SERGI O BIGOLIN

ESTUDO DA PERVIEDADE DAS TUBAS UTERINAS APS APLICAO TRANSVAGINAL DE N-BUTIL-2-CIANOACRILATO, EM OVELHAS

Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, para obteno do Ttulo de Mestre em Cincias.

SO PAULO

2005 SERGI O BIGOLIN

ESTUDO DA PERVIEDADE DAS TUBAS UTERINAS APS APLICAO TRANSVAGINAL DE N-BUTIL-2-CIANOACRILATO, EM OVELHAS

Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, para obteno do Ttulo de Mestre em Cincias.

ORIE NTADOR: Prof. Dr. Djalma Jos Fagundes

SO PAULO

2005

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

UNIF ESP -EPM

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CIRURGIA E EXPERIMENTAO

COORDENADOR: Prof. Dr. Djalma Jos Fagundes

TESE DE MESTRADO

AUTOR: Sergio Bigolin ORIENTADOR: Prof. Dr. Djalma Jos Fagundes TTULO: Estudo da perviedade das tubas uterinas aps a aplicao transvaginal de n-butil-2cianoacrilato, em ovelhas. BANCA EXAMINADORA: 1- Presidente: Prof. Dr. Djalma Jos Fagundes Professor Adjunto da Disciplina de Tcnica Operatria e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM. MEMBROS EF ETIVOS: 2 - Prof. Dr. Eduardo Paldolfi Passos Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

3 - Prof. Dr. Pr of. Dr. Luiz Kulay Juni or

Professor Titular do Departamento de Obstetrcia da UNIFESP-EPM. 4 -. Profa. Dra. Nabiha Saadi Abraho Taha

Doutora em Medicina pelo Depar tamento de Ginecologia da UNIF ESP-EPM.

MEMBRO SUPLENTE 1 Prof. Dr. Csar Orlando Peralta Bandeira

Pr ofessor Associado da Clnica Cir rgica da Universidade Estadua l de Marin g.

Os sonhos so como vento, voc os sente, mas no sabe de onde eles vieram e nem para onde vo. Eles
inspiram o poeta, animam o escritor, arrebatam o estudante, abrem a inteligncia do cientista, do ousadia ao lder. Eles nascem como as flores nos terrenos da inteligncia e crescem nos vales secretos da mente humana, um lugar que poucos exploram e compreendem.

(Cury, Augusto Nunca Desista de Seus Sonhos - 2004)

DEDICATRIA
A Deus que nos deu a vida e a sabedoria para seguir o caminho da verdade. A meu pai German o que em suas palavras sempre obtive o estimulo em buscar novos conhecimentos. A minha me Vanildes que com seu amor maternal me fez homem capaz de amar. Aos meus filhos Sergio Jr .e Pedro Henr ique dois meninos que fazem renascer a cada dia o desejo de simplicidade, de amor e de conviver com suas descobertas. A minha esposa Llillian por renovar a cada dia o verdadeiro significado de amar, pela sua dedicao, incentivo e amizade, fazendo despertar em mim a busca constante do conhecimento atravs da pesquisa. Ao meu colega Henri pelo seu incansvel esprito de grupo e estimular a participao cientifica em cada um de ns, mas em especial pela sua dedicao em minha pesquisa e sua amizade. Ao meu Orientador pela sua dedicao, inteligncia e respeito humano.

AGRADECIMENTO ESPECI AL

Ao Professor Doutor Djalma Jo s Fagu ndes, Coordenador do Programa de Ps-graduao em Cirurgia e Experimentao da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, o meu agradecimento especial, por ter despertado em mim a busca pela pesquisa, por acreditar numa seqncia de trabalho por mim proposta, por mostrar-me os verdadeiros passos que um pesquisador deve seguir para atingir seu objetivo, acompanhando, interferindo com sua sabedoria e inteligncia nos momentos de incertezas e dvidas e por aceitar ser meu orientador, mostrou-me que a cincia verdadeira o raciocnio crtico e a lealdade na pesquisa.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor MsC. Henri Chapli n Rivoire, Professor Assistente II do Departamento de Cirurgia da Fundao Universidade Federal do Rio Grande por ter estado presente durante toda a pesquisa contornando minhas dvidas e ansiedade incentivando para sempre dar seqncia aos trabalhos, ou seja, o mestre e amigo que faz a diferena quando se inicia algo ainda desconhecido que a arte da pesquisa cientifica e experimental. Ao Professor Doutor Arnal do Nogaro , Diretor Acadmico da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e Misses Campus de Erechim que disponibilizou as dependncias e funcionrios desta Universidade para que a pesquisa fosse executada. A Estaticista Sandra Malagutti pela ateno com que analisou os dados do trabalho e pela orientao no estudo estatstico. Aos Mdicos Andr F ernan do Detoni, Luiz Felip e Lees e Michel Joo Tom, por terem auxiliado na execuo dos procedimentos operatrios, enriquecendo o trabalho experimental. As Secretarias Clar ice Valentini, Nerlice Gempka, Isandra Antonioli e a Tcnica de Enfermagem Jaqueline Gempka, por terem preparado, cuidado do material, e auxiliado nos procedimentos cirrgicos experimentais, com interesse cientifico. Ao Mdico Patologista Clvis Klock, por ter realizado o estudo morfomtrico computadorizado, digitalizado desta pesquisa. A Mdica Veterinria Juliana Ferr eira por ter participado dos procedimentos operatrios, demonstrando conhecimento cientifico em pesquisa de animais de grande porte. Ao Mdico Fabrcio Valandro Rech por seu incentivo para o ingresso e continuidade de minha pesquisa.

LISTA DE FIGUR AS

Figura 1 -

Fluxograma mostrando a distribuio dos animais nos diversos grupos 7

e subgrupos.............................................................................. Figura 2 -u-r Foto mostrando instrumental de videohisteroscopia: microcmera (MC), ptica 4mm/30 (OP), camisa operatria com canal de trabalho (CO), cateter 5F (C), cabo de fibra ptica (CF), tuba flexvel para Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 insuflao de CO2 (TF)................................................... Foto mostrando torre de videohisteroscopia: monitor (M), histeroflator (H), fonte de luz (FL), processadora de imagem (PI)..... Foto representativa de cavidade uterina (CAU), com presena de carnculas uterinas (CTU), distendida pelo CO2................................ Foto mostrando cavidade uterina, observar presena do stio tubrio (OT)..................................................................................................... Foto mostrando cateter 5F de polietileno flexvel com as respectivas marcas (em centmetros) que permitiram avaliar o posicionamento Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 Figura 11 correto do mesmo no lmen tubrio.................................................... Foto mostrando cateter 5F (C), em stio tubrio esquerdo (OTE)...... Foto mostrando cateter 5F (C), em stio tubrio direito (OTD).......... Foto do adesivo cirrgico de n-butil-2-cianoacrilato........................... Foto com a pina de Kelly tracionando a tuba uterina direita com a formao de uma ala junto ao istmo (TUD) e ovrio direito (OD)... Foto com dupla ligadura (DL) da tuba uterina esquerda (TUE) com categute simples 000, ovrio esquerdo (OE) e corno uterino esquerdo Figura 12 Figura 13Figura 14(CUE)................................................................................... Foto depois de seccionado a poro do istmo onde foi realizada a dupla ligadura (DL)............................................................................. Quadro com a classificao das aderncias segundo Montz et al....... Foto monstrando cateter de duas vias: via para inflar balonete com ar (VB), via para injetar na cavidade uterina (VCU) e balonete (B)... Figura 15Figura 16Foto do cateter introduzido no corpo uterino (CCU) para o teste de perviedade............................................................................................ Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno uterino direito (CUD), corno uterino esquerdo (CUE), tuba uterina esquerda (TUE) e ovrio esquerdo (OE).............................................

10 11 12 13

13 14 14 15 15

16 16 18 19

20

20

Figura 17-

Foto monstrando teste de presso de rompimento atravs de injeo de ar na cavidade uterina, imerso em soluo salina. Corpo uterino (CUT); corno uterino esquerdo (CUE); corno uterino direito (CUD); ausncia de bolhas de ar nas fimbrias a esquerda (ABAE); ausncia de bolhas de ar nas fimbrias a direita (ABAD) e adesivo cirrgico em tuba uterina direita (AD)................................................................ Foto mostrando rea de aderncia vascularizada (ADV) no local da operao, na tuba uterina esquerda (TUE).......................................... Foto mostrando aderncias opacas no vascularizadas em rea operada (ADO), granuloma no local da operao (GO)...................... Foto mostrando local da aplicao do adesivo cirrgico em tuba uterina direita e esquerda (AC), demonstrando ausncia de aderncias............................................................................................ Foto mostrando granuloma (GR) no local da ligadura, aps 90 dias do procedimento operatrio, tuba uterina direita (TUD), ovrio direito (OD)......................................................................................... Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno uterino esquerdo dilatado (CUE) e tuba uterina esquerda (TUE)........ Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno uterino direito (CUD), tuba uterina direita (TUD) e adesivo cirrgico (AC)...................................................................................... Foto do teste de presso de rompimento mostrando a tuba uterina direita (TUD) e a tuba uterina esquerda (TUE) sem emitir bolhas de ar.......................................................................................................... Foto do teste de presso de rompimento mostrando a tuba uterina direita (TUD), onde se nota a extremidade das fimbrias (EFA) com sada de ar, formando bolhas (BAL) no lquido.................................. Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, montante da ligadura, mostrando o lmen tubrio (LT) e epitlio tubrio (ET) de aspecto conservado e normal para a espcie. (HE 42 5X)....................................................................................................... Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III montante do adesivo cirrgico, mostrando o lmen tubrio (LT) e epitlio tubrio (ET) de aspecto conservado e normal para a espcie (HE 20X)........................................................................................... Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, jusante da ligadura, mostrando mucosa (MUC) e miosalpinge (MIO). (HE 40X)..................................................................................................... 43 42 37 21 30 30

Figura 18Figura 19Figura 20 -

31

Figura 21 -

33 35

Figura 22 Figura 23 -

35

Figura 24 -

Figura 25 -

Figura 26 -

Figura 27 -

Figura 28 -

Figura 29 -

Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III jusante do adesivo cirrgico, mostrando a mucosa (MUC) e o miosalpinge (MIO). (HE - 20X).......................................................... Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, jusante do adesivo cirrgico, mostrando achatamento das pregas da mucosa (MUC), e o miosalpinge (MIO). HE - 50X............................ Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, mostrando adesivo cirrgico (ADE) no lmen tubrio, mucosa (MUC) e o miosalpinge (MIO). (HE - 20X)........................................ Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, mostrando mucosa (MUC), miosalpinge (MIO) e a presena de reao inflamatria crnica.(HE - 100X)............................................ Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III mostrando o predomnio de eosinfilos (EO) do infiltrado crnico. (HE 400X)......................................................................................... Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, mostrando a morfometria da mucosa (MUC) e do miosalpinge (MIO). (HE 100X)............................................................................. Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III mostrando a morfometria da mucosa (MUC) e do miosalpinge (MIO). (HE 100X)............................................................................. 46 43

Figura 30 -

44

Figura 31 -

44

Figura 32 -

45

Figura 33 -

45

Figura 34 -

46

Figura 35 -

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 -

Ovelhas do Grupo I (simulado - vdeo soro) segundo o peso em quilogramas nos tempos do estudo (P0=dia do procedimento; P30= dia 30; P60= dia 60; P90= dia 90; MDIA= mdia dos pesos; DP= desvio padro)...................................................................................... Ovelhas do Grupo II (Pomeroy) segundo o peso em quilogramas nos tempos do estudo (P0=dia do procedimento; P30= dia 30; P60= dia 60; P90= dia da eutansia; MDIA= mdia dos pesos; DP= desvio padro).................................................................................................. Ovelhas do Grupo III (vdeo adesivo) segundo o peso em quilogramas nos tempos do estudo (PO = dia do procedimento; P30 = dia 30; P60 = dia 60; P90 = dia da eutansia; MEDIA = media dos pesos; DP = desvio padro).................................................................. O tempo em minutos (T) despedido para realizao das operaes nas ovelhas do Grupo I (GI), do Grupo II (GII), do Grupo III (GIII), com a Mdia (MED)............................................................................. Ovelhas do Grupo I, Grupo II e do Grupo III segundo a avaliao clnica quanto a presena ou no de gestao, in vivo (SIM= presena de gestao; NO= ausncia de gestao)............................ Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo a presena macroscpica de aderncias no local dos procedimentos operatrios (SIM= aderncias; NO= ausncia).................................................... Ovelhas do Grupo II segundo a presena macroscpica de granuloma e abscesso no local do procedimento operatrio (+ = presena;
_

