Case report session

AKNE VULGARIS

Oleh : Silvia Erni Yessysca Miftah Adityagama

Preseptor : Dr. Qaira Anum, Sp.KK

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

I.

DEFINISI Akne vulgaris adalah peradangan kronik folikel pilosebasea yang ditandai dengan adanya komedo, papul, pustul, dan kista. Predileksi akne vulgaris pada daerah-daerah wajah, bahu bagian atas, dada, dan punggung.

II.

EPIDEMIOLOGI Akne vulgaris pertama kali dipublikasikan pada tahun 1931 oleh Bloch. Pada saat itu dinyatakan bahwa insiden terjadinya akne vulgaris lebih banyak pada anak perempuan dibanding anak laki-laki dengan usia sekitar 13% pada anak usia 6 tahun dan 32% pada anak usia 7 tahun. Sejak saat itu tidak ada evolusi yang signifikan mengenai usia timbulnya jerawat. Menurut studi yang berbeda dari literatur berbagai negara, usia awal rata-rata 11 tahun pada anak perempuan dan 12 tahun pada anak laki-laki. Akne pada pada dasarnya merupakan penyakit pada remaja, dengan 85% terjadi pada remaja dengan beberapa derajat akne. Hal tersebut terjadi dengan frekuensi yang lebih besar pada usia antara 15-18 tahun pada kedua jenis kelamin. Pada umumnya, involusi penyakit terjadi sebelum usia 25 tahun. Bagaimanpun, terdapat variabilitas yang besar pada usia saat onset dan resolusi 12% perempuan dan 3% laki-laki akan berlanjut secara klinis sampai usia 44 tahun. Sebagian kecil akan menjadi papul dan nodul inflamasi sampai usia dewasa akhir.

III. ETIOPATOGENESIS Akne vulgaris dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Penyebab yang pasti belum diketahui secara jelas, namun terdapat beberapa faktor yang dapat menyebabkan, antara lain : genetik, endokrin (androgen, pituitary sebotropic factor, dsb), faktor makanan, keaktifan dari kelenjar sebasea, faktor psikis,

musim, infeksi bakteri (Propionibacterium aknes), kosmetika, dan bahan kimia lainnya. 1. Sebum Sebum merupakan faktor utama penyebab timbulnya akne. Pada akne terjadi peningkatan sebum. 2. Bakteri Mikroba Pityrosporum yang ovale. Dari terlibat aknes, ketiga pada mikroba terbentuknya epidermidis, yang ini akne dan terpenting adalah Propionibacterium Stafilococcus

yakni Propionibacterium aknes. Bakteri ini merupakan bakteri komensal pada kulit. Pada keadaan patologik, bakteri ini membentuk koloni pada duktus pilosebasea yang menstimulasi trigliserida untuk melepas asam lemak bebas, memproduksi substansi kemotaktik pada sel-sel inflamasi, dan menginduksi duktus epitel untuk mensekresi sitokin pro-inflamasi. 3. Herediter Faktor herediter yang sangat berpengaruh pada besar dan aktivitas kelenjar palit (glandula sebasea). Apabila kedua orang tua mempunyai parut bekas akne, kemungkinan besar anaknya akan menderita akne. 4. Hormon Hormon androgen berasal dari testis, ovarium, dan kelenjar adrenal. Hormon ini menyebabkan kelenjar sebasea bertambah besar dan produksi sebum meningkat pada remaja laki-laki dan perempuan. Hormon androgen merupakan stimulus utama pada sekresi sebum oleh kelenjar sebasea. Pada penderita akne, kelenjar sebasea berespon sangat cepat pada peningkatan kadar hormon ini di atas normal. Hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan aktivitas 5-reductase yang lebih tinggi pada kelenjar sebasea dibanding kelenjar lain dalam tubuh.

