MODUL KETERAMPILAN KLINIS BLOK DASAR DIAGNOSIS DAN TERAPI

TEKNIK PEMERIKSAAN VITAL SIGN

Nama : .......................................... Nim : .......................................... Instruktur : ..........................................

TIM KURIKULUM PREKLINIK PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ISLAM MALANG 2008

KATA PENGANTAR

Puji Syukur terhaturkan ke Hadirat Allah SWT, berkat Rahmat Taufiq dan Hidayah-Nya, Modul Keterampilan Klinis Teknik Pemeriksaan Vital Sign ini dapat diselesaikan. Modul ini dibuat dalam rangka penyelenggaraan proses pembelajaran mahasiswa kedokteran dalam bentuk Problem Base Learning (PBL). Modul ini berisi teori, prosedur pelatihan, laporan kerja, dan lembar penilaian. Modul ini disusun sebagai pedoman pelaksanaan pelatihan keterampilan klinis untuk mahasiswa Program Pendidikan Dokter Universitas Islam Malang. Terimakasih kami sampaikan kepada Prof. H.M. Aris Widodo, dr., MS.,PhD., Sp.FK, Bagian Skill Lab FK UNS, para sejawat dan segenap dosen, serta seluruh pihak yang membantu penyusunan modul ini. Kebanggaan dan kehormatan bagi kami apabila para pembaca bersedia memberikan saran, kritik dan masukan terhadap berbagai kekurangan yang kami sadari masih banyak terdapat pada modul ini. Semoga modul penuntun praktikum keterampilan klinis ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua, Amin. Mei, 2008 Penyusun

Koordinator Blok Dasar Diagnosis dan Terapi

DAFTAR ISI

1. Kata Pengantar 2. Daftar Isi 3. Teori Dasar Teknik Pemeriksaan Vital Sign 4. Prosedur kerja Teknik Teknik Pemeriksaan Vital Sign 5. Lembar Kegiatan Skill Lab

1 2 3 24 26

DASAR TEORI

Vital Sign

Setelah keadaan umum, hal kedua yang dinilai adalah tanda vital, yang mencakup: (1) nadi/ frekwensi denyut jantung (2) tekanan darah (3) pernapasan (4) suhu. Seringkali data vital sign sudah tertera pada kartu pemeriksaan pasien. Jika terdapat data abnormal, mungkin anda perlu mengeceknya kembali. Pemeriksaan penting ini juga bisa anda lakukan belakangan saat anda melakukan pemeriksaan kardiovaskuler, thorax dan paru penderita. Namun, jika dilakukan di awal pemeriksaan, data vital sign ini seringkali bisa memberikan informasi awal anda yang penting yang akan fisik mempengaruhi selanjutnya. Pertama kali periksalah tekanan darah dan nadi. Jika tekanan darah abnormal, ukurlah kembali nanti saat anda melakukan pemeriksaan lengkap. Hitunglah nadi radialis dengan jari anda, atau bisa juga mengukur denyut apikal dengan stetoskop pada daerah apex cordis. Lanjutkan dengan mengukur frekwensi napas, tanpa membuat pasien cemas, karena pola napas akan berubah jika pasien menjadi waspada terhadap hal yang perlu diawasi. Temperatur bisa diukur dengan termometer gelas, termometer timpanic atau termometer digital. bagaimana melakukan pemeriksaan

Mengukur tekanan darah

Memilih manset Untuk mengukur tekanan darah anda harus memilih manset yang memiliki ukuran yang tepat. Manset yang terlalu pendek atau terlalu sempit dapat memunculkan hasil nilai tekanan darah yang terlalu tinggi dari yang sebenarnya. Penggunaan manset standar untuk penderita dengan obesitas bisa menimbulkan diagnosis hipertensi yang salah. Petunjuk berikut bisa digunakan : Lebar dari bagian manset berisi balon (inflatable bladder)seharusnya kira-kira 40% dari lingkar lengan atas (sekitar rata-rata orang dewasa) Panjang dari inflatable bladder seharusnya sekitar 80% dari lingkar lengan atas (hampir bisa melingkari lengan atas) Tensimeter juga harus memenuhi syarat bahwa sebelum pengukuran kolom air raksa harus terletak pada titik nol, gesekan harus minimal, sehingga kolom air raksa turun dalam waktu 3 detik dari 200 mmHg menjadi nol pada keadan ventil terbuka penuh. Manchet harus kuat, manchet harus dipasang dengan ketat sehingga kantong karet tidak menggelembung waktu dipompa. Usahakanlah agar diperoleh tekanan yang rata pada seluruh lebar manchet (13 cm). Kolom air raksa harus tegak lurus (pengukuran yang dilakukan di ranjang pasien). Persiapan pasien Sebelum mengukur tekanan darah, anda harus melakukan beberapa langkah untuk meyakinkan bahwa hasil pengukuran anda akan benarbenar akurat. Langkah persiapan : idealnya, instruksikan kepada pasien untuk menghindari merokok atau minum minuman berkafein selama 30 menit sebelum dilakukannya pengukuran tekanan darah periksa dan pastikan bahwa ruang pemeriksaan dalam kondisi tenang, hangat dan nyaman 12 14 cm pada

mintalah pasien untuk duduk diam di kursi (bukan di bed periksa) sekurang-kurangnya 5 menit, dengan kaki posisi di lantai. Lengan penderita diposisikan setinggi posisi jantung.

Pastikan lengan yang akan diperiksa

tidak

ditutupi

pakaian.