24

Tabela 2 -

25

Tabela 3 -

26

Tabela 4 -

28

Tabela 5 -

29

Tabela 6 -

29

Tabela 7 -

= 32

Tabela 8 -

ausncia)......................................................................... Ovelhas do Grupo III segunda a presena macroscpica de granuloma e abscesso no local do procedimento operatrio (+ = presena; ausncia).........................................................................
_

= 34

Tabela 9

Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo o teste de perviedade das tubas uterinas atravs da aplicao, in vitro, de azul de metileno nos cornos uterinos (SIM= perviedade; NO= obstruo).................. Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo o teste de perviedade das tubas uterinas atravs do teste de presso de rompimento, in vitro (SIM= perviedade; NO= obstruo)......................................... 36 34

Tabela 10 -

Tabela 11 -

Ovelhas do Grupo II segundo a morfometria do dimetro tubrio (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) das tubas uterinas, de acordo com o lado anatmico (D= direito; E= esquerdo).................... Ovelhas do Grupo III segundo a morfometria do dimetro tubrio (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) das tubas uterinas, de acordo com o lado anatmico (D= direito; E= esquerdo).................... Demonstrando a relao da morfometria do dimetro das tubas uterinas (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) entre o Grupo II (GII) e o Grupo III (GIII)...................................................... 40 38

Tabela 12 -

39

Tabela 13 -

LISTA DE GRF ICOS

Grfico 1 -

Evoluo do peso mdio, em quilogramas, das ovelhas no perodo do experimento, de acordo com o dia da aferio e a tcnica utilizada................................................................................................ Mdia do tempo (T) de durao, em minutos, para a realizao dos procedimentos operatrios nas ovelhas do Grupo I, Grupo II e do Grupo III.............................................................................................. Perviedade (SIM) ou no (NO) da porcentagem de tubas (%) do Grupo II e do Grupo III....................................................................... Valores mdios da morfometria do dimetro, da mucosa e do miosalpinge das tubas uterinas das ovelhas do Grupo II e do Grupo III.......................................................................................................... 41 27

Grfico 2 -

28 36

Grfico 3 Grfico 4 -

LISTA DE ABREVIATURAS E SMBOLOS

% = porcento = grau g = micrograma (s) m = micrometro (s) cm = centmetro (s) COBEA = Colgio Brasileiro de Experimentao Animal D = direita E = esquerda et al = et allies F = French g = grama (s) HE = colorao por Hematoxilina-Eosina Kg = quilograma (s) m = metro (s) mg = miligrama (s) mL = mililitro (s) mm = milmetro (s) mmHg = milmetro (s) de Mercrio N = nmero de tubas uterinas no estudo n = nmero de tubas uterinas nos subgrupos OMS = Organizao Mundial de Sade ONU = Organizao das Naes Unidas PNDS = Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade RS = Rio Grande do Sul SIH/SUS = Sistema de Informaes Hospitalares/Sistema nico de Sade UNIFESP-EPM = Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina URI = Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Misses X = vez (es)

RESUMO

Objetivo: estudar a perviedade da tuba uterina de ovelhas submetidas aplicao transvaginal de nbutil-2-cianoacrilato. Mtodos: foram utilizados 12 animais ovinos da raa Texel, distribudos em trs grupos, I (simulado), II (controle) e III (experimento), e divididos em seis subgrupos: simulado a direita e a esquerda (GI-D e GI-E), controle a direita e a esquerda (GII-D e GII-E) e experimento a direita e a esquerda (GIII-D e GIII-E), sendo 6 tubas (n=6) nos subgrupos I e II, e 12 tubas (n=12) no subgrupo III. O grupo I (simulado) e o grupo III (experimento) teve a aplicao de 0,5mL do adesivo cirrgico n-butil-2-cianoacrilato no lmen tubrio por via transvaginal e o grupo II (controle) foi submetido a tcnica operatria para esterilizao pelo mtodo proposto por Pomeroy. Aps noventa dias e acasalamento permanente e o diagnstico clnico da presena de gestao, foram submetidos a 2 testes de perviedade: teste de perviedade com corante azul de metileno (in vitro) e teste de presso de rompimento (in vitro). Foi realizada a morfometria computadorizada digitalizada para medir o dimetro tubrio, a mucosa e o miosalpinge. A anlise estatstica foi feita pelo teste de Friedman para os pesos dos animais, teste de Kruskal-Wallis para os tempos de durao dos procedimentos entre os grupos e a presena ou no de gestao, teste exato de Fisher para comparar os grupos II e III em relao a aderncias, abscessos e granulomas, e a morfometria foi avaliada pelo teste de Wilcoxon para grupos independentes e teste de Mann-Whitney para comparar entre os grupos. Resultados: mostraram perviedade em somente uma tuba uterina do grupo III, embora o adesivo estivesse presente no lmen tubrio, o que foi no significante estatisticamente. Apresentou significncia estatstica a morfometria que mostrou aumento nas medidas do dimetro tubrio, e mesmo no tendo significncia estatstica observou-se aumento da mucosa e do miosalpinge, pela provavl presena do polmero formado pelo adesivo, no havendo danos celulares. Concluso: a aplicao transvaginal pela videohisteroscopia de n-butil-2-cianoacrilato no lmen tubrio de ovelhas to eficaz para esterilizao quanto o mtodo de Pomeroy.

ABSTRACT

Objective: to study the perviousness of the uterine tube of the sheep submitted to the transvaginal application of n-butyl-2-cyanocrilate. Methods: 12 animals of the Texel breed were used, distributed in three groups, I (simulated), II (control) and III (experiment), and divided in six subgroups: simulated to the right and to the left (GI-R and GI-L), control to the right and to the left (GII-R and GII-L) and experiment to the right and to the left (GIII-R and GIII-L), being 6 tubes (n=6) in the subgroups I and II, and 12 tubes (n=12) in the subgroup III. Group I (simulated) and group III (experiment) had the application of 0.5ml of the surgical adhesive n-butyl-2-cyanocrilate at the tubarian lumen by transvaginal way and group II (control) was submitted to the surgical technique for sterilization by the method proposed by Pomeroy. After ninety days of permanent coupling and the clinical diagnosis of the presence of gestation, they were submitted to 2 tests of perviousness: perviousness test with methylene blue coloring (in vitro) and disruption pressure test (in vitro). The digitalized computer morphometrics was made to measure the tubarian diameter, the mucous and the myosalpinge. The statistical analysis was done by Friedmans test for the weight of the animals, the Kruskal-Wallis test for the duration of the procedures among the groups and the presence or not of gestation, Fishers exact test to compare groups I and II regarding the adherences, abscesses and granulomas, and the morphometrics was assessed by Wilcoxons test for independent groups and the Mann-Whitney test to compare among the groups. Results: showed perviousness in only 1 uterine tube of group III, although the adhesive was present in the tubarian lumen, which was not statistically significant. The morphometrics presented statistical significance that showed increase in the measures of the tubarian diameter, and even not having statistical significance an increase of the mucous and the myosalpinge was observed, which I consider to be due to the presence of the polymer formed by the adhesive, with no cellular damage. Conclusion: that the transvaginal application through hysteroscopic video of n-butyl-2-cyanocrilate in the tubarian lumen of female sheep is as effective for sterilization as the Pomeroy method.

SUMRIO

1. INTRODUO.................................................................................................. 1 2. OBJETIVOS....................................................................................................... 5 3. MTODOS......................................................................................................... 6 4. RESULTADOS.................................................................................................. 24 5. DISCUSSO...................................................................................................... 47 6. CONCLUSO.................................................................................................... 59 7. REFERNCIAS................................................................................................. 60 8. NORMAS ADOTADAS.................................................................................... 64 APNDICE......................................................................................................... 65

1. INTRODUO
O controle da natalidade tem sido uma busca incessante de procedimentos para que se possibilite eficincia e segurana quelas pessoas que o procuram. Com tal intuito desenvolveram-se vrios mtodos que promovem a contracepo. A Organizao das Naes Unidas (ONU) declara que o planejamento da famlia, o nmero de filhos e o espao interpartal constituem direito humanos e, em decorrncia disto, pode o indivduo dispor de seu prprio corpo e decidir de qual maneira realizar a contracepo1. Em 1948, a Organizao Mundial de Sade (OMS) elaborou o conceito de Sade Reprodutiva1: um estado de bem estar completo, fsico, mental e social, e no simplesmente a ausncia de enfermidade, em todas as reas do sistema reprodutivo e seus processos de funcionamento. Portanto, sade reprodutiva implica em que as pessoas sejam capazes de ter uma vida sexual satisfatria e segura, que tenham a capacidade de reproduzir-se e a liberdade de decidir quando e quantas vezes. Implcito a esta ltima condio um direito do homem e da mulher ter acesso a mtodos de regulao da fertilidade, seguros, efetivos e aceitveis, e terem o direito ao acesso dos servios de sade que lhes proporcionem a possibilidade de realizar o desejo de ter um filho saudvel. Existe uma generalizao pela procura de mtodos com baixo ndice de falha, visto que uma gravidez indesejada em uma sociedade em desenvolvimento pode ser uma questo de vida ou morte. A contracepo tem um argumento muito importante alm do controle demogrfico: salva a vida de mulheres e crianas1. O controle responsvel da natalidade um dos meios mais eficazes e menos dispendioso para melhorar a qualidade de vida, tanto agora como no futuro, e um dos maiores erros de nossa poca o de no aproveitar este potencial. O uso de mtodos contraceptivos, por mulheres em idade frtil, que era de 9% nos anos sessenta nos pases em desenvolvimento subiu para 51% nos anos noventa, enquanto na Amrica Latina subiu de 14 para 60%1.

A prevalncia mundial de esterilizao feminina em 1983 era de 26% e, j em 1987, era de 29%. Das mulheres latino-americanas, 23,2% delas preferem a esterilizao para prevenir a gravidez1. Os mltiplos modos de contracepo variam de acordo com os diversos pases. No Japo predomina o condom e os mtodos tradicionais. Nos Estados Unidos da Amrica um tero dos casais utiliza a esterilizao cirrgica. Na China tambm ocorre o predomnio da esterilizao cirrgica. De acordo com estudo realizado em 1974 nas mulheres portoriquenhas entre 30 e 34 anos, cerca de 30% delas haviam sido esterilizadas cirurgicamente1. A esterilizao humana um ato premeditado, para que se possa suprimir a fertilidade, devendo ser realizado por mdico, com o consentimento livre e esclarecido da paciente (Resoluo CNS n.196/96, Captulo IV), que se submeter interrupo do trajeto genital ou extirpao de rgos sexuais, que venha impedir a fecundao ou a ovulao2. A ligadura das tubas uterinas um destes mtodos de esterilizao em que, atravs da obstruo do trajeto tubrio, se promove o impedimento da fecundao, voluntariamente, sem que ocorra interferncia nas funes sexuais ou endcrinas da mulher. considerado como o mtodo de planejamento familiar mais amplamente usado no mundo, por sua simplicidade de execuo, eficcia e segurana3. Os objetivos da ligadura das tubas uterinas so: impedir a concepo, protegendo a vida da mulher em caso de doenas debilitantes ou em doenas potencialmente letais; evitar transmisso de doenas genticas; fornecer uma opo para o casal que deseja limitao de sua prole, utilizando-a como mtodo contraceptivo (planejamento familiar). De acordo com a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS-1996) 40,2% das mulheres casadas encontram-se esterilizadas, e em 21% delas a esterilizao foi realizada antes dos 25 anos. Sendo que, nesta faixa etria, a taxa de arrependimento mais elevada que nas pacientes com idade mais avanada. Estudo feito no Brasil mostrou ndice de 19,4% na faixa etria mdia de 26,33,9 anos4. Isto implica que o mtodo contraceptivo ideal aquele que possa oferecer alguma possibilidade de reverso futura. No Brasil, a esterilizao, na sua grande maioria, tem sido realizada por ocasio do parto (74%) e 71% de todos os procedimentos foram feitos no setor pblico, sendo esta uma das causas atribudas pelo elevado ndice de partos operatrios.

