Morning Report

Pembimbing: dr. Arief, Sp.PD Ayu Yoniko Christi I Wayan Eka Putra Prayoga

Identitas pasien

Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Status Tgl.MRS Tgl.pemeriksaan MR

: Ny. S : Perempuan : 46 th : Jember : : : Menikah : 15 April 2013 : 15 April 2013 : 43.33.50

anamnesis

Keluhan : Penurunan Kesadaran Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke IGD RSD dr. Soebandi dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 15.00 (15/4/13). Pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga sering berkeringat pada malam hari, sering kencing pada malam hari. Pasien pernah di rawat di PKM 1 bulan yg lalu karena kadar gula darah yg tinggi (> 500 g/dL)

RPD : hipertensi (-), diabetes melitus (+) RPO : (-) RPK : disangkal

Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : tidak demam, tidak kejang, tidak ada penurunan kesadaran Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debar, tidak sesak, tidak nyeri dada Sistem pernapasan : tidak batuk, pilek, tidak ada pernafasan cuping hidung, Sistem gastrointestinal : perut cembung, bising usus menurun, perkusi timpani, soepel Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir Sistem integumentum : akral ekstremitas dingin, pucat Sistem muskuloskeletal : tidak ada bengkak, tidak ada pengecilan, tidak ada kelainan bentuk

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Tanda Utama Tekanan Darah Nadi angkat Frek. Pernapasan Suhu Aksila

: cukup : somnolen
: 120/70 mmHg : 120x/menit, reguler, kuat : 22 x/menit, teratur : 36,8oC

Kepala Konjungtiva Sklera Hidung Bibir dan Mulut Leher Bentuk Kelenjar limfe

: anemis (-) : ikterik (-) : tidak ada perdarahan : sianosis (-), perdarahan gusi (-)

: simetris : tidak terdapat pembesaran kelenjar

Kesan: kepala dan leher dalam batas normal

Dada Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi. a. Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis tidak teraba Perkusi : redup - Batas kanan atas: sela iga III parasternal line dekstra. - Batas kanan bawah: sela iga VI mid clavicula line dekstra. - Batas kiri atas: sela iga III garis parasternal kiri. - Batas kiri bawah: sela iga VI garis midklavikula kiri. Auskultasi : S1S2 tunggal

Dextra Anterio r I = simetris, tidak terdapat retraksi

Sinistra I = simetris, tidak terdapat retraksi

P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = sonor

A = Vesikuler, Rh (-) Wh(-) Posteri or I = simetris, tidak terdapat retraksi

b. Paru

P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = sonor

A = Vesikuler, Rh (-) Wh(-) I = simetris, tidak terdapat retraksi

P = Tidak ada ketertinggalan gerak

P = sonor A = Vesikuler, Rh (-) Wh(-)

P = Tidak ada ketertinggalan gerak

P = sonor A = Vesikuler, Rh (-) Wh(-)

Kesan: pelebaran batas jantung , suara jantung normal, paru dalam batas normal

Perut Inspeksi : cembung Auskultasi : bising usus (+) menurun Perkusi : timpani Palpasi : soepel, turgor kulit normal, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan epigastrium (-) Anggota Gerak Atas : akral hangat di kedua ekstremitas, tidak ada edema Bawah : akral dingin di kedua ekstremitas, tidak ada edema Integumen DBN

Pemeriksaan penunjang
hasil laboratorium pada tanggal 12 maret 2013
Jenis periksa HEMATOLOGI Hemoglobin Lekosit Hematokrit L.13,4-17,7; P.11,4-15,1 gr/dl L.4,3-10,3; P.4,3-11,3 x10/L L 38 42% ; P 40 47% Hasil pemeriksaan Normal

Trombosit
FAAL HATI SGOT SGPT Albumin

150-450 x 103 /L

L. 10-35 ; P. 10-31 U/L (37oC) L. 9-43 ; P. 9-36 U/L (37oC) 3,4-4,8 gr/dl

Elektrolit ISE Natrium Kalium Chlorida calsium magnesium

normal 135 155 mmol/L 3,5 - 5.0 mmol/L 90 - 110 mmol/L 2.15 2,57 mmol/L L: 0.73 1.06 mmol/L P: 0.77 1.03 mmol/L

fosfor
FAAL GINJAL Kreatinin serum BUN

0.85 1.60 mmol/L

L: 0.6 1,3 mg/dl P: 0.5 1.1 mg/dl 6 20mg/dl

urea
Asam urat Kadar gula darah sewaktu Lain-lain Troponin I

10 50 mg/dl
L: 3.4 7 mg/dl P: 2.0 5.7 mg/dl <200 mg/dl Negatif