Seharusnya tidak pada lengan yang dilakukan arteriovenous fistula untuk dialisis, jaringan parut bekas terputusnya arteri brakialis, atau terdapatnya tanda lymphedema (terlihat bekas dilakukannya diseksi nodul axilla, atau radioterapi) Palpasilah arteri brakialis untuk konfirmasi bahwa terdapat denyut nadi Posisikan lengan sedemikian sehingga arteri brakialis yang terletak pada fossa cubiti, pada posisi setinggi jantung-secara kasar bisa diperkirakan dengan mensejajarkan lengan dengan ICS IV pada lokasi persambungan dengan sternum. Jika pasien didudukkan, letakkanlah lengan di meja sedikit diatas pinggang pasien. Jika pasien berdiri, usahakan untuk menopang lengan pasien setinggi pertengahan dada. Jika posisi arteri brakialis jauh dibawah posisi jantung, tekanan darah lebih tinggi dari yang sebenarnya. Jika pasien menopang sendiri lengannya, maka upayanya menopang lengan bisa mengakibatkan peningkatan tekanan darah. Jika pemeriksaan dilakukan dalam ruangan yang terlalu dingin tekanan darah akan naik. Jika pemeriksaan tekanan darah dilakukan pada lengan yang terlalu gemuk maka hasilnya akan meragukan (nilai yang diukur terlalu tinggi). Dalam hal demikian pergunakanlah manchet kaki. Teknik mengukur tekanan darah pasang bagian tengah inflatable bladder diatas arteri brakialis. Batas bawah manset seharusnya 2,5 cm diatas fossa cubiti. Pasanglah manset dengan rapat. Posisi lengan pasien sedikit tertekuk di siku. Manset yang terlalu longgar atau bladder dimana posisi balon di sisi luar manset, bisa mengakibatkan pembacaan terlalu tinggi dari yang seharusnya.

Untuk menentukan setinggi apa anda meningkatkan tekanan manset, pertama kali perkirakan tekanan sistolik dengan palpasi. Dengan merasakan denyut arteri radialis menggunakan jari-jari dari satu tangan, pompalah manset dengan cepat sampai denyut nadi radialis menghilang. Bacalah nilai tekanan pada manometer dan tambahkan 30 mmHg dari tekanan tersebut. Penggunaan metode ini akan menghindarkan perasaan tidak nyaman akibat tekanan manset yang tinggi, yang sebenarnya mungkin tidak perlu. Metode ini juga bisa mencegah kemungkinan kesalahan yang diakibatkan oleh auscultatory gap suatu interval sunyi yang mungkin terjadi antara tekanan sistolik dan disatolik. Kesalahan ini bisa berakibat underestimasi yang besar terhadap tekanan sistolik dan over estimasi terhadap tekanan diastolik. Bila menemukan auscultatory gap maka catatlah antara tekanan berapa sampai berapa (karena auscultatory gap berhubungan dengan kekakuan arteri dan penyakit atherosklerosis)

Kempeskanlah manset secara sempurna dan tunggu 15 sampai 30 detik Sekarang letakkanlah bell dari stetoskop secara ringan diatas arteri brakialis, hindarkan terjadinya lapisan udara dengan menempelkan seluruh lingkaran bell. Karena suara yang akan didengar, korotkoff sounds, relatif bernada rendah, maka akan bisa didengar lebih baik dengan menggunakan bell.

Kembangkanlah manset secara cepat sampai mencapai tekanan yang telah diperkirakan sebelumnya, kemudian kempeskanlah secara perlahan pada kecepatan sekitar 2-3 mmHg per detik. Catatlah angka dimana anda mendengar suara sedikitnya 2 detak suara berurutan. Inilah yang diukur sebagai tekanan sistolik.

Teruskan untuk menurunkan tekanan manset secara perlahan hingga suara korotkoff semakin melemah dan akhirnya menghilang. Untuk mengkonfirmasi hilangnya suara, dengarkan sampai tekanan terus turun sampai 10-20 mmHg dibawahnya. Kemudian kempeskanlah manset secara cepat sampai tekanan nol. Titik hilangnya suara, yang biasanya hanya beberapa mmHg dibawah

titik melemahnya suara, merupakan estimasi terbaik dari tekanan diastolik yang sebenarnya. Tunggulah 2 menit dan kemudian ulangilah pengukuran tekanan darah. Ambillah rata-rata dari kedua pengukuran tersebut. Jika hasil kedua pemeriksaan tersebut berbeda lebih dari 5 mmHg, maka lakukanlah lagi pengukuran tambahan. Jika anda menggunakan tensimeter raksa, jagalah agar manometer selalu dalam posisi vertikal (kecuali anda menggunakan model lantai miring) dan lakukan pembacaan dengan posisi mata sejajar dengan meniscus. Jika menggunakan peralatan aneroid, peganglah manometer sehingga menghadap anda secara langsung. Hindarkan pengembangan manset secara perlahan dan berulang-ulang, karena akan mengakibatkan kongesti vena yang akan menimbulkan kesalahan pembacaan Tekanan darah seharusnya diambil di kedua lengan, minimal satu kali. Secara normal, mungkin terdapat perbedaan tekanan sebesar 5 mmHg, dan terkadang sampai 10 mmHg. Pemeriksaan selanjutnya sebaiknya dilakukan pada sisi lengan yang memiliki tekanan lebih tinggi. Jika terdapat keraguan tentang tekanan diastolik maka catatlah juga titik pada waktu bunyi tersebut tiba-tiba menjadi lemah : 130 / (90) 80. bila terdapat bunyi yang berasal dari pembuluh darah, maka cobalah menghilangkannya dengan cara mengurangi tekanan stetoskop pada kulit, memilih lokasi lain atau lengan sedikit ditekukkan. Meskipun tensimeter dapat dibaca sampai ketelitian 2 mm, dianjurkan untuk membualtkan hasil bacaan sampai ketelitian 5 mm, tertama karena pada waktu pengukuran kolom air raksa tersebut menunjukkan oksilasi yang lebih dari 2-3 mm Tekanan sistole ditimbulkan oleh pengisian darah sewaktu fase sistol, sedangkan tekanan diastole timbul dari tekanan oleh kontraksi aorta pada fase diastol.

