BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN NEGERI JANTINA : BOLA BALING DAERAH KINTA UTARA :PERAK : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: :

JET GAPIDO ALVAREZ NO 12 PERSIARAN WIRA JAYA BARAT 1A, TAMAN AMPANG, ULU KINTA ____________________________

____________________________ No. Telefon (Rumah): ________________

FOTO ATLET MURID

No. Kad Pengenalan : Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : :

_2003-8873_ ___ ____ENAM_____ __ 0763

______ _______ ______

Sila lampirkan 2 keping ________

gambar ukuran passport

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 3/1/2011

Angka Giliran UPSR : __________________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : STEVE ANTHONY SURRIDGE ______________________________________ ___________________ No. KP : _______________________ No. Telefon bimbit : ____0165679756______________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ____BOLA BALING ______________________________________ untuk pasukan DAERAH KINTA UTARA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : __________________ Tarikh : 23 APRIL 2013 _____

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah : __________________ _________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELARAS SUKAN, PEJABAT PELAJARAN DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Penyelaras Sukan Pejabat Pelajaran Daerah Cop Rasmi Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN NEGERI JANTINA : BOLA BALING DAERAH KINTA UTARA :PERAK : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Kad Pengenalan : Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : :

: :

MUHAMMAD HAZIM B HALIM 12, JLN LEMBAH PERPADUAN 6, LEMBAH PERPADUAN PERMAI 31150 ULU KINTA ____________________________ 05-5460969 ________________ 04/01/2011 ____________________________ FOTO

AU89700

___ ___

______ No. Telefon (Rumah):

ATLET MURID

____ENAM_____ __ 133/2011

_______Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ______

Sila lampirkan 2 keping gambar ukuran passport

________

Angka Giliran UPSR : __________________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : HALIM B HASSAN ______________________________________ ___________________ No. KP : FF113379____________________

No. Telefon bimbit : ___0135212553__________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ____BOLA BALING ______________________________________ untuk pasukan DAERAH KINTA UTARA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : __________________ Tarikh : 23 APRIL 2013 _____

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah : __________________ _________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELARAS SUKAN, PEJABAT PELAJARAN DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Penyelaras Sukan Pejabat Pelajaran Daerah Cop Rasmi Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN NEGERI JANTINA : BOLA BALING DAERAH KINTA UTARA :PERAK : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Kad Pengenalan : Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : :

: :

AHMAD ASZRI B ABDULLAH NO 18, CHEMOR IMPIAN 7, DESA CHEMOR IMPIAN 31200 CHEMOR, PERAK ____________________________

____________________________ No. Telefon (Rumah): ________________ 02/01/2008 ________

AT76128________ ___ ____ENAM_____ __ 590/08

______

FOTO ATLET MURID

_______Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ______

Sila lampirkan 2 keping gambar ukuran passport

Angka Giliran UPSR : __________________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : DAYANG BT NASIR ___________________ No. KP : _______________________

______________________________________

No. Telefon bimbit : __0197973409_________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ____BOLA BALING ______________________________________ untuk pasukan DAERAH KINTA UTARA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : __________________ Tarikh : 23 APRIL 2013 _____

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah : __________________ _________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELARAS SUKAN, PEJABAT PELAJARAN DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Penyelaras Sukan Pejabat Pelajaran Daerah Cop Rasmi Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN NEGERI JANTINA : BOLA BALING DAERAH KINTA UTARA :PERAK : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: :

AKMAL HISYAM B HASRI 52A JLN PEMIMPIN, KG MANJOI 30020. IPOH, PERAK ____________________________

____________________________ No. Telefon (Rumah): 05-5279697________________ 03/01/2008

FOTO ATLET MURID

Sila lampirkan 2 keping ________ gambar ukuran passport

No. Kad Pengenalan : Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : :

_AU69046_______ ___ ____ENAM_____ __ 017/2008

______

_______Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ______

Angka Giliran UPSR : ___________AC000005_______________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : SALMAH BT YUSUF @ DIN ___________________ No. KP : 641207-02-5468 _________

