FORM-AUGM/EE1

PROGRAMA ESCALA ESTUDIANTIL DE LA AUGM

Ao 2013

Semestre 2

UNIVERSIDAD DE ORIGEN: UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE

Coordinador Institucional: Carol Johnson Rodrguez, Email: carol.johnson@usach.cl
Coordinador Acadmico: ___________________________________________________________________
Tel.: ___________________ e-mail: _____________________________________
UNIVERSIDAD DE DESTINO: ________________________________________________________________
Coordinador Institucional: _________________________________ e-mail: __________________________
Coordinador Acadmico: ___________________________________________________________________
Tel.: ____________________ e-mail: ____________________________________
REA DE ESTUDIO: _______________________________________________________________________
Fechas de la Estada: desde _____________________ hasta _____________________

1. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO

APELLIDOS: ________________________________
Fecha de nacimiento: ______________________

NOMBRE: _____________________________

Pasaporte/DNI/C.I.: __________________________

Sexo: ______________ Nacionalidad: ______________ Lugar de nacimiento: _____________________

Tel.: _____________________________ e-mail: ____________________________________________
Direccin familiar (calle, ciudad, cdigo postal, pas, telfono, e-mail): ____________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

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Padece o ha padecido alguna enfermedad que implique dificultades en su vida cotidiana?

En caso afirmativo, detllelas:
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_____________________________________________________________________________
_______
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____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
En caso de tomar medicacin habitualmente, srvase indicar cul:
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2. CONFORME DEL ESTUDIANTE

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PROGRAMA ESCALA ESTUDIANTIL DE LA AUGM

El estudiante firmante se compromete a cursar el Programa de Estudios acordado en este documento en las
fechas indicadas.
Deber comunicar a su Universidad de Origen todo cambio en el programa acordado, que estar sujeto a la
aprobacin de los Coordinadores de las respectivas Universidades (de Destino y de Origen)
Asimismo, se compromete a regresar a su Universidad de Origen finalizado el perodo de movilidad.
El firmante declara estar amparado durante su estada en el exterior por el Seguro de Vida, Accidente, Salud y
Repatriacin: Nombre de la Compaa: __________________________________________________________
N de Pliza ______________________________________.
El estudiante declara conocer el Reglamento del Programa ESCALA Estudiantil y las obligaciones inherentes del
mismo.
El incumplimiento de lo anteriormente expuesto podr ser considerado como causa de la finalizacin del
intercambio.
Lugar y fecha: ________________________ Firma del alumno: ______________________________________
Nombre: ____________________________________________

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3. ASIGNATURAS O TRABAJOS A CURSAR EN LA UNIVERSIDAD DE DESTINO

Universidad: __________________________________ Carrera: ____________________________
Denominacin

Horas semanales o crditos

4. ASIGNATURAS O TRABAJOS A RECONOCER EN LA UNIVERSIDAD DE ORIGEN

Universidad: ___________________________________ Carrera: ___________________________
Denominacin

Horas semanales o crditos

5. COMPROMISO PREVIO DE RECONOCIMIENTO ACADMICO (Universidad de Origen)

Como Coordinador Acadmico de la Universidad de Santiago de Chile de la AUGM, doy mi conformidad a la
movilidad del estudiante
_______________________________________________________________________________________.
El mismo cursar las asignaturas relacionadas en el punto 3 de este documento y le sern reconocidas por las
asignaturas que figuran en el punto 4, siempre y cuando supere los exmenes o pruebas de la Universidad de
Destino.

Firma del Coordinador Acadmico

Firma y Sello de la autoridad competente

Nombre: __________________________________

(Decano o Rector)
Nombre: __________________________________

Fecha: ___________________________________

Fecha: ___________________________________

Firma del Coordinador Institucional: Carol Johnson Rodrguez