Idealnya, pada tiap pasien harus diukur tekanan darah pada keempat ekstremitas. Pemeriksaan pada satu ekstremitas dapat dibenarkan, apabila pada palpasi teraba denyut nadi yang normal pada keempat ekstremitas (nadi kedua a. brakialis atau a. radialis dan kedua a. femoralis atau dorsalis pedis). Apabila terdapat keraguan pada denyut nadi ke-4 ekstremitas, atau bila terdapat hipertensi pada pengukuran 1 ekstremitas, maka pengukuran tekanan darah mutlak harus dilakukan pada ke-4 ekstremitas. Apabila pengukuran tekanan darah dilakukan pada satu ekstremitas, yang biasa dipergunakan ialah lengan atas kanan, untuk menghindarkan kesalahan akibat terdapatnya koarktasio aorta sebelah proksimal dari a. subklavia kiri yang menyebabkan tekanan darah di lengan kanan tinggi dan di tempat lain rendah. Pada pengukuran tekanan darah hendaknya dicatat keadaan pasien pada waktu tekanan darah diukur (duduk, berbaring tenang, tidur, menangis), karena keadaan pasien dapat mempengaruhi hasil dan penilaiannya. Tekanan darah sistolik dan diastolik meninggi pada pelbagai kelainan ginjal (Hipertensi renal) baik kelainan reno-parenkim (glomerulonefritis, pielonefritis, kadang-kadang sindrom nefrotik) maupun kelainan reno-vaskular (penyempitan a. renalis). Tekanan darah juga dapat meningkat pada keadaan peninggian tekanan intra kranial, hiperfungsi adrenal, dan intoksikasi vitamin A dan D. Peningkatan tekanan darah sistolik tanpa peningkatan tekanan diastolik (hingga tekanan nadi besar) terdapat pada pasien duktus arteriosus persisten, insufisiensi renal, fistula arterio-vena, dan keadaan hiperkinetik seperti ansietas atau anemia. Tekanan darah sistolik yang rendah dengan tekanan diastolik yang normal (hingga tekanan nadi kecil) terdapat pada stenosis aorta.

Tekanan sistolik dan diastolik menurun pada keadaan renjatan oleh karena sebab apa pun. Tekanan darah yang tinggi ekstremitas superior dengan tekanan yang rendah pada ekstemititas superior menunjukkan adanya distaldari a. Subklavia kiri, ata kemungkinan koarktasio aorta

aortitis desendens/aortitis abdominalis. Bila koarktasio terdapat proksimal dari a. subklavia kiri, maka tekanan darah di lengan kanan meninggi sedangkan pada ke 3 ekstremitas lainnya rendah. Pada sebagian besar pasien penyakit Takayasu (pulseless disease), tekanan darah pada ekstremitas superior rendah atau tidak terukur, sedang tekanan darah pada pada ekstremitas inferior normal. Pada beberapa keadaan terdapat perbedaan yang cukup besar antara tekanan darah sistolik pada saat inspirasi dan saat ekspirasi, yang dalam keadaan normal perbedaan tersebut tidak lebih dari 10 mmHg. Perbedaan tekanan darah sistolik pada saat inspirasi dan saat ekspirasi yang lebih dari 10 mmHg (disebut pulsus paradoksus, atau pulsus parndolcsikus) terjadi pada tamponade jantung, gagal jantung yang berat, atau asma bronkial berat. Variabilitas dari hasil (oleh karena kesalahan pemeriksa, kekurangan pada tensimeter, dan oleh karena pengaruh bentuk badan dan sikap pasien) memerlukan standarisasi pada waktu melaksanakan pengukuran. Variabilitas tekanan darah yang disebabkan olch emosi, pernafasan, gangguan ritme jantung dsb, mengharuskan agar hasil akhir pengukuran beberapa tekanan kali darah tersebut di ditetapkan setelah yang dilakukan yang sama. pengukuran dalam keadaan

berlainan. Untuk stiap pasien harus selalu dipergunakan tensimeter

10

Kecepatan dan Irama Denyut Jantung

Palpasi nadi akan memberikan gambaran yang sederhana dan berguna tentang keadaan alat sirkulasi. Raba dan tekanlah a.radialis dengan 3 jari pada lapisan tulang dibawahnya. Bila nadi diraba dengan tangan kiri maka rabalah denyut nadi pada ujung jari pasien dengan ujung jari tangan kanan. Ujung jari yang berdenyut terdapat pada hipertiroidi, insufisinsi aorta dan demam, sedangkan yang dingin ditemukan pada payah jantung kiri, dll. Untuk memeriksa nadi, rabalah a.radialis kanan pasien dengan jari 2, 3 tangan kanan dan jari 1 menekan punggung lengan bawah kanan pasien. Frekwensi denyut jantung Denyut nadi radialis biasanya dipakai untuk mengukur frekwensi denyut jantung. Dengan permukaan ujung jari tengah dan jari telunjuk , tekanlah arteri radialis sampai terasanya denyutan secara maksimal. Jika iramanya reguler dan frekwensi denyutannya terkesan normal, hitunglah frekwensi denyut selama 15 detik dan kalikan 4. jika frekwensi denyut terkesan terlalu cepat atau terlalu lambat, hitunglah frekwensi denyut selama 60 detik. Jika irama jantung tidak teratur, periksalah frekwensi jantung dengan aucultasi jantung. Detak jantung yang muncul secara dini mendahului denyutan yang lain, biasanya tidak terdeteksi dengan perabaan nadi perifer, sehingga frekwensi denyut jantung bisa terukur terlalu lambat dibanding yang seharusnya. Pemeriksaan nadi harus dilakukan pada keempat ekstremitas. Dalam menilai nadi, kesalahan yang seringkali dilakukan adalah pemeriksa hanya menghitung frekuensi nadi per menit; padahal seharusnya penilaian nadi harus mencakup:

