CASE REPORT RAWAT INAP BANGSAL CENDRAWASIH

I. IDENTIFIKASI PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Agama Warganegara Alamat Pendidikan akhir Pekerjaan Status perkawinana Masuk RSJP Lampung No. CM Diperiksa oleh : Suratman : 34 tahun : Laki-laki : Islam : Indonesia, suku Jawa : Natar, Lampung Selatan : SLTP : Wiraswasta : Menikah : 3 Desember 2011 : 011952 : Aysa Hadibah, S.Ked., Zakia Finanda P., S.Ked., Ponda Hernest Hadinata, S.Ked., dan Indria Febriani, S.Ked. Tanggal pemeriksaan Tanggal penyajian : 7 Desember 2011 : 8 Desember 2011

II. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Sistem Respiratorik Sistem Kardiovaskuler : Baik : Compos mentis : 110/70 mmHg : 72 x/menit : : 24 x/menit : dalam batas normal : dalam batas normal

Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Kelainan Khusus Berat Badan

: dalam batas normal : dalam batas normal : tidak ada :

B. STATUS NEUROLOGIKUS Rangsang meningeal Urat saraf kepala Sistem motorik Saraf vegetatif Fungsi luhur : reflek patologis tidak ada. : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

C. LABORATORIUM (tanggal 3 Desember 2011) Hb Ht LED 1 jam Leukosit GDS Protein total SGPT/SGOT Ureum Kolesterol total Uric acid Trigliserida : 13,4 gr/dL : 42 % ::::: 49 IU / 52 IU ::::-

III.PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. ALLOANAMNESA Diperoleh dari Tn. Sugiri, kakak sepupu pasien, alamat Natar, Lampung Selatan, no handphone 085319658766.

A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG : Pasien dirawat inap di RSJP Lampung sejak 3 Desember 2011 datang dengan keluhan : - Sering marah marah. - Mengganggu orang orang di sekitar. - Merusak barang barang / memecahkan barang barang. A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESSOR: o Pada tahun 1993 pasien lulus dari SMP 1 Natar, pasien ingin melajutkan sekolah tetapi tidak memiliki biaya. Pasien ingin melanjutkan sekolah karena ingin sukses. Karena tidak melanjutkan sekolah, pasien bekerja serabutan. o Pada tahun 2000, pasien memutuskan untuk merantau ke Jawa dengan harapan ingin menjadi orang sukses. Di Jawa pasien bekerja sebagai petani. o Pada tahun 2007, pasien pulang kampung dari Jawa. Menurut pengakuan keluarga, ketika kembali dari jawa, pasien telah menunjukkan tanda-tanda gangguan jiwa. Pasien menjadi mudah marah marah, berbicara ngelantur dan sering mengganggu orang orang sekitar.Akhirnya keluarga membawa pasien ke orang pintar di sekitar rumah. Kemudian menurut keluarga pasien sembuh dan kembali ke Jawa o Pada tahun 2008 pasien menikah dengan seorang wanitadi jawa. Akan tetapi keluarga pasien yang datang hanya pak Sugiri, kakak sepupunya saja, sehingga pasien merasa kecewa dengan keluarganya. o Pada tahun yang sama, yaitu 2008, istri pasien melahirkan anakpertama mereka, yang berjenis kelamin perempuan. Akan tetapi tidak ada seorang keluarganya yang datang. o Kemudian pada bulan november 2011, pasien kembali lagi ke lampung dan menurut keluarga pasien. Pasien menjadi sering