5. Diet Pada beberapa pasien, akne dapat diperburuk oleh beberapa jenis makanan, seperti coklat, kacang, kopi, dan minuman ringan. 6. Iklim Di daerah yang mempunyai empat musim, biasanya akne bertambah hebat pada musim dingin, dan dapat pula meningkat oleh paparan cahaya matahari langsung. 7. Faktor iatrogenik Kortikosteroid baik topikal maupun sistemik dapat meningkatkan keratinisasi duktus polisebasea. Androgen, gonadotropin, dan kortikotropin dapat menginduksi akne pada dewasa muda. Kontrasepsi oral dapat pula menginduksi terjadinya akne. Patogenesis akne vulgaris sangat kompleks, dipengaruhi banyak faktor dan kadang-kadang masih kontroversial. Ada empat hal penting yang berhubungan dengan terjadinya akne, yakni peningkatan sekresi sebum, adanya keratinisasi folikel, bakteri, dan peradangan (inflamasi). 1. Peningkatan sekresi sebum Salah satu komponen dari sebum yaitu trigliserida mungkin berperan dalam patogenesis akne. Trigliserida dipecah menjadi asam lemak bebas oleh P.aknes, flora normal yang terdapat pada unit pilosebacea. Asam lemak bebas ini kemudian menyebabkan kolonisasi P.aknes, mendorong terjadinya inflamasi dan dapat menjadi komedogenik. 2. Keratinisasi folikel Hiperproliferasi epidermis follikular menyebabkan pembentukan lesi primer akne yaitu mikrokomedo. Epitel folikel rambut paling atas, yaitu infundibulum menjadi hiperkeratosis dengan meningkatnya kohesi dari keratinosit. Kelebihan sel dan kekuatan kohesinya menyebabkan
4

pembentukan plug pada ostium follikular. Plug ini kemudian menyebabkan konsentrasi keratin, sebum, dan bakteri terakumulasi di dalam folikel. Hal tersebut kemudian menyebabkan pelebaran folikel rambut bagian atas, yang kemudian membentuk mikrokomedo. 3. Bakteri Faktor ketiga yakni bakteri. Propionibacterium aknes juga memiliki peranan aktif dalam proses inflamasi yang terjadi. P.aknes merupakan bakteri gram-positif, anaerobik, dan mikroaerobik yang terdapat pada folikel sebacea. Remaja dengan akne memiliki konsentrasi P.aknes yang lebih tinggi dibanding orang yang normal. Dinding sel P.aknes mengandung antigen yang karbohidrat yang menstimulasi perkembangan antibodi. Pasien dengna akne yang paling berat memiliki titer antibodi yang paling tinggi pula. Antibodi propionibacterium meningkatkan respon inflamasi dengan mengaktifkan komplemen, yang pada akhirnya mengawali kaskade proses pro-inflamasi. 4. Inflamasi Mikrokomedo akan meluas menjadi keratin, sebum, dan bakteri yang lebih terkonsentrasi. Walaupun perluasan ini akan menyebabkan distensi yang mengakibatkan ruptur dinding follikular. Ekstrusi dari keratin, sebum, dan bakteri ke dalam dermis mengakibatkan respon inflamasi yang cepat. Tipe sel yang dominan pada 24 jam pertama ruptur komedo adalah limfosit. CD4 + limfosit ditemukan di sekitar unit pilosebacea dimana sel CD8 + ditemukan pada daerah perivaskuler. Satu sampai dua hari setelah ruptur komedo, neutrofil menjadi sel yang predominan yang mengelilingi mikorkomedo.

IV. GEJALA KLINIS Akne vulgaris merupakan penyakit inflamasi kronik dari folikel pilosebacea yang memiliki karakteristik komedo, papul, pustul, dan nodul. Komedo merupakan lesi primer dari akne. Hal tersebut dapat dilihat sebagai

papul yang datar atau sedikit meninggi dengan pembukaan sentral yang melebar berisi keratin hitam ( komedo terbuka ). Komedo tertutup biasanya berupa papul kekuningan berukuran 1 mm yang membutuhkan peregangan pada kulit untuk dapat terlihat. Predileksi akne umunya pada wajah, leher, badan bagian atas, dan lengan atas. Pada wajah hal tersebut paling sering terjadi pada pipi, dan sebagian kecil pada hidung, dahi, dan dagu. Akne umumnya muncul pada saat pubertas dan seringkali merupakan tanda awal dari produksi hormon seks yang meningkat. Ketika akne muncul pada usia 8-12 tahun, yang tampak biasanya berupak komedo yang utamanya muncul pada dahi dan pipi. V. KLASIFIKASI Klasifikasi menurut Plewig and kligman 1. Komedonal 2. Papulopustul 3. Konglobata Klasifikasi menurut FKUI : 1. Ringan 3. Berat Banyak lesi tak beradang pada lebih dari 1 predileksi Banyak lesi beradang pada 1 atau lebih predileksi
6