Nenhuma das tcnicas desenvolvidas com a finalidade de esterilizao, atravs da ligadura das tubas uterinas, considerada 100% satisfatria. Todas podem apresentar algum grau de complicao operatria e/ou ps-operatria, tanto imediata como tardia. O mtodo proposto por Pomeroy um mtodo executado por via laparotmica, que apresenta elevado grau de segurana, com baixo ndice de falhas. Estudos relatam a incidncia de 2 a 4 gestaes para cada 10.000 casos, enquanto outros estudos referem 1 a 4 gestaes para cada 1000 ligaduras com esta tcnica5. Entretanto, buscam-se mtodos mais eficientes, de baixo custo, de rpida e fcil execuo, com morbidade ps-operatria (dor plvica, diminuio do desejo sexual, distrbios menstruais, psicoses ps-esterilizao) inexpressiva, proporcionando a paciente confiana no meio utilizado para promover o controle de sua prole. O Cdigo de tica Mdica no se pronuncia especificamente sobre a esterilizao, mas diz em seu artigo 67 que: vedado ao mdico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre mtodo contraceptivo, devendo sempre esclarecer sobre a indicao, a segurana, a reversibilidade e o risco de cada mtodo6. Em seu livro "Direito Mdico", no captulo de que trata de Esterilizao Humana, Frana7 diz que: Se a esterilizao estiver includa num conjunto de atos de uma poltica de sade em favor das condies orgnicas da mulher, no h o que censurar, pois tal prtica passa a ser considerada como uma conduta lcita e necessria, justificada pelos mais diversos fatores de risco gestacional.... No Brasil, em 22 de maro de 2005 o Ministrio da Sade lanou a Poltica de Direitos Sexuais e Reprodutivos, visando reunir e disciplinar ao de planejamento familiar para um perodo que vai de 2005 a 2007. uma forma de democratizar acesso da populao de baixa renda, assumindo a compra de 100% dos mtodos anticoncepcionais para os usurios do SUS. Tambm faz parte da meta aumentar em 50% o nmero de servios de sade credenciados para a realizao de cirurgias voluntrias de esterilizao8. Existe no Brasil uma legislao especfica sobre a esterilizao cirrgica, desde 19967,9. Visando o planejamento familiar e promover a sade reprodutiva, diminuindo assim a incidncia de operaes cesarianas eletivas e desnecessrias, foi aprovada a Lei Federal n. 9.263, de 12 de janeiro de 19969, e includa pela Secretaria de Assistncia Sade, atravs da Portaria n.144, de 20 de novembro de 1997, na Tabela do Sistema de Informaes

Hospitalares, do Sistema nico de Sade - SIH/SUS10 - tornando, desta maneira, a ligadura das tubas uterinas, um procedimento legal de planejamento familiar no Brasil, desde que a mulher tenha mais de 25 anos de idade com, no mnimo, dois filhos e que esteja fora do ciclo grvido-puerperal. O Brasil, como um pas em desenvolvimento, e pelas condies scio-econmicas da populao, necessita procurar o desenvolvimento de tcnicas operatrias de fcil e rpida execuo, de baixa morbidade e com segurana comprovada, com uma relao custobenefcio que no onere mais o setor pblico. Diante do exposto pareceu pertinente, a procura de um procedimento que possa realizar a obstruo das tubas uterinas, eventualmente em regime ambulatorial ou hospital-dia. A proposio aventada foi a da aplicao transvaginal de adesivo cirrgico de cianoacrilato, de uso consagrado em diversos procedimentos operatrios em outras reas. Dentro desta linha de pesquisa no Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Experimental, um trabalho anterior em coelhas demonstrou que do ponto de vista morfolgico e funcional o mtodo proposto eficiente e eficaz11,12. A limitao deste trabalho diz respeito ao porte do animal, embora a coelha seja considerada um bom modelo animal de experimentao na literatura biomdica para tais estudos. Deste modo optou-se pela ovelha como modelo por tratar-se de animal filogeneticamente superior e, principalmente, pelo seu porte que simula as condies encontradas em seres humanos13-15.

2. OBJETIVOS

Geral:

Estudo do uso de adesivo cirrgico na produo de obstruo tubria.

Especfico:

Estudo do uso de n-butil-2-cianoacrilato no lmen tubrio de ovelhas pelo mtodo videohisteroscpico.

3. MTODOS

Amostra

Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital So Paulo - Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina com a referncia CEP n. 1352/04 e ratificada pelo Comit de Biotica em Pesquisa da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e Misses - Campus Erechim (URI) com a referncia. n.160-1/PIA/04. Foram utilizados doze ovinos, fmeas (N = 24 tubas uterinas), da raa Texel, outbreds com mdia de idade de trs anos, peso entre 50 e 60Kg, com gestaes e partos anteriores e sem antecedentes mrbidos. Estes ovinos foram procedentes de produo de rebanho particular, que se destina para abate, supervisionado pela Secretaria da Agricultura conforme lei n 2581 de 15 de dezembro de 199316. Previamente ao experimento, os animais foram submetidos desverminao, avaliao clnica e laboratorial para obteno de unidades experimentais clinicamente homogneas. Fez parte da avaliao a excluso de possveis gestaes em curso. Aps serem transportados em condies adequadas ao local da pesquisa, os animais permaneceram por um perodo de 40 dias para adaptao ao local do experimento, sendo acompanhados por mdico veterinrio para tratamento de ecto e endoparasitoses e acompanhamento do estado nutricional. O local para a realizao da experimentao foi a sede da fazenda, em sala onde se realizou anti-sepsia com hipoclorito de sdio a 1%. Os animais foram mantidos em regime semi-aberto, cercado, vigiado, para evitar fugas, e contato com outros animais ou predadores. No estbulo, os animais foram mantidos em cama com serragem de pinho branco. Este local mantinha temperatura ambiente, luz natural, umidade no controlada, rudo no controlado, porm mnimo por ser local de fazenda. noite, os animais ficavam confinados e, durante o dia, soltos em rea de aproximadamente 1 hectare para ter um bom pastoreio. Foram adicionados suplementos com silagem de cereais como: milho e sorgo para aumentar a oferta de protenas, melhorando, com isto, a fertilidade. Os animais tinham acesso

gua natural livre, sal comum 2/3 com farinha de osso 1/3. Os cuidados foram realizados pelo tratador e supervisionados pelo pesquisador. Os animais tiveram seu peso aferido, foram distribudos aleatoriamente e identificados de acordo com o grupo e por nmero seqencial, ficando estipulado que: Grupo I (GI), com 03 animais (06 tubas), foi o Grupo Simulado-Videohisteroscopia Soro, Grupo II (GII), com 03 animais (06 tubas), foi o Grupo Controle-Pomeroy, Grupo III (GIII), com 06 animais (12 tubas), foi o Grupo Experimento-Videohisteroscopia Adesivo (Figura 1).

12 OVELHAS
(N= 24 TUBAS UTERINAS)

GRUPO I
G.S. VDEO SORO (n = 06 TUBAS)

GRUPO II
G.C. POMEROY (n = 06 TUBAS)

GRUPO III
G.E. VDEO ADESIVO (n = 12 TUBAS)

GI D (n= 3T)

GI E (n= 3T)

GII D (n= 3T)

GII E (n= 3T)

GIII - D (n= 6T)

GIIIE (n= 6T)

Figura 1 - Fluxograma mostrando a distribuio dos animais nos diversos grupos e subgrupos.

Observam-se desta maneira seis subgrupos:

Grupo I-D - 03 tubas uterinas direitas numeradas de 01 a 03, com a utilizao do mtodo videohisteroscpico e aplicao de soro; Grupo I-E - 03 tubas uterinas esquerdas numeradas de 01 a 03, com a utilizao do mtodo videohisteroscpico e aplicao de soro; Grupo II-D - 03 tubas uterinas direitas numeradas de 04 a 06, com a utilizao do mtodo de Pomeroy;

Grupo II-E - 03 tubas uterinas esquerdas numeradas de 04 a 06, com a utilizao do mtodo de Pomeroy; Grupo III-D - 06 tubas uterinas direitas numeradas de 07 a 12, com a utilizao do mtodo videohisteroscpico e aplicao de adesivo cirrgico sinttico de n-butil-2cianoacrilato; Grupo III-E - 06 tubas uterinas esquerdas numeradas de 07 a 12, com a utilizao do mtodo videohisteroscpico e aplicao de adesivo cirrgico sinttico de n-butil-2cianoacrilato.

Procedimento anestsico

Os animais foram submetidos a 24 horas de jejum para slido e 12 horas de jejum hdrico antecipadamente ao ato operatrio, e tiveram seu peso aferido antes do procedimento. Os ovinos foram submetidos a um protocolo anestsico dissociativo, com a associao de xilazina 0,2mg.Kg-1, cumprindo-se um tempo de latncia de quinze minutos, e tiletamina/zolazepan 125mg na dose de 3mg.Kg-1. Quando se fez necessrio complementao, esta foi realizada atravs da administrao da metade da dose inicial. Essa associao anestsica foi aplicada na musculatura lombar e os animais permaneceram em baias individuais at assumirem o decbito lateral.

Pr-operatrio

Aps o procedimento anestsico, os animais foram posicionados sobre a mesa operatria, em decbito ventral ou dorsal, conforme tcnica operatria especfica. Foi realizada a tosquia da regio cervical e puno da veia jugular externa com um cateter de polietileno rgido, por meio do qual foi administrado Ringer com lactato de sdio 5ml.Kg-1.h-1 como fluidoterapia de manuteno trans-operatria. Foi usada profilaxia antimicrobiana com ampicilina sdica na dose de 20mg.Kg-1 por via intravenosa.

Procedimento operatrio

tempo

registrado

para

realizao

dos

procedimentos

nos

Grupos

Vdeohisteroscpico (GI, GIII) foi desde a colocao do espculo retirada da ptica e no Grupo Pomeroy (GII), desde a inciso da pele sutura da ferida operatria. A anti-sepsia foi feita com soluo de polivinilpirrolidona a 1% e na assepsia utilizaram-se panos fenestrados esterilizados para delimitar a rea do procedimento operatrio.

Procedimento operatrio GI e GIII

Para o Grupo I (G.S. Vdeo Soro), e Grupo III (G.E. Vdeo Adesivo) o animal foi posicionado em decbito ventral, na mesa operatria. O procedimento teve incio com a colocao do espculo na vagina e identificao do colo uterino. Com pina de Pozzi pinou-se e tracionou-se o colo uterino para expor o orifcio cervical externo. Com a ptica de 4mm/30 em camisa operatria ligada ao histeroflator e a fonte de luz Xenon-300 watts, foi iniciado o procedimento videohisteroscpico (Figuras 2 e 3). A distenso do canal cervical e do corpo uterino foi por meio de CO2 inflado a 60mmHg e 50mL/minuto, onde foram observadas as carnculas endometriais, os cornos uterinos direito e esquerdo com os respectivos stios tubrios (Figura 4 e 5). Por meio do canal de trabalho presente na camisa operatria, passou-se um cateter ureteral 5F com o objetivo de cateterizar os stios tubrios (Figura 6). O cateter flexvel possua marcas a cada 1cm, o que possibilitou a sua correta e padronizada posio na tuba uterina para os procedimentos de injeo de soluo fisiolgica ou de adesivo (Figuras 7,8 e 9).

10

MC CF

CO C C OP

TF

TF CF

OP MC

CO

Figura 2 - Foto mostrando instrumental de videohisteroscopia: microcmera (MC), ptica 4mm/30 (OP), camisa operatria com canal de trabalho (CO), cateter 5F (C), cabo de fibra ptica (CF), tubo flexvel para insuflao de OP CO2 (TF).

11

FL

PI

Figura 3 Foto mostrando torre de videohisteroscopia: monitor (M), histeroflator (H), fonte de luz (FL), processadora de imagem (PI).

12

Procedimento operatrio GII

Para o Grupo II (G.C. Pomeroy), o animal foi posicionado em decbito dorsal. Foi realizada laparotomia mediana infraumbilical com inciso de 10cm. Iniciando-se a 2cm da snfise pbica, com bisturi de lmina 20, incisou-se a linha mediana e procedeu-se direse com tesoura, por planos, da parede abdominal at a abertura do peritnio parietal. Foi realizada inspeo da cavidade abdominal com exposio dos cornos uterinos direito e esquerdo, da ampola tubria uterina e do istmo tubrio uterino. Foi sistematizada a realizao do procedimento primeiramente na tuba uterina esquerda e a seguir na tuba uterina direita. O istmo da tuba uterina foi exposto e tracionado com pina de Kelly (Figura 10), realizando-se sutura com fio absorvvel (categute simples 000), fazendo-se dupla ligadura com trs ns (Figura 11), e logo aps resseccionou-se a poro apreendida pela pina com extenso de 1cm (Figuras 12). Finalizou-se o ato operatrio com a sntese da parede abdominal em trs planos, o peritnio parietal com categute simples 000 em sutura continua, a aponeurose em sutura com pontos separados e a pele com pontos simples com fio 4-0 de poliglactina 910.