11

(a) frekuensi atau laju nadi (b) irama (c) isi atau kualitas (d) ekualitas nadi a. Laju nadi Laju nadi paling baik dihitung dengan pasien dalam keadaan tidur. Bila tidak mungkin dilakukan pada anak dalam keadaan tidur, harus diberikan catatan keadaan anak pada waktu nadi diperiksa (bangun tenang, gelisah, menangis, berontak). Idealnya laju nadi dihitung dengan anak dalam keadaan tidur, tetapi dapat pula dihitung dengan anak dalam keadaan tenang dalam posisi berbaring telentang atau duduk di ruangan yang tenang. Pada bayi dan anak di bawah umur 2 tahun, laju dihitung dengan meraba a. brakialis atau a. femoralis. Pada anak yang lebih besar, laju nadi dihitung dengan meraba a. radialis, dengan memakai ujung jari II, III dan IV tangan kanan sedang ibu jari berada di bagian dorsal tangan anak. Nadi dapat pula diraba di tempat-tempat lain yang letak arterinya superfisial, seperti a. temporalis, a. karotis dan a. dorsalis pedis. Untuk menyingkirkan kemungkinan terdapatnya pulsus defisit (yakni laju jantung lebih besar daripada laju nadi) hendaknya setiap penghitungan nadi dilakukan pula penghitungan denyut jantung. Semua penghitungan harus dilakukan satu menit penuh. Laju nadi normal tergantung pada umur. Takikardia adalah laju denyut jantung yang lebih cepat daripada laju normal. Keadaan ini antara lain dapat terjadi pada keadaan demam, aktivitas fisis, ansietas, tirotoksikosis, miokarditis, gagal jantung, dehidrasi, atau renjatan. Pada demam kenaikan suhubadan 1 derajat celcius didikuti oleh kenaikan denyut nadi sebanyak 15-20/menit. Pada pasien demam tifoid kenaikan 12

denyut nadi tersebut relatif sedikit apabila dibandingkan dengan kenaikan demam suhu (disebut bradikardia relatif), denyut sedangkan lebih pada tinggi reumatik kenaikan nadi

dibandingkan dengan kenaikan suhu (tanpa gagal jantung atau demam, pasien demam reumatik menunjukkan takikardia). Pada takikardia sinus selalu terjadi variasi 10-15 denyut dari menit ke menit, akan tetapi pada takikardia supraventrikular paroksismal, di samping nadi sulit dihitung oleh karena cepatnya (lebih dari 200/menit), laju nadi konstan sepanjang waktu serangan. Bradikardia adalah frekuensi denyut jantung yang lebih lambat dari frekuensi normal. Keadaan ini bila terjadi pada demam, menyarankan terdapatnya infeksi salmonela. Bradikardia sinus juga dapat terjadi pada tekanan intrakranial meninggi, sepsis, hipotiroidisme, anoreksia nervosa, atau intoksikasi digitalis. Pada remaja ,olahragawan yang terlatih juga dapat didapatkan bradikardia sinus. Blok jantung komplet adalah contoh bradikardia yang berbahaya; kelainan ini dapat kongenital atau didapat (misalnya pada miokarditis difterika). b.lrama Untuk memulai pemeriksaan irama jantung, rasakan nadi radialis. Jika terasa adanya ketidakteraturan, cek kembali irama jantung dengan mendengarkannya menggunakan stetoskop pada apex cordis. Apakah iramanya teratur, atau tidak teratur? Jika tidak teratur, usahakanlah untuk identifikasi polanya : (1) apakah muncul detak dini diantaranya irama detak dasar yang teratur (2) apakah ketidakteraturan detak jantung terjadi secara berselangseling dan berhubungan dengan irama pernapasan? (3) Apakah irama detak secara tidak teratur secara keseluruhan ? 13

Dalam keadaan normal irama nadi adalah teratur'. Disritmia (aritmia) sinus adalah ketidakteraturan nadi yang paling sering dijumpai. Pada keadaan ini denyut nadi terasa lebih cepat pada waktu inspirasi dan lebih lambat pada waktu ekspirasi. Hal ini sering terdapat pada anak di atas umur 3 tahun, dan makin jelas pada remaja, terutama bila laju nadi kurang dari 100/menit. Keadaan ini adalah normal, bahkan merupakan petunjuk adanya cadangan jantung (cardiac reserve) yang baik. Disritmia terdapat pada bayi. Adanya disritrnia dapat dideteksi dengan perabaan nadi dan auskultasi jantung, namun jenis disritmia hanya dapat dipastikan dengan elektrokardiografi (EKG). berbagai jenis ekstrasistole dapat menyebabkan nadi yang iregular; demikian pula fibrilasi atrium hampir selalu disertai dengan irama nadi yang tidak teratur. Dapat pula dijumpai keadaan yang disebut sebagai ketidakteraturan yang teratur (regular irregularity) misalnya nadi teraba sepasang-sepasang (pulsus bigeminus) atau teraba sebagai kelompok tiga (pulsus trigeminus). Usahakanlah selalu menganalisa jenis irregularitas, juga dengan mendengarkan irama jantung. Apakah dalam nadi yang ireguler terdapat irama yang reguler ? Bila jumlah nadi per menit lebih kecil dari jumlah detak jantung akan terjadi pulsus defisit. sinus jarang

c. Kualitas nadi Isi perabaan nadi yang normal disebut cukup. Pulsus seler (disebut juga sebagai water-hammer pulse atau Corrigan's pulse) adalah nadi yang teraba sangat kuat dan turun dengan cepat, akibat tekanan nadi (perbedaan tekanan sistolik dan diatolik) yang 14

