ANKILOSIS Ankilosis adalah immobilitas abnormal sendir.

Ankilosis TMJ sering disebabkan oleh trauma, infeksi, penyakit autoimun atau kegagalan operasi walaupun dapat bersamaan dengan RA (rheumatoid arthritis) atau kongenital. Long-standing closed reduction (immobilisasi) dalam penanganan fraktur kondilus juga dapat menyebabkan ankilosis. Kronis, pembatasan pergerakan tanpa rasa sakit terjadi. Ketika ankilosis menyebabkan terhambatnya pertumbuhan kondilus, biasanya terjadi keasimetrisan wajah. Ankilosis palsu adalah salah satu keterbatasan pergerakan mandibula yang disebabkan oleh fibrosis ekstra-artikulas, kondisi patologis atau obstruksi mekanis. Ankilosis sejati adalah salah satu kondisi dimana terdapat fusi fibrosa atau tulang dalam struktur sendi intra-artikularis. Ankilosis intra-artikularis (sejati) harus dibedakan dari anilosis ekstra-artikularis (palsu), yang dapat disebabkan oleh pelebaran prosesus koronoideus, fraktur tekan arkus zygomatikus, atau luka dari operasi, irradiasi, atau infeksi. Dalam kebanyakan kasus ankilosis sejati, radiografi TMJ menunjukkan hilangnya arsitektur tulang normal. Dua tipe dasar ankilosis dibedakan oleh jaringan yang membatasi mobilitas: ankilosis fibrosa dan ankilosis tulang.

Ankilosis fibrosis adalah yang paling umum dan dapat terjadi di antara kondilus dan fossa, dan sehingga diskus akan menghilang dari ruang diskal. Ankilosis tulang dibentuk dari pembentukan kallus antara permukaan artikular dan kondilus yang menyebabkan synostosis. Tabel 20.5 Klassifikasi Ankilosis i. Kazanjian, 1938 Ankilosis sejati ankilosis intra-artikular Ankilosis palsu ankilosis ekstra-artikular ii. Ankilosis palsu Miller e al, 1975 Myogenik Neurogenik Psykogenik Tubrukan tulang Perlekatan fibrosa Tumor iii. Variasi Histologis Fibrosa pendeng/panjang Tulang intrakapsular/ekstrakapsular

Fibro-osseus Kartilaginus

iv. Klasifikasi Raveh et al Kelas I : jaringan tulang ankilosis terbatas pada prosesus kondilus dan fossa artikular Kelas II : tulang meluas ke fossa melibatkan aspek medial dasar tengkorak sampai pembuluh karotidjugularis Kelas III : perluasan dan penetrasi ke fossa kranial tengah Kelas IV: kombinasi kelas II dan III

v. Topazian 1966 tipe I : hanya kondilus yang terlibat tipe II : intermediat. Tipe III : seluruh kondilus, notch sigmoid dan koronoid

VI. Shashi Aggarwal, Manoraena Berry, 1990 Tipe I : kondilus dapat diidentifikasi datar, skeloris iregular atau diresorbsi sebagian. Kondilus biasanya terangulasi ke medial. Fossa artikular iregular, dangkal atau dalam, biasanya sklerosis yang meluas ke area di dekat tulang temporal. Pembentukan tulang ringan atau sedang yang meluas dari leher kondilus atau aspek superior lateral ramus ke tulang temporal squamosa dan/atau arkus zygomatikus, sering melewati batas lateral fossa artikular. Spesifik etiologi berhubungan dengan trauma. Tipe II : arsitektur sendi seluruhnya terganggu dengan kondilus atau artikular fossa yang sulit dikenali. Terdapat massa yang besar dari tulang baru, berbentuk lorong, meluas dari ramus yang menebal ke daerah skeloris dan basis ireguler tengkorak. Sequelae dari kedua kasus-kasus trauma dan non-trauma.