Bila lesi tidak beradang pada 1 predileksi Sedikit lesi tidak beradang pada beberapa tempat predileksi Sedikit lesi beradang pada 1 tempat predileksi Banyak lesi beradang pada 1 predileksi Beberapa lesi tak beradang pada lebih dari 1 predileksi Beberapa lesi beradang pada 1 predileksi Sedikit lesi beradang pada lebih dari 1 predileksi

2. Sedang

VI. DIAGNOSIS Diagnosis akne vulgaris dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, dan tes laboratorium. Pada pemeriksaan fisis akne non-inflamasi tampak sebagai komedo terbuka dan tertutup. Lesi inflamasi dimulai dengan adanya mikrokomedo tetapi dapat berkembang menjadi papul, pustul, nodul, atau kista. Kedua tipe lesi ditemukan pada area dengan glandula sebacea yang banyak. Dapat dilakukan pemeriksaan ekskoleasi sebum yaitu pengeluaran sumbatan sebum dengan komedo ekstraktor (sendok unna). Sebum yang menyumbat folikel tampak sebagai masa padat seperti lilin atau masa lebih lunak bagai nasi yang ujungnya kadang berwarna hitam. Tes mikrobiologi rutin tidak perlu pada evaluasi dan dan penanganan pasien dengan akne. Jika lesi terpusat pada peri oral dan area nasal dan tidak responsif terhadap penanganan akne konvensional, tes kultur dan sensitivitas bakteri untuk mengevaluasi follikulitis gram-negatif dapat dilakukan. VII. DIAGNOSIS BANDING 1. Erupsi akneiformis Erupsi akneiformis merupakan akne yang disebabkan oleh induksi obat, seperti kortikosteroid, Isoniazid, barbiturat, bromida, iodida, difenilhidantoin, dan ACTH. Klinis erupsi berupa papul di berbagai tempat tanpa komedo, timbul mendadak tanpa disertai demam. 2. Rosasea Rosasea adalah penyakit kronik yang etiologinya belum diketahui secara pasti, dengan karakteristik adanya eritema pada sentral wajah dan leher. Penyakit ini terdiri atas dua komponen klinik, yakni perubahan vaskuler yang terdiri atas eritema intermiten dan persisten serta erupsi

akneiform yang terdiri atas papul, pustul, kista, dan hiperplasia sebasea. Pada rosasea tidak terdapat hubungan antara eksresi sebum dengan beratnya gejala rosasea 3. Dermatitis perioral Perioral dermatitis adalah penyakit kulit dengan karakteristik papul dan pustul kecil yang terdistribusi pada daerah perioral, dengan predominan di sekitar mulut. Dermatitis perioral biasanya pada wanita muda, sering ditemukan di sekitar mulut, namun dapat pula di sekitar hidung dan mata. VIII. PENATALAKSANAAN Terapi akne vulgaris terdiri atas terapi sistemik, topikal, fisik, operasi dan diet. 1. Terapi Sistemik a. Antibiotik oral Antibiotik oral diindikasikan untuk pasien dengan akne yang mansih meradang. Antibiotik yang diberikan adalah Tetrasiklin (tetrasiklin, doksisiklin,minosiklin) eritromisin, kotrimoksasole, dan klindamisin. Antibiotik ini mengurangi peradangan akne dengan menghambat pertumbuhan dari P.Aknes. Tetrasiklin generasi pertama (tetrasiklin, oksitetrasiklin,

tetrasiklin klorida) merupakan obat yang sering digunakan unutk akne. Dalam 6 minggu pengobatan menurunkan reaksi peradangan 50% dan biasa diberikan dalam dosis 1 gram/hari (500mg diberikan dalam 2 kali). Alternatif lain, tetrasiklin generasi kedua (doksisiklin) diberikan 100mg-200mg/ hari dan 50 mg/hari sebagai maintainance dose, (minosiklin) biasanya diberikan 100mg/hari. Golongan obat ini lebih

