REFERAT TERAPI INSULIN PADA BAYI BERAT LAHIR RENDAH

Pembimbing: dr. Andy, Sp.A

Presentan : Felicia Erika(2011-061-172) Evelyn (2011-061-175) Eric (2011-061-176 Levina (2012-061-058)

Ilmu Kesehatan Anak RS Atma Jaya Per. 18 Februari - 28 Maret 2013

Pendahuluan (1)
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) yaitu bayi <2500 gram, memiliki faktor risiko utama kematian perinatal dan neonatal. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007 11,5% berat bayi < 2500gram, terbanyak di Papua, Papua Barat dan NTT.

 Hiperglikemia peningkatan glukosa darah diatas 150mg/dL. Pada neonatus hiperglikemia dapat disebabkan oleh :
o Peningkatan produksi glukosa o Uptake oleh GLUT (glucose transporter) o Infus glukosa eksogen.

Pendahuluan (2)

Kelainan pada insulin defek pada sel beta, penurunan kemampuan tubuh menginduksi insulin.

Berat Bayi Lahir Bayi Berat Lahir Rendah

Bayi Berat Lahir Sangat Rendah
Bayi Berat Lahir Sangat Amat Rendah

Bayi Berat Normal

4000gr

2500 gr

1500gr

1000gr

BBLR dapat disebabkan prematuritas atau Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) Prematur : usia gestasi 20-37 minggu, berat lahir 500-2499gr, panjang kepala ke tumit 47cm, diameter oksipitofrontalis <11,5cm.

Metabolisme Glukosa

Fisiologi
3 sumber : absorbsi dari pencernaan saat makan, glikogenolisis, glukoneogenesis. 8-12jam pertama puasa glikogenolisis Glucoregulatory hormone insulin, glukagon, amilin, glucagon like-peptide-1 (GLP-1), glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP), epinefrin, kortisol, dan growth hormone (GH).

Insulin dan amilin sel beta pankreas Glukagon sel alfa pankreas GLP-1 dan GIP sel-L intestinal Glukoneogenesis oleh ginjal kelaparan berat. Kebanyakan jaringan menghidroksilasi glikogen, hanya hepar dan ginjal yang memiliki glukosa-6-fosfatase enzim untuk melepaskan glukosa

Setelah makan, glukosa ke dalam otot dan jaringan lemak (insulin) produksi glukosa endogen (insulin) melalui vena porta di hepar efek parakrin atau komunikasi langsung antara sel alfa dan beta pankreas penekanan glukagon

Hormon pada sel beta

Insulin
Protein dua rantai polipeptida 51 asam amino hormon anabolik respon saat adanya kenaikan glukosa darah dan asam amino setelah makan keadaan yang mengaktivasi saraf adrenergik hipoksia, hiportemia, operasi, dan luka bakar berat << sekresi insulin lewat perangsangan reseptor 2 adrenergik

Insulin
Mengontrol kadar glukosa postprandial : 1st sinyal pada jaringan perifer yang sensitif terhadap insulin, terutama otot skeletal & >>kemampuan mengambil glukosa. 2nd bekerja pada hepar glikogenesis. 3rd menghambat glukagon pada sel alfa pankreas memberikan sinyal untuk menghentikan glikogenolisis dan glukoneogenesis

Amilin
Deposit amiloid pada pankreas di pulau Langerhans Peptida dg 37 asam amino Hormon neuroendokrin respon terhadap stimulus nutrisi. Rasio insulin terhadap amilin adalah 50:1.

Hormon sel alfa

Glukagon
Katabolisme 29 asam amino. Efek >< insulin. Stimulasi pembentukan glukosa hepar. Diabetes bi-hormonal (defisiensi insulin dan glukagon yang berlebihan). Berbeda pada orang diabetes

Hormon inkretin GLP-1 dan GIP

Stimulasi pengeluaran insulin dan regulasi metabolisme, namun tidak menghambat pengeluaran glukagon Konsentrasi GLP-1 << saat puasa Stimulasi oleh ingesti makanan yang mengandung lemak dan karbohidrat. Berlawanan dengan GIP, GLP-1 menghambat sekresi glukagon dan memperlambat pengosongan lambung

Transduksi dari insulin

Reseptor insulin
hati, otot dan lemak 200.000-300.000 reseptor/sel, sel-sel darah, otak dan gonad 40 reseptor. glikoprotein transmembran 300-400 kD,

Insulin receptor substrate (IRS)

Insulin berikatan dengan reseptor dan akan mengalami autofosforilasi pada berbagai tirosine residu dan akan menghasilkan binding site dengan aktivitas yang tinggi untuk berbagai signaling molecules protein

Phosphoinositide-3 kinase
Molekul pertama yang berikatan dengan IRS. Hambatan lipid kinase ini penting dalam berbagai kerja dari insulin, seperti translokasi dari GLUT-4 dan ambilan glukosa, antilipolisis, sintesa asam lemak, aktivasi glikogen sinthetase, stimulasi transportasi asam amino dan stimulasi sintesa protein.

