Shock

Dr. Manuel Huamn Guerrero

Es un sndrome caracterizado fundamentalmente por la inadecuada perfusin sangunea a nivel tisular, con reduccin de flujo, que si es marcado y sostenido lleva a dao progresivo de la clula al afectar sus necesidades metablicas debido a la hipoxia e isquemia. Generalmente es el resultado de diferentes procesos patolgicos, relacionados muchas veces a emergencias diversas, que pueden causar insuficiencia cardiovascular aguda y producir la muerte si no se impone un tratamiento oportuno y adecuado del propio sndrome y su causa etiolgica. El flujo sanguneo que se perfunde a nivel tisular es directamente proporcional al dbito cardiaco e inversamente proporcional a la resistencia vascular sistmica. El control permanente de la perfusin y la presin arterial dependen de una serie de mecanismos, siendo los mas importantes: La actividad del sistema nervioso autnomo (barorreceptores cuya modulacin regula respuestas a nivel de centros vasomotores del tronco cerebral). La liberacin de metabolitos vasodilatadores como la adenosina. La activacin del sistema renina - angiotensina - aldosterona. La liberacin de epinefrina, norepinefrina. La liberacin de vasopresina. La liberacin de cininas y prostaglandinas. Los mecanismos que controlan el balance del agua y los electrolitos.

SHOCK DEFINICIN: CLSICA.ACTUAL.1. Respuesta orgnica al trauma agudo. Reduccin marcada y sostenida de la perfusin tisular con hipoxia consecuente y dao progresivo celular.

CLASIFICACIN DEL SHOCK

Teniendo en cuenta su etiologa y los diferentes mecanismos que conducen a su presentacin, el shock se clasifica de la siguiente manera: Shock Hipovolmico: * Hemorragia externa: Traumatismo, Sangrado gastrointestinal. Hemorragia interna: Hematomas,

 * *

Hemotrax, Hemoperitoneo.

Prdidas plasmticas: Quemaduras. Prdidas de fluidos y electrolitos: Diarreas, Vmitos, Ascitis.

Shock Cardiognico: * * * * * Arritmias, Infarto del miocardio, Miocardiopatas, Insuficiencia mitral, CIV, etc.

Shock Obstructivo: * * * * Neumotrax, Taponamiento pericrdico, Pericarditis constrictiva, Estenosis mitral o artica, etc.

Shock Distributivo: * * * * * A.Sptico, Anafilctico, Neurognico, Por drogas vasodilatadoras Insuficiencia adrenal aguda, etc. Shock Hipovolmico

Caracterizado por disminucin efectiva de volumen circulante intravascular relacionado con prdida de sangre, plasma y/o lquido y electrolitos; estos fenmenos conducen a hipotensin arterial y disminucin del volumen diastlico de llenado. El organismo se defiende con vasoconstriccin para mantener la presin arterial temporalmente; sin embargo, si no se remplaza el volumen perdido, la hipotensin se acenta al igual que la resistencia arterial y venosa perifrica, lo que produce un colapso a nivel de la microcirculacin con la consiguiente hipoxia progresiva, produciendo un desbalance entre el aporte y la necesidad de oxgeno en los tejidos; de mantenerse esta alteracin lleva a la isquemia celular y a la muerte. * Fisiopatologa:

B.-

Shock Cardiognico:

Se relaciona directamente con la falla de la bomba cardiaca con alteracin de la contractibilidad miocrdica funcional o estructural. Implica por lo menos de 30% a 40% de prdida de miocardio funcional. El infarto miocrdico agudo que se acompaa con shock moderado a severo, tiene una mortalidad asociada del 80% al 90%. El 10% aproximadamente de pacientes con infarto miocrdico agudo presentan shock cardiognico, desarrollndose ste dentro de las primeras 24 horas en el 50% de los casos. * Fisiopatologa

