Professional Documents
Culture Documents
PROIECT DE DIPLOM~
ANUL 2002
1
CUPRINS
1. Schizofrenia-defini\ie 2. Etiologie 3. Etiopatogenie 4. Elemente definitorii 5. Anatomie ]i fiziologie 6. Forme clinice 7. Debutul schizofreniei 8. Periada de stare 9. Simptomatologia [n perioda de stare 39 10. Diagnostic pozitiv 47 11. 12. 13. 14. Diagnostic diferen\ial Evolu\ie. Prognostic Tratamentul schizofreniei Bibliografie 157 51 54 56 5 6 7 8 20 27 28 4
INTRODUCERE
Boala mintal` cu debut insidios, [n]el`tor, cu etiologie nedescifrat`, afect@nd predilect tineretul, uneori cu evolu\ie malign` ]i tratament incert, schizofrenia constituie spaima unor bolnavi, mai ales a apar\in`torilor lor ]i calvarul clinicienilor ]i al cercet`torilor psihiatri. R`sp@ndirea bolii [n masa popular` este de 1%. Descris` [.e.n. [n c`r\i de [n\elepciune indian`, [n c`r\ile medicale hipocratice unde era nediferen\iat` de manie ]i de melancolie, revine secolului al XIX - lea ]i [nceputului celui de al XX-lea descrierea fenomenologic` ]i autonomizarea nosologic`. Morel (1860) utilizeaz` termenii demen\` precoce [n descrierea unui caz de demen\` la un t@n`r, Kahlbaum (1863), Hecker (1871), pe acela de hebefrenie ]i catatonie (1874), desemn@nd o demen\` particular` puberal`, [nso\it` de tulbur`ri de
denumirea de "demen\ia praecox" pe care E. Bleuler (1911) o denume]te schizofrenie pentru a-i indica principala
caracteristic`: disocierea diverselor func\ii psihice. Aceast` grup` de bolnavi a fost etichetat` dup` aceea, ca discordan\` psihic` dup` Chaslin sau ataxie intrapsihic` de Strausky. Interpre\i ai psihanalizei consider` schizofrenia drept
3
1. SCHIZOFRENIA
Defini\ie: Schizofrenia reprezint` un grup de psihoze predominant endogene, cu debut [n special [n adolescen\` ]i tinere\e care evolueaz` episodic sau continuu printr-o simtomatologie
centrat` [n jurul sindromului disociativ, av@nd drept urmare diminuarea eficien\ei unor func\ii principale ale psihicului, reflect@ndu-se global [n sc`derea nivelului personalit`\ii. Schizofrenia mai poate fi definit` ca o boal` psihic` cronic` caracterizat` prin disocierea autist` a persoanelor cu
ambivalen\` [n g@ndire, voin\`, afectivitate ]i activitate. Complexitatea manifest`rilor acestei boli fac din pacientul schizofrenic unul aparte, cu o nevoie sporit` de aten\ie ]i [ngrijire din partea personalului medical.
2. ETIOLOGIE
{ncercarea de stabilire a unor factori etiopatogenici [n schizofrenie este extrem de dificil` de fapt o plurifactorialitate cauzal`, dintre care amintim: factori predispozan\i: longilinul astenic factori fiziopatologici: cei lega\i de metabolism; prin sc`derea metabolismului fosfa\ilor ]i a metabolismului hidra\ilor de carbon ( prin sc`derea toleran\ei la ace]ti compu]i) factori genetici: prin transmiterea genetic` a anumitor caractere constitu\ionale, biochimice, biologice ]i psihologice care-l expun pe purt`tor [ntr-o situa\ie psihoafectiv`
defavorabil` factori socio-familiali: a) matricea familial` (rolul parental r`u asumat ]i [ndeplinit) b) factori psihotraumatizan\i (examene, deziluzii
sentimentale, suprasolicitare).
3. ETIOPATOGENIE
Schizofrenia este o boal` a v@rstei tinere (15-30 ani) interes@nd deopotriv` ambele sexe. Ca [n majoritatea bolilor psihice se face o investiga\ie multidimensional`, [n sensul c`ut`rii unor factori somato-genetici (biopatologic, genetic, biochimic), factori infec\io]i (virusuri) ]i a unor factori psihosocio-genetici (constitu\ie caracterial` patologic` social,
psihodinamic), dar mai ales [n interac\iunea continu` [ntre factorii genetici ]i cei de mediu. EPIDEMIOLOGIE: Debutul 15-30 ani, reparti\ie egal` la ambele sexe. Inciden\a bolii este destul de diferit` de la o popula\ie la alta, variind [ntre 50 ]i 250 bolnavi la 100.000 locuitori, dar este descris` la toate rasele ]i [n toate civiliza\iile. R`sp@ndirea bolii [n masa popular` este de 1%. Lehman aprecia [n 1975 c` [n lume erau 10 milioane de
4. ELEMENTE DEFINITORII
1. 2. 3. 4. Sindrom disociativ Sindrom delirant Durat` mai mare de 6 luni Tulburare stabil` de comunicare reflect@nd sc`derea
5. ANATOMIE }I FIZIOLOGIE
Sistemul nervos este alc`tuit din \esut nervos, care av@nd la baz` func\ia reflex`, asigur` leg`tura organismului cu mediul [n care tr`ie]te ]i se dezvolt`, realiz@nd unitatea organismmediu, iar pe de alt` parte, coordoneaz` activitatea tuturor organelor ]i aparatelor corpului, asigur@nd unitatea func\ional` a organismului. Sistemul nervos reprezint` totalitatea \esuturilor
diferen\iale [n vederea recep\ion`rii, transmiterii ]i integr`rii informa\iilor sau mesajelor primite din exteriorul corpului ]i elaborarea r`spunsurilor adecvate acestor informa\ii, mesaje. {n organizarea sistemului nervos, se pot distinge din punct de vedere didactic, dou` p`r\i: - o parte prin care se asigur` leg`tura organismului cu mediul [nconjur`tor, sistem nervos de rela\ie sau somatic coordonarea vegetativ. Sistemul nervos ]i-a diferen\iat organe receptoare care culeg stimuli din mediul intern ]i extern: - exteroceptorii, [ntre care intr` ]i organele de sim\
9
parte
prin
care
se
asigur` interne,
conducerea sistem
]i
func\ion`rii
organelor
nervos
- proprioceptorii, care culeg stimuli de la nivelul aparatului locomotor - interoceptorii, ce culeg informa\ii de la nivelul organelor interne. Ace]ti stimuli sunt transmi]i prin fibre senzitive ale nervilor periferici ]i cranieni ]i prin c`ile de conducere ale sensibilit`\ii tactile, termice, p@n` la centrii superiori de integrare ]i [n ultim` instan\` la scoar\a cerebral`. Aceasta [i supune la analiz` ]i sintez` ]i elaboreaz` comenzi care le transmite organelor efectoare (mu]chi, organe interne, glande, etc). Comenzile transmise organelor asigur`: - func\iile de rela\ie ale organismului cu mediulextern - func\iile metabolice ale organelor interne, exteriorizate prin func\ii de nutri\ie, respira\ie, circula\ie, reproducere. Din punct de vedere func\ional, sistemul nervos formeaz` un tot unitar. {n mod arbitrar, pe considerente morfologice ]i func\ionale, sistemul nervos poate fi [mp`r\it [n: 1. Sistem nervos central sau cerebrospinal (SNC), cuprinz@nd creierul ]i m`duva spin`rii. El con\ine centrii superiori de reglare ]i coordonare a func\iilor.
10
reprezentat de
totalitatea prelungirilor care [n mod direct sau indirect []i au originea anatomic` sau sunt conectate func\ional cu SNC. Sub raport histologic, sistemul nervos este alc`tuit, [n principal, din neuroni (unitatea morfofunc\ional`), afla\i [n interconexiuni complexecare genereaz` ]i conduc impulsurile nervoase ]i celule gliale sau nevroglia cu rol metabolic de producere a mielinei ]i de sus\inere. {n sistemul nervos, neuronii sunt lega\i [n lan\uri, fie [ntre prelungirile neuronilor, fie [ntre prelungiri ]i corpul neuronului. Conexiunea aceasta se nume]te sinaps` ]i la nivelul ei neuronii conecta\i vin [n contact unii cu al\ii prin butonii terminali, aceasta ar`t@ndu-se c` [n sinaps` nu avem de a face cu o continuitate ci cu o contiguitate. La nivelul sinapselor, transmiterea influxului nervos se face [ntr-un singur sens, de la axonul neuronului presinaptic spre dedrita sau corpul neuronului postsinaptic ]i este realizat` printr-un mediator chimic (acetilcalina noradrenalina). M`duva spin`rii este un cordon nervos situat [n canalul vertebral cu o lungime de aproximativ 43-45 cm ]i se [ntinde de la atlas p@n` la a doua vertebr` lombar` unde se termin` [n form` de con, conul medular. De aici se continu` p@n` la coccis cu filum terminale.
11
{n ultima parte a canalului vertebral, trunchiul nervilor spinali - lombari, sacrali, coccigieni - [n drumul lor spre orificiile intervertebrale, au o direc\ie oblic` [n jos, mai accentuat` [n por\iunea inferioar` a m`duvei. La nivelul acestei por\iuni, [nso\esc filum terminale, devenind aproape verticale ]i
alc`tuiesc a]a-numita coada de cal. |in@nd seama de regiunile coloanei vertebrale, m`duva spin`rii se [mparte [n urm`toarele regiuni: regiunea cervical` regiunea toracal` regiunea lombar` regiunea sacral`. M`duva spin`rii prezint` dou` umfl`turi, una cervical` (C6,T2) unde []i au originea nervii brahiali ]i una lombar` (T9, T12) de unde pornesc nervii lombari. Pe fa\a anterioar` se g`se]te fisura median` anterioar`, mai larg` ]i mai ad!nc` dec@t ]an\ul median posterior, situat pe fa\a opus`. Corespunz`tor locului de ie]ire ]i intrare a r`d`cinilor nervilor spinali se afl` ]an\urile laterale, anterior ]i posterior. {n sec\iune transversal` m`duva apare constituit`, [n interior, din substan\` cenu]ie [n form` de H, cu dou` coarne
12
anterioare
[n
care
se
g`sesc
neuroni
somatosenzitivi
]i
intercalari, unite prin comisura cenu]ie, str`b`tut` de canalul ependimar. {ntre coarnele anterioare se afl` coarnele laterale care con\in neuroni vegetativi, ]i anume:anterior visceromotori, posterior viscerosenzitivi; sunt mai pronun\ate [n regiunea toracic` ]i lombar`. {nconjur@nd substan\a cenu]ie, la exterior se afl`
substan\a alb`, organizat`, de fiecare parte, [n trei cordoane: anterior, lateral ]i posterior. M`duva este conectat` cu receptorii ]i efectorii prin cele 31 perechi de nervi spinali: 8 cervicali, 12toracali, 5 lombari, 5 sacrali ]i 1 coccigian. Nervii spinali sunt nervi mic]ti, constitui\i din fibre motorii ]i senzitive, somatice ]i vegetative. Prezint` r`d`cini, trunchi ]i ramuri periferice.