VII. Berdasarkan daerah yang terlibat 1. Unilateral 2. Bilateral

VIII. Ankilosis tulang (ankilosis TMJ, Sawboney 1986) Tipe I : kepala kondilus datar dan terdeformasi di dekat ruang sendi atas. Perlekatan fibrosa pada terlihat di dalamnya. Kesulitan pergerakan dikarenakan fibrosis di dan sekitar sendi. Tipe II : kondilus yang datar dekat dengan fossa glenoid, penyatuan tulang di aspek luar permukaan artikuler di anterior dan posterior dan terbatas pada daerah yang sempit. Tipe III : ankilosis biasanya berasal dari dislokasi fraktur yang terdorong ke medial kondilus dengan jembatan tulang ramus mandibula ke arkus zygomatikus. Kepala kondilus yang atrofi baik bebas maupun menyatu dengan aspek posterior ramus. Tipe IV : jembatang penghalang tulang yang lebar ramus mandibula dan arkus zygomatikus, meluar dan mengambil ruang sendi dan mengganti keseluruhan arsitektur sendi.

KLASIFIKASI ANKILOSIS Klasifikasi ankilosis tertera di Tabel 20.5 Ankilosis Palsu Ankilosis palsu adalah pergerakan mandibula yang terbatas karena gangguan ekstra-artikuler. Miller et al (1975) mengklasifikasikan ankilosis palsu menjadi 6 kelompok: 1. Myogenik menyebabkan fibrosis di dalam otot yang mungkin disebabkan pembentukan hematoma intramuskular. 2. Neurogenik mencakup lesi sistem saraf pusat atau cedera serebrovaskuler, yang menghasilkan hambatan aktivitas otot pengunyahan. 3. psikogenik merujuk pada trismus histerikal 4. Tubrukan tulang disebabkan oleh malformasi ekstra-artikuler seperti eksostosis prosesus koronoideus, tubrukan fraktur zygomatikus pada pergerakan mandibula. 5. jaringan luka fibrosis dapat terbentuk di berbagai jaringan lunak, yang disebabkan oleh trauma. Contoh khasnya adalah pada kulit seperti kerusakan termis atau terapi radiasi. 6. Ankilosis palsu karena tumor tergantung dari daerah dan asal tumor.

Perawatan Ankilosis tumor Penggunaan bantuan mekanis dari skrup-wedge akrilik sederhana hingga alat yang lebih rumit.

Ankilosis Sejati

Etiologi Penyebab intra-artikuler ankilosis dapat berkisar dari fibrosis, fibro-osseous dan osseous dampai osteokartilagenus. Etiologi dan pategnenesisnya adalah: 1. Trauma. Penyebab paling sering ankilosis tulang adalah trauma sendi. Trauma obstetri dikarenakan penggunaan forceps telah dilaporkan menyebabkan ankilosis karena penyatuan tulang leher kondilus ke arkus zigomatikus atau dari ankilosis fibrosis. Trauma menyebabkan ekstravasi darah ke ruang sendi. Hemarthrosis menjadi faktor predisposisi terhadap kalsifikasi dan hilangnya ruang sendi, jika immobilitas dibiarkan dalam waktu yang lama. 2. Infeksi: infeksi intra-artikuler adalah penyebab kedua ankilosis sejati. Infeksi TMJ dapat menghasilkan terbatasnya pergerakan yang lebih lama, terganggunya dan kerusakan permukaan artikuler dan perubahan proses fisiologis normal TMJ. Kerusakan permukaan artikuler bersamaan dengan terbatasnya pergerakan akan menyebabkan ankilosis. 3. Kondisi inflammasi: ankilosis dikarenakan artritis inflammasi terjadi sekitar kurang dari 7% kasus. Rheumatoid artritis, penyakit Stills ( artritis rheumatoid anak), penyakit Marie Strampel ( spondilitis ankilosis), artritis psoriasis, fibrodysplasia ossificans progressiva, osteoartritis. 4. Artoplasty: ankilosis fibrosa dan tulang dapat terjadi bersamaan dengan prosedur arthroplasty TMJ dan ortognatik mandibula. Pelekatan dapat terbentuk diantara diskus dan eminensia artikularis seiring dengan prosedur perbaikan diskus. Ankilosis tulang dapat terjadi setelah prosedur disektomi tanpa fisioterapi postoperatif yang cukup atau setelah prosedur bedah berulang-ulang di TMJ. 5. Neoplasia: jarang, ankilosis dapat berasal dari neoplasia baik tumor kondilus, lesi metastasis, atau kondromatosis TMJ. 6. Kongenital: penyatuan tulang kongenital maksila dan mandibula adalah kondisi yang jarang terjadi.

