.Hiperleukositosis Definisi Hiperleukositosis secara umum didefinisikan sebagai jumlah sel darah putih lebih dari 100.000/mmk.

8,9,21,22 Sekitar 10% hingga 30% pasien dengan LLA dapat mengalami hiperleukositosis. Hiperleukositosis merupakan suatu kegawatan pada LLA.7,8,9,10 Hal tersebut dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas.8 Viskositas darah meningkat akibat jumlah sel darah putih yang tinggi dan leukosit beragregasi. Jumlah sel darah putih merupakan faktor utama yang berkontribusi terjadinya oklusi mikrovaskuler sehingga dapat menyebabkan leukostasis.7 Hal ini menyebabkan stasis pada pembuluh darah yang lebih kecil.10 Keadaan tersebut menjadi predisposisi terjadinya komplikasi neurologis, pulmonal, maupun gastrointestinal. Selain itu pasien juga berisiko mengalami tumor lysis syndrome.21 Faktor Risiko Faktor risiko terjadinya hiperleukositosis yaitu usia yang lebih muda (pada bayi lebih sering terjadi), tipe leukemia tertentu, ALL T sel, dan abnormalitas sitogenetik (translokasi 11q23 atau adanya kromosom Philadelphia).8

Manifestasi Klinis Gejala hiperleukositosis terutama disebabkan oleh leukostasis, yaitu suatu sindrom klinikopatologi yang disebabkan oleh sel blast leukemik yang bersirkulasi di jaringan mikrovaskuler.8 Gejala sugestif terjadinya leukostasis seperti nyeri kepala, pandangan kabur, dispneu, hipoksia, mendukung adanya kegawatan medis sehingga jumlah sel darah putih harus diturunkan segera.7 Presentasi klinis hiperleukositosis tergantung dari besarnya lineage dan jumlah blast leukemik yang bersirkulasi. Namun demikian, manifestasi klinis hiperleukositosis pada LLA jarang terlihat pada pasien LLA.8 Obstruksi vaskuler dapat terjadi sehingga menyebabkan kerusakan organ mulai dari hipoksia jaringan, trombosis, atau perdarahan.9 Organ yang paling sering terkena adalah sistem saraf pusat (SSP) dan paruparu.8,9,11 Perdarahan SSP, leukostasis, atau trombosis dapat menyebabkan gejala SSP.
1

Leukostasis paru dapat menyebabkan hipoksia dan distres respirasi. 8,9 Kematian dapat terjadi pada 15-66% pasien anak dengan leukemik hiperleukositosis. 10 Sebagian besar kematian disebabkan oleh gagal nafas dan perdarahan intrakranial.8

Tabel 2. Manifestasi Klinis Leukostasis21 Manifestasi Klinis Leukostasis Sirkulasi sistem saraf pusat Nyeri kepala, konfusi, somnolen, pusing, cadel, gangguan pendengaran, tinnitus, diplopia, delirium, koma, stupor Distensi vena retina, perdarahan retina, papil edema - Perdarahan intrakranial Sirkulasi penil - Priapism Sistem Kardiovaskuler Infark Miokard akut Overload ventrikel kanan Akral lividosis Iskemik ekstrimitas akut Infark usus

- Trombosis vena renalis Temuan Laboratoris Penurunan PaO2 dan atau PaCO2 Penurunan glukosa plasma

Spurious hiperkalemia Trus atau spurious Hipofosfatemia atau hipokalemia

- Peningkatan sel darah merah, hemoglobin, dan hematokrit Sumber: Vincent F. Leukostasis, Infiltration and Pulmonary Lysis Syndrome Are the Three Patterns of Leukemic Pulmonary Infiltrates. In: . Azoulay (ed.), Pulmonary Involvement in Patients with Hematological Malignancies.2011. Berlin: Springer. 509-21

Gambar 2. Akibat Hiperleukositosis pada Organ8

Sumber: Majhail NS, Lichtin AE. Acute leukemia with a very high leukocyte count: confronting a medical emergency. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2004; 71(8): 633-37