CUT

CAU

Figura 4 Foto representativa de cavidade uterina (CAU), com presena de carnculas uterinas (CUT), distendida pelo CO2.

13

OT

Figura 5 - Foto representativa de cavidade uterina, observar presena do stio tubrio (OT).

Figura 6 Foto mostrando cateter 5F de polietileno flexvel com as respectivas marcas (em centmetros) que permitiram avaliar o posicionamento correto do mesmo no lmen tubrio.

14

OTE

GI-E-01
Figura 7 Foto mostrando cateter 5F (C), em stio tubrio esquerdo (OTE).

C OTD

GI D - 01
Figura 8 Foto do cateter 5F (C), em stio tubrio direito (OTD).

15

Figura 9 - Foto do adesivo cirrgico de n-butil-2-cianoacrilato.

TUD

OD

GII D - 04
Figura 10 - Foto com a pina de Kelly tracionando a tuba uterina direita com a formao de uma ala junto ao istmo (TUD) e ovrio direito (OD).

16

DL CUE

TUE

OE GII E - 06
Figura 11 - Foto com dupla ligadura (DL) da tuba uterina esquerda (TUE) com categute simples 000, ovrio esquerdo (OE) e corno uterino esquerdo (CUE).

DL

GII-E-05
Figura 12 - Foto depois de seccionado a poro do istmo onde foi realizada a dupla ligadura (DL).

17

Observao ps-operatria

Aguardou-se um perodo de uma hora e meia at a recuperao total da anestesia, quando os animais foram liberados para o regime semi-aberto. Foi realizada reviso diria da ferida operatria no Grupo Controle Pomeroy e curativo com polivinilpirrolidona aquosa 10%, retirando os pontos no 14 dia do procedimento. Os animais dos trs grupos tiveram seu peso aferido antes do ato operatrio e a cada 30 dias at o trmino do perodo de observao (P0-30-60-90). Ao final dos noventa dias, todas as ovelhas foram submetidas a exame clnico para diagnstico de gravidez.

Acasalamento

Todos os animais foram acasalados com machos de comprovada fertilidade aps 15 dias do procedimento. Este perodo foi definido em 75 dias, pois o ciclo estral normal em ovinos de 17 dias. O cio dura de vinte e quatro a trinta e seis horas e depende de fatores como: raa, estao do ano e presena do macho. A ovulao ocorre prximo ao fim do cio, cerca de vinte quatro a setenta e duas horas aps seu incio. Geralmente a taxa de ovulao de um a trs vulos por ciclo. De acordo com esses dados, no perodo de acasalamento ocorreram, entre trs e quatro ovulaes em cada animal.

Eutansia

Aps um perodo de 90 dias e teste negativo para gestao, foi realizada a eutansia dos animais, pelo mtodo fsico do atordoamento com seco das cartidas, em local adequado e vinculado ao Biotrio da URI, exceto dos animais pertencentes ao Grupo I, pois as trs ovelhas apresentaram teste positivo para gestao.

18

Avaliao macroscpica

Aps a eutansia, os animais foram submetidos laparotomia mediana infra-umbilical para exposio da cavidade abdominal onde foi feita a verificao macroscpica da cavidade para detectar gestaes extra-uterinas, verificao e classificao da presena de aderncias nas tubas uterinas, segundo os critrios descritos por Montz et al(17) (Figura 14), verificar a presena de granuloma ou abscessos no local do procedimento ou nos anexos uterinos.

CLASSIFICAO DAS ADERNCIAS Extenso Nenhuma---------------------------------------------------------0 Na rea operada-------------------------------------------------1 Em rea no operada-------------------------------------------2 Em ambas reas-------------------------------------------------3 Tipo Velamentar------------------------------------------------------1 x extenso Opaca, no vascularizada--------------------------------------2 x extenso Opaca, vascularizada-------------------------------------------3 x extenso Densa-------------------------------------------------------------4 x extenso Escore

SOMA=
Figura 13: Quadro com a classificao das aderncias segundo Montz et al17.

19

Foram retirados o tero, tubas uterinas e ovrios por resseco em monobloco para constatao in vitro da perviedade tubria, tendo sido realizados dois testes. Introduziu-se atravs do colo uterino um cateter de duas vias, sendo uma com balonete inflvel para obstruo uterina e outra aberta para injeo de ar ou contraste (Figura 14 e 15). Primeiro testou-se a perviedade injetando 20ml de azul de metileno (Figura 16) e verificando-se a sua presena nas fimbrias tubrias, considerando positivo se ocorresse a presena do corante (Teste do Azul de Metileno ou Teste Hidrodinmico). Aps, testou-se a perviedade, realizando-se a conexo do cateter a uma seringa de 20ml para insuflao de ar e a um manmetro para medir a presso intra-uterina aplicada. A pea operatria foi imersa em uma cuba com soluo de cloreto de sdio 0,9%, e foi insuflado ar sob presso at 80mmHg (Figura 17). Foi considerado positivo se a tuba testada emitiu bolhas de ar atravs da extremidade das fimbrias (Teste de Presso de Rompimento).

VB

VCU
Figura 14 Foto mostrando cateter de duas vias: via para inflar balonete com ar (VB), via para injetar na cavidade uterina (VCU) e balonete (B).

20

CCU

GII-05
Figura 15 - Foto do cateter introduzido no colo uterino (CCU) para o teste de perviedade.

CUE CUD

TUE OE GIII - 12
Figura 16 - Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno uterino direito (CUD), corno uterino esquerdo (CUE), tuba uterina esquerda (TUE) e ovrio esquerdo (OE).

21

CUE CUD AD

ABAE CUT GIII-09

ABAD

Figura 17 - Foto mostrando teste de presso de rompimento atravs de injeo de ar na cavidade uterina, imerso em soluo salina. Corpo uterino (CUT); corno uterino esquerdo (CUE); corno uterino direito (CUD); ausncia de bolhas de ar nas fimbrias a esquerda (ABAE); ausncia de bolhas de ar nas fimbrias a direita (ABAD) e adesivo cirrgico em tuba uterina direita (AD).

Anlise Histolgica

Os teros, as tubas uterinas e os ovrios, aps os testes de perviedade, foram acondicionados em frascos individuais, fornecidos pelo prprio laboratrio, com formalina a 10%, e numerados para identificao, segundo o grupo, o lado anatmico e o nmero, e enviados para estudo histomorfomtrico computadorizado digitalizado das reas de obstruo no Laboratrio Medicina Diagnstica na Cidade de Erechim RS. A avaliao das tubas uterinas no laboratrio de histopatologia foi realizada atravs de protocolo para macroscopia que, aps a devida identificao, avaliou as condies de armazenamento e fixao da pea; suas medidas longitudinal, transversa e antero-posterior; o aspecto da serosa; a medida da parede tubria e a presena do granuloma pelo fio categute (Grupo II) e do adesivo (Grupo III) em seu lmen.

22

Foi realizado corte para incluso em bloco de parafina nos locais em que foi feita ligadura com fio (Grupo II) e nos locais em que se palpou o polmero formado pelo adesivo cirrgico (Grupo III). O clareamento foi realizado com ter de petrleo. O estudo histolgico das tubas do Grupo III seguiu a tcnica de preparo para deteco de adesivos de cianoacrilato que substitu a imerso em xileno, que faz desaparecer 80% do cianoacrilato, por ter de petrleo, aproveitando as propriedades lipoflicas do adesivo, para realizar a clarificao. O processamento dos tecidos foi feito por duas imerses em lcool 70% por uma hora cada, uma imerso em lcool 80% por uma hora, uma imerso em lcool 95% por uma hora, trs imerses em lcool absoluto por uma hora cada, trs imerses em ter de petrleo sendo a primeira por uma hora e as outras duas por duas horas cada, e trs imerses em parafina, as primeiras duas por duas horas e a terceira por meia a uma hora em vcuo. No Grupo II foram realizados trs cortes histolgicos (um corte no local da ligadura, um corte montante e um corte jusante), no Grupo III tambm se realizaram 3 cortes histolgicos (um corte onde se palpava o polmero, um corte montante e um corte jusante). A espessura dos cortes foi de 5m, sendo que no Grupo III foi utilizado micrtomo de lmina de diamante para cortar o polmero no interior das tubas, e a tcnica de colorao foi a hematoxilina-eosina (HE). As lminas foram analisadas quanto aos danos causados no epitlio e tambm quanto a presena do adesivo. Foi utilizado o programa Image-pro Plus 3.0 para a morfometria, sendo feita a mdia de oito mensuraes do dimetro das tubas uterinas (em cm), da mucosa (em mm) e do miosalpinge (em mm).

Anlise Estatstica

De acordo com a natureza das variveis foram utilizados os seguintes testes:

- Teste de Friedman para observar o peso dos animais em todos os perodos aps o procedimento operatrio para os Grupos I, II e III separadamente. - Teste de Kruskal Wallis para comparar o tempo de durao dos procedimentos operatrios entre os Grupos I, II e III e a presena ou no de gestao.

23

- Teste Exato de Fisher para comparar os Grupos II e III em relao a aderncias, abscessos e granuloma. - Teste de Wilcoxon para comparar os dimetros tubrios, a mucosa e o miosalpinge do lado direito com as do lado esquerdo, tanto do Grupo II quanto do Grupo III. - Teste de Mann-Whitney para comparar as medidas dos dimetros tubrios, da mucosa e do miosalpinge entre os Grupos II e III.

4. RESULTADOS

Tabela 1 - Ovelhas do Grupo I (simulado - vdeo soro) segundo o peso em quilogramas nos tempos do estudo (P0=dia do procedimento; P30= dia 30; P60= dia 60; P90= dia 90; MDIA= mdia dos pesos; DP= desvio padro). PO 01 02 03 50 59 53 P30 51 61 55 P60 53 63 57 P90 55 65 59

MDIA

54

55,6

57,6

59,6

DP

4,6

5,0

5,0

5,0

Teste de Friedman

p = 0,029

Foi encontrada variao estatisticamente significante do peso dos animais do Grupo I. P90>P60>P30>P0

25

Tabela 2 - Ovelhas do Grupo II (Pomeroy) segundo o peso em quilogramas nos tempos do estudo (P0=dia do procedimento; P30= dia 30; P60= dia 60; P90= dia da eutansia; MDIA= mdia dos pesos; DP= desvio padro). PO 04 05 06 55 56 54 P30 53 54 51 P60 53 55 52 P90 54 55 54

MDIA

55

52,6*

53,3**

54,3

DP

1,0

1,5

1,1

0,6

Teste de Friedman

p = 0,044

Foi encontrada variao estatisticamente significante do peso dos animais do Grupo II. *P0>P30 **P0>P60 P0=P90

26

Tabela 3 - Ovelhas do Grupo III (vdeo adesivo) segundo o peso em quilogramas nos tempos do estudo (PO = dia do procedimento; P30 = dia 30; P60 = dia 60; P90 = dia da eutansia; MDIA = mdia dos pesos; DP = desvio padro). PO 07 08 09 10 11 12 52 60 49 54 50 51 P30 53 62 50 55 52 52 P60 55 62 52 58 55 55 P90 58 63 54 60 55 57

MDIA

52,6

54*

56,1**

57,8***

DP

4,0

4,2

3,4

3,3

Teste de Friedman

p = 0,001

Foi encontrada variao estatisticamente significante do peso dos animais do Grupo III.
*P30>P0

**P60>P0 ***P90>P0

27

62 60 58 56 Kg 54 52 50 48 P0 P30 DIA
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III

P60

P90

Grfico 1 - Evoluo do peso mdio, em quilogramas, das ovelhas no perodo do experimento, de acordo com o dia da aferio e a tcnica utilizada.

28

Tabela 4 - O tempo em minutos (T) despendido para realizao das operaes nas ovelhas do Grupo I (GI), do Grupo II (GII), do Grupo III (GIII), com a Mdia (MED). GI 01 02 03 MED

T GII

12 04

14 05

10 06

12 MED

T GIII

79 07

55 08

50 09 10 11 12

61 MED

21

18

20

25

20

16

20

Teste de Kruskal-Wallis p = 0,009

Foi encontrada diferena estatisticamente significante entre os grupos quanto ao tempo de durao das cirurgias onde: Grupo II > Grupo III > Grupo I.