Diagnosis Ankilosis Ankilosis TMJ memiliki ciri klinis dan radiologis khusus. Pembukaan mulut yang terbatas atau tidak bisa dama sekali adalah keluhan utama pasien. Pemeriksaan Klinis Temuan klinis tergantung dari waktu onset, keparahan, durasi dan apakah ankilosis unilateral atau bilateral. Ciri yang terlihat pada ankilosis terjadi pada usia dini sebelum proses pertumbuhan mandibula selesai. 1. Keterbatasan pergerakan mandibula. Pada kasus berat, mulut terbuka kurang dari 5 mm. pada ankilosis palsu dan fibrosis, terdapat beragam jarak pergerakan rahang, biasanya kurang dari 15 mm. ankilosis unilateral akan menghasilkan deviasi mandibula ke daerah ankilosis. Hal ini karena hipermobilitas kondilus pada daerah normal dan hilangnya translasi pada daerah ankilosis.

2. Defisiensi mancibula, jika ankilosis telah menghasiklan kerusakan parah pada sendi di usia dini, akan terjadi penurunan tinggi ramus, mikrognasia, dan tampilan wajah buruh pada kasus bilateral. Terdapat notch antegonial yang jelas dikarenakan tarikan otot yang melekat ke mandibula. Deformitas fasial ankilosis adalah hasil kombinasi dari hilangnya pertumbuhan epifiseal dan hilangnya stimulasi dari fungsi matriks. 3. Asimeteris fasial. Jika ankilosisi unilateral dan terjadi pada usia dini, terdapat mikrognatia dengan dagu deviasi ke daerah yang ankilosis dan terlihat defisiensi badan regio mandibula pada daerah normal. Hal ini karena pertumbuhan normal mandibula pada daerah yang normal ketika dibandingkan dengan daerah ankilosis. Kasus-kasus ini berhubungan dengan oklusi yang miring.

Fig. 20.26. (A) pada anak, trauma kondilus menyebabkan fraktur intrakapsular dan hematrosis dengan jaringan osteogenik yang tinggi, massa fibbro-osseous akan menghasilkan ankilosis. (B) pada dewasa, trauma yang dihantar melalui axis panjang mandibula menghasilkan dislokasi fraktur kondilus dengan resultan fossa kosong.

4. Selain yang telah disebutkan di atas, akan terjadi berbagai derajat maloklusi, karies gigi, kebersihan mulut yang buruk, halitosis dan otot syprahyoid yang hipertrofi.

Gejala Klinis Unilateral ankilosis 1. Asimetris wajah 2. deviasi dagu dan mandibula pada daerah yang ankilosis 3. Hipoplasia mandibula pada daerah ankilosis 4. Daerah yang normal datar dan terelongasi dikarenakan pertumbuhan normal.

5. Notch antegonial yang jelas pada daerah ankilosis 6. Keterbatasan pembukaan mulut. 7. Maloklusi kelas III pada daerah ankilosis dengan crossbite posterior pada sisi ipsilateral

Bilateral Ankilosis 1. Keterbatasan pembukaan mulut. Mandibula simetris tetapi mikrognatik. Deformitas khas wajah burung. 2. Terdapat notch antegonial bilateral 3. Maloklusi kelas III 4. Gigi crowding dan impaksi ditemukan dengan kesehatan mulut yang buruk 5. open bite anterior dengan insisiv yang protusif.

