REPBLICA DE NICARAGUA MINISTERIO DE SALUD DIRECCIN DE FARMACIA SOLICITUD DE INSCRIPCIN SANITARIA DE UN PRODUCTO COSMTICO SOLICITUD N: FECHA DE RECEPCIN: 1.

DATOS DEL PRODUCTO 1.1 Nombre Comercial: 1.2 Forma Cosmtica: 1.3 Presentacin (es) Comercial (es): 1.4 Usos: 2. DATOS DEL LABORATORIO FABRICANTE Nombre: Direccin Pas: Telfono: XXX Fax: XXX Correo Electrnico: XXX 3. DATOS DEL TITULAR Nombre: Direccin Pas: Telfono: XXX Fax: XXX Correo Electrnico: XXX 4. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Nombre: Direccin: Telfono: XXX Fax: XXX Correo Electrnico: XXX Nmero de dictamen de la representacin legal inscrita. 5. DATOS DEL PROFESIONAL FARMACUTICO Nombre: Direccin: Telfono: XXX Fax: XXX Correo Electrnico: XXX Cdigo Sanitario: Nmero de dictamen del poder inscrito.
Timbre Fiscal

6. DATOS DEL IMPORTADOR-DISTRIBUIDOR Nombre: Direccin: Telfono: XXX Fax: XXX Correo Electrnico: XXX Nmero de dictamen de la carta de autorizacin inscrita. 7. DOCUMENTOS ADJUNTOS 7.1 Frmula cualitativa completa, indicando la cantidad de las sustancias restringidas, emitida por el fabricante y avalada con la firma y sello del profesional responsable. 7.2 Especificaciones del producto terminado extendidas por el Laboratorio fabricante, de acuerdo a lo establecido en el RTCA 71.03.45:07 Verificacin de la Calidad. 7.3 Empaques originales o sus proyectos legibles, no se aceptan fotocopias, cuya informacin debe ajustarse al RTCA 71.03.36:07 Etiquetado. 7.4 Certificado de Buenas Prcticas de Manufactura o documento de Autorizacin de fabricacin o Fotocopia del acuse de recibo de dichos documentos. 7.5 Fotocopia de acuses de recibo de Poder del Representante y Profesional Farmacutico Responsable del Trmite.

7.6 Fotocopia de Orden de Pago y Recibo Oficial de Caja en concepto de cancelacin por derecho a trmite de inscripcin y vigilancia sanitaria. Se declara que la informacin anteriormente descrita es verdadera y se autoriza al Ministerio de Salud comprobar la veracidad de la misma.

______________________ Profesional Farmacutico (Nombre, firma, sello y cdigo sanitario)