AMBULATION : WALKING (0200) Domain Kesehatan fungsional ( I ) Class Mobilitas (C) Skala 1 : Ketergantungan total 2 : Bantuan alat dan

dan orang 3 : Bantuan alat 4 : Mandiri dengan bantuan alat 5 : Mandiri

Definisi : Kemampuan untuk berpindah dari 1 tempat ke tempat lain No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Indikator Mempertahankan berat badan Melangkah Berjalan lambat Berjalan dengan kecepatan sedang Berjalan dengan kecepatan lebih cepat Berjalan naik tangga Berjalan menuruni tangga Berjalan mendaki Berjalan dengan jarak yang dekat (keliling kamar) Berjalan dengan jarak yang sedang (keluar kamar) Berjalan dengan jarak yang lebih jauh (mengitari bangsal) Lainnya...........................................................................(tuliskan) 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

ANXIETY CONTROL (1402) Domain Kesehatan psikososial (III) Class Kontrol diri (O) Skala 1 : Tidak pernah menunjukkan 2 : Jarang menunjukkan 3 : Kadang-kadang menunjukkan 4 : Sering menunjukkan 5 : Selalu menunjukkan
Definisi : Tindakan seseorang untuk mengurangi perasaan tertekan/terbebani dan ketegangan dari sumber yang tidak dapat diidentifikasi No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Indikator Monitor intensitas kecemasan Menyingkirkan tanda kecemasan Menurunkan stimulus lingkungan ketika cemas Mencari informasi untuk menurunkan cemas Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh stress Menggunakan strategi koping efektif Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan kecemasan Melaporkan penurunan durasi dari episode cemas Melaporkan peningkatan rentang waktu antara episode cemas Mempertahankan penampilan peran Mempertahankan hubungan sosial Mempertahankan konsentrasi Melaporkan tidak adanya gangguan persepsi sensori Melaporkan pemenuhan kebutuhan tidur adekuat Melaporkan tidak adanya manifestasi fisik dari kecemasan Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan Lainnya...........................................................................(tuliskan) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

COPING (1302)

Domain Kesehatan psikologis (III) Class Adaptasi psikososial (N) Skala 1 : Tidak pernah menunjukkan 2 : Jarang menunjukkan 3 : Kadang-kadang menunjukkan 4 : Sering menunjukkan 5 : Selalu menunjukkan
Definisi : Tindakan untuk mengelola stressor yang menggunakan sumber individu No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Mengenal koping efektif Mengenal koping tak efektif Memverbalkan kemampuan kontrol Melaporkan menurunnya stress Memverbalkan penerimaan terhadap situasi Mencari informasi yang berkaitan dengan penyakit dan pengobatannya Modifikasi gaya hidup sesuai kebutuhan Beradaptasi dengan perubahan perkembangan Menggunakan support sosial yang memungkinkan Mengerjakan sesuatu yang menurunkan stress Mengenal strategi koping multipel Menggunakan strategi koping efektif Menghindari situasi penuh stress Memverbalkan kebutuhan akan bantuan Mencari pertolongan professional yang sesuai Melaporkan menurunnya keluhan fisik Melaporkan menurunnya perasaan negatif Melaporkan kenyamanan psikologis yang meningkat Lainnya...........................................................................(tuliskan) Indikator 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

COGNITIVE ABILITY (0900)

Domain Kesehatan fisiologis (II) Class Neurokognitif Skala 1 : Tidak 2 : Kurang 3 : Sedang 4 : Baik 5 : Sangat baik
Definisi : Kemampuan untuk menunjukkan/melakukan proses mental secara optimal No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Indikator Pembicaraan jelas dan sesuai untuk umur dan kemampuan Mendemonstrasikan pengontrolan sebuah peristiwa dan situasi Perhatian penuh Konsentrasi Orientasi Mendemonstrasikan mengingat sesuatu dengan segera Mendemonstrasikan mengingat sesuatu yang baru diterima Mendemonstrasikan mengingat sesuatu kejadian / hal yang sudah lama Pengolahan informasi Membuat prioritas dalam mengambil keputusan Membuat keputusan yang tepat Lainnya...........................................................................(tuliskan) 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