mahal akan tetapi larut lemak dan diabsorbsi lebih baik di saluran pencernaan. Eritromisin 1g/hari dapat diberikan sebagai regimen alternative. Obat ini sama efektifnya dengan tetrasiklin, tapi menimbulkan resistensi yang tinggi terhadap P.aknes dan sering dikaitkan dengan kegagalan terapi. Klindamisin merupakan jenis obat yang sangat efektif, akan tetapi tidak baik digunakan untuk jangka panjang karena dapat menimbulkan perimembranous colitis. dua Kotrimoksasole kali sehari) (sulfometoksasol/trimetoprim, 160/800mg,

direkomendasikan untuk pasien dengan inadequate respon dengan antibiotik yang lain dan untuk pasien dengan gram negative folikulitis. b. Isotretionoin oral Isotretinoin oral merupakan obat sebosupressive paling efektif dan diberikan untuk akne yang berat. Seperti retinoid lainnya, isotretinoin mngurangi komedogenesis, mengecilkan ukuran glandula sabaseus hingga 90% dengan menurunkan proliferasi dari basal sebocyte, menekan produksi sebum invivo dan menghambat diferensiasi termina sebocyte. Walaupun tidak berefek langsung terhadap P.aknes, ini menghambat efek dari produksi sebum dan menurunkan jumlah P.Aknes yang mengakibatkan inflamasi. Terapi awal yang diberikan 1gram/kgBB/hari untuk 3 bulan pertama, dan diturunkan 0.5mg/kgBB/hari, jika memungkinkan dapat diberikan 0.2 untuk 3-9 bulan tambahan untuk mngoptimalkan hasil terapi.

c. Hormonal Terapi hormonal diindikasikan pada wanita yang tidak mempunyai respon terhadap terapi konvensional. Mekanisme kerja obat-obat hormonal ini secara sistemik mengurangi kadar testosteron dan dehidroepiandrosterone, yang pada akhirnya dapat mengurangi produksi sebum dan mengurangi terbentuknya komedo. Ada tiga jenis terapi hormonal yang tersedia, yaitu: estrogen dengan prednisolon, estrogen dengan cyproterone acetate(Diane, Dianette) dan spironolakton. Terapi hormonal harus diberikan selama 6-12 bulan dan penderita harus melanjutkan terapi topikal. 2. Topikal Ada berbagai macam obat-obatan yang dipakai secara topikal, yaitu: a. Retinoid topical. Mekanisme kerja dari retinoid topical: Mengeluarkan komedo yang telah matur. Menghambat pembentukan dan jumlah dari mikrokomedo. Menghambat reaksi inflamasi. Menekan perkembangan mikrokomedo baru yang penting untuk maintenance terapi. b. Tretinoin Tretinoin merupakan retinoid pertama yang diperkenalkan oleh Stuttgen dan Beer.Mengurangi komedo secara signifikan dan juga lesi peradangan akne.Hal ini ditunjukkan pada percobaan untuk 12 minggu

10

menurunkan 32-81% untuk non-inflamnatory lesi dan 17-71% untuk inflammatory lesi. Tretinoin tersedian dalam galanic formulation: cream 0.025%, 0.1%, gel 0.01%, 0.025%) dan dalam solution (0.05%). Formula topical gel ini mengandung polyoprepolymer-2, tretinoin prenetration.

c. Isotretinoin Isotretinoin tersedia dalam sediaan gel, mempunyai efikasi yang sama dengan tretinoin, mereduksi komedo antara 48-78% dan inflammatory lesi antar 24 dan 55% setelah 12 minggu pengobatan. d. Adapalene Adapalene adalah generasi ketiga dari retinoid tersedia dalam gel, cream, atau solution dalam konsentrasi 0.1%. Tazarotene Disamping untuk psoriasis, tazarotene juga digunakan sebagai terapi untuk akne, di US 0.5 dan 0.1% gel atau cream. e. Antibiotik Topikal Keguanaan paling penting dan mendasar dari antibiotik topical adalah rendah iritasi, tapi kerugiannya adalah menambah obat-obat yang resisten terhadap P.aknes dan S. Aureus.Untuk mengatasi masalah ini, klindamisin dan eritromisin ditingkatkan konsentrasinya dari 1 menjadi 4% dan formulasi baru dengan zinc atau kombinasi produk denganBPOs atau retinoid. Antibiotika topikal banyak digunakan sebagai terapi akne. Mekanisme kerja antibiotik topikal yang utama adalah sebagai