______________________________________

No. Telefon bimbit : ___013-4180347__________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ____BOLA BALING ______________________________________ untuk pasukan DAERAH KINTA UTARA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : __________________ Tarikh : 23 APRIL 2013 _____

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah : __________________ _________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELARAS SUKAN, PEJABAT PELAJARAN DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Penyelaras Sukan Pejabat Pelajaran Daerah Cop Rasmi Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN NEGERI JANTINA : BOLA BALING DAERAH KINTA UTARA :PERAK : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: :

MUHAMMAD HAIRIL B SHAHARUDDIN NO 35, JLN SRI KINTA 1, KG SRI KINTA 31650,___________________________ ULU KINTA, PERAK ____________________________ No. Telefon (Rumah): ________________ 02/01/2008

FOTO ATLET MURID

Sila lampirkan 2 keping ________ gambar ukuran passport

No. Kad Pengenalan : Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : :

AX17944______ ___ ____ENAM_____ __ 5494

______

_______Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ______

Angka Giliran UPSR : ____________AC0011019______________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : SHAHARUDDIN B TA ___________________ No. KP : 580102-08-5177 _________

______________________________________

No. Telefon bimbit : ___0175790189__________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ____BOLA BALING ______________________________________ untuk pasukan DAERAH KINTA UTARA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : __________________ Tarikh : 23 APRIL 2013 _____

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah : __________________ _________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELARAS SUKAN, PEJABAT PELAJARAN DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Penyelaras Sukan Pejabat Pelajaran Daerah Cop Rasmi Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN NEGERI JANTINA : BOLA BALING DAERAH KINTA UTARA :PERAK : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Kad Pengenalan : Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : :

: :

MUHAMMAD FIKRI B ZULKIFLI 47 LALUAN PENGKALAN INDAH 6, TAMAN PENGKALAN INTAN,__________________________ 31650, IPOH PERAK ____________________________ No. Telefon (Rumah): _05-3227708_______________ 02/01/2008

FOTO ATLET MURID

Sila lampirkan 2 keping ________ gambar ukuran passport

AV88609________ ___ ____ENAM_____ __ 9939

______

_______Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ______

Angka Giliran UPSR : _________AC0761013_________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : ROZITAH BT ABDULLAH ___________________ No. KP : 670703-04-5292_____________

______________________________________

No. Telefon bimbit : ____0125068474_________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ____BOLA BALING ______________________________________ untuk pasukan DAERAH KINTA UTARA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : __________________ Tarikh : 23 APRIL 2013 _____

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah : __________________ _________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELARAS SUKAN, PEJABAT PELAJARAN DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Penyelaras Sukan Pejabat Pelajaran Daerah Cop Rasmi Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN NEGERI JANTINA : BOLA BALING DAERAH KINTA UTARA :PERAK : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Kad Pengenalan : Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : :

: :

MEOR ABDUL MUIZ B ABDUL MALIK NO 44, HALA DESA JAYA, TAMAN SURIA JAYA, 31250 TANJONG RAMBUTAN ____________________________

____________________________ No. Telefon (Rumah): 05-5337157_______________ 12/01/2008

______AW40115 ___ ____ENAM_____ __ 017/2008

______

FOTO ATLET MURID

_______Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ______

Sila lampirkan 2 keping gambar ukuran passport

________

Angka Giliran UPSR : __________________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : ABDUL MALIK B NORDIN ___________________ No. KP : RF100089__________________

______________________________________

No. Telefon bimbit : __0194048759 ____________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ____BOLA BALING ______________________________________ untuk pasukan DAERAH KINTA UTARA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : __________________ Tarikh : 23 APRIL 2013 _____

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah : __________________ _________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELARAS SUKAN, PEJABAT PELAJARAN DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Penyelaras Sukan Pejabat Pelajaran Daerah Cop Rasmi Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN NEGERI JANTINA : BOLA BALING DAERAH KINTA UTARA :PERAK : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: :

AHMAD AIMAN B AHMAD RAMDAN NO 6 JLN PEMBANGUNAN, RAPAT SETIA 31350 IPOH, PERAK ____________________________

____________________________ No. Telefon (Rumah): 05-3122527________________ 02./01/2008

FOTO ATLET MURID

No. Kad Pengenalan : Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : :

AU72291______ ___ ____ENAM_____ __ 1752

______

Sila lampirkan 2 keping ________ gambar ukuran passport

_______Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ______

Angka Giliran UPSR : __________________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : AHMAD RAMDAN B ISMAIL ___________________ No. KP : 731017-08-6293______________ No. Telefon bimbit : ___0195142764________

________052558822________________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ____BOLA BALING ______________________________________ untuk pasukan DAERAH KINTA UTARA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : __________________ Tarikh : 23 APRIL 2013 _____

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah : __________________ _________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELARAS SUKAN, PEJABAT PELAJARAN DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Penyelaras Sukan Pejabat Pelajaran Daerah Cop Rasmi Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN NEGERI JANTINA : BOLA BALING DAERAH KINTA UTARA :PERAK : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: :

AMIRUL ASHRAF B RAZALI NO 55, PERSIARAN WIRA JAYA BARAT 78, RAPAT SETIA BARU, 31350 IPOH, PERAK ____________________________ No. Telefon (Rumah):

____________________________

No. Kad Pengenalan : Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : :

F812982________ ___ ____ENAM_____ __ 1368

______

05-3137590________________ 02/01/2008

FOTO ATLET MURID

_______Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ______

Sila lampirkan 2 keping gambar ukuran passport

________

Angka Giliran UPSR : __________________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : SARIAH BT ABBAS ______________________________________ ___________________ No. KP : 661227-08-5992_____

No. Telefon bimbit : ___019-4301392 _______

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ____BOLA BALING ______________________________________ untuk pasukan DAERAH KINTA UTARA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : __________________ Tarikh : 23 APRIL 2013 _____

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah : __________________ _________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELARAS SUKAN, PEJABAT PELAJARAN DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Penyelaras Sukan Pejabat Pelajaran Daerah Cop Rasmi Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN NEGERI JANTINA : BOLA BALING DAERAH KINTA UTARA :PERAK : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: :

MUSAB B MOHD YAZID NO 4 JLN TEH FATIMAH, 30020 IPOH, PERAK ____________________________ ____________________________ ______ No. Telefon (Rumah): ________________ 03/01/2008

FOTO ATLET MURID

Sila lampirkan 2 keping ________ gambar ukuran passport

No. Kad Pengenalan : Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : :

__AU 29577______ ___ ____ENAM_____ __ 05240

_______Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ______

Angka Giliran UPSR : __________________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : ANITA BT ZAHIDI ______________________________________ ___________________ No. KP : 700509-08-5308_____

No. Telefon bimbit : ___0195486394________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ____BOLA BALING ______________________________________ untuk pasukan DAERAH KINTA UTARA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : __________________ Tarikh : 23 APRIL 2013 _____

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah : __________________ _________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELARAS SUKAN, PEJABAT PELAJARAN DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Penyelaras Sukan Pejabat Pelajaran Daerah Cop Rasmi Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN NEGERI JANTINA : BOLA BALING DAERAH KINTA UTARA :PERAK : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: :

MUHD NIKMAL HAKIM B MOHD ZARILAN NO 22 JLN KLEDANG RAYA 13, TAMAN SRI TAHAN,__________________________ 30100 SILIBIN, IPOH ____________________________ ______ No. Telefon (Rumah): ________________ 03/01/2008

FOTO ATLET MURID

Sila lampirkan 2 keping ________ gambar ukuran passport

No. Kad Pengenalan : Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : :

AS92304________ ___ ____ENAM_____ __ 1345

_______Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ______

Angka Giliran UPSR : _________AC1581065_________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : MOHAMMAD ZARILAN B ELLIAS ________052494446_____________________ ___________________ No. KP : 630822-02-5319_________

No. Telefon bimbit : ________0175751889_____________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ____BOLA BALING ______________________________________ untuk pasukan DAERAH KINTA UTARA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : __________________ Tarikh : 23 APRIL 2013 _____