COMFORT LEVEL (2100) Domain Persepsi sehat (V)

Class Status Gejala (V) Skala 1 : Tidak pernah 2 : Kadang-kadang 3 : Jarang 4 : Sering 5 : Selalu
Definisi : Perasaan kenyamanan fisik dan psikologis yang dilaporkan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Melaporkan kesehatan fisik Melaporkan kepuasan terhadap pengontrolan gejala Melaporkan kesehatan psikologis Mengekspresikan kepuasan terhadap kondisi tubuh Mengekspresikan kepuasan terhadap hubungan sosial Mengekspresikan kepuasan terhadap spiritual Melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian Mengekspresikan kepuasan terhadap pengontrolan nyeri Lainnya........................................................................(tuliskan) Indikator 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

IMPULSE CONTROL (1405) Domain Kesehatan psikologis (III) Class Kontrol diri (O)

Skala 1 : Tidak pernah menunjukkan 2 : Jarang menunjukkan 3 : Kadang-kadang menunjukkan 4 : Sering menunjukkan 5 : Selalu menunjukkan
Definisi : Menahan diri dari kebiasaan kompulsif atau impulsif No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Indikator Mengenali perilaku impulsive yang berbahaya Mengenali perasaan2 yang mengarah ke tindakan impulsive Mengenali konsekuensi dari tindakan impulsive kepada diri sendiri dan orang lain Mengakui resiko2 dalam lingkungan Menghindari situasi dan lingkungan yang menjadi resiko tinggi Memverbalkan kontrol dari impuls Mencari pertolongan ketika mengekspresikan impuls Mengenali sistem dukungan sosial Menerima tindakan pengobatan Membuat janji untuk mengontrol perilaku Mempertahankan kontrol diri tanpa pengawasan Lainnya...........................................................................(tuliskan) 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

IMMUNE STATUS (0702) Domain Kesehatan fisiologis (II) Class Respon imun

Skala 1 : Extremely compromized 2 : Substantially compromized 3 : Moderately compromized 4 : Mildly compromized 5 : Not compromized
Definisi : Adekuatnya imunitas natural dan imunitas yang didapat No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 12 Indikator Tidak didapatkan infeksi berulang Tidak didapatkan tumor Status gastrointestinal sesuai yang diharapkan Status respirasi sesuai yang diharapkan Status genitourinari sesuai yang diharapkan Berat badan sesuai yang diharapkan Temperatur badan sesuai yang diharapkan Integritas kulit Integritas mukosa Tidak didapatkan fatigue kronis Imunisasi Titer antibodi pada batas normal Reaksi skin test sesuai paparan Sel darah putih (WBC) absolut pada batas normal Sel darah putih (WBC) difrensial pada batas normal Sel T4 pada batas normal Sel T8 pada batas normal Complement pada batas normal Ronsen Thymus sesuai yang diharapkan Lainnya...........................................................................(tuliskan) 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

KNOWLEDGE : DISEASE PROCESS (1803) Domain Pengetahuan kesehatan & perilaku (IV) Class Pengetahuan kesehatan (S) Skala 1 : Tidak pernah 2 : Kadang-kadang

3 : Jarang 4 : Sering 5 : Selalu

Definisi : Tingkat pengetahuan/pemahaman terhadap proses penyakit yang spesifik No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Indikator Familiar dengan nama penyakit Mendeskripsikan proses penyakit Mendeskripsikan faktor penyebab Mendeskripsikan faktor resiko Mendeskripsikan efek penyakit Mendeskripsikan tanda & gejala Mendeskripsikan perjalanan penyakit Mendeskripsikan tindakan untuk menurunkan progresifitas penyakit Mendeskripsikan komplikasi Mendeskripsikan tanda & gejala dari komplikasi Mendeskripsikan tindakan pencegahan untuk mencegah komplikasi Lainnya........................................................................(tuliskan) 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

KNOWLEDGE : INFECTION CONTROL (1807) Domain Pengetahuan kesehatan & perilaku (IV) Class Pengetahuan kesehatan (S) Skala 1 : Tidak pernah 2 : Kadang-kadang 3 : Jarang

