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Apellido Paterno:
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TIPO DE VIA: Nombre de la va:
Nde Inmueble: Block: Interior : Piso: Mz: Lote:
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Carretera:
Prolongacin:
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Tipo de Zona :
Urbanizacin: Cooperativa: Asociacin: Pueblo Joven: Residencial: Grupo: Unidad Vecinal : Zona Industrial: Fundo: Conjunto Habltacional: Centro Poblado : Otros (especificar) : Asentamiento Humano: Caserio :
Nombre de zona: Referencia: Departamento: Telfonos: Provincia: Autorizo se me notifique al siguiente correo electrnico : Distrito: HUANCAVELICA
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carcter de DECLARACIN JURADA
By: EPEM
HUANCAVELICA,
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Direccin: Av. Ernesto Morales N 122 Ascencin - Huancavelica - Huancavelica / Central Telefnica: 067-453030 / Telefax: 067-462886 Para consultas sobre su trmite ingrese a: www.drehuancavelica.gob.pe / www.minedu.gob.pe