13
Fiziologia m`duvei spin`rii Activitatea sistemului nervos se realizeaz` prin actul reflex, acesta fiind procesul fiziologic de r`spuns la un stimul care ac\ioneaz` asupra unui c@mp receptor ]i are ca substrat anatomic arcul reflex, constituit din: calea aferent`, centru ]i calea eferent`. M`duva spin`rii are dou` func\ii fundamentale: reflex` ]i de conducere. Func\ia reflex` st` la baza activit`\ii sistemului nervos. Datorit` ei se realizeaz` leg`tura dintre diferitele p`r\i ale organismului ]i dintre organism ]i din mediul [nconjur`tor. Reflexele somatice medulare pot fi monosinaptice
(miotatice sau osteotendinoase) ]i polisinaptice (nociciptive). Reflexele vegetative medulare au acela]i substrat
anatomic; mai importante fiind: cardioaccelerator, pupilodilatator, vasoconstrictor, sudoral, pilomotor, de mic\iune, defeca\ie ]i sexual. Func\ia de conducere a m`duvei se realizeaz` pe c`i lungi (de proiec\ie) ascendente ]i descendente ]i c`i scurte (de asocia\ie sau intersegmentare). C`ile ascendente pot fi specifice, proprii fiec`rui tip de sensibilitate.
14
C`ile descendente pot fi: - piramidale (corticospinale), form@nd fasciculul piramidal direct ]i fasciculul piramidal [ncruci]at. - extrapiramidale. Sunt c`i motoare secundare care conduc impulsuri ce regleaz` tonusul postural, mi]c`rile automate asociate cu mersul, vorbirea, scrisul, etc. Encefalul poate fi [mp`r\it [n trei regiuni distincte: trunchi cerebral, cerebel ]i creierul propriu-zis. Encefalul, ca ]i m`duva spin`rii, este [nvelit de sistemul meningeal format din trei membrane: dura mater, arahnoida ]i pia mater. {ntre arahnoid` ]i pia mater exist` un spa\iu mai larg [n care se g`se]te lichidul cefalorahidian, cu rol de protec\ie mecanic` ]i trofic. Trunchiul cerebral continu` m`duva spin`rii ]i e format din bulb, punte ]i mezencefal; are aspectul unei coloane
longitudinale cu dou` fe\e: antero-lateral` ]i posterioar`. Structural, trunchiul cerebral este constituit din forma\iuni cenu]ii ]i albe, omoloage celor medulare sau priprii fiec`rui etaj. Substan\a cenu]ie este situat` la interior ]i fragmentat` [n numero]i nuclei, separa\i prin substan\` alb` care apare ]i la periferie. Fiziologic, trunchiul cerebral [ndepline]te:
15
- func\ia reflex` prin centrii din substan\a cenu]ie, la acest nivel [nchiz@ndu-se o serie de reflex` de importan\` vital`. - func\ia de conducere realizat` prin substan\a alb` alc`tuit` din fibre specifice ascendente, continuarea celor medulare, c`rora li se adaug` fibre de la nucleii senzitivi bulbomezencefalici, precum fibre descendente provenite din centrii nervo]i superiori sau cu origine [n trunchiul cerebral. Acestor tracturi li se adaug` fibre de asocia\ie care fac leg`tura [ntre nucleii treunchiului cerebral ]i firele pedunculilor cerebelo]i. C`ile ascendente nespecifice fac parte din substan\a reticular` a trunchiului cerebral ]i constituie sistemul ascendent (SAA) format dintr-un mare num`r de neuroni, care se [ntind de la bulb p@n` la talamus. Datorit` impulsurilor venite pe calea SAA, se realizeaz` preg`tirea func\ional` a scoar\ei perceperea impulsurilor intero, proprio ]i pentru
exteroceptive,
Cerebelul
etajul inferior al cutiei craniene, [napoia trunchiului cerebral, sub lobii occipitali ai emisferelor cerebrale. Este separat de emisferele cerebrale printr-o membran` conjuctivo-fibroas` care reprezint` o prelungire a durei mater numit` cortul cerebelului. Este alc`tuit din dou` emisfere cerebeloase (lobii anterior paleocerebel ]i posterior- neocerebel) conectate printr-o parte median` denumit` vermis, unit` cu o forma\iune alungit`, constituind lobul floculonodular (arhicerebel). Leg`turile cerebelului cu trunchiul cerebral se fac prin cele trei perechi de pedunculi cerebelo]i care-l leag` de bulb, punte ] i mezencefal. Similar celorlalte p`r\i ale SNC, cerebelul este alc`tuit din substan\` cenu]ie ]i substan\` alb`. Asem`n`tor emisferelor cerebrale, substan\a cenu]ie este dispus` la suprafa\` form@nd scoar\a sau cortexul cerebelos, alc`tuit` din trei straturi celulare; cel mai important fiind stratul mijlociu al celulelor piriforme Purkinje care conecteaz` scoar\a cerebeloas` cu alte etaje ale nevraxului. {n interior, substan\a cenu]ie formeaz` nucleii cerebelo]i. Substan\a alb` se afl` [n interior ]i este format` din: - fibre aferente provenite de la m`duv`, trunchi ]i scoar\`
17
- fibre eferente cu traseu spre m`duv`, trunchi ]i talamus - fibre intracerebeloase (de asocia\ie) ]i comisurale ce leag` cele dou` emisfere cerebeloase. Din punct de vedere fiziologic, diversele por\iuni ale cerebelului au func\ii diferite, cu at@t mai complexe cu c@t sunt mai nou ap`rute filogenetic: - arhicerebelul contribuie la reglarea echilibrului - paleocerebelul are rol [n reglarea tonusului muscular - neocerebelul. Extirparea total` a cerebelului, compatibil` cu
supravie\uirea, provoac` [n primele zile tulbur`ri grave motorii; ast`zi instal@ndu-se astenia, atonia, care dup` aproximativ o lun` dispar progresiv, fiind compensate prin activitatea scoar\ei cerebrale.
comportamentale
emo\ionale.
punct
delimiteaz` girusuri sau circumvolu\ii cerebrale. De asemenea se descriu ]i arii corticale. Structural, substan\` emisferele dispus` cerebrale la sunt alc`tuite din
cenu]ie
suprafa\`.
form@nd
scoar\a
cerebral` ]i substan\` alb` la interior, alc`tuit` din fibre de asocia\ie, comisurale ]i de proiec\ie.
20
Neocortexul receptor este reprezentat de zona de proiec\ie cortical` a diferitelor sensibilit`\i specifice. Por\iunea cortical` senzitiv` reprezint` un fel de om - homunculus senzitiv - av@nd componenetele deformate din cauz` c` reprezentarea diverselor regiuni ale corpului nu este propor\ional` cu suprafa\a ci cu importan\a lor. Sensibilit`\ile speciale sunt proiectate [n diferite arii senzoriale. Neocortexul motor cuprinde ariile corticale de unde pornesc axonii c`ilor motorii piramidale ]i unii axoni ai c`ilor extrapiramidale. Aria motorie principal` se afl` [n peretele anterior al ]an\ului central ]i [n por\iunea adiacent` a girului precentral, aici av@ndu-]i originea aproximativ un sfert din fibrele care constituie c`ile piramidale. Neuronii din aria motorie principal` controleaz` motilitatea voluntar` rapid`, precis` ]i coordonat` a musculaturii scheletice din partea opus` a corpului. Reprezentarea cortical` [n aria motorie principal` este similar` celei senzitive- homunculus motor- , musculatura implicat` [n efectuarea unor mi]c`ri mai fine fiind mult mai larg reprezentat` comparativ cu musculatura altor regiuni. Neocortexul de asocia\ie este constituit din zone mai nou ap`rute filogenetic, a c`ror excita\ie nu produce manifest`ri
21
senzitive sau motorii, [n creierul uman exist@nd trei asemenea zone: prefrontal`, temporal` ]i parietooccipital`. Via\a psihic` a omului este considerat` a fi rezultatul a trei compartimente str@nslegate [ntre ele: compartimentul de cunoa]tere (g@ndirea, aten\ia, orientarea, [nv@\area,
memoria), compartimentul afectiv ]i volu\ional. La baza activit`\ii corticale stau reflexele condi\ionate, datorit` c`rora organismul se adapteaz` permanent ]i adecvat la condi\iile [n continu` schimbare ale mediilor extern ]i intern. Reflexele condi\ionate, studiate de I.P. Pavlov cu ocazia secre\iei salivare, se elaboreaz` [n cursul vie\ii individuale ]i reprezint` un important mecanism de [nv`\are. Mecanismul elabor`rii reflexului condi\ionat const` [n stabilirea unor
conexiuni func\ionale cu focarele de excita\ie cortical` ale celor doi stimuli care coincid (EC ]i EN), excita\ia iradiind spre focarul mai puternic (EN). Dintre procesele corticale amintim: [nv`\area ]i memoria, motiva\ia, somnul.
22
6. FORME CLINICE
1. - schizofrenia simpl` 2. - schizofrenia hebefrenic` 3. - schizofrenia catatonic` 4. - schizofrenia paranoid` 5. - schizofrenia afectiv` 6. - schizofrenia rezidual`. Pot exista forme ale bolii care se [nscriu [n una din aceste clase, dar sunt ]i de forme care reprezint` schizofrenia o mixtur`
simptomatologic`,
exemplu
hebefreno-
catatonic`, schizofrenia paranoid-afectiv`. O alt` serie de forme sunt incomplet definite, nefiind recunoscute de c`tre to\i autorii ]i nici m`car de majoritatea acestora: schizofrenia pseudo-nevrotic` ]i schizofrenia latent`, schizofrenia pseudopsihopatic`, schizofreniile
oligosimptomatice larvate sau subclinice. Dup` criteriul v@rstei distingem: schizofrenii ale copilului (autismul infantil Kanner), ale adolescentului ]i t@n@rului cuprinse [n formele clasice (demen\a precoce) ]i schizofrenia tardiv` cu debut [n presenium ]i senium. Atunci c@nd procesul schizofrenic [ncepe la un subiect nedezvoltat din punct de vedere intelectual, caracterul
23
modificat al simptomatologiei a condus la conturarea unei forme aparte, denumit` schizofrenia grefat`.