4 : Sering 5 : Selalu
Definisi : Tingkat pengetahuan terhadap pencegahan dan kontrol infeksi No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Indikator Mendeskripsikan proses penularan penyakit Mendeskripsikan faktor yang berpengaruh terhadap proses penularan penyakit Mendeskripsikan tindakan praktis yang dapat dilakukan untuk pencegahan proses penularan penyakit Mendeskripsikan tanda dan gejala bila terinfeksi Mendeskripsikan prosedur penyaringan penyakit Mendeskripsikan prosedur monitoring Mendeskripsikan tindakan yang dapat meningkatkan resistensi terhadap infeksi Mendeskripsikan penatalaksanaan yang tepat pada infeksi Mendeskripsikan langkah langkah yang harus dilakukan selanjutnya bila terinfeksi Lainnya........................................................................(tuliskan) 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

MOBILITY LEVEL (0208) Domain Kesehatan Fungsional ( I ) Class Mobilitas Skala 1 : Ketergantungan total 2 : Bantuan alat dan orang 3 : Bantuan alat

4 : Mandiri dengan bantuan alat 5 : Mandiri

Definisi : Kemampuan untuk bergerak sesuai kehendak No 1 2 3 4 5 6 7 8 Keseimbangan tubuh Posisi tubuh Gerakan Otot Gerakan sendi Kemampuan berpindah Ambulasi : berjalan Ambulasi : kursi roda Lainnya...........................................................................(tuliskan) Indikator 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

NEUROLOGICAL STATUS (0909) Domain Kesehatan fisiologis (II) Class Neurokognitif Skala 1 : Extremely compromized 2 : Substantially compromized 3 : Moderately compromized

4 : Mildly compromized 5 : Not compromized

Definisi : Peningkatan sistem saraf sentral dan perifer dalam menerima, memproses, dan merespon stimulus external dan internal No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Indikator Fungsi neurologis : kesadaran Fungsi neurologis : sentral motor kontrol Fungsi neurologis : kranial sensori / fungsi motorik Fungsi neurologis : sensori spinal / fungsi motorik Fungsi neurologis : otonom Tekanan intra kranial pada batas normal Komunisasi Ukuran pupil Pola pergerakan mata Pola pernafasan Vital sign pada batas normal Pola istirahat-tidur Tidak didapatkan kejang Tidak didapatkan sakit kepala Lainnya...........................................................................(tuliskan) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

NUTRITIONAL STATUS (1004) Domain Kesehatan fisiologis (II) Class Nutrisi Skala 1 : Extremely compromized 2 : Substantially compromized 3 : Moderately compromized

4 : Mildly compromized 5 : Not compromized

Definisi : Tingkat kebutuhan nutrisi sesuai dengan kebutuhan untuk metabolisme No 1 2 3 4 5 6 7 Intake zat gizi (nutrien) Intake makanan dan cairan Energi Masa tubuh Berat badan Ukuran kebutuhan nutrisi secara biokimia Lainnya...........................................................................(tuliskan) Indikator 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

PAIN CONTROL (1605) Domain Pengetahuan Kesehatan & perilaku (iv) Class Perilaku sehat Skala 1 : Tidak pernah menunjukkan 2 : Jarang menunjukkan 3 : Kadang-kadang menunjukkan

4 : Sering menunjukkan 5 : Selalu menunjukkan

Definisi : Tindakan individu untuk mengontrol nyeri No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mengenali faktor penyebab Mengenali lamanya (onset) sakit Menggunakan metode pencegahan Menggunakan Metode non-analgetik untuk mengrangi nyeri Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan Mencari bantuan tenaga kesehatan Melaporkan gejala tenaga kesehatan Menggunakan sumber-sumber yang tersedia Mengenali gejala-gejala nyeri Mencatat pengalaman tentang nyeri sebelumnya Melaporkan nyeri sudah terkontrol Lainnya.........................................................................(tuliskan) Indikator 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

PAIN LEVEL (2102) Domain Persepsi sehat (V) Class Status Gejala (V) Skala 1 : Sangat berat 2 : Berat 3 : Sedang