C.-

Shock Obstructivo

Las diferentes causas mencionadas en la clasificacin presentada, originan evidente reduccin del gasto cardiaco, que de acuerdo a la severidad del cuadro pueden desencadenar el sndrome del shock. El taponamiento cardiaco, el neumotrax y la embolia pulmonar aguda requieren manejo de emergencia con diagnstico y tratamiento inmediato; debe practicarse pericardiocentesis para el taponamiento cardiaco, anticoagu-lantes y trombolticos en caso de embolia pulmonar masiva, siendo necesaria en algunas oportunidades la ciruga (embolectoma); as como el inmediato drenaje del aire en caso de pneumotrax compresivo. D.Shock Distributivo

Las diversas causas mencionadas llevan por diferentes mecanismos fisiopatolgicos a disminucin de la resistencia vascular sistmica con la hipotensin correspondiente. * Shock Sptico

El sndrome es producido en este caso por accin directa de microorganismos que ingresan al torrente circulatorio o de sus toxinas; sumndose la respuesta inflamatoria del paciente. La superinfeccin produce liberacin exagerada de mediadores que llevan al paciente rpidamente al shock. Los microorganismos ms frecuentemente involucra- dos son los gram-negativos, siendo los ms comunes: Echerichia coli, Klebsiella, Proteus y Pseudomonas. Igualmente los cocos gram-negativos: Estafilacoco,Estreptococo.

Del grupo de los anaerobios, el que con mayor frecuencia origina shock sptico es el Bacteroides fragilis. Los pacientes afectados con mayor frecuencia son aquellos inmunodeprimidos, generalmente en extremos de la vida, diabticos, afectados con sida, leucemia, infecciones severas de origen digestivo, genitourinario o biliar. La virulencia incrementada del germen igualmente puede constituir un factor importante. SHOCK SPTICO PRINCIPALES MECANISMOS HEMODINMICOS 1. SEPSIS: Temperatura mayor a 38 C o menor de 36 oC, Frecuencia cardiaca mayor de 90 por minuto, Frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto, PaCO2 menor de 32mmHg, Leucocitos: ms de 12000/mm3 o menor de 4000 por mm3; mas de 10% de abastonados. HIPOTENSIN ARTERIAL: 3. Presin sistlica menor de 90mmHg, Disminucin de la presin arterial sistlica mayor de 40mmHg. HIPOPERFUSIN TISULAR: Acidosis Lctica, Oliguria, Alteraciones del estado mental.

2.-

FASES EVOLUTIVAS DEL SHOCK SPTICO Etapa inicial de desencadenamiento. Etapa de compensacin por mecanismos homeostticos eficaces. Etapa de descompensacin inicial que tiende a la progresin rpida. Etapa de descompensacin avanzada que conduce ineludiblemente a la muerte pese a los recursos teraputicos actuales (fase refractaria o irreversible). * Shock Neurognico

Diferentes causas, como dolor, trauma, factores psicolgicos, drogas vasodilatadoras, etc., darn lugar a una estimulacin exagerada del reflejo vagal que produce shock distributivo con disminucin del gasto cardiaco, fenmenos que producen hipotensin arterial y dficit del riego sanguneo al cerebro con la hipoxia

correspondiente.

COMPONENTES RELACIONADOS CON EL SHOK ANAFILACTICO Antgeno sensibilizante, casi siempre administrado por va parenteral. Respuesta de anticuerpo clase IgE, sensibilizacin sistmica de clulas cebadas y tambin basfilos. Reintroduccin de factor sensibilizante, casi siempre por va sistmica. Desgranulacin de clulas cebadas con liberacin o generacin de mediadores. Produccin de varias respuestas patolgicas por mediadores derivados de clulas cebadas, que se manifiesta como anafilaxis. DIAGNSTICO DEL SHOCK

2.