70 60 50 40 T 30 20 10 0 GRUPO I GRUPO II GRUPO III

Grfico 2 - Mdia do tempo (T) de durao, em minutos, para a realizaodos procedimentos operatrios nas ovelhas do Grupo I ,Grupo II e Grupo III.

29

Tabela 5 - Ovelhas do Grupo I, Grupo II e do Grupo III segundo a avaliao clnica quanto a presena ou no de gestao, in vivo (SIM= presena de gestao; NO= ausncia de gestao). SIM GRUPO I GRUPO II GRUPO III 03 0 0 NO 0 03 06 TOTAL 03 03 06 % DE SIM 100% 0,0% 0,0%

TOTAL

03

09

12

25%

Teste de Kruskal-Wallis p = 0,004

Foi encontrada diferena estatisticamente significante entre os grupos quanto a presena de gestao onde o Grupo I se diferenciou de forma significante dos demais grupos. Foi atribudo escore 1 para a presena de gestao e 0 para a ausncia.

Achados Macroscpicos Tabela 6 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo a presena macroscpica de aderncias no local dos procedimentos operatrios (SIM= aderncias; NO= ausncia).

SIM GRUPO II GRUPO III TOTAL 04 0 04

NO 02 12 14

TOTAL 06 12 18 p = 0,005

% DE SIM 66,6% 0,0% 22,2%

Teste Exato de Fisher

Foi encontrada diferena estatisticamente significante entre os Grupos II e III. GII>GIII

30

ADV TUE

GII-E-05
Figura 18 - Foto mostrando rea de aderncia vascularizada (ADV) no local da operao, na tuba uterina esquerda (TUE).

ADO

GO

GII-D-06

Figura 19 - Foto mostrando aderncias opacas no vascularizadas em rea operada (ADO), granuloma no local da operao (GO).

31

AC AC

GIII-08
Figura 20 - Foto mostrando local da aplicao do adesivo cirrgico em tuba uterina direita e esquerda (AC), mostrando ausncia de aderncias.

32

Tabela 7 - Ovelhas do Grupo II segundo a presena macroscpica de granuloma e abscesso no local do procedimento operatrio (+ = presena; _ = ausncia). Animal 04 GRANULOM A ABSCESSO + _ Animal 05 + _ Animal 06 + _ % D+E 100% 0,0%

Teste Exato de Fisher

p = 0,012

Foi encontrada diferena estatisticamente significante entre os Grupos II e III, em relao a granuloma.

33

TUD

GR

OD

GII-D-04
Figura 21 - Foto mostrando granuloma (GR) no local da ligadura, aps 90 dias do procedimento operatrio, tuba uterina direita (TUD), ovrio direito (OD).

34

Tabela 8 - Ovelhas do Grupo III segunda a presena macroscpica de granuloma e abscesso no local do procedimento operatrio (+ = presena; _ = ausncia). 07 GRANULOMA ABSCESSO _ _ 08 _ _ 09 _ _ 10 _ _ 11 _ _ 12 _ _ % DE + 0,0% 0,0%

Dispensa anlise estatstica, em relao a abscesso.

Tabela 9 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo o teste de perviedade das tubas uterinas atravs da aplicao, in vitro, de azul de metileno nos cornos uterinos (SIM= perviedade; NO= obstruo). SIM GRUPO II GRUPO III 0 0 NO 06 12 TOTAL 06 12 % DE SIM 0,0% 0,0%

TOTAL

18

18

0,0%

Dispensa anlise estatstica

35

CUE

TUE

GII-E-06
Figura 22 -Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno uterino esquerdo dilatado (CUE) e tuba uterina esquerda (TUE).

CUD

AC TUD GIII-D-10
Figura 23 - Foto mostrando teste de perviedade com azul de metileno, corno uterino direito (CUD), tuba uterina direita (TUD) e adesivo cirrgico (AC).

36

Tabela 10 - Ovelhas do Grupo II e do Grupo III segundo o teste de perviedade das tubas uterinas atravs do teste de presso de rompimento, in vitro (SIM= perviedade; NO= obstruo). SIM GRUPO II GRUPO III TOTAL 0 01 01 NO 06 11 17 TOTAL 06 12 18 % DE SIM 0,0% 8,3% 5,5%

Teste Exato de Fisher p = 1,000

No foi encontrada diferena estatisticamente significante entre os Grupos II e III.

100 90 80 70 60

% 50
40 30 20 10 0 GRUPO II SIM NO GRUPO III

Grfico 3 - Perviedade (SIM) ou no (NO) da porcentagem de tubas (%) do Grupo II e do Grupo III.

37

TUE TUD

GII-04
Figura 24 - Foto do teste de presso de rompimento mostrando a tuba uterina direita (TUD) e a tuba uterina esquerda (TUE) sem emitir bolhas de ar.

BAL TUD EFA

GIII-D-07

Figura 25 - Foto do teste de presso de rompimento mostrando a tuba uterina direita (TUD), onde se nota a extremidade das fmbrias (EFA) com sada de ar, formando bolhas (BAL) no liquido.

38

Tabela 11 - Ovelhas do Grupo II segundo a morfometria do dimetro tubrio (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) das tubas uterinas, de acordo com o lado anatmico (D= direito; E= esquerdo). DIMETRO OVELHA 04 05 06 D 0,2 0,2 0,24 E 0,12 0,2 0,21 MUCOSA D 0,352 0,204 0,121 E 0,147 0,326 0,138 MIOSALPINGE D 0,211 0,356 0,345 E 0,453 0,422 0,357

MDIA DP

0,21 0,02

0,18 0,05

0,23 0,12

0,20 0,11

0,30 0,08

0,41 0,05

Teste de Wilcoxon

D XE DIMETRO p = 0,180 MUCOSA p = 1,000 MIOSALPINGE p = 0,109

No foi encontrada diferena estatisticamente significante entre os lados direito e esquerdo quanto ao dimetro tubrio, mucosa e o miosalpinge no Grupo II.

39

Tabela 12 - Ovelhas do Grupo III segundo a morfometria do dimetro tubrio (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) das tubas uterinas, de acordo com o lado anatmico (D= direito; E= esquerdo). DIMETRO OVELHA 07 08 09 10 11 12 D 0,40 0,62 0,71 0,56 0,72 0,82 E 0,31 0,68 0,64 0,63 0,83 0,84 MUCOSA D 0,182 0,158 0,212 0,351 0,345 0,342 E 0,812 0,752 0,312 0,332 0,314 0,421 MIOSALPINGE D 0,224 0,988 0,311 0,445 0,421 0,588 E 0,908 0,879 0,344 0,522 0,488 0,632

MDIA DP

0,64 0,15

0,66 0,19

0,27 0,09

0,49 0,23

0,50 0,27

0,63 0,22

Teste de Wilcoxon

D XE DIMETRO p = 0,674 MUCOSA p = 0,116 MIOSALPINGE p = 0,249

No foi encontrada diferena estatisticamente significante entre os lados direito e esquerdo quanto ao dimetro tubrio, mucosa e o miosalpinge no Grupo III.

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Tabela 13 - Demonstrando a relao da morfometria do dimetro das tubas uterinas (cm), da mucosa (mm) e do miosalpinge (mm) entre o Grupo II (GII) e o Grupo III (GIII). DIMETRO GII 0,2 0,2 0,24 0,2 0,12 0,21 MDIA DP 0,195 0,04 GIII 0,4 0,62 0,71 0,55 0,72 0,82 0,31 0,68 0,64 0,63 0,83 0,84 0,650 0,16 MUCOSA GII 0,352 0,204 0,121 0,147 0,326 0,138 0,215 0,10 GIII 0,182 0,158 0,212 0,351 0,345 0,342 0,812 0,752 0,312 0,332 0,314 0,421 0,380 0,20 MIOSALPINGE GII 0,211 0,356 0,345 0,453 0,422 0,357 0,355 0,08 GIII 0,224 0,988 0,311 0,445 0,421 0,588 0,908 0,879 0,344 0,522 0,488 0,632 0,565 0,25

Teste de Mann-Whitney

Grupo II x Grupo III

DIMETRO p = 0,001* *GIII>GII

MUCOSA p = 0,061 GII=GIII

MIOSALPINGE p = 0,092 GII=GIII

Foi encontrada diferena estatisticamente significante entre os grupos quanto ao dimetro tubrio, e no foi encontrada diferena estatisticamente significante entre os grupos quanto mucosa e o miosalpinge.

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0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 DIMETRO MUCO SA MIO

GRUPO II

GRUPO III

Grfico 4 - Valores mdios da morfometria do dimetro, da mucosa e do miosalpinge das tubas uterinas das ovelhas do Grupo II e do Grupo III.

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Achados Microscpicos

LT

ET

GII-E-06
Figura 26 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, montante da ligadura, mostrando o lmen tubrio (LT) e epitlio tubrio (ET) de aspecto conservado e normal para a espcie. (HE 5X).

LT ET

GIII-D-08
Figura 27 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III montante do adesivo cirrgico, mostrando o lmen tubrio (LT) e epitlio tubrio (ET) de aspecto conservado e normal para a espcie (HE - 20X).

43

MUC

MIO

GII-D-04
Figura 28 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, jusante da ligadura, mostrando mucosa (MUC) e miosalpinge (MIO). (HE - 40X)

MIO MUC

GIII-D-12
Figura 29 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III jusante do adesivo cirrgico, mostrando a mucosa (MUC) e o miosalpinge (MIO). (HE - 20X)

44

MIO

MUC

GIII-D-09
Figura 30 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, jusante do adesivo cirrgico, mostrando achatamento das pregas da mucosa (MUC), e o miosalpinge (MIO). HE - 50X

MIO

MUC

ADE

GIII-E-07
Figura 31 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, mostrando adesivo cirrgico (ADE) no lmen tubrio, mucosa (MUC) e o miosalpinge (MIO). (HE - 20X)

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MUC MIO

GIII-D-11
Figura 32 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III, mostrando mucosa (MUC), miosalpinge (MIO) e a presena de reao inflamatria crnica.(HE - 100X)

EO

GIII-D-10
Figura 33 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III mostrando o predomnio de eosinfilos (EO) do infiltrado crnico. (HE - 400X)

46

0,204mm MUC

0,356mm MIO

GII-D-05

Figura 34 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo II, mostrando a morfometria da mucosa (MUC) e do miosalpinge (MIO). (HE - 100X)

0,421mm MUC

0,632mm MIO

GIII-E-12

Figura 35 - Fotomicrografia da tuba uterina de um animal do Grupo III mostrando a morfometria da mucosa (MUC) e do miosalpinge (MIO). (HE - 100X)

5. DISCUSSO

A procura de um mtodo de esterilizao humana que atenda aos preceitos ticos e legais vigentes, que seja eficiente e eficaz, que traga mnima agresso ao ser humano e que privilegie o baixo custo operacional, um ideal a ser buscado. Os diversos mtodos operatrios existentes implicam em hospitalizao da paciente, que dever ser submetida a cuidados pr e ps-operatrios, a induo anestsica e uso de drogas analgsicas, assim como a exposio da cavidade abdominal, tanto no mtodo convencional como no laparoscpico. O avano tecnolgico que propiciou o aparecimento das fibras pticas e o uso de adesivos cirrgicos permitiu a formulao de uma proposta de procedimento que, por via transvaginal, acessasse as tubas uterinas e com o uso de cateteres pudesse obstruir a tuba uterina depositando em seu interior um adesivo cirrgico. O procedimento ora proposto, se exeqvel em seres humanos, tem as vantagens eventuais de ser de execuo rpida, baixo risco de morbidade, facilidade de execuo por via transvaginal, prescindindo de uma laparotomia (convencional ou laparoscpica). Poder ser realizado em regime ambulatorial ou de hospital-dia com uso de anestesia de curta durao ou talvez simples sedao, levando a uma diminuio dos custos operacionais com inegvel contribuio aos programas de sade comunitrios. Dentro da linha de pesquisa em adesivos do Programa de Ps-Graduao em Cirurgia e Experimentao o procedimento j foi testado anteriormente em coelhas mostrando que um procedimento vivel e eficaz para produzir esterilizao reprodutiva no perodo observado de trinta dias11,12. A coelha considerada na literatura biomdica como modelo experimental para pesquisa em reproduo, pela semelhana histolgica e funcional de suas tubas uterinas com a das tubas humanas18,19. No entanto, a idia foi dar prosseguimento ao estudo utilizando um animal de maior porte e que, pelas caractersticas anatmicas, estivesse mais prximo das condies encontradas em seres humanos. Tambm se ampliou o tempo de observao para noventa dias, procurando estabelecer o controle em mdio prazo. A ovelha foi o modelo experimental escolhido por apresentar um colo uterino de aproximadamente 6cm, tero de 3cm, dois cornos uterinos de aproximadamente 6cm e duas tubas uterinas de 5 a 6cm; sendo um modelo in vivo da tuba uterina humana20,21. Apresenta