marah- marah dan sering merusak barang barang dirumah. selain itu pasien juga sering mengganggu orang orang disekitar. o Menurut pak Sugiri, kakak sepupu pasien. Ketika lebaran tahun 2011, pasien mengajak orang tuanya untuk berkunjung ke rumah nya di Jawa. Pasien juga menanggung segala biaya transportasi bagi orang tuanya. Akan tetapi, orang tua pasien tidak datang ke rumah pasien. Pasien merasa kecewa, dan menyuruh istrinya menyimpan kueyang telah di persiapkan untuk keluarganya hingga sekarang. o Stresor : masalah keluarga dan ekonomi. A3 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Tidak ada A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK & PEMAKAIAN OBAT TERLARANG Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit. Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang. A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR Pasien bekerja seperti biasa. Pasien merupakan orang yang periang, senang bergaul dengan orang lain, teman dan tetangga sekitar. Nafsu makan dan perawatan diri baik. GAF 60-51 : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. A6. RIWAYAT PRAMORBID a. Riwayat kehamilan dan persalinan Merupakan anak yang diharapkan dari kehamilan ke-1. Ibu dalam keadaan sehat, cukup bulan dan lahir spontan dengan bantuan bidan. b. Riwayat bayi dan balita

Pertumbuhan dan perkembangan seperti bayi pada umumnya. Makan, minum cukup, bergerak, mulai berbicara, merangkak dan berjalan dapat dilakukan sesuai waktunya. c. Riwayat anak dan remaja Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia. Senang bergaul dengan teman-temannya. d. Riwayat pendidikan Penderita hanya lulusan SMP. Selama sekolah pasien tidak pernah tinggal kelas. A7. RIWAYAT PEKERJAAN Setelah tamat SMP tahun 1993 pasien bekerja serabutan. Kemudian pada tahun 1995 pasien ikut kakaknya berdagang kaos kaki di Jakarta Timur. Kemudian pada tahun 1997, pasien pergi ke Padang mengikuti adik sepupunya bekerja di perbengkelan. Kemudian pada tahun 1998 pasien pergi ke Jogjakarta dan bekerja dalam bidang expedisi PT. Sari Husada. Pada tahun 2003, pasien bekerja di koperasi abadi sebagai kondektur bus. Kemudian setelah itu pasien bekerja sebagai petani dengan sambilan berdagang hingga sekarang. A8. RIWAYAT PERKAWINAN Pasien telah menikah dan memiliki seorang anak perempuan. A9 RIWAYAT KELUARGA Skema pohon keluarga :

Keterangan :

: Pasien

Pasien merupakan anak kedua dari enam bersaudara, sejak kecil tinggal bersama orang tua dan saudaranya. Ayah bekerja sebagai buruh dan ibu hanya sebagai ibu rumah tangga saja. Hubungan antara orang tua dan saudara berjalan kurang harmonis. Ayahnya adalah seseorang yang keras, mendidik anak anak nya dengan keras dan sering memarahi. Dari keluarga diketahui bahwa pasien adalah anak yang cukup ceria, senang bergaul dengan orang orang disekitar. A10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien tinggal bersama anak dan seorang anak perempuannya di Purworejo, Jawa Tengah. Sedangkan di Natar, Lampung, pasien tinggal bersama saudara dan orang tuanya. Pasien bekerja sebagai petanidan berdagang sebagai sambilan nya. Penghasilan sebulan nya sekitar satu jutaan. Rumah pasien bersifat semi permanen, dengan dinding semen,lantai semen dan pembatas dinding kayu.

dapur

KT

KT KT

KM mandi

B. AUTOANAMNESIS Dilakukan pada tanggal 7 Desember 2011 pukul 10.00 WIB. Autoanamnesis dilakukan oleh Zakia Finanda Putri, S.Ked, Aysa Hadibah, S.Ked, Indria Febriani, S.Ked dan Ponda Hernest H, S.Ked di bangsal Cendrawasih. T J T J T J : Selamat siang Mas, saya dokter muda disini, Saya mau ngobrol- ngobrol sebentar, bisa ya, mas? : ya bisa : nama Mas siapa? : Suratman (relevan) : Alamatnya dimana mas? : desa Semampen RT 2 No. 5 Kec. Pituruh, Kab. Purworejo (relevan) T J : Tanggal lahir mbak ingat gak? : tanggal 5 bulan 8 tahun 1977 kalo di ijasah. Tapi sebenarnya saya lahir tanggal 17 bulan 8 tahun 1976 (Daya ingat jangka panjang baik) T J T J : Sekarang Mas sedang di mana? : di RSJ, padahal kan saya ngga gila. : Mas tahu kenapa di bawa ke sini? : Saya ngga tau, karena janjinya hanya jalan jalan saja. Tapi tiba tiba saya di masukkan ke sini. T J : Siapa saja mas yang membawa mas ke sini? : Rosnani, dia seperti ibu saya sendiri, Nung Zainuri, suaminya, dan Dedi Kuswandi, sepupu saya