4 : Ringan 5 : Tidak ada

Definisi : Tingkat nyeri yang di laporkan atau didemonstrasikan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Melaporkan adanya nyeri Luas bagian tubuh yang terpengaruh Frekuensi nyeri Panjangnya episode nyeri Pernyataan nyeri Ekspresi nyeri pada wajah Posisi tubuh protektif Kurangnya istirahat Ketegangan otot Perubahan pada frekuensi pernafasan Perubahan nadi (heart rate) Perubahan tekanan darah Perubahan ukuran pupil Keringat berlebih Kehilangan selera makan Lainnya.........................................................................(tuliskan) Indikator 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

RESPIRATORY STATUS : AIRWAY PATENCY (0410) Domain Kesehatan fisiologis (II) Class Kardiopulmonal Skala 1 : Extremely compromized 2 : Substantially compromized 3 : Moderately compromized 4 : Mildly compromized

5 : Not compromized
Definisi : Peningkatan bersihan jalan nafas (tracheobronkhial) No 1 2 3 4 5 6 7 8 Tidak didapatkan demam Tidak didapatkan kecemasan Tidak didapatkan tercekik Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan Irama nafas sesuai yang diharapkan Pengeluaran sputum pada jalan nafas Bebas dari suara nafas tambahan Lainnya...........................................................................(tuliskan) Indikator 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

RESPIRATORY STATUS : VENTILATION (0403) Domain Kesehatan fisiologis (II) Class Kardiopulmonal Skala 1 : Extremely compromized 2 : Substantially compromized 3 : Moderately compromized 4 : Mildly compromized

5 : Not compromized
Definisi : Pertukaran gas dalam paru No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Indikator Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan Irama nafas sesuai yang diharapkan Kedalaman inspirasi Ekspansi dada simetris Bernafas mudah Pengeluaran sputum pada jalan nafas Bersuara secara adekuat Ekspulsi udara Tidak didapatkan penggunaan otot2 tambahan Tidak didapatkan suara nafas tambahan Tidak didapatkan kontraksi dada Tidak didapatkan pernafasan pursed lips Tidak didapatkan dyspnea saat istirahat Tidak didapatkan dyspnea Tidak didapatkan orthopnea Tidak didapatkan nafas pendek Tidak didapatkan fremitus taktil Perkusi suara sesuai yang diharapkan Auskultasi suara nafas sesuai yang diharapkan Auskultasi vokal sesuai yang diharapkan Bronchopony sesuai yang diharapkan Egophony sesuai yang diharapkan Whispered pectorilogy sesuai yang diharapkan Tidal volume sesuai yang diharapkan Kapasitas vital sesuai yang diharapkan x-ray dada sesuai yang diharapkan Tes fungsi pulmonari sesuai yang diharapkan Lainnya...........................................................................(tuliskan) 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

RISK CONTROL (1902) Domain Pengetahuan Kesehatan & perilaku (iv) Class kontrol resiko & keamanan Skala 1 : Tidak pernah menunjukkan 2 : Jarang menunjukkan 3 : Kadang-kadang menunjukkan 4 : Sering menunjukkan 5 : Selalu menunjukkan

Definisi : Tindakan untuk mengurangi ancaman kesehatan secara aktual dan potensial No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Indikator Pengetahuan tentang resiko Memonitor faktor resiko dari lingkungan Memonitor faktor resiko dari perilaku personal Mengembangkan strategi kontrol resiko yang efektif Mengatur strategi pengontrolan resiko seperti yang dibutuhkan Berkomitmen dengan srategi kontrol resiko yang direncanakan Melaksanakan strategi kontrol resiko yang dipilih Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko Menghindari paparan yang bisa mengancam kesehatan Berpartisipasi dalam skrining masalah kesehatan Berpartisipasi dalam skrining resiko yang telah teridentifikasi Memperoleh imunisasi yang sesuai Menggunakan fasilitas kesehatan sesuai kebutuhan Menggunakan dukungan personal untuk mengontrol resiko Menggunakan dukungan sosial untuk mengontrol resiko Mengenali perubahan status kesehatan Memonitor perubahan status kesehatan Lainnya.......................................................................(tuliskan) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

RISK DETECTION (1908) Domain Pengetahuan Kesehatan & perilaku (iv) Class kontrol resiko & keamanan Skala 1 : Tidak pernah menunjukkan 2 : Jarang menunjukkan 3 : Kadang-kadang menunjukkan 4 : Sering menunjukkan 5 : Selalu menunjukkan