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah : __________________ _________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELARAS SUKAN, PEJABAT PELAJARAN DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Penyelaras Sukan Pejabat Pelajaran Daerah Cop Rasmi Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN NEGERI JANTINA : BOLA BALING DAERAH KINTA UTARA :PERAK : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: :

MUHAMMAD ANIQ FARIDUDDIN B JEFRI BLOK T2-08 KEM P.G.A. 31500 ULU KINTA ____________________________ ____________________________ ______ No. Telefon (Rumah): ________________ 02/01/2008

FOTO ATLET MURID

Sila lampirkan 2 keping ________ gambar ukuran passport

No. Kad Pengenalan : Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : :

_AW40792_______ ___ ____ENAM_____ __

_______Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ______

Angka Giliran UPSR : __________________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : POZIAH BT YAAKOB ___________________ No. KP : 740207-06-5260________________

05-5483749______________________________________

No. Telefon bimbit : ____0195778564______________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ____BOLA BALING ______________________________________ untuk pasukan DAERAH KINTA UTARA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : __________________ Tarikh : 23 APRIL 2013 _____

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah : __________________ _________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELARAS SUKAN, PEJABAT PELAJARAN DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Penyelaras Sukan Pejabat Pelajaran Daerah Cop Rasmi Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN NEGERI JANTINA : BOLA BALING DAERAH KINTA UTARA :PERAK : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Kad Pengenalan : Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : :

: :

MUHAMMAD BARIQ HAKIM B MD TERMZI NO. 120, JALAN SRI KLEBANG 33, BANDAR BARU SRI KLEBANG 31200 CHEMOR, PERAK ____________________________ No. Telefon (Rumah): ________________ 02/01/2008 ________ ____________________________ FOTO

__AS39328______ ___ ____ENAM_____ __ 321/08

______

ATLET MURID

_______Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ______

Sila lampirkan 2 keping gambar ukuran passport

Angka Giliran UPSR : __________________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : MD. TERMIZI B. MD. NAWAWI ______________________________________ __________________ No. KP : _660306-08-5689_______________

No. Telefon bimbit : _______0175912248______________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ____BOLA BALING ______________________________________ untuk pasukan DAERAH KINTA UTARA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : __________________ Tarikh : 23 APRIL 2013 _____

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah : __________________ _________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELARAS SUKAN, PEJABAT PELAJARAN DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Penyelaras Sukan Pejabat Pelajaran Daerah Cop Rasmi Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN NEGERI JANTINA : BOLA BALING DAERAH KINTA UTARA :PERAK : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: : ____________________________ ____________________________

FOTO ATLET MURID

________
Sila lampirkan 2 keping gambar ukuran passport

No. Kad Pengenalan : Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : :

________ ___ ____ENAM_____ __

______ No. Telefon (Rumah):

________________

_______Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ______ Angka Giliran UPSR : __________________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : ___________________ No. KP : ______________________________________ _______________________

No. Telefon bimbit : _____________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ____BOLA BALING ______________________________________ untuk pasukan DAERAH KINTA UTARA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : __________________ Tarikh : 23 APRIL 2013 _____

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah : __________________ _________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELARAS SUKAN, PEJABAT PELAJARAN DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Penyelaras Sukan Pejabat Pelajaran Daerah Cop Rasmi Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN NEGERI JANTINA : BOLA BALING DAERAH KINTA UTARA :PERAK : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: : ____________________________ ____________________________

FOTO ATLET MURID

________
Sila lampirkan 2 keping gambar ukuran passport

No. Kad Pengenalan : Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : :

________ ___ ____ENAM_____ __

______ No. Telefon (Rumah):

________________

_______Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : ______ Angka Giliran UPSR : __________________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : ___________________ No. KP : ______________________________________ _______________________

No. Telefon bimbit : _____________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ____BOLA BALING ______________________________________ untuk pasukan DAERAH KINTA UTARA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : __________________ Tarikh : 23 APRIL 2013 _____

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah : __________________ _________________ Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN PENYELARAS SUKAN, PEJABAT PELAJARAN DAERAH

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Penyelaras Sukan Pejabat Pelajaran Daerah Cop Rasmi Tarikh :