T J T J T J T J T J

: Mas bias berhitung : Bisa mba : Kalau 12 juta di kali dua berapa mas? : 24 juta mba : mas saya punya kata, di ulangi ya, uler melingker di atas pager? : uler melingker di atas pager : mas ini apa ya? : pulpen mba : itu untuk apa ya? : untuk nulis mba, bias buat apa aja, bias jadi pilot pesawat terbang, pilot motor

T J T J T J T J T J T

: mas tidurnya nyenyak ngga? : iya mba : banyak nyamuk ngga mas : ngga mba : mas coba ulangi lagi kata-kata yang saya sebutkan tadi : uler ngelingker di pager (daya ingat jangka pendek kurang) : mas sekarang pagi atau siang ya? : siang mba (orientasi waktu baik) : mas merasa takut ngga? : ngga mba : mas pernah merasa ada bisikin mas gak?

: kalo yang bisikin ngga mba, Cuma kadang dari nurani saya. Kadang juga saya merasa mbah saya berbicara dengan saya (halusinasi akustik +)

T J

: mas pernah liat ada bayangan bayangan gitu ngga mas? : ngga mba, Cuma kadang saya merasa mbah saya mengelus elus kepala saya (halusinasi visual +, halusinasi taktil +)

T J

: mas kemaren suka marah marah kenapa ? : ya karena kakak emak saya, dia itu suka ngambil harta saya, terus di jual dan hasilnya buat dia. Hak saya ngga di kasih kasih sama dia (waham curiga +)

T J T J

: mas ini mudah tersinggung ngga mas? : ngga mba. : mas kemaren ngamuk ngamuk kenapa? : Perasaan ngga mba. Saya heran kok saya di iket. Saya itu marah marah di rumah karena apa yang saya cari da ada, di umpeti bapak saya. Ya kalo saya marah ga mungkin lah sampe mau bunuh orang tua saya. Saya itu marah biar orang tua saya mawas diri. Biar mereka tau kalo didik anak keras jadi kaya gini. Bukan saya bales dendam, tapi cuma mendidik agar tidak terlalu keras sama anak, ya begini lah jadinya kalau orang tua saya mendidik dengan keras. Bapak saya itu mba orang nya keras.

T J

: mba anaknya umur berapa? Udah bias ngapain aja mas : anak saya sekitar 2,5 tahunan lah mba, udah bias lari lari. Saya heran dengan anak saya mba, dia itu pinter, apa saja tahu, tahu semuanya dia. Seperti ada indra ke 6 dia (waham kebesaran +)

T J T J T J

: pernah merasa dimasuki sesuatu ga mas, pikiran keluar masuk? : ga mba (thought insertion -) : mas pernah merasa kaya pikirannya kelur ngga? : ga mba : pernah merasa saya bisa membaca pikiran mas ga? : iya , ya si Rosnaini itu, dia kayanya bias baca pikiran saya gitu (thought broadcasting -)

T J

: mas pernah merasa di sihir ngga? : ya pernah, kaya mau di bunuh gitu, pake santet (waham magic mistik +)

T J

: mas pernah merasa seperti di kendaliin ngga? : pas lagi tidur mba, kaya di awing awang gitu lalu saya ketemu dewi kusuma (waham kendali +) (Waham magic mistic +)

T J

: mas apa yang ada di pikiran mas sekarang : ya yang ada di pikiran saya sekaran cuma pengen pulang, pengen pulang (thought of echo)