24
25
diferen\ial
cu
oligofrenia
prin
eviden\ierea
personalit`\ii
26
negativismul, catalepsia.
stereotipiile,
mutismul,
Evolu\ia este mai benign`, d@nd remisiuni mai bune fa\` de alte forme de schizofrenie. Exist` [ns` deseori posibilitatea de trecere din aceast` form` [n altele, de exemplu [n schizofrenia paranoid`. De asemenea, o posibilitate deosebit de grav` este asocierea semnelor schizofrenie catatonice cu cele ale hebefreniei [ntr-o form` mixt` hebefreno-catatonic` al c`rei prognostic este asem`n`tor cu cel al hebefreniei. Diagnosticul diferen\ial se face cu alte st`ri catatonice episoade confuzionale de origine toxic`, infec\ioas`, tumoral`. Aceste forme beneficiaz` [n mod deosebit de terapie
27
28
alcoolism, intoxica\ii voluntare, traumatisme cranio-cerebrale, fond organic general - epilepsie, tumori temporale; reac\ii (paranoidul drumului de fier, paranoidul din st`rile de deten\ie ]i izolare); graviditatea - psihoze delirante cronice, mai ales cu parafrenia (sunt autori care includ parafrenia printre formele schizofreniei cu debut mai tardiv). Medica\ia standard va cuprinde o asociere de neuroleptice incisive, at@t cu efect halucinolitic c@t ]i neuroleptice cu efect selectiv asupra tulbur`rilor de tip interpretativ. {n formele
29
paranoid-afective se asociaz` spre sf@r]itul curei standard ]i tratamentul de [ntre\inere, s`rurile de litiu.
30
personalit`\ii. Aceast` form` este [ns` generat` de riscul suicidar. Tratamentul formei afective cuprinde asocierea
32
postprocesual`. Criteriile de diagnostic ale acestei forme clinice sunt: - prezen\a cel pu\in a unui episod acut schizofrenic [n antecedente - absen\a unor simptome productive evidente - tocire afectiv` - comportament excentric - izolare social`. Pacientul este de obicei capabil s` se insereze [n grupul socio-familial, dar profesional nu se poate integra dec@t cu
greu ]i de obicei la nivel inferior fa\` de premorbid. Schizofrenia rezidual`, recunoscut` par\ial de psihiatri ca form` clinic` aparte, reprezint` de fapt aspectul cel mai des [nt@lnit [n practic`, ea fiind ast`zi sub influen\a chimioterapiei, o form` evolutiv` comun` tuturor celorlalte tipuri clinice, a]azisa "schizofrenie ambulatorie".
33
Tratamentul [n aceast` etap` se bazeaz` pe neuroleptice din grupul tioxantinelor, cu efect stimulativ diminizator, cu ac\iune asupra aplatiz`rii afective, izol`rii; sordinol, truxal, tiotixen, al`turi de ortotimizante ]i s`ruri de litiu cu efect profilactic. Paralel se continu` tratamentul cu neuroleptice de depozit precum ]i cu procedeele psihoterapeutice complexe conduse conform programului de recuperare din planul de dispensarizare al pacientului. Diagnosticul diferen\ial se face cu dezvolt`ri dizarmonice ale personalit`\ii.
34
conduc@nd lent la aplatizare afectiv`. Pot apare fenomene delirant halucinatorii, dar de scurt` durat`, nepersistente. Evolu\ia acestei forme, spre deosebire de personalitatea dizarmonic` de tip schizoid (de care trebuie diferen\iat`), conduce [ntotdeauna la sc`derea evident` a nivelului
personalit`\ii. De]i posibil` o reinser\ie social`, evolu\ia conduce de obicei la modific`ri importante ale afectivit`\ii, cu obtuzie, aplatizare, abulie.
35
7. DEBUTUL SCHIZOFRENIEI
a) Debutul supraacut are aspect de delirium, fiind
caracterizat printr-o serie de modific`ri cantitative ]i calitative ale con]tien\ei care poate merge p@n` la amen\ie; este foarte asem`n`tor delirium-ului infec\ios sau de cauz` somatic` (hipertoxic); este o form` rar`. b) Debutul acut este reprezentat de instalarea rapid` a unui sindrom oneroid sau oniric cu bogate fenomene productive ]i incoeren\` marcat` pe plan ideativ ]i comportamental; este mai frecvent [n schizofreniile cu debut [n jurul pubert`\ii. c) Debutul subacut ia forma unor tulbur`ri
pseudonevrotic de tip osesivo-fobic, neuro-asteniform sau isteriform (pseudo-demen\ial, puerilism); este cea mai frecvent` form` de debut. Oricare ar fi tipul de debut, de la [nceput apar modific`ri [n structura personalit`\ii ]i atitudinea fa\` de sine, motiva\iile ]i atitudinea fa\` de cei din jur, put[ndu-se vorbi de o modificare a sensului ]i con\inutului con]tiin\ei.
36
8. PERIOADA DE STARE
8.1 Discordan\a schizofrenic` Este reprezentat` de incoeren\a, defectul de coeziune ]i unitate a con]tiin\ei ]i personalit`\ii schizofrenului. Ea atinge sfera gnoso-intelectual`, instinctiv afectiv` ]i comportamental`. Reprezint` tulburarea fundamental`, d@nd urm`toarele
caractere comune tuturor simtomelor: - ambivelen\a - reprezentat` de [mp`r\irea [n termeni contradictorii a tuturor opera\iilor ]i st`rilor psihologice (dorin\a e concomitent` cu repulsia, afirma\ia sau nega\ia, coeren\a cu incertitudinea) - bizareria - este o impresie de stranietate , p`r@nd c` exprim` o inten\ie permanent` de paradox ]i ilogism - impenetrabilitatea - este o nuan\` enigmatic` pe care o au toate simtomele schizofrenului ca ]i cum [ntre el ]i ceilal\i exist` o opacitate a rela\iilor inteligibile - deta]area - este reprezentat` de "pierderea contactului vital cu realul".
37
8.1.1.1 Tulbur`ri ale func\iilor elementare ]i ale structurii formale ale g@ndirii: - aten\ia ]i concentrarea - slabe, aproape nule - memoria uneori atins` global, incapacitate de evocare ]i fixare, amnezii elective, nerecunoa]teri sistematice.
8.1.1.2 Tulbur`ri ale desf`]ur`rii g@ndirii ]i inteligen\ei: - tulbur`ri ale ritmului ideativ - [ncetinirea idea\iei, [mpiedicarea sau alunecarea ideilor pe piste imprevizibile prin eclipse sau salturi - fenomene de baraj este aproape patognomonic, bolnavul oprindu-se din vorbit pentru a relua mai t@rziu firul discu\iei ]i a trece la alt subiect - dezordinea produc\iei ideative - datorit` faptului c` ideile nu se mai succed logic, se [mpotmolesc [n ezit`ri, amestec`ri, contamin`ri, substitu\ii ]i interferen\e.
8.1.1.3 Inhibi\ia intelectual` este reprezentat` de o diminuare a productivit`\ii reprezent`rilor, prin deficit de vigoare mental`; ideile sunt lipsite de vigoare, claritate ]i lipezime.
38
39
Tulbur`rile idea\iei []i g`sesc corespondent ]i manifestare [n tulbur`rile expresiei verbale. Acestea se manifest` prin: tulbur`ri ale conversa\iei mutism, verbigera\ie,
monologuri, crize de impulsuri verbale - vorbirea "al`turi" - r`spunsurile sunt al`turi, cuvinte spontane inadecvate care transform` discu\ia [ntr-un fel de reverie verbal` - alter`ri fonetice ale limbajului care se manifest` [n intona\ie, timbru, ritm ]i debit verbal, prin apari\ia de zgomote parazite verbale (suspine, murmure, sfor`ituri) - tulbur`ri [n articularea cuvintelor - cobor@rea limbajului la nivelul materialului verbal sau chiar fonematic (telescoparea silabelor, dublarea vocalelor ini\iale, elisuinea ante sau postpozi\ional` a unei p`r\i de cuv@nt) - alterarea sensului cuvintelor (neologisme pasive) - procese diverse de a crea noi cuvinte (noelogisme active; ex: metapsihoz`) - uzarea frecvent` de neologisme care revin uneori stereotip cu deformarea limbajului prin folosirea intempestiv` a
40
metaforelor, o posibil` poart` deschis` c`tre g@ndirea magic` a schizofrenului - schizofrenia este reprezentat` de un limbaj ermetic [n care incoeren\a sintactic` este frecvent` transform@nd limbajul [ntr-o salat` de cuvinte. Limbajul este deturnat de la func\ia sa adev`rat` - comunicarea - pentru a deveni o simbolic` personal`, aceasta reprezent@nd tulburarea bazal` a limbajului. - scrierile ]i produc\iile estetice ale schizofrenului arat` alter`ri [n acela]i sens ]i de aceea]i valoare cu acela ale
limbajului. Scrisul este contorsionat [n caligrafie ]i con\inut. Crea\ia plastic` poart` amprenta fantasticului, straniului,
simbolicului (mai ales simbolism sexual), ornamenta\iei bizare, expun@nd stranietatea formei schizofrenice.
G@ndirea schizofrenicului este caracterizat` [ntotdeauna prin alternarea sistemului realit`\ii, fiind ireal`. Sistemul realit`\ii este modificat [n sensul exigen\elor afective de c`tre g@ndirea magic` a schizofrenului,
categoriilor logice de [n\elegere (cauzalitate, identitate ]i contradic\ie): - alterarea conceptelor: conceptele schizofrenului se supun numai unui sistem de valori subiective ]i afective sincretismul g@ndirii este dat de aglutinarea
semnifica\iilor, amestecul ideilor, confuzia demersului c`tre un sistem de abstrac\ii formale - ra\ionalismul morbid este dat de o serie de sisteme complicate ]i leg`turi ideative, materializate [n sinopsisuri ]i demonstra\ii de rigurozitate ]i meticulozitate [n v`dit`
discrepan\` cu banalitatea sau importan\a minor` pe care o au. G@ndirea schizofrenului pare a fi mai mult afectat` [n
8.1.4.1
Ambivalen\a
afectiv`
este
reprezentat`
de
tendin\e contradictorii a
42
8.1.4.2 Bizareria afectiv` corespunde paratimiei, adic` unor manifest`ri afective paradoxale ]i uluitoare (ura absolut` fa\` de propria mam` - inversiunea afectiv`, dragoste fa\` de un pulover albastru).