11

antimikroba. Hal ini telah terbukti pada efek klindamisin 1% dalam mengurangi jumlah P.aknes baik dipermukaan atau dalam saluran kelenjar sebasea.Lebih efektif diberikan pada pustul dan lesi papulopustular yang kecil. Eritromisin 3% dengan kombinasi benzoil peroksida 5% tersedia dalam bentuk gel. 3. Diet Beberapa artikel menyarankan pengaturan diet untuk penderita akne vulgaris. Implikasi dari penelitian tentang diet coklat, susu, dan makanan berlemak dan hubungannya dengan akne masih diteliti. Hingga saat ini belum ada evidence base yang mendukung bahwa eliminasi makanan akan berdampak pada akne, akan tetapi beberapa pasien akan mengalami kemunculan akne setelah mengkonsumsi makanan tersebut.

IX. PROGNOSIS

12

Pada umumnya prognosis dari akne ini cukup baik, pengobatan sebaiknya dimulai pada awal onset munculnya akne dan cukup agresif untuk menghindari sekuele yang bersifat permanen. Pada kebanyakan kasus, akne biasanya sembh secara spontan ketika melewati usia remaja dan memasuki usia 20an. Alasan untuk hal ini masih belum diketahui secara jelas, tidak ada penurunan secara bersama-sama pada produksi sebm ataupun perubahan komposisi lemak.

LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Status perkawinan Agama Suku : HM : 22 tahun : Perempuan : Mahasiswi : Jl. Minahasa Raya no. 11 Padang : Belum menikah : Islam : Minang

Tanggal Pemeriksaan : 5 Maret 2013 ANAMNESIS Keluhan Utama

13

Jerawat bertambah banyak pada pipi kanan, pipi kiri, dagu dan dahi sejak 2 bulan yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Awalnya jerawat muncul pertama kali 1,5 tahun yang lalu di kedua pipi berbentuk bintik merah yang bertambah banyak. Bintik merah tersebut tidak gatal, tidak nyeri, dan tidak panas. Lalu pasien berobat ke spesialis kulit dan diberi 3 macam obat (krim parasol, krim malam, obat yang dioleskan langsung di jerawat) dan sabun cuci muka namun pasien tidak mengetahui apa merk dan kandungan obat tersebut. Pasien teratur memakai obat dan kontrol ke spesialis kulit tersebut. Setelah 6 bulan, pasien merasa jerawat sudah berkurang dan tidak melanjutkan pemakaian obat. Jerawat kembali timbul dan bertambah banyak pada pipi kanan, pipi kiri, dagu dan dahi sejak 2 bulan yang lalu. Jerawat tidak gatal, tidak nyeri dan tidak panas. Pasien adalah seorang mahasiswi, sering mengalami stres dan sering tidur larut malam ( 4 jam sehari) Pasien suka makan makanan yang berlemak seperti makanan gorenggorengan dan makanan pedas Pasien tidak mengeluhkan jerawat bertambah banyak bila cuaca panas atau lembab Pasien mencuci muka 3x sehari dan setelah beraktivitas dengan memakai sabun wajah merk Ponds sejak 7 tahun yang lalu tetapi pasien kadang menggantinya dengan sabun pencuci wajah dengan merk Clean and Clear. Pasien menggunakan krim wajah merk Ponds sejak 7 tahun yang lalu, karena setelah itu pasien berjerawat, pasien menggantinya dengan lotion wajah merk Olay tetapi dihentikan karena jerawat tambah banyak.

14

Pasien memakai bedak tabur merk Revlon sejak 2 tahun yang lalu Riwayat menggunakan kosmetika lain tidak ada Pasien tidak pernah memencet jerawat Pasien menarche usia 13 tahun. Siklus menstruasi teratur 1x28 hari Rambut pubis dan aksila sudah tumbuh sejak usia 11 tahun Riwayat alergi ada, yaitu alergi debu dan makanan seafood

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat berjerawat sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat ibu berjerawat saat usia 20 tahun dan hilang saat usia 30 tahun Riwayat kakak pasien berjerawat saat usia 20 tahun sampai sekarang Riwayat alergi pada ayah ada, yaitu alergi debu Riwayat alergi obat tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Berat badan Tinggi Badan BMI : Tidak tampak sakit : Compos mentis Cooperatif : 120/70 mmHg : 89 x/menit : 20 x/menit : 37, 2C : 50 kg : 155 cm : 20,8 Status gizi : Baik