T J T J

: Mas pernah merasa ada yang pengen ngejer-ngejer? : ngga mb (waham kejar -) : mas ada perasaan bersalah ngga? : iya mba, karena saya tidak bisa mengembangkan desa saya. Saya itu pengen nya RT nya di ganti. Soalnya dia belum berkeluarga. RT kan harusnya punya keluarga

T J

: mas pernah merasa ngga berguna? : ngga mba

T J T J T J

: pernah merasa ingin bunuh diri ngga mas? : ngga mba, bunuh diri kan dosa. : mas merasa sedih ngga? : ngga biasa aja : bapak merasa punya kelebihan ngga? : saya pernah belajar fiqih mba, ilmu sastra, saya bisa bahasa jepang, bahasa cina

T J

: mas harapannya sekarang apa sih? : ya saya pengennya si pulang, saya pengen balik ke Jawa. Saya pengen ketemu anak istri saya

T J

: ya udah, mas nya udah capek, terima kasih ya mas : iya mba, jangan bosen bosen ya mba.

C. STATUS PSIKIATRIKUS 1. Kesan pertama : seorang lelaki berperawakan sedang, cukup rapi, rambut pendek 2. Keadaan umum : o kesadaran o sikap : compos mentis : kooperatif

o roman muka : euthymia o tingkah laku : wajar o pembicaraan : kualitas cukup, kuantitas meningkat 3. Keadaan spesifik : 4. a. Gangguan persepsi Halusinasi Ilusi b. Gangguan proses pikir : ada(halusinasi akustik) : tidak ada

Bentuk pikiran Kecepatan proses pikir Mutu proses pikir o jelas dan tajam o sirkumstansial o retardasi o terhambat o regresi o meloncat-loncat o perseverasi o verbigerasi o asosiasi longgar

: irrelevansi : cepat : jelas, tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

o jawaban irrelevan : ada o inkoheren o bloking o Flight of idea Isi pikiran o pola sentral o fobia o obsesi o waham o konfabulasi o rasa permusuhan o rasa bersalah o rasa rendah diri o rasa takut o hipokondri : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada (waham curiga) : tidak ada : ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada

o kemiskinan isi pikiran : tidak ada c. Afek dan reaksi emosional :

o afek o hidup emosi o pengendalian o stabilitas o echt-un echt

: euthymia : stabil : cukup : cukup : echt

o dalam dan dangkal : dalam o arus emosi o empati o skala diferensiasi d. Gangguan orientasi : o Waktu : tidak ada o Orang : tidak ada o Tempat : tidak ada o Situasi : tidak ada e. Kontak psikis : wajar f. Perhatian : cukup g. Gangguan kecerdasan dan intelektual o Daya ingat o Daya konsentrasi o Daya nilai : baik : baik : baik : lambat : dapat diraba rasakan : luas

o Daya pengertian diri : cukup h. Kemunduran intelek i. Inisiatif o Hipobulia o raptus impulsivus o deviasi seksual o stupor : tidak ada : cukup : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

j. Gangguan instink dan dorongan instinktual :

o vagabondage k. Anxietas : tidak ada

: tidak ada

l. Hubungan dengan realitas terganggu dalam hal : gangguan persepsi, afek dan reaksi emosional, isi pikiran

IV.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN 1. Evaluasi Psikologi dan MMPI : belum ada 2. Hasil EEG : belum ada

V.