Definisi : Tindakan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Indikator Mengenali tanda dan gejala yang mengindikasikan resiko Mengidentifikasi resiko kesehatan potensial Mencari pembenaran resiko yang dirasakan Memeriksakan diri pada interval waktu yang ditentukan Berpartisipasi dalam screening pada interval waktu yang ditentukan Mengetahui keadaan kesehatan keluarga saat ini Selalu mengetahui / memonitor keadaan kesehatan keluarga Selalu mengetahui / memonitor kesehatan diri Menggunakan sumber-sumber informasi untuk tetap mendapatkan informasi tentang resiko potensial Menggunakan sarana pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan Lainnya.........................................................................(tuliskan) 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

SYMPTOM CONTROL (1608) Domain Persepsi sehat (V) Class Status gejala Skala 1 : Tidak pernah menunjukkan 2 : Jarang menunjukkan 3 : Kadang-kadang menunjukkan 4 : Sering menunjukkan 5 : Selalu menunjukkan

Definisi : Tindakan untuk mengurangi kesalahan persepsi secara fisik dan emosional No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Indikator Mengenali onset terjadinya gejala Mengenali gejala yang terus menerus Mengenali hebatnya gejala Mengenali variasi gejala Menggunakan tindakan preventif Menggunakan tindakan untuk mengurangi gejala Mencari bantuan tenaga kesehatan Melaporkan gejala tenaga kesehatan Menggunakan sumber-sumber yang tersedia Mengenali gejala-gejala nyeri Mencatat pengalaman tentang nyeri sebelumnya Melaporkan nyeri sudah terkontrol Lainnya...........................................................................(tuliskan) 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

THERMOREGULATION (0800) Domain Kesehatan fisiologis (II) Class Regulasi metabolik Skala 1 : Tidak 2 : Kurang 3 : Sedang 4 : Baik 5 : Sangat baik

Definisi : Keseimbangan antara produksi panas tubuh dan kehilangan panas tubuh No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Indikator Temperatur kulit sesuai yang diharapkan Temperatur tubuh sesuai yang diharapkan Tidak ada sakit kepala Tidak ada nyeri otot Tidak lekas marah Tidak ada drowsiness Tidak ada perubahan warna kulit Tidak ada tremor / gemetar Tegaknya buluroma saat kedinginan Berkeringat saat kepanasan Menggigil saat kedinginan Denyut nadi sesuai yang diharapkan Pernafasan sesuai yang diharapkan Hidrasi adekuat Melaporkan kenyamanan suhu tubuh Lainnya...........................................................................(tuliskan) 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

TISSUE INTEGRITY : SKIN & MUCOUS MEMBRANES (1101) Domain Kesehatan fisiologis (II) Class Regulasi metabolik Skala 1 : Extremely compromized 2 : Substantially compromized 3 : Moderately compromized 4 : Mildly compromized 5 : Not compromized

Definisi : Kelengkapan struktur dan fungsi fisiologis kulit dan membran mukosa No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Indikator Temperatur jaringan sesuai yang diharapkan Sensasi sesuai yang diharapkan Elastisitas sesuai yang diharapkan Hidrasi sesuai yang diharapkan Pigmentasi sesuai yang diharapkan Perspirasi sesuai yang diharapkan Warna sesuai yang diharapkan Teksture sesuai yang diharapkan Ketebalan sesuai yang diharapkan Bebas lesi jaringan Perfusi jaringan Pertumbuhan rambut pada kulit Kulit intact Lainnya...........................................................................(tuliskan) 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

VITAL SIGN STATUS (0802) Domain Kesehatan fisiologis (II) Class Regulasi metabolik Skala 1 : Tidak sesuai dengan rentang yang diharapkan 2 : Kurang 3 : Cukup 4 : Adekuat 5 : Sangat adekuat

Definisi : Status tanda vital seseorang No 1 2 3 4 5 6 7 Temperatur Denyut nadi apikal Denyut nadi radial Frekuensi pernafasan Tekanan darah sistolik Tekanan darah diastolik Lainnya...........................................................................(tuliskan) Indikator 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5