Transportasi glukosa
GLUT-4 ditranslokasikan dari intraseluler menuju ke permukaan sel, dan selanjutnya meningkatkan kecepatan transportasi glukosa ke dalam sel. Transporter lainnya yaitu GLUT-1,2,3,4,5

 Homeostasis glukosa janin transfer glukosa melalui plasenta. Insulin terdeteksi pada darah janin dan sintesis glikogen dimulai setelah 13 minggu kehamilan atau pada usia trimester 2. Minggu 20 pankreas melepaskan insulin. Trimester 3 kandungan lemak janin mencapai 16% Glikogen dan deposit lemak sumber glukosa untuk perubahan metabolik ketika lahir.

Metabolisme glukosa pada janin

Perubahan metabolisme saat lahir

Lahir tali pusat dipotong bayi harus pertahankan kadar glukosanya sendiri 1-2 jam glukosa turun dengan cepat untuk menghasilkan panas dan mencegah hipotermia. 2-3 jam cadangan glukosa hepar habis glikogenolisis BBLR simpanan glikogen terbatas

Risiko Hiperglikemi
Dapat meningkatkan risiko kematian serta perdarahan intraventrikuler derajat 3 dan 4. Penumpukan ROS (reactive oxygen specimen) oleh karena tingginya proton pada rantai respiratori mitokokdria oleh kadar glukosa yang tinggi. Hiperglikemia yang menetap dapat meningkatkan risiko gagal jantung, infark miokard, stroke iskemik dan hemoragik.

Etiologi hiperglikemia
- Glukosa parenteral eksogen (GIR <4-5 mg/kg/menit pada bayi BBLSR) - Obat-obatan - Infus lipid - Sepsis - Hipoksia - Diabetes mellitus neonatorum

Patofisiologi
1. Gangguan proses perubahan proinsulin menjadi insulin akibat defek sel beta 2. Resistensi parsial pada insulin

3. Produksi glukosa oleh hepar yang persisten

4. Stress-induced hyperglycemia

Respon endokrin saat lahir

Tali pusat terputus penyaluran glukosa terganggu respon stres endokrin glukagon plasma, glukagon reseptor, katekolamin, kortisol Glukagon dan katekolamin mengaktifkan adenilsiklase cAMP intraselular glikogenolisis, lipolisis, dan glukoneogenesis. Glukokortikoid bertindak sinergis dengan glukagon dan katekolamin.

 Pemberian glukosa pada bayi prematur dimulai pada 4-8 mg/kg/menit, tidak boleh melebihi 13 mg/kg/menit. Infus insulin mengurangi hiperglikemia, tetapi risiko hipoglikemia dan kematian sebelum 28 hari. Penggunaan insulin secara dini mencegah hiperglikemia yang dapat juga berdampak pada sistem imunitas, metabolisme lipid, IGF-1 mencegah timbulnya ROP dan pertumbuhan otak.

Terapi insulin

Prinsip tatalaksana
Meliputi restriksi glukosa dan terapi insulin eksogen. BBLSAR stabil membutuhkan kecepatan suplai glukosa sebesar 6 mg/kg/menit dengan tambahan 2-3 mg/kg/menit untuk mendukung anabolisme protein. Bayi di NICU kebutuhannya lebih tinggi restriksi glukosa menyebabkan kehilangan kalori dan perkembangan postnatal suboptimal.

Prinsip tatalaksana
Meliputi restriksi glukosa dan terapi insulin eksogen. BBLSAR stabil membutuhkan kecepatan suplai glukosa sebesar 6 mg/kg/menit dengan tambahan 2-3 mg/kg/menit untuk mendukung anabolisme protein. Bayi di NICU kebutuhannya lebih tinggi restriksi glukosa menyebabkan kehilangan kalori dan perkembangan postnatal suboptimal. GIR neonatus prematur: 6-12 mg/kg/menit.

Prinsip tatalaksana
Dosis continuos insulin infusion : 0,01-0,2 unit/kg/jam. Dosis awal: 0,05 unit/kg/jam. Gula darah diperiksa setiap 30 menit hingga stabil. Jika kadar gula darah tetap >180 mg/dL titrasi dalam increments 0,01 unit/kg/jam. Hipoglikemia infus insulin dihentikan, bolus IV 10% D, 2 ml/kg ES: hipoglikemia dan hipokalemia

Algoritma penanganan hiperglikemia

Hipoglikemia akibat terapi insulin

Hipoglikemia hipoksia dan iskemia otak kerusakan otak. Gula darah <50 mg/dl ditatalaksana sebaik-baiknya

Kesimpulan
Hiperglikemia pada BBLR disebabkan oleh gangguan proses perubahan proinsulin menjadi insulin, produksi glukosa endogen, serta resistensi insulin. Pemilihan terapi dengan insulin. Pemberian terapi harus dipantau ketat karena risiko hipoglikemia.

Thank You