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ainda a vantagem de ser animal de grande porte e filogeneticamente superior, facilitando a videohisteroscopia no procedimento operatrio. Foram selecionadas ovelhas fmeas de uma nica procedncia com idade e peso mdio equivalente (Tabelas 1, 2 e 3). Os machos usados para testar a fertilidade tambm seguiram os mesmos padres de seleo. A higidez da amostra foi atestada por um mdicoveterinrio que seguiu os critrios de sade animal prprios para animais de abate para consumo humano. Todas as ovelhas selecionadas para o experimento j haviam procriado uma vez anteriormente, o que foi tido como teste vlido de fertilidade. Os machos tambm j tinham cruzado com outras fmeas e produzido uma ou mais proles. O experimento foi realizado em doze ovelhas, usando um total de vinte e quatro tubas uterinas. Nos animais do Grupo I (simulado) foi realizada a videohisteroscopia com aplicao de soluo salina, considerada em princpio como substncia incua para os tecidos. Com isto procurou-se evidenciar qualquer alterao da tuba uterina que pudesse advir somente do procedimento de passagem do cateter. Nos animais do Grupo II foi utilizado a ligadura tubria pelo mtodo proposto por Pomeroy, que considerado como gold standard, pela sua comprovada eficcia e freqncia de uso no meio especializado22-30. Nos animais do Grupo III foi utilizado videohisteroscopia com aplicao de adesivo cirrgico sinttico de n-butil-2cianoacrilato, substncia escolhida para promover a obstruo tubria. Foi avaliada a evoluo ponderal das ovelhas durante os noventa dias de observao. O Grupo II (Tabela 2), que foi submetido a procedimento operatrio convencional, apresentou perda de peso no ps-operatrio, no apresentando retomada de ganho ponderal significante, enquanto que nos Grupos I e III (Tabela 1 e 3), submetidos a procedimento videohisteroscpico, no houve perda de peso no perodo ps-operatrio imediato e sim progressivo ganho de peso (Grfico 1). O trauma anestsico e operatrio maiores da laparotomia podem ser responsabilizados pelo aumento da morbidade expressada pela curva de evoluo ponderal. Na anestesia, foi utilizado um protocolo anestsico dissociativo, com xilazina 0,2 mg.Kg-1 e tiletamina/ zolazepan 3 mg.Kg-1 31, o qual se mostrou eficiente e eficaz por um perodo mdio de 90 minutos. Quando necessrio foram realizados reforos anestsicos, equivalentes metade da dose inicial. As drogas foram administradas por via intramuscular32, evitando-se tanto a aplicao endovenosa de anestsicos como a anestesia inalatria, pois a

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ovelha apresenta instabilidade na dose-resposta aos agentes anestsicos comumente usados e dificuldade na intubao traqueal33,34. No ocorreu bito de animais com o uso deste protocolo para anestesia (Tabela A-1- Apndice). Apesar dos cuidados de assepsia e anti-sepsia foi instituda a antibioticoprofilaxia baseada em dados da literatura que demonstraram diminuio dos ndices de infeco psoperatria31. Nenhuma ovelha apresentou sinais ou sintomas de infeco durante todo o perodo de observao. Lungren efetivou a primeira esterilizao cirrgica pelo mtodo de Pomeroy usando fio de seda, e Haighton em 1809 realizou o primeiro estudo experimental de seco tubria em coelhas para a esterilizao22. Desde ento algumas variaes tcnicas foram introduzidas, mas basicamente todas implicam em a dupla ligadura da tuba uterina (proximal e distal) e resseco de um segmento da mesma. O istmo tubrio a rea de escolha para realizar a ligadura, tendo em vista uma eventual futura reverso19. tida como uma tcnica operatria eficiente, eficaz e de uso consagrado19,22,30,35. A tcnica preconiza que sejam realizadas a ligadura com a utilizao de fio de categute simples, pela sua rpida absoro e menor reao tissular inflamatria, fazendo com que os cotos tubrios se afastem, prevenindo tambm a hemorragia no mesosalpinge35. O fio categute simples, tem meia vida, em termos de fora tnsil, de menos de uma semana36, embora produza uma reao tecidual exsudativa sua autlise no propicia a formao de granulomas tipo corpo estranho37. O fio categute simples uma protena estranha ao organismo, o que ocasiona uma resposta inflamatria acentuada nos tecidos em que utilizada, sendo degradado rapidamente por enzimas proteolticas liberadas pelos leuccitos, perdendo mais de 70% de sua fora tnsil em sete dias, sendo ideal para ligaduras tipo Pomeroy30. A utilizao de fio inabsorvvel est relacionada com falhas do mtodo, podendo proporcionar a formao de fstulas30 ou recanalizao da tuba38. No entanto h relato do uso de fio de nilon e o seguimento por dois anos sem ter ocorrido nenhuma gestao39. Ao final de noventa dias de observao desta pesquisa no se verificou a presena do fio utilizado (categute simples 000) tendo apresentado absoro completa nas seis tubas. A observao microscpica evidenciou reao granulomatosa tpica do estgio final do processo de cicatrizao nas tubas uterinas. A escolha do fio mostrou-se adequada no modelo experimental proposto e coerente com outros relatos da literatura.

50

O primeiro cateterismo de tubas uterinas humanas foi realizado em 197740, sendo que o primeiro cateterismo experimental em coelhas foi em 198841, estabelecendo a coelha como modelo experimental para estudos em reproduo. Em ovelhas, no se encontrou na literatura relatos deste procedimento. A reviso da literatura do mtodo de cateterizao de tuba uterina com a finalidade de esterilizao mostra um primeiro trabalho em coelhas em que se aplicou etanol, hidrogel e uma emulso oclusiva, sendo que o etanol atingiu a cavidade peritoneal de todos os animais. Aos trinta dias o etanol obstruiu uma de seis tubas, o hidrogel obstruiu trs de seis tubas, e a emulso oclusiva obstruiu cinco de seis tubas42. Os autores relatam na ocasio a dificuldade em obter uma substncia que no atingisse todo trajeto da tuba e que no atingisse a cavidade uterina causando peritonite localizada ou generalizada. Na mesma poca h relato da utilizao de esferas para obstruir as tubas uterinas de coelhas, 34% dos animais expulsaram as esferas, permanecendo o restante no local de colocao, entretanto a preveno da gestao foi de 84%, com diviso dos grupos para eutansia entre cinco e dez semanas, entre vinte e seis e trinta e sete semanas e entre vinte e trinta e oito semanas43. Os autores referem que o uso de substncia ou corpo slido na luz tubria estimula os movimentos peristlticos e sua conseqente expulso. O raciocnio vlido tambm para um trabalho que utilizou um tampo de silicone em dezenove tubas de coelhas, por via abdominal, tendo um ndice de falha de 5,4%, tendo estabelecido o perodo de trinta dias para a observao do experimento44. Tambm h relato do emprego do hidrogel com substncia esclerosante, fazendo um tampo dentro do lmen de oito tubas de oito coelhas, com um tempo entre 25 a 28 dias para a observao. Uma coelha eliminou totalmente o tampo, em quatro o hidrogel estava na tuba e no ovrio, provocando aderncias entre estes e o intestino, e em um animal estava envolvido tambm o peritnio parietal. No ocorreu gestao em seis teros, mas apresentou salpingite em todas as tubas que continham o hidrogel45. Quanto ao adesivo de fibrina h relato de sua aplicao em tuba de coelha de modo isolado e em associao coagulao bipolar, por via abdominal e estudada do terceiro ao vigsimo quarto dia de ps-operatrio. Nas tubas em que aplicou coagulao mais o adesivo ocorreu obstruo em 71,4%, enquanto que em nenhuma das tubas em que utilizou somente o adesivo de fibrina ocorreu a obstruo46.

51

Em relao ao uso de adesivo cirrgico sinttico, h relatos do uso do metilcianoacrilato, no istmo da tuba uterina, atravs de cateterizao tubria pela via transvaginal, em quatorze coelhas, demonstrando ocluso em todos os animais, entretanto ocorreu absoro do adesivo, no tempo estudado que foi de seis meses47. Outra pesquisa fez a aplicao de metil-cianoacrilato no lmen tubrio de coelhas, e aps seis semanas todas as tubas estavam obstrudas; no estudo histolgico foi comprovada a destruio do epitlio tubrio com extensa rea de fibrose e ausncia do adesivo, notando partculas do polmero nos macrfagos48. No tocante ao uso do adesivo de n-butil-2-cianoacrilato encontrou-se uma referncia de seu uso em seres humanos, em que duas mulheres foram submetidas aplicao transvaginal e aps quatro anos de seguimento e controladas por histerosalpingografia, permaneciam com a obstruo tubria49. No foi possvel localizar informaes posteriores de seguimento destas pacientes ou de outras publicaes do grupo de pesquisadores. Trabalho experimental de obstruo da tuba uterina em coelhas pela aplicao transvaginal de n-butil-2-cianoacrilato, realizado na linha de pesquisa, mostrou que aps um perodo de trinta dias houve ausncia de gestao no grupo em que foi usado o adesivo, os testes de perviedade tubria, por presso ou instilao de corante, mostraram-se negativos e o estudo histolgico demonstrou a presena do cianoacrilato circunscrito ao local da aplicao na luz da tuba uterina11,12. O adesivo derivado do cianoacrilato no apresenta histotoxicidade, citotoxicidade e genotoxicidade, nem toxicidade sistmica, apresentando uma biocompatibilidade satisfatria; estudo realizado em coelhos no mostrou atividade irritativa, reao eritematosa ou edema, tendo produzido uma leve e transitria reao inflamatria em tecidos subcutneos vascularizados50. Apresenta propriedades bactericidas e bacteriostticas derivadas de seus produtos da degradao51,52. Apresenta tambm as propriedades exigidas para um bom material adesivo: estabilidade no armazenamento, polimerizao em camadas pouco espessas, polimerizao rpida, produo mnima de calor, aderncia firme e flexvel, fcil aplicao, ausncia de efeitos antignicos e carcinognicos53-55. A polimerizao do adesivo forma um corpo slido (cilndrico) no interior da tuba uterina que no absorvido pelo organismo56. As desvantagens do uso do cianoacrilato so de ordem tcnica, devendo ter um manejo cuidadoso, pois em contato com as luvas cirrgicas provoca rpida adesividade devido a sua velocidade alta de polimerizao. Deve-se ter cuidado para no atingir os olhos ou tecidos corpreos que no estejam protegidos, pois podem provocar adesividade quase que

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instantnea e dermatite de contato57. No devem ser autoclavados repetidamente e no podem manter contato com gua58. Na pesquisa constatou-se outra desvantagem no que diz respeito a sua polimerizao no interior dos cateteres utilizados para sua aplicao que no podem ser reutilizados. O fato aumenta os custos da aplicao. A prvia lubrificao do lmen do cateter com substncias oleosas, usada no projeto piloto, impediu a polimerizao do adesivo em seu interior melhorando o reaproveitamento do cateter utilizado59. Porm o uso de lubrificantes poderia, teoricamente, prejudicar a fixao do adesivo na tuba, deste modo optou-se na pesquisa pela aplicao do adesivo na sua forma pura, sem outras substncias, e no se encontrou dificuldades, apesar da necessidade de descartar os cateteres utilizados uma s vez. No tocante ao tempo dos procedimentos houve uma demora maior para a execuo da operao pela via laparotmica (Grupo II) quando comparado ao mtodo videohisteroscpico (Grupo I e III). O procedimento histeroscpico no requer os tempos operatrios mais prolongados como a abertura e fechamento da parede abdominal. Convm ressaltar que as ovelhas apresentam trs anis fibrosos no colo uterino e cotildones na cavidade uterina o que dificulta a identificao do stio tubrio e provavelmente o tempo poder ser ainda menor quando realizada em seres humanos. O cateterismo tubrio e a injeo do adesivo cirrgico um procedimento simples e rpido. A mdia de tempo utilizado para a realizao das operaes (Tabela 4) apresentou significncia estatstica, sendo menor no Grupo I e III do que no Grupo II (Grfico 2). A aplicao do adesivo, no entanto demorou mais que a simples instilao de soluo salina devido aos cuidados exigidos na manipulao do adesivo. Um tempo operatrio curto importante para que o procedimento possa ser realizado em regime ambulatorial utilizando-se anestesia de curta durao ou mesmo somente sedao. O diagnstico clnico de gestao (Tabelas 5 e A3-Apndice) foi feito atravs da palpao abdominal das ovelhas ao final dos noventa dias. Estabeleceu-se que estas seriam acasaladas em tempo integral aps o procedimento (Tabela A4-Apndice) com machos de comprovada fertilidade. No tempo de observao de noventa dias ocorreram no mnimo trs ciclos ovulatrios, pois o ciclo estral de vinte e um dias15. As ovelhas so polistricas estacionais, de modo de que os filhotes nascem durante a poca mais favorvel do ano: a primavera. A durao da estao sexual varia com a durao do dia, raa e nutrio. Esta sazonalidade governada pelo fotoperiodismo, com a atividade

