DolorAbdominal

YazminFebres,M.D.
CatedraticoAuxiliarUPR ProgramaMedicinadeEmergencia UniversidaddePuertoRico
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Objetivos
Explicarlascausasmascomunesdedolor abdominal. Discutirlapatofisiologiadedolorabdominal. Discutirlaevaluacinytratamientodelos pacientes. Discutirladisposicindelospacientes.

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Epidemiologa
Aproximadamente5%delasvisitasaSE. Dolorabdominalnoespecifico:5%. Gastroenteritis:6.9%. EnfermedadPelvicaInflamator:6.7%. InfeccindeOrina:5.2%. Piedraenlauretra:4.3% Apendicitis:4.3%. ColecistitisAguda:2.5%. ObstruccinIntestinal:2.5%. Constipacin:2.3%. Ulceraduodenal:2.0%. Otrascausas:22.0%.

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Pacientesenvejecientes
Causasquirrgicasaumentanconlaedad. Altaincidenciadeperforacin. Buscanayudamedicamastarde. Tienensignosysntomasinespecficos. Glbulosblancosytemperaturapuedeestar normal. Serecomiendaelusodeestudiosespecficos.
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

CausasdeDolorAbdominalen PacientesMayoresde70Anos
Colecistitisaguda:26%. Malignidad:13.2%. ObstruccinIntestinal:10.7%. DolorAbdominalNoEspecifico:9.6% UlceraGastroduodenal:8.4%. Diverticulos:7.0% HerniaIncarcerada:4.8% Pancreatitisaguda:4.1% Apendicitisagudo:3.5% Otrascausas:12.7%
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Patofisiologia
Dolorvisceral:
Noespecifico. Mecanismoisquemia,inflamacinodistensin. Localizadoenlalneamedia. Apareceenetapastempranas,asociadoanausea,vomito, diarreas.

Dolorsomtico:
Especifico. Mecanismo:inflamacinquimicaobacteriana. Apareceenetapastardas,irritacinperitoneal.

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Patofisiologia
Dolorreferido

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Evaluacin
Historial:
Comienzo Enfermedadpasada Localizacin Ciruga Duracin Patologaabd.previa Migracin Medicamentos Sntomasasociados HistorialGYN Factoresqueagravanomejoran Calidadyseveridad
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Evaluacin
Examenfsico: Aparienciageneral.
Signosvitales. Temperatura:Esunparmetronoespecifico. Pulso&Presinsangunea. Taquicardia,hipotensin~sepsis,hipovolemia. Respiraciones. Taquipnea~acidosis,enfermedadcardiopulmonar.

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Evaluacin
Examenabdominal: Inspeccin Auscultacin Percusin Palpacin

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Evaluacin
Examenabdominal: Inspeccin Auscultacin Percusin Palpacin

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Evaluacin Evaluacin
Palpacin: Guarding: Voluntarioo Involuntario. Signosperitoneales: Darpalmaditasenlos tobillos. Moverlacamilla. Percusinabdominal.
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Evaluacin
SignosEspeciales Ileopsoas Obturator Rovsing:palparel cuadranteinferior izquierdo dolorreferido encuadranteinferior derecho. Murphy:dolorala palpacinencuadrante superiorderechoque arrestalainspiracin. McBurney:dolorala palpacinencuadrante inferiorderechoconrebote.
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Ileopsoas

Obturator Obturator

Evaluacin
Genitalia
Inspeccin:

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

 Esimportantehacerunexamen fisicocompletoparadescartar todaslasposiblescausasdedolor abdominal. Otrosexmenes:

Rectal:Apendiceretrocecal,cancer. Plvico:EnfermedadPelvica Inflamatoria,embarazoectopico, abcesotuboovariano. Cardiaco:Infartoinferior. Pulmonar:Pneumoniasbasales irritacindeldiafragma.
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Evaluacin

Evaluacin
Laboratorios: CBC AST,ALT Electrolitos ALP AMYLASE,LIPASE U/A EKG Sonograma,CTScan

Bsubunit
RayosX

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

 Sonograma: Evaluacin Ayudaavisualizar: Cuadrantederechosuperior,inferior. Evaluacindeapendicitis,colelitiasis. Estructurasplvicas,renales.

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Colelitiasis Colelitiasis

CTScan:
Visualizacinexcelentede: Vsceraslida rganosretroperitoneales

Evaluacin

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Pancreatitis Pancreatitis

Condicionesamenazantesalavida

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

PancreatitisAguda
Predominancia:Adulto,masculino. Etiologa:Alcohol,Enfermedadbiliar. Presentacin:Dolorepigstricoqueirradia haciaespaldaasociadoconnauseay vmitos. Aumentaamilasaylipasa. ARDS:Causamascomndemuerte.
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

PancreatitisAguda
CriteriosdeRanson: Admisin:
Edad>55WBC>16,000 LDH>350 Gluc>200SGOT>250

48horas:
DisminucinHct>10% PAO2<60 AumentoenBUN>5mg/d Dficitbase>4 Ca<8mg/dl SecuestrodeFluido>6L

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

PancreatitisAguda
Tratamiento
Lab.:CBC,BMP,amilasa,lipasa. FluidosIntravenosos. Manejodolor:Demerol,Morfina Nadaporboca. TuboNasogastrico:Controversial Todoslospacientesrequierenadmisin(exceptosi lapancreatitisescrnica).