FORMULASI DIAGNOSTIK Cerita singkat penemuan positif pada anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan psikiatri dan laboratorium yang menunjang diagnosa. Seorang laki-laki berusia sekitar 34 tahun datang ke RSJP Lampung dengan keluhan : Mengamuk sejak kurang lebih setengah bulan sebelum pasien masuk Rumah Sakit Jiwa Lampung, sering marah marah dan mengganggu orang sekitar, serta sering mengamuk dan merusak barang barang.Dari pemeriksaan fisik di dapatkan : Kesadaran Raut muka : jernih, compos mentis : euthymia

Tingkah laku : berkoordinasi Pembicaraan : kualitas cukup, kuantitas cukup Halusinasi : halusinasi akustik, halusinasi visual, halusinasi taktil Bentuk pikiran: irrelevansi Waham : waham curiga, waham kebesaran, waham magic mistik Rasa permusuhan: ada Rasa bersalah: ada Afek : inaproppriate

Hidup emosi : stabil Pengendalian : stabil VI. PSIKODINAMIKA

Sebab dan prosesnya sampai pasien menjadi individu seperti sekarang. Pengaruh apa saja yang membentuk kepribadian pasien semasa anak-anak. Bagaimana pasien mengekspresikan stress, kecemasan, kesedihan, konflik dan gangguan kejiwaan lainnya. Sumber-sumber kesukaran dan kebanggaannya seperti hobby dan harga diri. Bagaimana realita hidup. Faktor predisposisi dan faktor presipitasi yang dapat mengakibatkan keadaan pasien sekarang. Apa saja dan bagaiman mekanisme pertahanan diri yang dikerahkan, efektif atau tidak.

Penderita adalah seorang laki-laki berusia sekitar 34 tahun, merupakan anak kedua dari enam bersaudara, pada masa balita, anak-anak dan remaja perkembangan sesuai dengan usianya. Pasien menempuh jenjang pendidikan sampai SMP. Berdasarkan psikodinamika manusia sebagai mahluk hidup memiliki energi psikis yang amat dinamik, kekal tidak bisa di hilangkan dan bila dihambat akan mencari saluran lain. Energi psikis inilah yang mendorong individu bertingkah laku. Menurut psikoanalisis, energi psikis itu bersumber pada fungsi psikis yang berbeda, yaitu Id, Ego dan Super ego. Id merupakan bagian peling primitif dalam kepribadian dorongan-dorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera di puaskan, dalam hal ini Id pasien ingin Taraf perekonomian keluarganya meningkat. Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego itu untuk menyaring dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh ID berdasarkan kenyataan.

Fungsi ego terdapat dalam alam bawah sadar. Ego pasien mudah marah, sering melamun, sering berbicara sendiri, dan sulit tidur. Superego, pada bagian ini terdapat nilai-nilai moral yang memberikan batasan baik dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam super ego mewakili nulai-nilai ideal, oleh karena itu, super ego berorientasi pada kesempurnaan, super ego pasien adalah bahwa pasien seorang manusia biasa yang membutuhkan perhatian dan kasih sayang dari orang tua maupun orang lain. VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Sindroma klinik Diagnosa Banding Aksis II Gangguan kepribadian : gangguan afektif bipolar episode kini manik :: Z 03.2 tidak ada diagnosis

Gangguan perkembangan spesifik : Aksis III Gangguan dan kondisi fisik : tidak ada Aksis IV Stressor Psikososial dan ekonomi Aksis V VIII. TERAPI Psikofarmaka : R/ - Chlorpromazine tab 100 mg 3x 1 (0-0-1) - Haloperidol tab 5 mg 3x1 - Trihexylpenidyl tab 2 mg 3x1 - Curcuma 1 x 1 Rehabilitasi :Psikoterapi : Terapi fiksasi : IX. USUL-USUL : penilaian funsi secra global : kurang dan lingkungan: masalah keluarga

X.

PROGNOSA 1. Quo ad vitam 2. Quo ad functionam dubia ad bonam dubia ad bonam

CASE REPORT RAWAT INAP BANGSAL CENDRAWASIH PASIEN PSIKOTIK

Oleh:

Aysa Hadibah, S.Ked (NPM 0618011047) Zakia Finanda Putri, S.Ked (NPM 0618011037) Indria Febriani, S.Ked (NPM 0718011062) Ponda Hernest Hadinata, S.Ked (NPM 0718011071)

Pembimbing:

dr. WORO PRAMESTI, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROPINSI LAMPUNG DESEMBER 2011