8.1.4.3
Impenetrabilitatea afectiv`
d` impresia c` ne
8.1.4.4
8.1.4.5
prin atimhormie ]i negativism. Atimhormia este un dezinteres afectiv caracterizat prin lips` de ini\iativ`, de curiozitate, insensibilitate fa\` de evenimente, adev`rat` analgezie afectiv` punctat` rar de incomprehensibile ]i insolite izbucniri.
8.1.4.6
Negativismul
43
Tonalitatea afectiv` general` a schizofrenului exprim` ruptura vital` de lume ]i real, fiind un amalgam de apatie, insensibilitate ]i ostilitate. Via\a instinctiv afectiv` este profund dezorganizat`, for\ei pulsionale numai opun@ndu-i-se Eul, comportamentul ia un aspect impulsiv [n care se pot combina elemente ambivalente. {n comportamentul schizofrenilor pot fi uneori exhibate
Manifest`rile psihomotorii ale ambivalen\ei sunt plasate sub semnul abuliei ]i ezit`rii, oscil@nd [ntre [ntreruperea ]i exercitarea actelor. {n acela]i timp sur[de ]i se [ncrunt`, exist@nd o inadecvare [ntre mimic` ]i sentiment, \inuta discordant` este neglijent`, nu o dat` cu machiaje provocatoare sau ajung`nd la gatism. Bizareriile comportamentului manierismul
comportamentului din care lipse]te naturalul, se imprim` ac\iunilor ca o supra[nc`rcare gestual`, o pre\iozitate a
g@ndirii, a limbajului, a gesturilor, merg@nd p@n` la clovnerie ] i bufonerie. Impenetrabilitatea motivelor, impulsurilor ]i conduitelor simbolice. Schizofrenul se comport` ca ]i cum ar dori s` se acopere de mister ]i s` se sustrag` [n\elegerii celorlal\i care suntincapabili de a mai putea anticipa ac\iunile bolnavului. Acest lucru este puternic eviden\iat de furioasele impulsiuni schizofrenice (acte s@ngeroase sau impulsuri fantastice)
comise cu r`ceal` ]i seriozitate; din aceast` categorie nu lipsesc omorurile, crimele nemotivate, sinuciderile stranii,
schizofrenului spre lumea sa interioar` ]i desprinderea de lumea exterioar` reprezint` conduita fundamental` ce se manifest` prin dou` grupe de simptome: conduite negativiste ]i conduite de iner\ie. Conduitele negativiste (de refuz sau de opozi\ie) sunt: mutismul, redoarea, claustrarea, refuzul m@inii [ntinse, refuzul alimentar, fugile. Conduitele de iner\ie sunt caracterizate prin atitudini de pasivitate ]i automatism, merg@nd uneori p@n` la un fel de sugestibilitate paradoxal`.
45
Tulbur`rile
psihomotricit`\ii.
Mi]c`rile
pot
deveni
8.2 Sindromul delirant Sindromul tr`irilor delirant este reprezentat de o modificare a provocat` de tulbur`rile con\inutului
bolnavului
g@ndirii, av@nd drept consecin\` modificarea raportului [ntre individ ]i lume, disolu\ia realului [n imaginar reflectat` [n planul con]tiin\ei. Tr`irea delirant` are drept caracteristici: - certitudinea - neinfluen\abilitatea - incorigibilitatea - imposibilitatea con\inutului, fiind reprezentat` de o serie de judec`\i modificate patologic care nu rezult` din st`ri afective sau idei delirante anterioare. Structura acestui delir pare a avea o succesiune mai des [nt@lnit` de forme din care cit`m:
46
8.2.1 Dispozi\ia delirant` este caracterizat` prin tr`irea unei schimb`ri profunde a experien\ei sensibile, f`r` un con\inut ideativ precis, care nu mai permite bolnavului s` se ancoreze [n experien\ele anterioare. Mediul [nconjur`tor este sim\it ca tensionat, av@nd o fizionomie stranie ]i chinuitoare pentru bolnav care nu se mai simte liber [n ac\iunile sale.
8.2.2 Interpretarea delirant` este reprezentat` de atribuirea unor semnifica\ii anormale [n rela\ia cu propria persoan` - unor percep\ii reale. Mediul psihologic este tr`it ]i modificat. {ns`]i pozi\ia bolnavului [n lume cap`t` o nou` semnifica\ie devenind central`. "Mesajul" obiectelor devine geocentric`, [n etape, tot mai clar pentru schizofreni, fiind de obicei negativ. Lumea real` este perceput` ]i transformat` [n lume interpretat`, care ac\ioneaz` ] i se desf`]oar` numai pentru a i se dezv`lui bolnavului.
8.2.3
Intui\ia delirant`
care apar brusc, cu o semnifica\ie nemotivat`, av@nd un caracter cov@r]itor pentru bolnav, de revela\ie, travers@nd ]i schimb@nd experien\a anterior tr`it` de el.
47
8.2.4 Delirul de influen\` este manifestat prin urm`toarele fenomene: [ntreruperea g@ndirii, inspirarea g@ndurilor,
r`sp@ndirea g@ndurilor, fenomene care se pot asocia [ntre ele: bolnavul se vede influen\at prin fluide, unde, raze laser, nemaiput@ndu-]i st`p@ni g@ndurile, intimitatea persoanei. Procesele amintite pot fi [nso\ite de halucina\ii acusticoverbale, cenestezice ]i pseudo-halucina\ii. Tematica ideilor delirante se grupeaz` [n jurul a dou` teme majore: persecu\ia (urm`rirea, otr`virea, distrugerea psihic`, omor@rea, gelozia, [mboln`virea) ]i m`rirea (interven\ia, idei mistice, erotism). Delirul dep`]e]te stadiul de tr`iri delirante pe care le adun` [ntro lume proprie care este [nsu]i nucleul existen\ei schizofrenice ermetic [nchis` ]i labirintic` - lumea autistic`. Delirul are urm`toarele caractere: nu exprim` dec@t un limbaj abstract ]i simbolic este imposibil de p`truns ]i de reconstituit de
observator, care trebuie s` se mul\umeasc` [n general s`-i noteze incoeren\a utilizeaz` cunoa]terii magice este constituit din credin\e ]i idei care genereaz` o concep\ie ermetic` asupra lumii.
48
de obicei modele
ale g@ndirii
sau
ale
Invadat
de
tr`irea
delirant`,
bolnavul
se
simte
preschimbat, acuz` transform`ri [n sfera corporal` ]i psihic`. Depersonalizarea ia [n schizofrenie o form` specific` fantastic` sau luxuriant`. Unitatea persoanei se destructureaz`, bolnavul av@nd senza\ia multiplic`rii propriilor tr`iri. Grani\a dintre eu ]i non-eu se estompeaz` ap`r@nd identific`ri cu obiectele lumii exterioare c`rora le transfer` senza\iile ]i sentimentele sale (tranzitivism) sau din contr`, se produce preluarea unor [nt@mpl`ri sau tr`iri str`ine (apersonalizare). Prin procesul schizofren, personalitatea se tranform` [n sensul pierderii tr`irii integrit`\ii ]i continuit`\ii sale.
8.4 Autismul Trecerea [n prin plan a vie\ii psihice interioare, [nso\it` de desprinderea g@ndirii de realitate ]i trecerea bolnavului [ntr-o lume strict individual` ]i deosebit` de a celorlal\i, realizeaz` autismul.
49
Con\inutul g@ndirii se modific` [n ceea ce prive]te bog`\ia convingerilor ]i credin]elor anterioare bolii, s`r`cindu-se.
Reperele spa\io-temporale se pierd [ntre imaginar ]i real, [ntre eu ]i non-eu, psihismul se dezorganizeaz` antren@nd [n pr`bu]irea sa [ns`]i realitatea ]i coeren\a persoanei.
8.5 Simptomatologia somatic` Nu s-au putut descrie tulbur`ri somatice specifice sau [n rela\ia cauzal` cu boala. E.Bleuler a descris dou` serii de simptome: secundare tulbur`rilor comportamentale fenomene emo\ional`. vegetative care [nso\esc tensiunea
50
Cei doi termeni sunt tr`i\i separat, juxtapu]i sau [ntr-un amestec indisolubil, realiz@nd o atitudine sincretic`. Bizareria d` o not` enigmatic` schizofrenului, prin
impresia de straniu, realizat` de distorsiunea vie\ii psihice, duc@nd la atitudini ciudate, fantastice, baroce, ilogice,
descifra rela\ia dintre schizofren ]i altcineva, realiz@nd o atmosfer` enigmatic`, ermetic` [n vorbire ]i comportament. Deta]area exprim` pierderea contactului vital cu
realiatea, retragerea bolnavului din lume ]i retragerea [n sine [nsu]i, o introversiune, o invadare a subiectului ]i o abandonare a lumii imaginare. Disocia\ia sau discordan\a intrapsihic` la nivel
intelectual se caracterizeaz` printr-o dezordine a fenomenelor psihice, manifestat` prin tulbur`ri ale asocia\iei de idei care se fac [nt@mpl`tor, prin asonan\e, prin fuzionare, f`r` sens, absurd cu intona\ii neobi]nuite, ceea ce duce la incoeren\` ideativ`, la absen\a unui sens logic. Tulbur`rile cursului g@ndirii au la baz` tulbur`ri ale aten\iei ]i ale memoriei ]i se manifest` prin [ncetinire ]i prin perseverare, g@ndire haotic`, precipitat`, discontinu`, cu
52
pierderea coeziunii, a armoniei ]i a eficien\ei, realiz@nd o adev`rat` ataxie intrapsihic`. Frecvent, se [nt`lne]te barajul, debitul oprindu-se brusc f`r` ca bolnavul s` par` a sesiza. Dup` acest` eclips` a g@ndirii, conversa\ia este reluat` pe aceea]i tem` sau pe alta. G@ndirea este ]tears`, ce\oas`, neconturat`, risipindu-se [nainte de a se finaliza (fading mental). Tulbur`rile logicii sunt evidente [n g@ndirea ]i vorbirea schizofrenului. Ne afl`m [n fa\a unei g@ndiri iloice, magice, dorin\a dirij@nd totul, cu abstrac\iuni adesea
incomprehensibile. G@ndirea schizofrenului este regresiv`, fiind dominat` de exigen\ele afective, prin nevoia de a se modifica realitatea, fiind [n afara legilor obiective ale logicii. Este o g@ndire arhaic`, adic` magic`, dominat` de animismul
primitivului, fiind impermeabil` la experien\e, ader@nd la valori metaforice, la arhetipuri simbolice. Este o g@ndire derealizat`, paralogic`, simbolic` ]i sincretic`. Tulbur`rile limbajului care sunt expresia g@ndirii
destr`mate a schizofrenului, of`r` posibilitatea de a sesiza procedeele discordan\ei. Conversa\ia poate apare imposibil`, ca [n mutism, semimutism, mutism [ntrerupt de impulsuri verbale, injurioase ]im obscene, de r`spunsuri al`turi sau poate apare ca un monolog bizar plin
53
de abstractit`\i, inadecvat la situa\ie, fie rapid, fie lent, cu con\inut abstract. Fonetica este tulburat` (apar modific`ri de intona\ie, de ritm, de articulare), poate fi dezintegrat` ca ]i structura cuvintelor cuvintelor). Semantica este alterat`: creeaz` metafore, neologisme, schimb` sensul cuvintelor, utilizeaz` cuvinte uzuale [n ale sens, ceea ce duce la schimb`ri ale func\iei limbajului, la salat` de cuvinte, la incoeren\` sintatactic`, la un limbaj ermetic, propriu, la schizofrenie ce este o dezagregare a limbajului. Limbajul scris. Desenul, produsele grafice ale (substituiri, inversiuni, dubl`ri, mutil`ri ale
schizofrenului merg pe aceea]i direc\ie cu limbajul vorbit. Scrisul este ornamental, bizar, cu imagini simbolice, abstracte, limbajul fiind un simbol personal, o plonjare a schizofrenului [n subiectivismul total. Discordan\a tulbur`rile [n domeniul afectiv.Kraeplin a numit schizofrenului, deme\` afectiv`.