besar. Keadaan dengan riingan

tersebut biasanya disertai (Quinke's pulse). Bila

dengan

pulsasi dengan

kapiler, yang dapat diperi ksa dengan cara menekan ujung kuku didengarkan Stetoskop di a. femoralis, akan terdengar suara seperti letusan pistol (pistol sot sign), atau dapat terdengar semacam bising sistolik dan diastolik (Durosiez sign).Pulsus seler ini terdapat pada insufisiensi aorta, duktus arteriosus persisten, fistula arteria-vena, atau pada keadaan hiperkinetik seperti tirotoksikosis dan anemia. Isi nadi yang kurang atau lemah terdapat pada kegagalan sirkulasi (renjatan) serta gagal jantung yang qerat. Pulsus paruus et tardus (nadi dengan amplitudo yang rendah dan teraba lambat naik) terdapat pada stenosis aorta yang berat. Pulsus alterrums ditandai oleh denyut nadi yang berselang-selang kuat dan lemah; hal ini menunjukkan terdapatnya beban ventrikel kiri yang berat, atau gagal jantung kiri. Pulsus paradoksus (disebut pula sebagai pulsus paradoksikus) adalah nadi yang jelas teraba lemah pada saat inspirasi dan teraba normal atau kuat pada ekspirasi; hal tersebut harus dikonfirmasi dengan pengukuran tekanan darah (lihatlah uraian tentang Tekanan Darah). Pulsus paradoksus terdapat pada tamponade jantung akibat efusi perikardium atau perikarditis konstriktiva. Keadaan ini juga dapat terjadi pada gagal jantung yang bera, atau serangan asma yang berat. d. Ekualitas nadi Dalam keadaan normal isi nadi teraba sama pada keempat ekstremitas. Pada koarktasio aorta, nadi pada ekstremitas atas teraba kuat sedang pada ekstremitas bawah teraba lemah sampai tidak teraba. Pada penyakit Takayasu, yang seringkali mengenai eabang-eabang arkus aorta, nadi di ekstremitas bawah teraba normal sedangkan nadi di ekstremitas atas teraba lemah atau tidak teraba. Tromboemboli di arteria perifer menyebabkan 15

nadi distal dari emboli menjadi tidak teraba atau teraba kecil. Keadaan-keadaan tersebut disertai pula dengan perbedaan tekanan darah pada ekstremitas atas dan bawah (lihat uraian tentang Tekanan Darah). Pada keadaan normal denyut nadi teraba lebih lemah pada fase inspirasi dibanding ekspirasi. Pada pulsus paradoksus perbedaan ini terasa lebih nyata. perhatikan adanya pulsus alternans yaitu nadi yang besarnya berganti-ganti secara teratur (untuk ini pemeriksaan dilakukan dengan tensimeter) dan pulsus paradoksus yaitu nadi yang menghilang pada inspirasi dalam. Dianggap patologis bila terjadi pada inspirasi biasa (perikarditis adhesiva). Pengisian : Pada syok dan hiposirkulasi pengisian nadi sangat berkurang.nadi menjadi kecil (nadi filiform). Pulsus celer ditemukan pada aorta insufisiensi, kekuatan nadi cepat meningkat dan cepat melemah. Tegangan : Pada hipertensi, arteri radialis kadang teraba tegang dan keras sehingga tetap teraba walaupun ditekn pada lapisan tulang dibawahnya.

Arteri : Pada pasien usia lanjut pembuluh darah berkelok-kelok, sering dapat teraba pengapuran pada dinding arteri (rabalah dengan kuku) Simetri : Perhatikakn kekuatan dan saat terjadinya nadi. Nadi yang asimetris ditemukan pada penyakit pembuluh darah, dapat menjadi petunjuk akan adanya aortitis luetika, ditemukan juga bila proc. Transversus tulang leher terlalu panjang (halsribben). Asimetri yang timbul tergantung pada posisi lengan atas terhadap sendi bahu. 16

Selain a.radialis, penting diraba denyut a. Carotis dan a.femoralis. selalu bandingkan yang kiri da yang kanan. Raba juga arteri kaki kiri dan kanan (a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior) Catatan : Kalau nadi tak teraba tetapi telapak tangan panas :berarti terjadi kelainan letak dari a.radialis. carilah ditempat lain.

Respirasi
Frekwensi dan Irama Pernapasan
Perhatikan frekwensi, irama, kedalaman dan upaya pasien untuk bernapas. Hitunglah jumlah pernapasan dalam 1 menit, baik secara visual maupun dengan mendengarkan suara napas di trakea menggunakan stetoskop pada saat anda melakukan pemeriksaan kepala, leher, atau dada. Dalam kondisi normal, orang dewasa bernapas 14 20 kali per menit, tanpa suara, dan dengan pola teratur. Suara mendesah yang kadangkadang muncul, adalah normal. Perhatikanlah apakah pernapasan memanjang dari yang normal. pemeriksaan pernapasan pasien harus mencakup (a) laju pernapasan (b) irama atau keteraturan (c) kedalaman (d) tipe atau pola pernapasan. Laju pernafasan dapat dihitung dengan beberapa cara: 1. Cara inspeksi; pemeriksa melihat gerakan nafas dan menghitung frekuensinya . Cara ini tidak praktis (dan tidak