Komplikasi Hiperleukositosis Hiperleukositosis merupakan suatu keadaan emergensi karena dapat menyebabkan berbagai komplikasi. Terdapat 2 mekanisme yang menjelaskan terjadinya komplikasi yang disebabkan oleh hiperleukositosis. Mekanisme pertama yaitu terjadinya peningkatan viskositas darah akibat tingginya jumlah limfosit total (TLC) dan agregat leukosit sehingga menyebabkan stasis di pembuluh darah yang paling kecil. Mekanisme kedua akibat interaksi adhesi antara endotel pembuluh darah yang rusak dan sel blast leukemik, yang mempresipitasi leukostasis.9 Hiperleukositosis dapat menyebabkan obstruksi vaskuler sehingga memicu terjadinya kerusakan organ akibat hipoksia, trombosis, atau perdarahan. Kekacauan metabolik sering terjadi akibat jumlah sel blast yang tinggi. Organ yang paling banyak terkena adalah sistem saraf pusat dan paru-paru. Perdarahan intrakranial, leukostasis, atau trombosis dapat menyebabkan gejala neurologis. Manifestasi klinis yang muncul berupa iritabilitas, kejang, defisit neurologis fokal, dan naiknya tekanan intrakranial. Leukostasis pulmonal dapat menyebabkan terjadinya hipoksia, distress respirasi sehingga membutuhkan bantuan pernafasan. Gambaran radiografi menunjukkan adanya infiltrat yang difus. Sistem organ yang lain juga dapat terkena. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi, sehingga menyebabkan terjadinya perdarahan, hematemesis, atau nyeri abdomen.9 Tabel 3. Skor Klinik untuk Menilai Leukostasis21

Sumber: Vincent F. Leukostasis, Infiltration and Pulmonary Lysis Syndrome Are the Three Patterns of Leukemic Pulmonary Infiltrates. In: . Azoulay (ed.), Pulmonary Involvement in Patients with Hematological Malignancies.2011. Berlin: Springer. 50921 Pada pasien ini faktor risiko terjadinya hiperleukositosis tidak diketahui secara pasti. Diperlukan pemeriksaan kromosom dan immunophenotyping. Diagnosis hiperleukositosis pada pasien ini didasarkan pada klinis dan pemeriksaan laboratorium. Klinis hiperleukositosis pada pasien ini adalah adanya gejala leukostasis yaitu adanya distress respirasi akibat hipoksia dan pneumostasis yang ditandai oleh keadaan umum pasien yang tampak sesak, takipneu, dan adanya retraksi epigastrial. Anak juga tampak apatis. Hal ini dapat disebabkan oleh leukostasis di sistem saraf pusat. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah leukosit lebih dari 100.000/mmk yaitu 166.000/mmk. Pemeriksaan X-foto thoraks menunjukkan adanya corakan bronkovaskular yang meningkat. Pada pasien LLA dengan infiltrasi leukemik ke paruparu dapat menyebabkan adanya gambaran infiltrat mikroskopik. Hal ini sering dikaitkan dengan adanya hiperleukositosis.21 Dari hasil analisa gas darah didapatkan PaO2 dan PCO2 yang menurun. Hal ini juga mendukung temuan laboratoris adanya leukostasis.21

Pemeriksaan MSCT kepala pada pasien ini diindikasikan untuk mencari adanya perdarahan intrakranial dan tanda-tanda peningkatan intrakranial. Leukostasis pada sistem saraf pusat dapat menyebabkan terjadinya perdarahan intrakranial sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial.

Manajemen Manajemen awal pada hiperleukositosis meliputi hidrasi yang agresif, mencegah tumor lysis syndrome, dan mengkoreksi abnormalitas metabolik. Transfusi sel darah merah tidak diindikasikan jika kondisi hemodinamik tidak stabil karena akan memperburuk viskositas darah. Leukapheresis merupakan terapi pilihan untuk jumlah yang sangat tinggi atau pada pasien dengan hiperleukositosis simptomatik.9 Pemberian diuretik secara rutin tidak diindikasikan karena tujuan hidrasi adalah untuk hemodilusi dan mengurangi viskositas. Diuretik diindikasikan jika terdapat tumour lysis syndrome (TLS) dan overload cairan.9 Semua pasien harus mulai dihidrasi dengan cairan yang bebas mengandung kalium dan kalsium. Cairan Dextrose 5% N/2 atau N/4 merupakan pilihan cairan yang tepat, 2-4 kali cairan maintenance normal.9 Berikut ini merupakan alur tatalaksana manajemen hiperleukositosis pada LLA:9

Gambar. 3 Alur Manajemen Hiperleukositosis Sumber: Jain R, Bansal D, Marhwa RK. Hyperleukocytosis: emergency management. Indian J Pediatr. 2013; 80(2):144148