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estral comeando durante o perodo em que a durao de luz diria comea a diminuir. A ovelha normalmente ovula prximo ao fim do cio, cerca de vinte e quatro a vinte e sete horas aps seu incio. Este pouco pronunciado e no evidente na ausncia do reprodutor15. A taxa de ovulao , em mdia, de um a trs vulos por ciclo, tendo como fator que influenciam a nutrio, idade e raa. Em todas as raas de grande fecundidade existe uma associao positiva entre a taxa de ovulao e o hormnio folculo estimulante plasmtico no perodo periovulatrio. Os vulos permanecem viveis por dez a vinte e cinco horas. O ovo entra na cavidade uterina cerca de setenta e duas horas aps a ovulao. A durao normal da gestao cerca de cento e quarenta e nove dias, podendo variar em at treze dias em diferentes raas. A ovelha uma espcie placenta-dependente quanto produo de progesterona13-15. A eutansia foi realizada aps exame fsico negativo para gestao, atravs do mtodo do atordoamento com seco das cartidas, procedimento que recomendado em animais de grande porte e usado de rotina no abate de animais para consumo humano. Foi realizada laparotomia para identificao e classificao (Tabela 6 e A5-Apndice) dos processos aderenciais, segundo a classificao elaborada por Montz et al.17 (Figura 13), e a identificao de granulomas no local operatrio (Tabela 7 e 8). As aderncias plvicas tm como fatores determinantes a presena de corpo estranho, sangue, leso de tecidos, exposio de reas cruentas, endometriose, infeco e isquemia tecidual3. No havendo reas cruentas ou hemorrgicas e no expondo o endossalpinge, ou seja, os principais fatores determinantes, no h aderncias. Isto pode ser evidenciado em trabalho realizado em coelhas com obstruo cirrgica das tubas uterinas, em que havia constries pontuais nas tubas, com isquemia restrita a ponto de constrio e pequena extenso de leso tubria3. No Grupo II foram encontradas aderncias em dois animais (Figuras 18 e 19). No Grupo III no se encontrou aderncia nas tubas uterinas, tendo sido palpado o polmero no interior de todas as tubas (Figura 20). Os processos aderenciais apresentaram significncia estatstica quando se compararam os Grupos II e III, sendo que no Grupo II, onde foi realizada cirurgia convencional com exposio da cavidade abdominal, apresentou escore total maior (Escore=23), quando comparado ao encontrado no Grupo III (Escore=0). (Tabela A5 Apndice).

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Os processos aderenciais aumentam a morbidade no procedimento operatrio convencional. Uma vantagem do uso do adesivo a sua aplicao pela via transvaginal, no havendo a necessidade de explorao da cavidade abdominal no ocasionando o aparecimento de reas cruentas ou hemorrgicas. Nos animais do Grupo II foi observada a presena de granuloma no local do procedimento em todas as reas da ligadura (Figura 21). O fato era esperado uma vez que o fio age como corpo estranho, apesar do tempo de noventa dias seja considerado um tempo suficiente para a absoro total. O achado demonstra que a ligadura mantm um processo inflamatrio em mdio prazo e pode ser motivo de alteraes funcionais e causar sintomas dolorosos. O teste de perviedade das tubas uterinas atravs da injeo de azul de metileno no corpo uterino foi realizado por meio de uma sonda de duas vias com balonete sendo conhecido como teste hidrodinmico e confivel para os fins propostos48. Nas dezoito tubas estudadas, no houve sada do azul de metileno pelas fimbrias tubrias (Tabela 9, Figuras 22 e 23), atestando a eficcia semelhante da ligadura tipo Pomeroy ou da aplicao do adesivo. Outro teste de perviedade executado foi o teste de presso de rompimento, atravs da injeo de ar nos corpos uterinos com a tuba submersa em soluo salina de cloreto de sdio a 0,9% (Figura 24). Foi injetado ar at uma presso de 80mmHg. Relato da literatura refere que a amplitude da presso intraluminal dos ovidutos de coelhas, quando de sua contrao, atingiu uma mdia de 40mmHg enquanto a presso intra-uterina apresentou uma mdia de 12mmHg60. Outro estudo para testar a perviedade das tubas, considerou a presso de 80mmHg como sendo o dobro da mxima necessria para se conseguir passagem de ar pelas tubas de coelhas normais j testadas previamente3. Os resultados da pesquisa empregando a presso de 80mmHg demonstraram que uma tuba (Figura 25) do animal do Grupo III (Tabela 10), quando se atingiu uma presso de 40mmHg, permitiu a passagem de algumas bolhas de ar. Verificou-se que o adesivo permaneceu na luz tubria no sofrendo movimentao. Isto pode ser explicado pelo fato de que o adesivo no fez destruio epitelial e no penetrou intimamente nas camadas da tuba, atuando apenas como um tampo. Deve-se tambm considerar que a manipulao sofrida pela pea operatria no teste com corante e no preparo para o prprio teste de perviedade presso podem ter contribudo para o desprendimento do adesivo.

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Os testes de perviedade demonstraram que a aplicao do adesivo sinttico altamente eficaz (100% no teste do corante e 91,7% no teste da presso) no que diz respeito a obstruo da luz tubria. O estudo histolgico detectou que o adesivo estava presente no lmen tubrio de todas as tubas e no houve migrao do local original da aplicao (istmo tubrio). No foram detectadas falhas na aplicao nem houve mobilizao do polmero jusante ou montante. O fato de no ter sido absorvido at os noventa dias de observao concorda com achado de outro trabalho que estudou o tempo de permanncia do adesivo em diferentes tecidos56. Tambm resistiu cerca de 6,00,5 contraes em cada minuto em direo ao corno uterino60, no sendo expelido de nenhuma das tubas. Embora tenha ocorrido a perviedade no teste de presso de rompimento de uma tuba, o adesivo se encontrava presente no lmen do istmo tubrio. A avaliao histolgica mostrou que tanto montante (Figuras 26 e 27) como jusante (Figuras 28 e 29), quer no grupo de ligadura quer no grupo de adesivo, a mucosa ou o miosalpinge no sofreu alterao na sua estrutura morfolgica. As alteraes histolgicas do istmo tubrio foram restritas ao local da ligadura ou da aplicao do adesivo, demonstrando que a 0,25cm tanto montante como jusante a morfologia se compara s tubas no manipuladas. Os achados esto em conformidade com estudo realizado em coelhas observado por um perodo de 30 dias11,12 . Na rea especfica onde foi aplicado o adesivo notou-se um achatamento das pregas da mucosa (Figura 30) e uma tendncia desestruturao da mesma (Figura 31). Compreende-se que a presena do adesivo colocado como um corpo estranho e mantido como uma rolha na tuba tenha comprimido a mucosa levando s alteraes observadas. Notou-se a presena de algumas clulas de processo inflamatrio crnico (Figura 32), com predomnio de eosinfilos, neutrfilos e basfilos (Figura 33). No ocorreram alteraes que demonstrassem toxicidade celular, nem destruio do epitlio tubrio. Tambm como no ocorreu adeso da substncia ao epitlio, nem foram encontradas pores do adesivo no interior de macrfagos, como na utilizao de metil-cianoacrilato58. No foram detectadas reas hemorrgicas ou focos infecciosos. Relatos da literatura sobre o n-butil-2-cianoacrilato so coincidentes com os encontrados nesta pesquisa60,61. O estudo histolgico do n-butil-2-cianoacrilato aplicado em diversos rgos de ces no demonstrou reas necrose em nenhum deles, sendo que os sinais

56

inflamatrios foram mais acentuados na primeira semana, apresentando ao bactericida e hemosttica62. Com o uso de n-butil-2-cianoacrilato em cirurgia plvica de ces ficou demonstrado um bom efeito hemosttico e sem complicaes na forma lquida, j na forma de aerossol, embora tendo bom efeito hemosttico apresentou 75% de complicaes como necrose e infeco tecidual63. Estudo sobre a citotoxicidade do n-butil-2-cianoacrilato, in vitro, usando diluio de extrato de culturas celulares, foi demonstrado que no ocorrerem modificaes na morfometria celular e apresentou menor quantidade de linfcitos em sangue perifrico, que os demais cianoacrilatos55. Estudo experimental anterior nesta linha de pesquisa utilizando n-butil-2-cianoacrilato no lmen tubrio de coelhas e aps quatro semanas mostrou que no ocorreram alteraes significantes na constituio morfolgica da tuba uterina e nem a absoro do adesivo11,12. Por sua vez o metil-2-cianoacrilato associado a diversas intercorrncias e complicaes. O uso do metil-2-cianoacrilato no lmen tubrio de coelhas levou em seis semanas destruio do epitlio tubrio que foi substitudo por uma extensa fibrose e reao giganto-celular com numerosas clulas inflamatrias crnicas, tambm encontraram pequenas partculas de material basoflico no interior de macrfagos, que correspondia ao adesivo48. A esterilizao tubria de coelhas utilizando a aplicao transvaginal de metil-cianoacrilato, nos cortes histolgicos foi notada a presena de necrose celular, clulas inflamatrias, fibrina e fibrose no tempo de duas semanas. Aps dois e seis meses, alm dos achados descritos, foi observada a total absoro do adesivo, e em todas as tubas havia fibrose de segmentos da parede tubria e processo inflamatrio crnico47. Assim o n-butil-2-cianoacrilato mostrou-se um adesivo que causou pouca reatividade tecidual, manteve a integridade morfolgica tubria, no foi degradado ou absorvido e manteve-se firme ao local de implantao. Estes fatos so promissores na eventual necessidade de restabelecer o trnsito tubrio, uma vez que os danos teciduais so mnimos. Fica no entanto a dvida sobre a permanncia do tampo de adesivo em longo prazo, uma vez que ela no causa retrao cicatricial ou no se integra de modo mais ntimo s camadas da tuba. A avaliao morfomtrica foi embasada em dados da literatura sobre a tcnica histolgica de preparo, de corte, de colorao e de execuo da morfometria em investigao de adesivos tissulares em vrios rgos de animais de experimentao64.

57

No Grupo II as medidas do dimetro tubrio e da espessura da mucosa (em centmetros) e da espessura do miosalpinge (em milmetros) (Tabela 11) demonstraram que no ocorreu alterao significativa em nenhum dos segmentos estudados (Figura 34), sendo comparveis com as medidas de tubas uterinas no manipuladas. No Grupo III (Tabela 12) ocorreu aumento significativo de todas as medidas (Figura 35), o que se relacionou com a presena do adesivo no lmen tubrio, provocando a sua obstruo e conseqente aumento do peristaltismo tubrio na tentativa de expulsar o adesivo (Grfico 4). A hipertrofia do miosalpinge levou ao aumento de sua espessura e conseqente aumento do dimetro da tuba. O aumento relativo da espessura da mucosa foi conseqncia do aumento absoluto das estruturas da tuba. Quando se comparou a o dimetro tubrio entre os Grupos II e III (Tabela 13 e Grfico 4) os animais que usaram adesivo tiveram as medidas significantemente maiores os dos animais submetidos a ligadura. Quanto espessura da mucosa e do miosalpinge no houve significncia estatstica entre os dois grupos, embora tenha ocorrido um aumento das medidas nos animais que usaram o adesivo (Tabela 13 e Grfico 4). Deste modo a pesquisa pde comprovar que a aplicao transvaginal de adesivo de nbutil-2-cianoacrilato: factvel; demora menos tempo que o procedimento laparotmico convencional com conseqente menor morbidade; aplicvel em tubas uterinas de animal de porte grande e que so semelhantes aos dimetros de tubas humanas; o adesivo inerte e mantm-se por um tempo prolongado de at noventa dias; o adesivo resistente mobilizao por presses muito superiores s aquelas a que so submetidas as tubas em condies fisiolgicas e um procedimento eficaz, pois impediu a fecundao em todos os animais estudados. No entanto a linha de pesquisa deve dedicar-se a estudos experimentais por perodos de tempo mais longos. A persistncia do adesivo no lmen tubrio a nica garantia da obstruo, uma vez que no h uma reao inflamatria exuberante com retrao cicatricial no local da aplicao. Outros tipos de adesivos tambm podem ser testados uma vez que modelo experimental em ovelhas mostrou-se exeqvel e confivel. Aspectos tcnicos tambm podem ser aprimorados principalmente na cateterizao tubria pela tcnica videohisteroscpica, devido s dificuldades causadas pelas presenas dos anis fibrosos no colo uterino e dos cotildones endometriais.