17

dianjurkan ), karena pemeriksa melihat gerakan nafas dan detik jam sekaligus. 2. Cara palpasi; tangan pemeriksa diletakkan ada dinding abdomen atau dinding dada pasien, kemudian diitung gerakan pernafasan yang terasa pada tangan tersebut, sementara pemeriksa harus memperhatikan jarum jam. Cara ini dianjurkan. 3. Cara auskultasi; dengan stetoskop didengarkan dan dihitung bunyi pernafasan. Dalam keadaan normal, tipe pernapasan bayi ialah abdominal atau diafragmatik. Terdapatnya pernapasan torakal pada bayi dan anak kecil menunjukkan adanya kelainan paru, kecuali bila pasien sangat kembung. Makin besar anak, makin jelas komponen torakal pada pernapasan, dan pada umur 7-8 tahun komponen torakal menjadi predominan (torakoabdominal). Pada bayi baru lahir, terutama prematur, kadang-kadang terdapat pernapasan tipe Cheyne-Stokes yang ditandai oleh pernapasan yang cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernapasan yang lambat dan dangkal, serta akhirnya periode apne beberapa saat. Pola ini biasanya hilang setelah bayi berumur beberapa minggu. Pernapasan Cheyne-Stokes yang patologis terdapat pada pelbagai penyakit yang menyebabkan depresi susunan saraf pusat. Terkenal sangat mengganggu ketenangan pasien pada malam hari. Jenis pernafasan ini sukar dikenal pada siang hari, karena hal ini baru jelas terlihat bila kesadaran menurun (tidur). Untuk ini diperlukan observasi yang lama dan tenang. Kalau perlu digunakan tirai pemisah agar dapat bekerja dengan tenang. Pada fase hiperpne dari pernafasan CheyneStokes pasien mendengus atau mengerang (kadang-kadang disertai batuk dan mual). Tipe pernapasan Kussmaul adalah tipe pernapasan yang cepat dan dalam; keadaan ini ditemukan pada asidosis metabolik seperti 18

dehidrasi, hipoksia, atau keracunan salisilat. Tipe pernapasan Biot ditandai dengan irama yang sama sekali tidak teratur, dan biasanya merupakan petunjuk terdapatnya penyakit susunan saraf pusat seperti ensefalitis atau poliomielitis bulbaris. Takipne adalah pernapasan yang cepat yang seringkali terlihat pada pelbagai penyakit paru. Pada bayi dan anak kecil takipne ini merupakan tanda dini gagal jantung. Bradipne, atau pernapasan yang lambat, terdapat pada gangguan pusal pernapasan, tekanan intrakranial meninggi, pengaruh obat sedatif, alkalosis, atau keracunan. Hiperpne adalah pernapasan yang dalam, dapat terjadi asidosis, anoksia, serta kelainan susunan saraf pusat. Hipopne adalah pernapasan yang dangkal, dan biasanya menunjukkan terdapatnya gangguan susunan samf pllsal. Pernapasan yang kedalamannya normal disebut eupne. Penghitungan frekweni pernafasan mempunyai efek psikologis. Karena itu lakukanlah penghitungan seolah-olah sedang menghitung nadi. Normal 16 20 x/min, (18 2) Dispne berarti kesulitan bernafas yang ditandai oleh pernapasan cuping hidung(pasien mengembangkan cuping hidung sewaktu bernafas. Kadang-kadang sukar dilihat. Berikan perhatian khusus untuk ini. Hal ini sering ditemuka pada pneumonia. Kalau mulut dibuka pernafasan cuping hidung sering menghilang. Suruhlah pasien membasahi subkostal, bibirnya interkostal dan kemudian menutupmulut), disertai retraksi dan suprastenal, dapat sianosis

takipne. perlu diperhatikan apakah distres terjadi terutama pada inspirasi atau ekspirasi. Dispne pada inspirasi lebih mengarah pada obstruksi tinggi, sedangkan distres pada ekspirasi lebih mengarah ke obstruksi rendah. Dispne juga terjadi akibat latihan fisis, nyeri, ketakutan, anemia, atau gagal jantung. Sewaktu bernafas, pasien sering menggunakan otot pernafasan pembantu, yang mudah ditemukan pada gugusan otot skalenus (gejala dini). 19

Ortopne

berarti

kesulitan

napas

bila

pasien

berbaring,

yang

berkurang apabila pasien duduk atau berdiri; keadaan ini terdapat pada asma, gagal jantung, edema paru, epiglotitis, croup, dan fibrosis kistik. Dispne nokturnal paroksismal terjadi beberapa jam setelah pasien tidur, biasanya tengah malam, merupakan tanda edema paru akut misaInya pada stenosis mitral berat. Ekspirasi yang memanjang ditemukan pada asma bronkial dan pada emfisema paru. Stridor pada saat ekspirasi ditemukan pada penyempitan bronkus kecil, stridor dapat juga timbul pada pasien yang tidur terlentang dengan lidah yang jatuh ke belakang

Pengukuran temperatur
Suhu tubuh diukur dengan mempergunakan termometer badan. Pada umumnya yang diukur ialah suhu aksila. Sebelum termometer dipakai permukaan air raksa termometer harus diturunkan sampai di bawah 35 derajat C dengan mengibas-ngibaskan termometer. Setelah itu termometer dikepitkan di aksila. Pada bayi di bawah umur 2 tahun suhu dapat pula diukur di rektum atau lipat paha, terakhir ini jarang dilakukan. Suhu rektum diukur dengan termometer rektal, sebelum dipakai harus diolesi dengan vaselin lebih dahulu. Bayi diletakkan dalam posisi tidur miring dengan lutut sedikit dibengkokkan, kemudian masukkan termometer ke dalam anus dengan arah sejajar dengan kolumna vertebralis, sampai reservoar air raksa berada di belakang sfingter. Setelah itu lipatan bokong saling dirapatkan. Janganlah mengukursuhu rektum dengan bayi dalam posisi telentang, karena dapat menyebabkan termometer pecah atau menembus dinding rektum. Meskipun seringkali kita mengabaikan untuk mengukur temperatur pasien rawat jalan, pengukuran ini seharusnya dilakukan bilamana

