S, Seshadri MS, Koshi G, John TJ. Diagnosing tuberculous pleural effusion: comparative sensitivity of mycobacterial culture and histopathology. Br Med J (Clin Res Ed). 1981;283(6283):20-4. 1 2 . Levine H, Metzger W, Lacera D, Kay L. Diagnosis of tuberculous pleurisy by culture of pleural biopsy specimen. Arch Intern Med. 1970;126(2):269-71. 1 3 . Ayo DS, Lee YC, Conner B, Branca P, Rogers JT, Rodriguez RM, et al. Pleural fluid white blood cell count variation using different sample containers and methods at 4 and 24 hours after collection. Chest. 1999;116:357S. 14. Starr RL, Sherman ME. The value of multiple preparations in the diagnosis of malignant pleural effusions. A cost-benefit analysis. Acta Cytol. 1991;35(5):533-7. 1 5 . Venrick MG, Sidawy MK. Cytologic evaluation of serous effusions. Processing techniques and optimal number of smears for routine preparation. Am J Clin Pathol. 1993;99(2):182-6. 16. Ceyhan BB, Demiralp E, Celikel T. Analysis of pleural effusions using flow cytometry. Respiration. 1996;63(1): 17-24. 17. Querol JM, Minguez J, Garcia-Sanchez E, Farga MA, Gimeno C, Garcia-de-Lomas J. Rapid diagnosis of pleural tuberculosis by polymerase chain reaction. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(6 Pt 1):1977-81. Comment in: Am J Respir Crit Care Med. 1996;154(6 Pt 1):1919.

J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 4):S163-S169