58

Outros parmetros para comprovar a eficcia deste mtodo e principalmente avaliaes em longo prazo, proporcionaro a possibilidade da aplicabilidade clnica em grupo selecionado de pacientes, abrindo a perspectiva de um mtodo eficaz, de baixo custo operacional, seguro, de mnima morbidade, de execuo rpida, em regime ambulatorial ou de hospital-dia, com uso mnimo de anestsicos e procedimento operatrio de pequeno porte.

6. CONCLUSES

A aplicao videohisteroscpica de n-butil-2-cianoacrilato no lmen tubrio de ovelhas (observadas por noventa dias):

1. Foi eficaz para obstruir o lmen tubrio e impedir a fecundao.

2. No provocou alteraes significantes na constituio morfolgica da tuba uterina.

3. No ocorreu a absoro do adesivo.

7. REFERNCIAS

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BIREME (BRA). DeCS-Descritores em cincias da sade [serial online] 2001. Disponvel em: URL: http://www.bireme.br.

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COLGIO BRASILEIRO DE EXPERIMENTAO ANIMAL (COBEA). Manual para tcnicos em bioterismo. So Paulo (SP): Yellow Grafh 1996; 259p.

APNDICE PROTOCOLO DE ACOMPANHAMENTO DO ANIMAL (A) IDENTIFICAO = ANIMAL N

ANIMAL: Ovinos SEXO: feminino LINHAGEM: Texel PESO:__________g

GRUPO

DATA DO 1 PROCEDIMENTO:_____________ ANESTESIA:__________________________ POSIO:____________________________ ANTISSEPSIA:________________________ TCNICA NA TUBA UTERINA ESQUERDA:_________________ TCNICA NA TUBA UTERINA DIREITA:____________________

REVISO-DIA:______________________________________________________________

ACASALAMENTOS: DATA:____/_____/______ DATA:____/____/_____

REVISO

30

DIAS:

_____________________________________________________

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ HOUVE GESTAO? ESTUDO HISTO-PATOLGICO: TUBA ESQUERDA:___________________________________ TUBA DIREITA:______________________________________

66

CONTROLE DE PESO E EVOLUO (B)

Identificao: Animal n

Grupo

DIA

PESO

ALIMENTAO

INTERCORRNCIAS

1 DIA PR-OPERAT. 30 DIA

60 DIA

90 DIA

67

ESTUDO DA PERVIEDADE TUBRIA (C)

IDENTIFICAO= ANINAL N GRUPO

DATA____/____/______

TESTE COM AZUL DE METILENO (2)

TUBA UTERINA DIREITA: PRVIA - SIM:_______ - NO:______ TUBA UTERINA ESQUERDA: PRVIA - SIM:____ - NO:___

68

TESTE DE PRESSO DE ROMPIMENTO (3)

TUBA UTERINA DIREITA: PRVIA: NO:__________ SIM:_________ - PRESSO:_________mmHg.

TUBA UTERINA ESQUERDA: PRVIA: NO:__________ SIM:_________ - PRESSO:_________mmHg.

69

PROTOCOLO DA ANESTESIA (D)

IDENTIFICAO= ANIMAL N GRUPO

DATA:__/__/____ - PESO:________________

ANESTSICO:______________________________________ DOSE:___________________ - VIA:______ - HORA:_______ PLANO ANESTSICO: HORA:_________________ DURAO DA ANESTESIA:__________________ REFORO:__________________________________

ANALGSICO:______________________________________ DOSE:__________________- VIA:_______- HORA:_________

INTERCORRNCIAS:____________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ _____________________

70

PROTOCOLO DA EUTANSIA (E)

IDENTIFICAO = ANIMAL N GRUPO

DATA:___/___/____

71

PROTOCOLO DA MACROSCOPIA E MICROSCOPIA (F)

TUBA UTERINA

GRUPO

NMERO

Recebida, [01], tuba uterina [02], medindo [______]x[_____]x[_____] cm. Est recoberta por serosa [03], [04]. Ao corte, a parede mede [_______] de espessura mdia e a luz [05]. [06]. Lacuna [01] ( ) em escassa formalina ( ) fixada em formalina ( ) no fixada ( )............................... Lacuna [02] ( ) referida como Direita ( ) referida como Esquerda ( ) no referida quanto a lateralidade Lacuna [03] ( ) lisa e brilhante ( ) lisa e congesta ( )............................. Lacuna [04] ( ) com presena de [________] cistos de contedo [__________], medindo

[_____]x[_____]x[_____]cm. ( ) ............................................... Lacuna [05] ( ) est dilatada em toda extenso tubria ( ) virtual em toda extenso tubria ( ) exibe rea de ocluso, numa extenso de [_____] cm, distando [______] cm das fmbrias ( ) .................................................

72

Lacuna [06] ( ) Observa-se, ainda, material sinttico, de aspecto ptreo, que facilmente se destaca,

obstruindo a luz tubria ( )...................................

DIAGNSTICO:

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Clvis Kloch CREMERS 22.939

73

Tabela A-1 - Demonstrando as quantidades em mg dos frmacos utilizados nas ovelhas, pranestsico (XILAZINA) e o horrio de aplicao (HORA1), anestsico (ZOLETIL) e o horrio de aplicao (HORA2), os reforos (REFOR), o antibitico (AMPI), horrio do plano anestsico (PLANO), a durao da operao (DUROP) e o tempo de anestesia (TEPANE).
XILAZINA HORA 1 ZOLETIL HORA 2 REFORO AMPI PLANO DUROP TEPANE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10,0 11,8 10,6 11,0 11,2 10,8 10,4 12,0 9,8 10,8 10,0 10,2

8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00

150 177 159 165 168 162 156 180 147 162 150 153

8:10 9:10 10:10 11:10 12:10 13:10 14:10 15:10 16:10 17:10 18:10 19:10

0 0 0 80 80 80 0 0 0 0 0 0

1000 1180 1060 1100 1120 1080 1040 1200 980 1080 1000 1020

8:30 9:30 10:30 11:30 12:30 13:30 14:30 15:30 16:30 17:30 18:30 19:30

12 14 10 79 55 50 21 18 20 25 20 16

50 52 53 75 74 76 56 55 50 56 54 55

Tabela A-2 - Discriminao do peso (Kg) dos animais (N=12) dos grupos I (GI), II (GII) e III (GIII) de acordo com a tcnica operatria Pomeroy (POM), Vdeo Soro (VIS) e Vdeo Adesivo (VIA), com a data do procedimento operatrio (PR-OP), e a medida do peso no pr-operatrio (PO), peso no 30, 60 e 90 PO (PES30, PES60 e PES90). TECN GI-01 GI-02 GI-03 GII-04 GII-05 GII-06 GIII-07 GIII-08 GIII-09 GIII-10 GIII-11 GIII-12 VIS VIS VIS POM POM POM VIA VIA VIA VIA VIA VIA PR-OP 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 PO 50 59 53 55 56 54 52 60 49 54 50 51 PES30 51 61 55 53 54 51 53 62 50 55 52 52 PES60 53 63 57 53 55 52 55 62 52 58 55 55 PES90 55 65 59 54 55 54 58 63 54 60 55 57

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Tabela A-3 - Demonstrando a ocorrncia de gestao em acordo com a tcnica operatria e o lado correspondente (POM-DIR=Pomeroy Direita; POM-ESQ=Pomeroy Esquerda; VIS-DIR= Soro a Direita; VIS-ESQ= Soro a esquerda; VIA-DIR= Adesivo a direita; VIA-ESQ= Adesivo a esquerda) com os respectivos n (nmero de tubas em cada subgrupo).
GESTAO SIM 03 0 03 0 0 0 0 0 0 03 GESTAO NO 0 03 03 03 03 06 06 06 12 21

TECN-LADO VIS-DIR VIS-ESQ Total POM-DIR POM-ESQ Total VIA-DIR VIA-ESQ Total TOTAL GERAL

n 03 03 06 03 03 06 06 06 12 24

TOTAL 0 03 03 03 03 06 06 06 12 21

Tabela A-4 - Demonstrando os Grupos I, II e III (GI, GII e GIII), o lado anatmico considerado (D=direito e E=esquerdo), a tcnica utilizada (POM= Pomeroy, VIS= Vdeo Soro e VIA= Vdeo Adesivo), dia do procedimento operatrio (PR-OP), acasalamentos permanentes (AC-I = Incio acasalamento, AC-T= Trmino acasalamento) e a presena ou no de gestao (GEST).
TECN VIS VIS VIS VIS VIS VIS POM POM POM POM POM POM VIA VIA VIA VIA VIA VIA VIA VIA VIA VIA VIA VIA PR-OP 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 AC-I 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 14/08 AC-T 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 11/11 GEST SIM SIM SIM SIM SIM SIM NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

GI-D-01 GI-E-01 GI-D-02 GI-E-02 GI-D-03 GI-E-03 GII-D-04 GII-E-04 GII-D-05 GII-E-05 GII-D-06 GII-E-06 GIII-D-07 GIII-E-07 GIII-D-08 GIII-E-08 GIII-D-09 GIII-E-09 GIII-D-10 GIII-E-10 GIII-D-11 GIII-E-11 GIII-D-12 GIII-E-12

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Tabela A-5 - Demonstrando a classificao das aderncias de acordo com os Grupos II e III (GII e GIII), NEN=nenhuma, AROP=na rea operada, ARNOP=em rea no operada, AMBAS=em ambas as reas, VELAM=velamentar, OPNVA=opaca no vascularizada, OPVAS=opaca vascularizada, DENSA=densa, ESCO= escore. NEN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 AROP ARNOP AMBAS VELAM OPNVA OPVAS DENSA ESCO 0 1 0 0 0 0 1 8 1 0 0 0 0 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 9 1 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

GII-D-04 GII-E-04 GII-D-05 GII-E-05 GII-D-06 GII-E-06 GIII-D-07 GIII-E-07 GIII-D-08 GIII-E-08 GIII-D-09 GIII-E-09 GIII-D-10 GIII-E-10 GIII-D-11 GIII-E-11 GIII-D-12 GIII-E-12

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Tabela A-6 - Demonstrando o Grupo I (GI) com o respectivo lado (D e E), com a tcnica utilizada (POM=Pomeroy), com os testes de perviedade (PERM1=injeo de azul de metileno; PERM2=teste de presso de rompimento). TECN GII-D-04 GII-E-04 GII-D-05 GII-E-05 GII-D-06 GII-E-06 POM POM POM POM POM POM PERM1 NO NO NO NO NO NO PERM2 NO NO NO NO NO NO

Tabela A-7 - Demonstrando o Grupo III (GIII) com o respectivo lado (D e E), com a tcnica utilizada (VIA=vdeo adesivo), com os testes de perviedade (PERM1=injeo de azul de metileno; PERM2=teste de pres so de rompimento).

TECN GIII-D-07 GIII-E-07 GIII-D-08 GIII-E-08 GIII-D-09 GIII-E-09 GIII-D-10 GIII-E-10 GIII-D-11 GIII-E-11 GIII-D-12 GIII-E-12 ADE ADE ADE ADE ADE ADE ADE ADE ADE ADE ADE ADE

PERM1 NAO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

PERM2 NAO NO NO NO NO NO NO SIM NO NO NO NO

Bigolin, Sergio Estudo da perviedade das tubas uterinas aps a aplicao transvaginal de nbutil-2-cianoacrilato em ovelhas/Sergio Bigolin So Paulo, 2005. xvi, 76f Tese (Mestrado) Universidade Federal de So Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Ps-Graduao em Cirurgia e Experimentao.

Study of the perviousness of the uterin tubes after the transvaginal application of n- butyl-2-cyanocarylate in sheeps . 1. Tuba uterina. 2. Esterilizao. 3. Adesivo cirrgico. 4. Ovelhas.