afectivit`\ii
Schizofrenul elimin` afectivitatea din via\a sa, discordan\` afectiv` sub form` de
r`ceal`,
insensibilitate al`turi de discordan\` intelectual`, caracterizat` prin acelea]i tr`s`turi generale ale schizofreniei:
54
- ambivalen\` - deta]are - ermetism - bizarerie. Ele au [ns` unele caracteristici particulare pornind de la o regresiune instinctivo-afectiv` caracterizat` printr-o
dezorganizare ce [ng`duie coexisten\a unor forme normale, ca aceea a unor aspecte rafinate, uneori cu tendin\e monstruoase, cu pulsiuni instinctive ce [ncep cu for\` sub forma unor comportamente impulsive cu tulburare profund` a afectivit`\ii trec@nd prin indiferen\` afectiv` sau atimhornie (r`ceal` emo\ional`), sentimente astenice, dezinteres pentru activitatea practic`, insensibilitatea aparent` la evenimente, analgezie moral`, apoi, prin negativism sau opozi\ionism, caracterizat prin conduitele catatonice ]i tendin\` areactiv` la excita\ii din mediul ambiant, prin paratimii caracterizate prin manifest`ri
emo\ionale paradoxale, r@s nemotivat, prin anormalitatea vie\ii sale sexuale ]i familiale, prin tulbur`rile rela\iilor de simpatie ]i de antipatie. Caracteristic schizofreniei este inversiunea rela\iilor
55
p`rin\ii, care sunt [n acela]i timp indispensabili dar ]i rejecta\i afectiv, privi\i cu ur` mama, tata, fra\ii ]i surorile intr` [n acela]i sistem de afectivitate paradoxal`, fiind obiectele acele]i exigen\e pulsionale, ale acelora]i sentimente pasionale ]i contradictorii, ceea ce traduce alterarea leg`turii afective [n cadrul unei ambivalen\e sau a unei inversiuni afective. haosul afectiv face s` sist`m la o inadaptare a i se
expresiilor emo\ionale (o bolnav` izbucne]te [n r`s c@nd aduce la cuno]tin\` moartea mamei sale).
Toate aceste tulbur`ri de afectivitate sunt expresia acelei retrageri [n sine a schizofrenului, a discordan\ei dintre el ]i lumea exterioar`, a pierderii contactului vital cu realitatea, [ntreruperea permanent` a raporturilor cu lumea, a cre`rii universului ermetic, autist, al schizofrenului. Discordan\a comportamental` ([n domeniul
psihomotor) este caracterizat` prin acelea]i tr`s`turi generale: - ambivalen\` - bizarerie - impenetrabilitate - deta]are - comportamentul catatonic.
56
psihomotorie ini\iativa
Const`
[ntr-o
oscila\ie ]i
motorie,
[ntre
execu\ie
suspendarea actului. Ea se traduce prin discordan\a expresiei mimice care este paradoxal` (paramimie) ]i inadecvat` emo\iei (z`mbet discordant), abulie, ezitare, perplexitate, gesturi
[ncetinite, schi\ate, mecanice, de marionet`, uneori baroce (manierism). Bizareria const` [n acte absurde, ]ocante, capricioase,
simbolice, [n cochet`rie, rafinament, snobism, afectare de aspect manierist. Imenetrabilitatea const` [n impulsuri subiective,
incoerente, de deta]are afectiv`, ce se pot manifesta prin violen\`, crize clastice (automutil`ri, otr`viri, sinucideri bizare, impulsiuni umucideri, comise [ntr-un raptur imprevizibil sau [ntr-o atmosfer` ce\oas` delirant`, a]a-numitele "crize
nemotivate" ale schizofrenului. Toate aceste implusiuni au o valoare simbolic`. Deta]area const` [n manifestarea unor conduite
negativiste, forme diferite ale catatoniei (refuz alimentar, verbal - mutism, p`strarea patului, fugi, claustr`ri) ]i [n alte st`ri de negativism (refuzul de a da m@na, de a se [nchide ochii). Marile
57
manifest`ri psihomotorii sunt crizele clasice ]i accesele de furor catatonic. Stereotipiile sunt conduite repetitive interes@nd
mimica, gesturile, vorbirea, atitudinile ]i comportamentele mai complexe ce pot exprima un fragment de delir, o gesticula\ie automatic` ]i vag simbolic` sau pur ]i simplu sunt ritualuri goale de orice con\inut. A]adar acest comportament de fond, aceast` iner\ie cu pierderea ini\iativei psihomotorii, de s`r`cie a mi]c`rilor, cu redoare care este cataleptic`, o mumificare a existen\ei, care laolalt` cu celelalte parakinezii constituie starea catatonic`.
Sindromul
delirant
paranoid
Una
din
tr`s`turile
fundamentale ale schizofreniei este modul de existen\` delirant, alc`tuit dintr-o tr`ire delirant` primar`, indiscutabil paranoid` ]i a reac\iei fa\` de aceste experien\e prin construc\ia unui delir secundar autistic, caracterizat prin elaborarea unui univers total subiectiv ]i imaginar, deta]at de realitate, tot de structur` paranoid`. Tr`irea delirant` (delirul primar) este bazat` pe experien\e stranii de depersonalizare ]i i9nfluen\`. Experien\ele stranii sunt urmarea tulbur`rii realizat` de starea de discordan\`,
58
nepermi\@ndu-i perceperea corect` a existen\ei. Este vorba de o experien\` haotic`, exaltant`, formulat` prin alter`ri
perceptive (iluzii), interpret`ri ("m` prive]te"), intui\ie ("mi se ghicesc sau mi se fur` g@ndurile"), halucina\ii ("aud voci ce [mi repet` g@ndul"). Experien\a delirant` cu elementele ei stranii intereseaz` at@t lumea interioar`, unde senza\iile cenestezice sunt tr`ite ca durere, transform`ri corporale, anomalii de percep\ie,
modific`ri ale experien\ei corpului, c@t ]i [n lumea exterioar`, bolnavul afirm@nd o schimbare servenit` la interlocutor, la unele obiecte sau fiin\e alese. Toate aceste sentimente stranii sunt obscure, nelini]titoare ]i dificil de formulat, de]i sunt tr`ite intens, ca o tulbur`toare bulversare de c`tre bolnav. Bolnavul sus\ine c` este supus unor serii de comunic`ri, unor furturi sau a unor constr@ngeri. Aceast` influen\` [nso\it` de halucina\ii acustico-verbale, psihomotorii ]i psihice, poate realiza automatismul mintal, frecvent [n schizofrenie. Elaborarea delirant` secundar`, delirul autistic. No\iunea de autism este urmarea tendin\elor regresive, de dezagregare a vie\ii psihice, a incoeren\ei ideoverbale terminale ]i a delirului incomunicabil, adic` o consecin\` a discordan\ei complete.
59
60
diagnosticului ]i consecin\ele socio-economice ]i terapeutice pe care le antreneaz` de-a lungul timpului, s-au elaborat serii de criterii menite s` creasc` precizia ]i semnifica\ia diagnostic`. I Criteriile lui Mayer-Gross delimiteaz` 6 grupe de
simtome mari: a) primare (de rang I): tulbur`ri de g@ndire, inclusiv delir primar apari\ia senza\iei de influen\` delirul de rela\ie cu aspect primar aplatizare ]i obtuzie afectiv` comportament catatonic sonorizarea propriilor g@nduri.
b) accesorii (de rang II): calitatea contractului cu bolnavul ]i interesele acestuia fa\` de sine ]i de cei din jur neconcordan\a dintre tr`irile afective, procesele ideative cu con\inutul mimicii, pantomimicii, actelor motorii ale pacientului.
