KUISIONER ISPA

A. PERTANYAAN UMUM 1 Apakah anak ibu pernah mengalami sakit demam, batuk, flue dan sesak nafas beberapa bulan ini ? 1. Ya 2. Tidak 2 Apakah Ibu mengunakan bahan bakar tumbuhan (Kayu/ arang) dalam memasak sehari-hari ? 1. Ya 2. Tidak pernah [ ] [ ]

3 4

Ibu menyusui anak ibu sampe umur berapa ? Apakah Imunisasi anak ibu menurut umurnya : 1. Lengkap => 6 2. Tidak lengkap

5 6

Jika tidak lengkap, sebutkan apa saja ? Apakah anak ibu rutin di bawa ke Puskesmas atau ke Posyandu ? 1. Ya , selalu 2. Ya, sering 3. Ya, kadang kadang 4. Tidak pernah [ ]

13.a

Apakah anak ibu rutin melakukan penimbangan berat badan setiap bulannya di puskesmas atau posyandu ? 1. Ya , selalu 2. Ya, sering 3. Ya, kadang kadang 4. Tidak pernah [ ]

15.a

Berapakah Berat Badan anak ibu pada saat lahir ? 1. 2500 gr 2. < 2500 gr [ ]

19.a

Berapa Usia kehamilan ibu pada saat melahirkan ? 1. > 37 minggu. 2. < 37 minggu [ ]

20.a