Pemeriksaan Radiologis TMJ 1. fim radiografi yang jelas cukup berharga, membantu visualisasi sifat morfologis sendi seperti ruang sendi yang menyempit atau benar-benar hilang. 2. artografi ada kalanya bermanfaat dalam memperlihatkan ankilosis fibrosa, tetapi kontraindikasi dalam ankilosis tulang. 3. Gambaran MRI sedikit bermanfaat dalam diagnosis ankilosis TMJ. 4. Radiografi panoramik cukup untuk pemeriksaan awal. 5. Tomografi sendi temporomandibular diambil dari daera koronal dan sagital memberikan lebih banyak informasi. Sangat membantu dalam melokalisasi dan menentukan quantitas ankilosis tulang. Bagian tomografi di seluruh sendi memberikan informasi mengenai kondilus dan kondisi morfologi s fossa, integritas ruang sendi dan lokasi penyatuan tulang. Mereka juga memperlihatkan massa ekstra-artikular yang luas tulang yang meleat ke arkus zygomatikus di lateral dan basis tengkorak di medial. 6. Jika diduga terjadi ankilosis, tetapi tidak diperiksa melalui tomografi, gambaran CT dapat digunakan karena kegunaannya untuk melihat detail tulang dan kemampuannya untuk menunjukka spikula tulang yang menjembatani ruang sendi. Hal ini dapat memvisualisasi dengan baik perluasan media masa ankilosis. Gambaran terbaru yang paling canggih adalah pemindai CT tiga dimensi dengan rekonstruksi sendi, yang dapat secara akurat menghasilkan gambaran patologis di bagian medial dan posterior. Hal ini memberikan presepsi sendi yang lebih baik di seluruh bagian. Informasi ini penting untuk

menentukan rencana bedah yang tepat karena reseksi yang cukup dibutuhkan untuk mengurangi rekurensi dan kegagalan post operasi (re-ankilosis).

Perawatan Ankilosis Penanganan ankilosis tergantung pada umur, luas ankilosis, unilateral atau bilateral, masalah pertumbuhan, dan pertimbangan estetik. Pertimbangan bedah pada anak: dua tujuan utama dan pertimbangan estetik: Meningkatkan fungsi mandibula Menjaga pertumbuhan normal dan perkembangan wajah. Anak-anak yang menderita ankilosis sebelum usia 5 tahun lebih rentan terjadi deformitas. Pada kasus-kasus ini, pengambilan sendi ankilosis tidak cukup, tetapi harus direkonstruksi dengan graft yang dapat mengaktivasi pertumbuhan. Graft kostokondral adalah yang paling umum digunakan, yang memiliki potensi pertumbuhan intrinsik. Juga kontur alami tulang yang memfasilitasi penggunaannya sebagai pengganti kondilar. Protokol perawatan ankilosis TMJ diberikan oleh Kaban: Reseksi agresif masa fibrosa atau tulang Koronoidektomi ipsilateral Coronoidektomi kkontralateral (pendekatan intraoral) jika pembukaan mulut kurang dari 35 mm Barisan TMJ dengan fascia temporalis Rekonstruksi ramus dengan graft kostokondral Fiksasi rigid Mobilisasi awal dan fisioterapi agresif. Rowe menyarankan penggunaan flap otot temporalis dalam kasus mayordan graft kostokondral untuk pasien yang masih mengalami masa pertumbuhan. Prosedur Insisi yang paling sering dilakukan adalah insisi Al Kayat-Bramley. Insisi memiliki perluasan ke temporal, yang memungkinkan elevasi flap fascia temporalis untuk interpositioning. Insisi lain yang sering dilakukan adalah preaurikular dan submandibular. Sendi dibuka melalui insisi preaurikular yang meluas ke regio temporal untuk membuka fascia temporal. Diseksi dilanjutkan jika arkus zigomatikus sudah tercapai. Periosteum di atas arkus diinsisi dan sendi dimasuki melalui insisi di atas kapsul lateral.

Gap Artroplasti

Ketika daerah ankilosis telah terbuka, reseksi agresif masa ankilosis dilakukan. Pemotongan tulang yang pertama dilakukan sejajah dengan tepi bawah arkus zigomatikus. Pemotongan tulang kedua 8 mm di bawah dan paralel terhadap pemotongan pertama. Celah minimum sebesar 1mm harus dibuat. Perhatian harus ditekankan untuk memastikan pembuangan seluruh tulang medial.

Artoplasti Interposisional Untuk mencegah reankilosis setelah gap artoplasti, insersi bahan interposisional disarankan. Jika diskus sendi ditemukan, diskus dimobilisasi dan diposisikan utnuk menutupi fossa glenoidalis. Fascia temporalis adalah yang paling sering digunakan untuk bahan interposisionla. Flap dinaikan dibalik ke bawah menutupi arkus zigomatikus untuk menutupi fossa glenoidalis, kemudian dijahit ke jaringan medial di anterior atau dibenamkan ke lingkaran zigomatikus, sehingga menutupi seluruh ujung kondilar.