61
II DSM III- parametrii de care se \ine cont [n diagnosticul psihiatric sunt: Grupul simptomelor caracteristice fazei de boal` acut` ]i cronic`: idei delirante bizare (con\inut evident absurd ]i f`r` leg`tur` cu realitatea) ca de exemplu idei delirante de influen\` exterioar`, de transmitere sau furt al g@ndirii idei delirante corporale, idei de grandoare, idei religioase, nihiliste sau alte idei delirante f`r` con\inut persecutor sau de gelozie idei delirante cu con\inut de persecu\ie ]i gelozie [nso\ite de orice tip de halucina\ie halucina\ii auditive sub forma unei voci care comenteaz` continuu ac\iunile, comportamentul sau g@ndul bolnavului sau forma a dou` ori mai multor voci care discut` [ntre ele Halucina\ii auditive complexe ale c`ror con\inut nu reflect` o stare depresiv` sau maniacal` incoeren\` marcat` cu s`r`cire a proceselor asociative ]i g@ndire ilogic`, exprimate ]i [n con\inutul vorbirii la care se pot ad`uga: tocire, aplatizare afectiv` sau st`ri afective inadecvate, idei delirante sau halucina\ii, fenomene
62
catatonice
sau
alt
tip
care
reflect`
dezorganizarea
important` a comportamentului ]i activit`\ii. Aspecte clinice reziduale \in@nd de evolu\ia afec\iunii psihice Con\inutul evolu\iei bolii- deterioararea nivelului anterior al [ntregii activit`\i care se reflect` [n sfera profesional` ]i a auto[ngrijirii. Necesitatea unei [ndelungate urm`riri [n timp pentru finalizarea diagnosticului Durata - existen\a unui episod schizofrenic [n cursul vie\ii subiectului, care s` dureze cel pu\in 6 luni, timp [n care trebuie s` fie inclus` o faz` activ`, cu simptomatologia descris` , cu sau f`r` prodromal` sau rezidual`. Faza prodromal` este definit` ca o deterioarare evident` a [ntregii activit`\i a subiectului instalat` [naintea fazei active de boal` ]i care nu este rezulatatul unei modific`ri a dispozi\iei sau a unei toxicomanii ]i cuprinde cel pu\in dou` din simptomele descrise mai jos. Faza rezidual` simptome const` [n persisten\a a cel pu\in 2
active de boal` ]i care nu se dau unor modific`ri ale dispozi\iei, sau unei toxicomanii.
63
Simptomele prodromale sau reziduale sunt: izolare sau retragere social` marcat` dificultate [n exercitarea activit`\ii fie ca salariat, student, [n gospod`rie, etc. comportament ciudat, bizar (ex: colectarea de resturi de gunoaie, vorbirea de unul singur [n public, depozit`ri inutile de alimente) tocire, aplatizare neadecvare a afectivit`\ii importan\` afectare a men\inerii igienei personale ]i a \inutei limbaj cu digresiuni, vag, sofisticat, circumstan\ial sau metaforic idea\ie bizar`, ciudat` sau g@ndire magic` (ex:
supersti\iozitate, clarviziune, telepatie, "al ]aselea sim\", idei de supraapeciere, idei de rela\ie) experien\e perceptuale neobi]nuite (ex:iluzii repetate, sentimentul c` o for\` sau o persoan` pare de fa\`, f`r` ca de fapt, aceasta sa fie prezent`. Este posibil` apari\ia unui sindrom depresiv sau maniacal major consecutiv oric`rui simptom psihotic sau cu o durat` mult mai pu\in scurt` [n raport cu durat`a simptomelor psihotice descrise .
64
Debutul fazei prodromale sau active a bolii este situat sub v@rsta de 45 de ani. Simptomele descrise nu sunt generate de o boal` psihic` organic` ]i nici de oligofrenie.
65
cantitative de con]tiin\` (obnubilare), coloratur` isteric`, depresiv` sau paranoic` a simptomatologiei, fond organic decelabil (encefalit` episodic`, PGP, intoxica\ii cu
amfetamine, traumatisme craniene, coreea Huntington, screloza multipl`, epilepsie, tumori). Anamneza, examenul radiologic EEG, LCR, FO ]i examenul neurologic ajut` la stabilirea diagnosticului. cu reac\ii psihotice - comprehensibilitate psihologic`, caractere evolutive specifice psihoze delirante cronice: parafrenia - absen\a sindromului disociativ, p`strarea contractului cu realitatea, debut mai
66
tardiv; paranoia - delirul bine sistematizat, coerent cu absen\a tulbur`rilor de percep\ie, absen\a sindromului disociativ cu fazele psihozei maniaco-depresive: - episodul depresiv - tulbur`rile somatice (anorexie, sc`dere ponderal`, amenonree) - mimic` ]i comportament concordant episodul maniacal euforie transmisibil` =
hiperprosexie= mimic` ]i comportament concordant, fug` de idei mai mult dec@t incoerent`. Diagnosticul diferen\ial cu PMD este foarte dificil pentru formele schizoafective, denumite [ns` depresii sau manii atipice. cu psihozele alcoolice: halucinoza alcoolic`: predomin` halucina\iile
auditive, consum cronic de alcool [n antecedente - delirul alcoolic acut: prezen\a semnelor somatice (deshidratare, febr`) ]i neurologie, evolu\ie reversibil` sub tratament a st`rii delirant onirice. cu nevrozele (neurastenie obsesivo-fobic` ]i isteric`): absen\a fenomenelor productive, prezen\a
preponderen\a factorilor psihogeni declan]atori, durat` redus` cu oligofreniile: - nivelul intelectual este redus, datele anamnestice, absen\a simptomatologiei psihotice productive cu tulbur`ri specifice ale adolescen\ei: - deseori comportamentul adolescentului (crizele de adocescen\`) ridic` suspiciuni familiei ]i anturajului [n ceea ce prive]te debutul schizofreniei.
68
reversibil`. Poate evolua [n pusee, prin succesiune de faze subacute, [ntrerupte de perioade de remisiune. Evolu\ia spre deficit terminal este marcat` de mersul deficitului spre elaborare autistic`. Prognosticul schizofreniei este implicat [n defini\ia ]i [n formele ei clinice. Fiind o psihoz` cronic` cu poten\ial evolutiv malign, evolu\ia spontan` comport` riscuri. Tratamentul este un factor ce poate opri evolu\ia
schizofreniei. Formele cu debut insidios ]i progresiv au un prognostic deficitar, ce ajunge [n formele hebefreno-catatonice (50% din cazuri). Pentru formele de debut brusc, cu evolu\ie ciclic` ]i intermitent`, prognosticul este mai bun pentru 75% din cazuri. Remisiuni tardive dup` 5 ani de evolu\ie se pot observa [n 5-10% din cazuri. Exist` ]i o evolu\ie spontan reversibil`. O dezvoltare insidioas` a unor tulbur`ri mintale la
progresiv, mai ales caracterial, cu randament ]colar sc`zut ]i bizarerii comportamentale, impune diagnosticul ]i prognosticul schizofreniei.
70
Prognostic pozitiv Debut V@rsta Tablou clinic Constitu\ie Personalitate Nivel intelectual Factori precipitan\i Ereditare Terapie Familie Forma clinic` Acut, confuziv {naintat` Cu tulbur`ri afective Picnic Armonic` Ridicat Prezen\i Cu boli afective Complet`, gradat` Cooperant`, organizat` Catatonic`, paranoid`
Prognostic negativ Insidios, fond de con]tiin\` clar` T@n`r` Cu tulbur`ri de g@ndire Displastic` Schizoid` Redus Absen\i Cu alte psihoze {nt@rziat`, {ntrerupt` Indiferent`, Dezorganizat` Simpl`, hebefrenic`
71
socioterapie, ergoterapie.
Tratamente biologice Cura Sakel - const` [n 25-30 ]ocuri umede prin insulin`, timp de c@teva s`pt`m@ni - este indicat` la debutul bolii ]i [n formele de disocia\ie. Sismoterapia - const` [n 6-8 ]edin\e de electro]oc - este indicat` [n reglarea tulbur`rilor de afectivitate, [n st`rile depresive, [n agita\ia catatonic` ]i [n bufeul delirant polimorf areactiv la psihoterapie, cu rezultate foarte bune. Cura de psihoterapie - neuroleptice ]i antidepresive - ini\ial se utilizeaz` neuroleptice majore [n injec\ii i.m., apoi per os, fiind un tratament prelungit de [ntre\inere - este indicat` [n toate formele de schizofrenie
72
- cu neuroleptice ale fazei acute ]i de [ntre\inere Tratamentul curei cu chimioterpiei cuprinde: - faza de atac 3-8zile - faza de platou 6-8zile - faza terapeutic` 2s`pt`m@ni - faza de [ntre\inere- ani Neurolepticele ac\ioneaz` asupra celor trei tipuri de tulbur`ri: - de percep\ie - de g@ndire - de con]tiin\` dar produc sedarea bolnavului. a) Neuroleptice de faz` acut` a bolii: 1- incisive: - haloperidol: doza maxim` 20-30 mg/zi, fiole 1-5mg, tablete 2-5 mg - majeptil: solu\ie 4%- 1mg, fiole 10mg, tablete 10mg, doza util` maxim 10-30mg - tioproperazin`: drajeuri 5mg, fiole 2mg, doza maxim` 20-30mg 2- sedative: - clorpromazin` (clordezalin): doza maxim` 200mg 1 drajeuri =25mg, 1fiol` 5ml=50mg
73
200mg
levomepromazin:
tablete
25mg,
doza
maxim`
- tiordazin: tablete pentru adul\i 25mg, pentru copii 5mg, doza maxim` 25mg/zi pentru efectele antidepresive - neuleptil: solu\ie 4% (1pic`tur`=1mg), capsule 10mg, doza maxim` 60mg/zi. b)Neuroleptice de depozit - se adreseaz` tratamentului de [ntre\inere al schizofreniei, dureaz` 5 ani de la ultimul episod acut - flupentixol(fluanxol):1fiol` (25mg) la 2-4 s`pt`m@ni - modecate: 1fiol` la o lun` - piportil M2 =injectare la 2 s`pt`m@ni, L4 =injectare la 4 s`pt`m@ni, ce va fi continuat cel pu\in 5 ani dup` dispari\ia ultimelor simptome. Nu trebuie [ntrerupt nici [n caz de afec\iune intercurent`, put@nd fi asociat cu orice alt
medicament. {n tratamentul obi]nuit se administreaz` unul sau ambele neuroleptice timp de 10-15zile cu cre]terea dozelor [n caz de persisten\` a simptomelor ]i cu administrarea de alte
74
-timoanaleptice:imipramin`(antideptim), amitriptilin`(teperin) - ortotimizante (carbonat litium) romparkin - analeptice cardiovasculare:cofein`, lobelin` - laxative. {ngrijirea bolnavului se adreseaz` [n func\ie de forma clinic`, de boal` ]i de etapa evolutiv` ]i const` [n: medica\iei - hidratare corect` pentru a corecta deshidratarea indus` de terapia cu diuretice. Efecte adverse: - tremor al extremit`\ilor - disartrie - sialoree - sc`derea amplitudinii mi]c`rilor, mers de robot - reten\ie de urin` - tahicardie - acatisie 9sindromul picioarelor nelini]tite) - tahikinezie (stare de nelini]te)
75
medicamente
corectoare
antiparkinsoniene:
supravegherea
modului
de
administrare
- spasme de torsiune: obtuzia limbii, plafonarea privirii, spasme la nivelul musculaturii g@tului - diskinezia tardiv` (spasme la nivelul musculaturii buco-faciale) Se administreaz` Romparkin, se scade neurolepticul, miorelaxante (Diazepam), Tremblex 1 fiol`. La bolnavii cu sindroame catatonice pot apare urm`toarele efecte adverse: - negativismul verbal - negativism alimentar - parachinezii - stereotipii - sugestibilitate. Bolnavul trebuie hidratat, alimentat ]i perfuzat. {n tratamentul psihoterapeutic al bolnavului cu agita\ie psihomotorie se impune imobilizarea lui.