20

anda menyangka adanya abnormalitas suhu tubuh. Rata-rata suhu oral biasanya 370 C, naik turun sedikit. Pada dini hari mungkin turun sampai 35,80 C, dan di sore hari atau petang naik lagi menjadi sekitar 37,30 C. Temperatur rectal terukur lebih tinggi dari temperatur oral dengan selisih sekitar 0,40 C sampai 0,50 C, namun perbedaan ini sangat bervariasi. Sebaliknya temperatur axilar lebih rendah dari temperatur oral dengan selisih sekitar 10 , namun membutuhkan waktu lebih lama (5-10 menit) dan secara umum dianggap kurang akurat dibanding oral dan rectal. Hampir semua pasien memilih pemeriksaan temperatur oral daripada rectal. Namun, pengukuran temperatur oral tidak direkomendasikan jika pasien tidak sadar, gelisah, atau tidak bisa menutup mulut mereka. Pembacaan temperatur mungkin menjadi tidak akurat dan termometer mungkin bisa pecah akibat pergerakan rahang pasien yang tidak diharapkan. Untuk temperatur oral, anda dapat memilih termometer gelas atau elektronik. Jika menggunakan termometer gelas, kocoklah temperatur agar turun sampai angka 35 0 C atau dibawahnya, masukkan dibawah lidah, dan mintalah pasien untuk menutup mulutnya, kemudian tunggu selama 3 5 menit. Kemudian bacalah termometer, masukkan kembali selama 1 menit, kemudian bacalah lagi. Jika temperatur masih naik, ulanglah pengukuran ini sampai pembacaan sudah stabil. Perhatikan bahwa cairan panas atau dingin dan merokok dapat mempengaruhi pembacaan temperatur. Pada situasi ini paling baik

21

jika anda menunda mengukur temperatur selama 10 sampai 15 menit. Jika anda menggunakan termometer elektronik, pasanglah secara hati-hati penutup probe disposable dan masukkan termometer dibawah lidah. Mintalah pasien untuk menutup mulut, dan kemudian lihatlah dari dekat indikator digital. Pembacaan temperatur yang akurat biasanya membutuhkan waktu 10 detik. Untuk memeriksa temperatur rectal, mintalah pasien untuk berbaring pada satu sisi dengan pinggul menekuk. Pilihlah termometer rectal dengan ujung tumpul, lakukan lubrikasi, dan masukkan sekitar 3 cm sampai 4 cm (1,5 inchi) ke dalam anal canal dengan arah menunjuk pada umbilicus. Lepaskan termometer setelah 3 menit kemudian bacalah. Sebagai alternatif, anda juga bisa menggunakan termometer elektronik setelah melakukan lubrikasi pada penutup probe. Tunggu 10 detik sampai bacaan temperatur tampak. Pengukuran temperatur membrana timpani menjadi semakin biasa dilakukan dan lebih praktis, cepat, aman dan reliable jika dilakukan dengan benar. Yakinkanlah bahwa Meatus Acusticus Externus bebas dari serumen. Posisikan probe dalam canal sedemikian sehingga sinar infrared sampai ke membrana timpani (jika tidak, maka pengukuran menjadi tidak valid). Tunggu 2 sampai 3 detik sampai pembacaan temperatur digital muncul. Metode ini bisa mengukur core body temperature, yang biasanya lebih tinggi sekitar 0,8 0 C dari temperatur oral. Demam adalah manifestasi pelbagai penyakit. Suhu tubuh dapat sedikit meningkat apabila anak menangis, setelah makan, setelah bermain, dan ansietas. Infeksi bakteri, virus, protozoa, dehidrasi serta heat stroke menyebabkan demam dari yang ringan sampai hiperpireksia. Demam juga dapat terjadi pada trauma otak, tumor 22

otak, keganasan, penyakit jaringan ikat, reaksi transfusi, reaksi obat dan lain-Iainnya. Hipertermia (suhu tubuh>41c) adalah keadaan yang berbahaya sehingga perlu penurunan suhu tubuh dengan segera. Hipotermia (suhu tubuh <35c juga dapat berakibat fatal, terutama pada bayi-bayi prematur. Infeksi berat, termasuk sepsis, yang pada anak besar disertai dengan demam, pada bayi baru lahir terutama prematur justru dapat disertai hipotermia. Hipotermia juga terdapat pada dehidrasi dan renjatan. Takikardia relatif adalah kenaikan suhu 10 C akan mengakibatkan percepatan nadi / 16x/min. Pada bradikardi relatif kenaikan suhu 10 C menyebakan percepatan nadi hanya kira-kira 8 kali/menit, misalnya tifus abdominalis

PROSEDUR PELATIHAN TEKNIK PEMERIKSAAN VITAL SIGN Tujuan Menerapkan teknik pemeriksaan vital sign Sarana : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ruang pemeriksaan Bed Periksa kursi dokter meja dokter kursi pasien Tensimeter Stethoscope Termometer

23

Tata Laksana A. Peragaan oleh Instruktur Instruktur memperagakan pemeriksaan vital sign terhadap probandus (salah satu mahasiswa pria). Seluruh mahasiswa memperhatikan peragaan tersebut untuk diterapkan pada sesi role play. B. Role Play Secara bergiliran, anggota kelompok berperan sebagai : Dokter muda Pasien

sedangkan anggota kelompok yang lain berperan sebagai pengamat dan mengisi lembar penilaian, serta memberikan feed back saat diskusi.

Skenario : Dokter muda siap dalam ruang periksa Pasien memasuki ruang periksa. Saat pasien memasuki ruangan, dokter menyambutnya. Karena sudah mengadakan perjanjian sebelumnya untuk mengadakan sesi pemeriksaan pemeriksaan vital sign, pasien langsung dipersilahkan tidur di bed periksa. Dokter muda melakukan pemeriksaan vital sign. Saat melakukan pemeriksaan vital sign, dokter muda menyebutkan secara lengkap prosedur pemeriksaan tersebut kepada instruktur dan rekan sesama mahasiswa. Setelah selesai, pasien dipersilahkan untuk menunggu di luar ruang periksa, dan dokter mengisi catatan hasil pemeriksaan vital sign-nya pada ceklist yang telah disediakan.