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

PancreatitisAguda
Tratamiento:
Anticidos. H2Blockers:controversial. PancreatitisAguda GluconatodeCalcio:paratratarHipocalcemia.

PancreatitisCronica (CalcificacionesL1L2)

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Obstruccinintestinal
Predominanciaeninfantesyenvejecientes Etiologa: Intestinodelgado:Adherencias,hernias,CA Intestinogrueso:Carcinoma,Diverticulosis, Vlvulos,ImpactacinFecal. ImpactacinFecal: Envejecientes. Abusodenarcticosolaxantes. Retardacinmental. PacientesdeNursingHome.
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

ObstruccinIntestinal
Presentacin: Dolorabdominaldifusoconvmitos, historialdeestreimiento. Hallazgosfsicos: Distensin. Sonidoshiperactivosoausentes. Doloralapalpacindifuso. Signosperitoneales(bowel strangulatin).
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Obstrucci nIntestinal Obstrucci

Clasificacin: Mecnica:Obstruccinadentrooafueradellumen. NoMecnica:Disminucindelaactividad delintestino(ParalyticIleus). Tratamiento: Labs:CBC,BMP,ABG,Xrays. FluidosIntravenosos. TuboNasogastrico. Foleycatheter. Antibiticosprofilcticos:debidoaedemadelapared delintestinoytranslocacindebacterias.
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Obstrucci nIntestinal Obstrucci

ConsultaaserviciodeCiruga. Complicaciones: Peritonitis. Estrangulacindeintestino. Perforacin. Notrataradecuadamentepuedetener mortalidadde70%

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Obstrucci nIntestinal Obstrucci

ObstruccionIntestinal IntestinoDelgado IntestinoDelgado

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Obstrucci nIntestinal Obstrucci

ParalyticIleus

ObstruccionIntestinal ObstruccionIntestinal
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

AneurismaAbdominalAortico
Mascomnenhombres,edad>65anos. Factoresderiesgo: Altapresin,Enfermedaddetejidoconectivo. Etiologa: Aterosclerosis(degeneracindelacapamedia delvaso). Presentacin: Pacienteestaasintomticohastalarupturao sangrado. Dolorepigstricoodeespalda. Sincope. Puedeasemejarcuadroclnicodeclicorenal Triada:Dolor,hipotensin(tardo),masa abdominalpulstil.
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

AneurismaAbdominalAortico
Examenfsico: Masapulsatil(80%). Pulsofemoraldisminuido ipsilateralalaneurisma. Bruitsfemoralesoabdominales. Pruebastiles: Sonograma,CTScan.

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Aneurisma Aneurisma

AneurismaAbdominalA rtico AneurismaAbdominalA

Aneurisma Aneurisma

Tratamiento:
ABCs Doslineasintravenosas0.9nss/RL. Oxigenosuplementario. Type&crosspara10unidadesPRBC. Monitorcardiaco. Bloqueadoresdereceptoresbtituladoa 60/min. Nitroprusiatotituladoaunasistolicade 120mmHg. Narcoticosparaeldolor. ConsultainmediataaCirugiatoracica.

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

HxdePUD,diverticulosis, apendicitis,colitis,isquemia,CA, Perforacin cuerpoextrao. Presentacin:Doloragudo epigstricoasociadoconvmitos, signosperitoneales. Signos:fiebre,taquicardia, abdomenentabla. RayosX(upright):airelibre en7080%pacientes. Sitiomascomn:Ciego. Tratamiento: Consultainmediataacirugia. Antibioticosdeamplioespectro. TuboNasogastrico.
Pneumoperitoneo Pneumoperitoneo
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

IsquemiaMesentrica
MascomnenlosenvejecientesMortalidad70% Etiologa: Oclusinarterial(>=50%) Trombotica(20 25%) Nooclusiva(20 25%) Presentacin: Dolorseveroinicialmenteperiumbilical,luego difuso,asociadoconnausea,vomitoydiarrea. Sangreocultaenlaevacuacin. Dolorfueradeproporcinaloshallazgosfsicos. Hallazgosfsicos: Distensin,signosperitoneales~InfartodeIntestino. Acidosismetablica.
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

IsquemiaMesenterica

Angiografa:Estudiodeeleccin. CTScan: Engrosamientodeparedintestinal. Pneumatocisintestinalis aireenlapared. Aireenlavenaporta. Tratamiento: Fluidosintravenosos. Consultainmediataacirugia. TuboNasogastrico.