En general se realiza teniendo en cuenta la siguiente sinto-matologa, que es comn a todas las formas de shock. a.Hipotensin arterial:

En el adulto se considera hipotensin cuando la presin sistlica es menor a 90mm de Hg o la presin arterial media es menor de 60mmHg. En los hipertensos crnicos se considera hipo-tensin cuando la P.A. media est en 40mmHg por debajo de la cifra habitual, igualmente es importante la cada de la presin ortosttica. Manifestaciones del shock como taquicardia, oliguria, piel fra y pegajosa en extremidades, pulsos perifricos dbiles o ausentes, taquipnea. Antecedentes relacionados con cada uno de los tipos de shock (Ejemplo: HDA en pacientes con lcera pptica sangrante masiva). El estado mental puede estar normal o comprometido en los casos de mayor severidad: agitacin, confusin y coma, debido a la perfusin deficiente al cerebro. FISIOPATOGENIA DEL SHOCK

3.

TRATAMIENTO DEL SHOCK

Depende del tipo, etiologa, duracin y severidad del shock; en general debe tenerse en cuenta lo siguiente: Mantener en lo posible la perfusin a los rganos ms vulnerables: Sistema nervioso central, corazn, pulmn, hgado y rin. Mantener la Presin Arterial media en cifras no menores de 60mmHg. Corregir la hipoxemia mediante oxgenoterapia con ventilacin adecuada y asistida si es necesario; corregir la anemia, mejorar el dbito cardiaco. Las medidas especficas deben dirigirse para cada forma de shock. El reemplazo de volumen debe iniciarse perentoriamente, sobre todo en el shock hipovolmico. Es importante evaluar al paciente mediante el control de la Presin Venosa Central, incrementando gradualmente la administracin de fluidos. El fluido a seleccionar, aunque es controversial, depende mucho de la prdida producida (sangre, plasma, agua, electrolitos). En general, si es necesario usar sangre, es preferible utilizar paquete de glbulos rojos y solucin salina isotnica. El uso de coloides, que son soluciones de alto peso molecular, incrementan la presin onctica del plasma mejorando el intercambio de fluidos del espacio intersticial al intravascular, pero debe tenerse presente que estas molculas grandes pueden causar efectos adversos en las membranas capilares pulmonares del paciente en shock; complicando an ms la funcin de este rgano.

La administracin de plasma puede ser beneficiosa porque acta asimismo como expansor plasmtico y puede mejorar algunos defectos de coagulacin. Sin embargo su disponibilidad, costo y riesgos de infecciones lo limitan. El Dextran (coloide polisacrido de alto peso molecular) es un buen expansor plasmtico; sin embargo puede alterar la coagulacin y adems se han presentado reacciones anafilcticas, por lo que su utilizacin es infrecuente. Las drogas vasoactivas adrenrgicas, si bien es cierto juegan un rol importante en el tratamiento del shock, no deben ser consideradas como de primera opcin. Son de gran utilidad en aquellos pacientes que mantienen la hipotensin a pesar del tratamiento de reposicin de volumen y se ha descartado la causa obstructiva, o sta ha sido corregida.

Entre estas drogas tenemos: La dopamina es una droga adrenrgica que mejora la presin arterial, incrementa el gasto cardiaco, mejora el flujo sanguneo renal. Deben tenerse en cuenta sus efectos colaterales: arritmias ventriculares, nusea, vmitos, incremento de la demanda de oxgeno en el miocardio, etc. La dobutamina, catecolamina sinttica semejante a la dopamina que posee gran efecto inotrpico. Los corticosteroides se utilizan en el shock con insuficiencia adrenal aguda. En las otras formas no parece tener mayor beneficio; excepto en el shock sptico, como puede deducirse en base a estudios experimentales en animales. La administracin de antibiticos debe ser utilizada en el shock sptico aun desconociendo el germen causante; de preferencia bactericidas de amplio espectro, que cubran aerobios y anae-robios y a dosis mxima recomendada. La va endovenosa es de eleccin. Los diurticos no deben ser utilizados antes de corregir el dficit de volumen o causas obstructivas. No se ha demostrado que reduzca la incidencia de IRA. La Remocin de Foco Infeccioso, mediante desbridacin y drenaje de abscesos, retiro de catteres contaminados, etc., son procedimientos fundamentales en el manejo del shock sptico.