15

Pemeriksaan Thorak : Tidak terdapat lesi seperti di wajah Pemeriksaan Abdomen : Dalam batas normal Pemeriksaan punggung : Tidak terdapat lesi seperti di wajah STATUS DERMATOLOGIKUS Lokasi Distribusi Bentuk Susunan Batas Ukuran Efloresensi Status venereologikus Kelainan selaput Kelainan rambut Kelainan kelenjar limfe RESUME Seorang pasien mengeluhkan jerawat yang bertambah banyak di pipi kanan dan kiri, dahi dan dagu sejak 2 bulan yang lalu. Jerawat tidak gatal, tidak nyeri dan tidak panas. Awalnya jerawat muncul pertama kali 1,5 tahun yang lalu di kedua pipi berbentuk bintik merah yang bertambah banyak. Lalu pasien berobat ke spesialis kulit dan diberi 3 macam obat (krim parasol, krim malam, obat yang dioleskan langsung di jerawat) dan sabun cuci muka namun pasien tidak mengetahui apa merk dan kandungan obat tersebut. Pasien teratur memakai obat dan kontrol ke spesialis kulit tersebut. Setelah 6 bulan, pasien merasa jerawat sudah berkurang dan tidak melanjutkan pemakaian obat. Jerawat kembali timbul dan bertambah banyak pada pipi kanan, pipi kiri, dagu dan dahi sejak 2 bulan yang lalu. Jerawat tidak gatal, tidak nyeri dan tidak
16

: Pipi kiri, pipi kanan, dahi dan dagu : Terlokalisir : Bulat : Tidak khas : Tegas : Milier - lentikular : Papul eritema, pustul, komedo, sikatrik hipotrofi. :Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

panas.Pasien adalah seorang mahasiswi, sering mengalami stres dan sering tidur larut malam ( 4 jam sehari). Pasien suka makan makanan yang berlemak seperti makanan goreng-gorengan dan makanan pedas. Pasien mencuci muka 3x sehari dan setelah beraktivitas dengan memakai sabun wajah merk Ponds sejak 7 tahun yang lalu tetapi pasien kadang menggantinya dengan sabun pencuci wajah dengan merk Clean and Clear. Pasien menggunakan krim wajah merk Ponds sejak 7 tahun yang lalu, karena setelah itu pasien berjerawat, pasien menggantinya dengan lotion wajah merk Olay tetapi jerawat tambah banyak. Pasien memakai bedak tabur merk Revlon sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat ketidakseimbangan hormonal tidak ada. Riwayat alergi ada, yaitu alergi debu dan makanan seafood Status dermatologikus Lokasi Distribusi Bentuk Susunan Batas Ukuran Efloresensi DIAGNOSIS KERJA Akne vulgaris tipe papulo pustul derajat sedang DIAGNOSIS BANDING Rosasea Akne venenata : Pipi kiri, pipi kanan, dahi dan dagu : Terlokalisir : Bulat : Tidak khas : Tegas : Milier - lentikular : Papul eritema, pustul, komedo, sikatrik hipotrofi.

17

TATALAKSANA 1. Terapi umum Hindari makanan berlemak dan pedas Istirahat cukup Hindari stres Hindari pemakaian kosmetik yang terlalu lama dan berlebihan Hindari polusi debu Jangan memencet jerawat Mencuci muka 2 kali sehari dan setelah beraktivitas di luar ruangan

2. Terapi khusus Topikal Azeleic Acid cream 20% + Eritromicin cream 1% 2x sehari (pagi dan siang) Sistemik Doksisiklin 2 x 100 mg

18

Resep : Dr. Muda SIP. 120/2012 Praktek Umum Praktek hari Senin- Jumat Pukul 17.00-20.00 Jalan Perintis kemerdekaan Telepon 0812669900 Padang, 5 Maret 2013 R/ Doksisiklin tab 100 mg No. X S 2 dd tab I R/ Azeleic Acid 20% Eritromicin 1%
19

m.f.cream da in pot S u e (pagi dan siang)

Pro : HM Umur : 22 tahun Alamat : Jalan Minahasa Raya no 11 Padang

20

21