13.1 Terapii bilogice Psihoterapia - urm`re]te evitarea refugiului bolnavului [n "turnul s`u de filde]"
76
- se practic` sub form` de psihoterapie de sus\inere ]i de socioterapie, care urm`re]te inser\ia [n grup - nu se recomand` cur` psihanalitic` - postcura [n spital sau [n ambulator (laboratorul de s`n`tate mintal`) are drept scop: - men\inerea rela\iei psihoterapeut- bolnav - aprecierea st`rii psihice ]i a evolu\iei luni ]i ani de zile - depistarea precoce a c`derilor ]i prescrierea unui tratament chimic de de [ntre\inere - urm`rirea toleran\ei acestuia ]i acordarea ajutorului medical ]i social de care are nevoie.
77
Chimioterapia - este absolut necesar` perioadei de debut ]i de stare - este [ntotdeauna urmat` de terapie de [ntre\inere reprezentat` [n principal ]i de preferin\` de neuroleptice cu ac\iune prelungit` (fluanxol, moditen, modecate, penfluridol) - metod` terapeutic` ce const` [n producerea de crize convulsiante de tip epileptic declan]ate aplicat transcerebral de curent electric
Terapia familiei - se adreseaz` familiei schizofrenului - const` [ntr-un ansamblu de m`suri care s` [ntre\in` un mediu protectiv pentru bolnav ]i totodat` un contract
permanent cu terapeutul.
Ergoterapia - reprezint` o corectar` a rela\iei perturbate a pacientului cu lumea ca o integrare a acestuia la nivelul cel mai [nalt pe care-l permite boala. Alimenta\ia bolnavului cu schizofrenie este complet`: - proteine - glucide
78
- multe vitamine - 5-6 mese pe zi - este de preferat evitarea tutunului - este contraindicat` total b`utura alcoolic` ]i cafeaua. 13.2 {ngrijirea bolnavilor agita\i psihic
Aceast` categorie de bolnavi necesit` o [ngrijire special` pentru c` ei pot veni [n conflict cu anturajul, devenind periculo]i at@t pentru cei din jur c@t ]i pentru ei [n]i]i. Agita\ia psihomotorie poate apare: - [n afec\iuni psihice (marea criz` anxioas`, confuzie mintal`, isterie, manie, melancolie, schizofrenie) - [n boli somatice (ischemie cerebral`, epilepsie) - [n cadrul infec\iilor, intoxica\iilor, autointoxica\iilor (st`ri febrile, septicemii, neroinfec\ii) - intoxica\ii cu medicamente:Pb, opiu, beladon` - autointoxica\ii - com` diabetic`, insulin` - st`ri precomatoase (din insuficien\a hepatic` ]i uremie). Caracteristici psihomotor: - vorbire incoerent`
79
de
manifestare
bolnavilor
agita\i
- dezorientare [n timp ]i spa\iu - logoree - \ipete - acte periculoase - loviri - r`niri de persoane - deterior`ri de bunuri - mi]c`ri necontrolate , necoordonate, bolnavul alearg` pe coridoare. {n [ngrijirea bolnavilor agita\i psihic se realizeaz` dup` ce bolnavul a fost tranchilizat, prin m`suri de urgen\` ]i [ngrijiri medicale.
Asistenta medical` care lucreaz` la serviciul cu bolnavi agita\i psihic va avea [ntotdeauna preg`tit un material minim necesar: pentru imobilizare (unul-dou` cer]afuri, c`m`]i de
protec\ie, chingi) - pentru tratamente parenterale (truse sterile, sedative) - deschiz`tor de gur`.
80
1.
Prevenirea
incidentelor
]i
accidentelor
prin
m`suri
organizatorice urgente a) bolnavul agitat va fi lini]tit prin psihoterapie adecvat` "prim ajutor psihic" - re\in@ndu-l la pat, la nevoie prin imobilizare for\at`, apel@nd la persoane cu for\` fizic` mai mare pentru a-l face inofensiv. Se evit` panica. b) se [ndep`rteaz` din jurul bolnavului obiectele care ar putea fi folosite pentru lovire c) medicul va fi anun\at prin intermediul altor persoane, f`r` ca asistenta s` p`r`seasc` bolnavul agitat d) lini]te]te bolnavii, prevenindu-se panica. 2. Supravegherea bolnavului [n vederea unei conduite corecte a) p@n` la sosirea medicului se vor urm`ri toate
manifest`rile bolnavului pentru a le putea rapota. Orice bolnav psihic poate avea ]i o boal` somatic` a c`rei gravitate s` impun` terapie prioritar` ]i s` contraindice psihotropele sau
imobilizarea. b) nu se va administra nici un calmant pentru a nu modifica clinic (excep\ie fac bolnavii care au tratament prescris) c) [n limitele posibilit`\ilor se vor m`sura:pulsul, tensiunea arterial`, temperatura, respira\ia
81
d) se vor observa ]i nota eventualele urme de loviri sau agresiuni (uneori sunt imputate personalului de [ngrijire). 3. Imobilizarea bolnavului Imobilizarea bolnavului este o m`sur` extrem`. Nu se recomand` folosirea ei dec@t dup` epuizarea tuturor celorlalte mijloace menite s` c@]tige [ncrederea bolnavului ]i acceptarea m`surilor terapeutice. Imobilizarea bolnavului se face cu: c`m`]` de protec\ie, cer]afuri simple, chingi speciale de protec\ie, imobilizare manual`. a) Imobilizarea cu c`ma]` de protec\ie. C`ma]a de protec\ie este confec\ionat` din p@nz` rezistent`, [nchis` [n
fa\`, cu deschiz`toare [n spate, cu m@neci foarte lungi, [nchise, prev`zute cu ]nururi puternice. Asistenta [mbrac` bolnavul agitat cu c`ma]a, [nchiz@nd-o la spate cu ]nururile. Bra\ele bolnavului se [ncruci]eaz` pe totace cu ajutorul m@necelor care se leag` la spate cu ajutorul ]nururilor. Dat fiind procesul de umanizare a psihiatriei, acest procedeu se folose]te [n cazuri excep\ionale, datorit` faptului c` bolnavul s`-]i cauzeze prejudicii p@n` la autoasfixiere dac` nu este suficient de bine supravegheat.
82
b) Imobilizarea cu cearceaf. Asistenta aplic` cearceaful pe spate, transversal, [nf`]ur@nd capetele libere pe membrele superiaoare. P`r\ile de cerarceaf care dep`]esc m@inile se r`sucesc ]i dup` ce se [ncruci]eaz` bra\e]e bolnavului pe totace, extremit`\ile r`sucite se duc [napoi ]i se leag`. Cu alt cearceaf care dep`]esc m@inile se [ncruci]eaz` bra\ele bolnavului pe totace, extremit`\ile r`sucite se duc [napoi ]i se leag`. Cu alt cearceaf se leag` membrele inferioare. c) Imobilizarea cu chingi. Garnitura cu chingi se
compune din patru man]ete ]i dou` benzi lete. Asistenta aplic` cele patru man]ete: dou` pe glezne ]i dou` deasupra .peste
pieptul bolnavului, dedesuptul membrelor superioare. A doua band` se aplic` imediat deasupra geninchilor. Chingile vor fi c`ptu]ite cu flanel` sau alte materiale moi ]i nu vor fi str@nse, pentru a nu [mpiedica circula\ia [n membre. Este interzis` imobilizarea bolnavilor cu cordoane, fe]e sau corzi. d) Imobilizarea manual`. Imobilizarea bolnavului prin for]a manual` cere o atitudine energic` ]i for\` muscular` apreciabil`. Este o metod` de urgen\` ]i trebuie f`cut` cu energie, dar f`r` brutalitate. Bolnavul agitat poate fi f`cut inofensiv cel mai u]or, imobiliz@ndu-l la nivelul [ncheieturilor.
83
Asistenta va recurge la ajutor, bolnavul va fi culcat [n pat, se vor fixa umerii bolnavului prin ap`sare pe suprafa\a patului. Se imobilizeaz` membrele superioare, \in@ndu-se la nivelul
4. Calmarea bolnavului pe cale medicamentoas` a) Imediat ce bolnavul a f`cut inofensiv, trebuie calmat pe cale medicamentoas`, cu psihotrope sedative, neuroleptice, hipnotice sau tranchilizante, la indica\ia medicului [n func\ie de diagnostic. b) Dup` ce medicul alege preparatul, fixeaz` doza ]i ritmul de administrare, asistenta va aplica tratamentul. {n func\ie de gravitatea ]i particularitatea cazului, medicamentele necesare pot fi urm`toarele: {n cazuri u]oare se administreaz` pe cale oral`: - meprobamant: 0.04-0.1g/zi - clordelazin: 0,25-0.5g/zi - haloperidol: 0.005-0.01g/zi. {n cazul [n care bolnavul opune rezisten\` se
- clordelazin: 0.0025-0.01g/zi - raunervil: 0.01-0.04g/zi {n caz de agita\ie extrem` se folosesc: - tranchilizante: diazepam 2-6 fiole 0.01g/zi [n injec\ii i.m. - neuroleptice: levomepromazin 3-10 fiole 0.025 g/zi [n injec\ii i.m; romtiazin 2-6 fiole a 0,03 g/zi [n injec\ii i.m. sau i.v. sau se folosesc combina\ii litice: diazepam, levomepromazin, raunervil. {n formule u]oare de anxietate se [ncearc` cu: - pasinal: 3-6 linguri\e/zi - tinctur` de valerian`: 20-80 pic`turi/zi - po\iuni cu bromuri:2-3 linguri\e /zi - bromur` de calciu i.v. - se asociaz` doze mici de fenobarbital 0.03-0.1g/zi - nitrazepam: 0.005-0.003g/zi - hidroxizin: 0.05-0,2g/zi Pentru a se preveni hipotensiunea, lipotimia, colapsul, se va m`sura T.A. (mai ales [n cazul administr`rii de neuroleptice sedative: levomepromazin, plegomazin, romtiazin). {n cazul administr`rii de neuroleptice severe (de exemplu haloperidol) se asociaz` romparkin pentru a evita apari\ia sindromului extrapiramidal. {n alcoolism se contraindic` administrarea de
85
amital sodic, alte barbiturice sau bromuri. Asistenta va asigura ] i efectuarea mijloacelor terapeutice etiopatogenice
recomandate de medic.