Fig 20.29. (A) Pandangan transversal menunjukan ankilosis antara kondilus dan fossa. Kapsul dipantulkan ke inferior untuk memperlihatkan massa tulang. (B) potongan ostetomi lateral awal dengan bor fissure dilakukan di inferior untuk membuat groove antara fossa dan leher kondilar. Potongan osteotomi kedua di level leher kondilus menghasilkan celah artoplasti. (C) osteotomi yang melingkar diarahkan ke inferior melalui groove superior untuk mematahkan segmen bebas ankilosis dari fossa glenoidalis, dan (D) perlekatan otot pterigoid lateral ke leher kondilus dibuka untuk membuang kepala kondilus jika diperlukan dan melengkapi gap artoplasti.

Modifikasi Basis inferior otot temporalis sepanjang fascia dinaikkan. Suture dilakukan ke dalam tepi flap. Otot kemudian dilipad ke dalam ke kavitas sendi dan dilanjutkan di antara permukaan medial ramus dan otot pterigoid medial. Flap dijahir baik ke batas inferior mandibula (jika pendekatan submandibular dilakukan) atau ke raphe pterigomandibular di intraoral. Beberapa Bahan Interposisional Graft jaringan autogen Otot temporalis Fascia lata Lemak Kulit Dermis Kartilago

Bahan Alloplastik Tantalum Vitalium Akrilik Teflon Lembaran silikon Blok silikon Fig. 20.30 (A) insisi preaurikulotemporal meluas dari lipatan kulit preaurikular sedikit superoposterior dari rantai. (B) dimensi flap pedicle komposit temporalis meluas ke regio temporal posterior. (C) elevasi flap. Tepian flap disesuaikan dengan jahitan 4-0 Vicryl multipel untuk mencegah pemisahan dan menjadi parut. (D) flap otot dikembalikan ke fossa glenoidalis, dan (E) flap diamankan dengan jahitan multipel melalui jaringan distal media residual dan jaringan transosteal dan jahitan transoteal melalui rim laterah arkus zigomatikus. Permukaan periosteal berada di fossa glenoidalis dan permukaan fascia menghadap permukaan kondilar.

Penggunaan graft kostokondral sebagai bahan interposisional Rusuk kontralateral, umumnya rusuk kelima atau keenam, dengan junction kostokondral digunakan untuk merekonstruksi kondilus. Periosteum dan perikondrium dipertahankan diatas junction kostokondral untuk mencegah pemisahan kartilago dan tulang. Graft kemudian dikontur menjadi bentuk kondilus dan diposisikan dengan bagian kartilaginous berlawanan dengan fossa glenoidalis dan bagian tulang diperbaiki ke bagian posterolateral ramus. Graft dapat dimasukan baik melalui pendekatan preauricular atau submandibular. Graft ditempelkan dengan skrup bikortikal, kawat dan plates. Insisi kemudian ditutup selapis demi selapis. Keunggulan graft kostokondral Diterima secara biologis Remodelling oleh pertumbuhan apposisional

Terapi fisik postoperasi penting untuk kesuksesan bedah. Terapi dimulai saat periode postoperasi intermedia atau setelah pelepasan IMF. Peregangan ringan dan gerakan pasif bersamaan dengan latihan lateral dimulai langsung. Penggunaan tounge blade harian dimulai pada minggu kedua bersama dengan mengunyah permen karet 4 sampai 5 kali sehari selama 2 menit. Jika 6 minggu setelah operasi, pembukaan mulut intraoperatif tidak dicapai, jaringan direganggkan dibawah anestesi umum.

Re-ankilosis Reankilosis dapat terjadi karena: 1. Pembuangan tulang yang tidak cukup khususnya pada bagian medial dimana aksesnya sulit. 2. Bahan interposisional yang tidak cukup

3. Peletakan atau elongasi jaringan fibrosa ke prosesus koronoideus 4. Pertumbuhan kembali tulang di area notch sigmoid.