24

C. Feed back dan diskusi Setelah semua mahasiswa mencoba peran sebagai dokter, masingmasing mahasiswa memberikan feed back terhadap penampilan temannya yang memerankan dokter. Kemudian dilanjutkan dengan feed back dari instruktur. Pelatihan diakhiri dengan diskusi dan tanya jawab serta kesimpulan.

CHECK LIST TEKNIK PEMERIKSAAN VITAL SIGN NAMA MAHASISWA :............................................ PENILAIAN TIDAK DILAKUKAN BENA DILA KURANG R KUKAN NIM : ...............................

NO

TINDAKAN

Tekanan darah
I 1 2 3 Persiapan alat kolom air raksa Tensimeter pada titik nol kecepatan penurunan kolom air raksa pada keadan ventil terbuka penuh kantong karet manchet tidak 25

4 5 6

menggelembung waktu dipompa tekanan yang rata pada seluruh lebar manchet (13 cm) Kolom air raksa harus tegak lurus pastikan bahwa ruang pemeriksaan dalam kondisi tenang, hangat dan nyaman Persiapan pasien instruksi pada pasien: tidak merokok atau minuman berkafein 30 menit sebelumnya pasien duduk diam di kursi (bukan di bed periksa) sekurang-kurangnya 5 menit, dengan kaki posisi di lantai

II 1

catat keadaan pasien pada waktu tekanan berbaring darah diukur (duduk, tidur, tenang,

4 6 7 8 9 10 III 1 2 3

menangis,dll) Lengan penderita diposisikan setinggi posisi jantung. lengan yang diperiksa tidak ditutupi pakaian Palpasi arteri brakialis untuk

konfirmasi denyut nadi Posisikan lengan dengan benar Pasien duduk: letakkan lengan di meja sedikit diatas pinggang pasien. Pasien berdiri: topang lengan pasien setinggi pertengahan dada. mengukur tekanan darah Pasang bagian tengah inflatable bladder diatas arteri brakialis Batas bawah manset 2,5 cm diatas fossa cubiti Pasang manset dengan rapat 26

4 5

Posisi lengan pasien sedikit tertekuk di siku Tentukan seharusnya tekanan tekanan diberikan sistolik awal yang palpasi,

(Perkirakan

dengan

6 7

tambahkan 30 mmHg) lakukan pembacaan dengan posisi mata sejajar dengan meniscus Bila menemukan auscultatory sampai berapa Kempeskanlah gap

maka catatlah antara tekanan berapa 8 9 10 11 manset secara

sempurna tunggu 15 sampai 30 detik letakkan bell stetoskop secara ringan diatas arteri brakialis Kembangkanlah manset secara cepat sampai mencapai tekanan yang telah diperkirakan sebelumnya kempeskan perlahan pada kecepatan sekitar 2-3 mmHg/detik Catat angka dimana terdengar suara sedikitnya 2 detak suara berurutan (tekanan sistolik) bulatkan hasil ketelitian 5 mm Terus turunkan perlahan hingga

12 13

14 15

bacaan tekanan suara

sampai manset korotkoff terus mmHg cepat

16

menghilang (tekanan diastolik) dengarkan sampai tekanan turun sampai 10-20 secara dibawahnya Kempeskan manset

17 18

sampai tekanan nol Tunggu 2 menit, kemudian ulangi

27

19 20

pengukuran tekanan darah Ambillah rata-rata dari

kedua

pengukuran tersebut Jika hasil kedua pemeriksaan berbeda > 5 mmHg, lakukanlah pengukuran tambahan. Tekanan darah

21

diambil

di

kedua

lengan, minimal satu kali

Nadi
I 1 a. Laju nadi tekan arteri radialis dengan permukaan ujung jari tengah dan jari telunjuk sampai terasanya denyutan 2 secara maksimal Jika iramanya reguler dan frekwensi denyutannya terkesan normal, hitunglah frekwensi denyut selama 15 3 detik dan kalikan 4 jika frekwensi denyut terkesan terlalu cepat atau terlalu lambat, hitunglah 4 frekwensi denyut selama 60 detik Jika irama jantung tidak teratur, periksa 5 II 1 frekwensi jantung nadi dengan pada auscultasi jantung Lakukan pemeriksaan

keempat ekstremitas b.lrama nadi Jika terasa adanya ketidakteraturan, cek irama jantung dengan stetoskop pada apex cordis Jika tidak teratur,

2 3 4 5 6

identifikasi

polanya : c. Kualitas nadi perhatikan Isi perabaan nadi Pulsus seler Quinke's pulse 28

7 8 9 10 11 III 1

pistol shot sign Durosiez sign Pulsus parvus et tardus Pulsus alterrums Pulsus paradoksus d. Ekualitas nadi periksa kesaman perabaan isi nadi pada keempat ekstremitas

Respirasi
I 1 2

Frekwensi Pernapasan

dan

Irama

Perhatikan laju pernapasan Hitung jumlah pernapasan dalam 1 menit (Cara inspeksi, Cara palpasi, Cara auskultasi) Perhatikan irama pernapasan Perhatikan kedalaman pernapasan Perhatikan upaya pasien untuk bernapas Perhatikan tipe atau pola pernapasan Suhu aksilar Permukaan air diturunkan s/d

3 4 5 6 I 1

Temperatur
raksa termometer dengan <350C

2 II 1 2 3 4

mengibas-ngibaskan termometer Pastikan aksila dalam kondisi kering Termometer dikepitkan di aksila. Suhu rektal Suhu rektum diukur dengan termometer rektal sebelum dipakai harus diolesi dengan vaselin mintalah pasien untuk berbaring pada satu sisi dengan pinggul menekuk masukkan termometer ke dalam anus 3-4 cm dengan arah sejajar dengan kolumna vertebralis (dengan arah

29

menunjuk sfingter Setelah

pada

umbilicus)sampai

reservoar air raksa berada di belakang 5 6 itu lipatan bokong saling

dirapatkan Lepaskan termometer setelah 3 menit kemudian bacalah

30