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

SangradoGastrointestinal
Predominancia5660anos. Hombre>Mujer. Controldesangradoespontneo~80%pacientes Condicindealtamortalidad. Historial: Hematemesis. Vmitoscomoborradecaf(coffeeground). Melena. Hematoquesia. Perdidadepeso. Medicamentos~esteroides,ASA,Nsaids,anticoagulantes. Abusodealcohol. Ingestindehierroobismuth(Peptobismol)~puededarguaiac+. Historialpreviodesangrado.
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

SangradoGastrointestinal
ExamenFsico: SignosVitales:Taquicardia,hipotensin. Piel:Fra,clammy~shock,petequia,prpura~coagulopatia Ictericia,ginecomastia,Spiderangiomata~CLD. Laboratorios: PRBC`s~Masimportante. Otros:CBC,BMP,PT,PTT,LiverFT`S. EKG~r/oisquemiasilente Tratamiento: H2Blockers:Cimetidina/Ranitidina(nodisminuyenre sangramiento,cirugaomuerte). Vasopresina:Seusaensangradodevarices.Seusacon cuidadoenpacientesconenfermedadcardiaca~causa espasmocoronario. Sandostatina(Octeotride):parasangradovariceal.
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

SangradoGastrointestinal
Endoscopia: Sangradovarices:Sclerotherapy&Band ligatin. NoVarices:Thermalcoagulatin,laser, injectintherapy. Sigmoidoscopia. Colonoscopia.

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

SangradoGastrointestinal
SangradoGastrointestinalAlto: SangradosobreelLigamentodeTreitz. UlceraPeptica:50%. GastritiserosivayEsofagitis20%. Varicesesofageales:10%. Altamortalidadyresangrado. CausamascomnenUS~Cirrosis. MalloryWeisssyndrome:10%. Sedebearupturaenlamucosadelaunin gastroesofageal. Despusdevomitorepetido. Mascomnenalcohlicos.
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

SangradoGastrointestinal
SangradoGastrointestinalBajo:
Mayorasedetienesolo. Causamascomn(masivo)~Diverticulosis. Envejecientes:Sangradosindolor. Angiodisplasia: Mascomndecolonderechoyenenvejecientes. Tratamiento: Colonoscopia. ArteriografaconinfusindeVasopresina. Ciruga~sinorespondeaterapiaconvencional. Hemorroides: Historialdeestreimiento. Sangreasociadaconevacuacionesnormales Internas(cubiertasdemucosa)~sangradosindolor. Externas(cubiertasdepiel)~sangradocondolor. www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

SangradoGastrointestinal
SangradoGastrointestinalBajo:
Tratamiento
Baosconaguatibia Ablandadoresdeescreta Silasexternassetrombosan IncisinyDrenajepara evacuarelcoaguloenSE.

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

SangradoGastrointestinal
Causamascomn(Leve)~Fisuras. Localizadasenlneamediaposterior(90%). Tirasdesangreconescretanormal,condolor. Hemorragiamasivaesrara. Tratamiento: Cuidadolocal Medicamentoparaestreimiento.

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Colecistitis
Triada~Femina,obesa, >40anos. Presentacin Dolorcuadrantesuperior derecho,nausea,vomitos. Fiebre,leucocitosis. Sonograma:paredengrosadade lavesicula,fluidoperi colecistico,piedras.
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Colecistitis
Tratamiento
Lquidosintravenosos NPO Demerol,Vistarilparadolor Labs:CBC,BMP,amilasa,lipasa,U/A Sonograma ConsultaaCirugaparaadmisin
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Presentacin: Amenorreaseguidopordolorplvicoy sangradovaginal. Pruebas: B hcg:positiva>6000. Tipoygrupo. Ultrasonido:uterovacio. ExamenFsico: Sangradovaginal. MasaPalpableenanejas. Doloralaspalpacinenlasanejas(ovarios)
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

EmbarazoEct pico EmbarazoEct

 CausamascomndedolorabdominalApendicitis quirrgico: Poblacingeneral Embarazo Signos:Obturator,Rovsing, Psoas,McBurneys. Estudiosdiagnsticos: Sonograma~nocomprime, inmobil,apendice>6mm. CT~mastilenlosadultos Diagnostico~Clnico.
Apendicolito
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Ureterolitiasis Ureterolitiasis

www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

DolorAbdominal
Tratamiento:
Lquidosintravenosos. Controldevmitos. Analgesia(controversial). TuboNasogastrico. Antibiticos:
Recomendadoenperforacinyperitonitis.
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www

Disposicin
GuasparaConsultar:
Abdomenentabla. Signosperitoneales. Dolorreproduciblealapalpacin. Dolorconfiebre,masas,vmitosincontrolables. Sangradogastrointestinal. Sospechadeobstruccin,pancreatitisoisquemia mesentrica. Extremosdeedad<2anoso>65anos).
www. .reeme reeme. .arizona arizona. .edu edu www