86
II PREZENTARE DE CAZ
Nume ]i prenume: M. Al. V@rsta:35 ani Domiciliu: Obor, bl.2, conf. II {n`l\ime: 1,77 m Greutate: 76kg Ocupa\ia: ]omer Starea civil`: nec`s`torit
AP
patologice:
nesemnificative,
bolile
copil`riei
(rujeol`,
87
Istoricul bolii: M. Al. se interneaz` pentru idei delirante de persecu\ie ]i un comportament de ap`rare. Boala a debutat isidios la v@rsta de 27-28 de ani, [n timp ce era angakat ca muncitor [n construc\ii, regret@nd c` nu ]i-a realizat idealul artistic. Se interneaz` la spitalul nr.1 Br`ila, la sec\ia psihiatrie.
Tratament: Levomepromazin fiole 25mg, 200mg/zi Diazepam 2-6 fiole/zi i.m. Glucoz` 33% vitamine B6; B1, MgSo4, 1/zi/i.v
Istoricul socio-cultural: [n prezent bolnavul este ]omer (lucra ca muncitor [n construc\ii); studii - 10 clase; locuin\` apartament cu 2 camere conf. II; rela\ia cu familia ]i prietenii [n general [i este team` de oameni, suspect@ndu-l c`-l urm`resc, sus\ine c` p`rin\ii lui fac parte dintr-o sect`. Comportamentul s`u este de indiferen\` fa\` de p`rin\i. Nu accept` ca cineva s` intervin` pentru el [n rezolvarea unei probleme, ca nu cumva s` nu i se repro]eze c@ndva c` a fost ajutat. Nu-i mai intereseaz` ce se petrece [n hurul s`u, se complace [n singur`tate, refuz` orice anturaj masculin ]i mai ales feminin, fiind un misogin.
88
Elimin`ri: transpira\ii abundente, tranzit intestinal normal, diurez` normal`. Alergii: nu prezint` nici un fel de alergii.
Igiena: nu este bun`; refuz` s` se spele. Nu prezint` proteze. Starea general` este alterat`. Facies inexpresiv. Reac\ia fa\` de boal`: nu este obi]nuit. Bolnavul trebuie l`murit [n leg`tur` cu boala sa, analizele trebuie efectuate ]i cu tratamentul.
Identificarea problemelor Problem`: - bolnavul prezint` T=38,5C, cu sete intens`, cefalee, obligatorie; - delir paranoid, se manifest` [n toate [mprejur`rile - idei delirante [nso\ite sau nu de halucina\ii. Sursa de dificultate: - refuz social - incapacitate de acomodare - fobii
89
- anomalii de percep\ie - sentimente stranii, nelini]titoare ]i dificil de formulat. Probleme actuale: - febr` 38,5C, oligurie, cefalee, insomnie,
repulsie fa\` de alimente, fobii Diagnostic nursing: cre]terea temperaturii la 38,5C, cu cefalee, oligurie, insomnie.
tahipnee. R=20/min, puls = 71b/min, TA=130/60 mm Hg, nevoia nu este afectat`. Interven\ia asistentei: re[nprosp`tarea aerului din salon ]i [ndep`rtarea mirosurilor dezagreabile; pozi\ia comod` [n pat. 2. Nevoia de avea ]i a m@nca - este afectat` - refuzul alimentar, lipsa senza\iei de sete; constipa\ie Interven\ia asistentei: convinge bolnavul c` trebuie s` consume alimente cu scopul de a se hr`ni ]i hidrata. {l [ntreab` asupra preferin\elor:ceai, suc de fructe, compot, iaurt, iar [n cazul [n care nu ajung la nici un rezultat, asistenta trebuie s` administreze solu\ie de glucoz` 5% [n perfuzie i.v.
90
3. Nevoia de a elimina - dependent - bolnavul transpir` abundent - urineaz` foarte pu\in, este constipat Interven\ia asistentei: ajut` bolnavul s`-]i fac` par\ial toaleta, ]i ofer` lenjerie curat`, m`soar` elimin`rile urinare, recolteaz` urina pentru examenul de laborator ]i anun\` medicul c` nu va avea scaun. {l sf`tuie]te s` bea lichide ]i s` m`n@nce compot sau fructe.
91
4. Nevoia de a mi]ca ]i a avea o bun` postur` - este afectat` 5. Nevoia de a dormi ]i a se odihni - este afectat`. Bolnavul nu poate dormi, e nemul\umit ]i hiperexitabil. Interven\ia sedativ sau asistentei: un [i administreaz` (Romergan, bolnavului un
neuroleptic
Fenobarbital,
Diazepam). 6. Nevoia de a se [mbr`ca ]i dezbr`ca Bolnavul refuz` s` se [mbrace sau s` se dezbrace. Interven\ia asistentei: [l ajut` pe bolnav s` se [mbrace sau s` se dezbrace ]i [l convinge de importan\a acestor necesit`\i. 7. Nevoia de a men\ine constant` temperatura corpului Bolnavul prezint` ascensiuni termice. Interven\ia asistentei: s` observe ]i s` supravegheze bolnavul, s` m`soare temperatura, s` treac` [n foaia de observa\ie, s` anun\e medicul, s` ]tearg` bolnavul cu ap` c`ldu\` dup` transpira\ii, s` [i ofere lenjerie curat`, s` [i administreze medica\ia indicat` de medic. 8. Nevoia de a men\ine tegumentele curate ]i integre este afectat`. Bolnavul refuz` igiena zilnic` ]i prefer` s` r`m@n` murdar.
92
Interven\ia asistentei: [l convinge de importan\a igienei zilnice ]i [l ajut` s`-]i fac` toaleta. 9. Nevoia de a evita pericolele - este afectat` Bolnavul nu se poate controla [n timpul crizelor ]i astfel este supus diverselor pericole ]i accidente. Interven\ia deosebit`. 10. Nevoia de a comunica - este afectat` Bolnavul refuz` s` vorbeasc` (negativism verbal). Interven\ia asistentei: [ncurajeaz` bolnavul, [i vorbe]te despre diverse lucruri ]i fapte referitoare la boala lui, pentru a-l putea face s` fie mai optimist ]i mai [ncrez`tor. 11. Nevoia de a ac\iona conform propriile credin\e ]i valori Bolnavul este de origine ortodox`, nu merge des la biseric`, este descurajat de faptul c` este bolnavul mintal. Interven\ia asistentei: discut` cu bolnavul f`r` s`-l asistentei: [l supravegheaz` cu aten\ie
influen\eze [ntr-un fel. 12.Nevoia de a fi ocupat ]i a se realiza Bolnavul este nerebd`tor s` se fac` bine ]i s` se externeze c@t mai repede.
93
Interven\ia asistentei:[i d` sfaturi [n leg`tur` cu boala sa, despre necesitatea [ngrijirii lui normale, pe care trebuie s` le respecte. 13. Nevoia de a se recreea - este afectat`. Bolnavul manifest` interes fa\` de plimb`rile [n aer liber, dar nu poate realiza acest lucru din cauza nelini]tii, a st`rii generale alterate. Interven\ia asistentei:[l sf`tuie]te s` stea lini]tit, s` asculte radioul sau s` se uite la televizor.
94
14. Nevoia de a [nv`\a s`-]i p`strezi s`n`tatea - este afectat` Bolnavul nu manifest` interes, nu vrea s` ]tie nimic [n leg`tur` cu s`n`tatea sa. Interven\ia asistentei: [i [mp`rt`]e]te c@t mai multe cuno]tin\e despre boal` ]i [l convinge [n leg`tur` cu s`n`tatea sa.
95
Plan de [ngrijire Obiective 1. Supravegherea st`rii generale Interven\ia asistentei: - m`soar` func\iile vitale ]i le noteaz` [n F.O. - supravegheaz` comportamentul ]i faciesul bolnavului - observ` dac` apar fenomene, st`ri depresive - comunic` medicului. 2. {ngrijiri igienice ]i urm`rirea fenomenelor psihice Interven\ia asistentei: - ajut` bolnavul s`-]i fac` toaleta ]i s` aib` \inut` decent` - [i pune la dispozi\ie lenjerie curat` [i inspecteaz` tulbur`rile limbajului, disocia\ia sau
discordan\a intrapsihic` - observ` dac` st` deta]at 3. Urm`rirea modului de existen\` delirant Interven\ia asistentei: - bolnavului, dac` are halucina\ii ]i idei delirante de presecu\ie, ]i administreaz` medica\ia standard - [i administreaz` o serie de neuroleptice incisive at@t cu efect halucinolitic c@t ]i neuroleptice cu efect selectiv - anun\` ]i comunic` medicului
96
4. Supravegherea alimenta\iei Interven\ia asistentei: - discut` cu bolnavul pentru a afla care [i sunt preferin\ele [n ceea ce prive]te lichidele (ceai, compot, fructe) - [i explic` ce trebuie s` consume, deoarece bolnavul fiind agitat pierde o mare cantitate de s`ruri minerale ]i lichide prin transpira\ie ]i tahipnee - [n caz de negativism alimentar, asistenta va recurge la alimentarea bolnavului prin sond` pe care o va introduce prin nas sau pe cale parenteral` - anun\` medicul
97
Interven\ii acordate Problema ]i diagnosti cul asistentei Febr` 38,5 -m`soar` C temperatura ]i o noteaz` [n F.O. -schimb` lenjeria -face toaleta bolnavului -hidrateaz` bolnavul -supravegheaz` celelalte func\ii Diureza -anun\` medicul -urm`re]te pierderile de lichide prin diurez`, prin transpira\ie ]i Scaun prin tahipnee -urm`re]te tranzitul intestinal -tranzit intestinal bun Scaun normal -hidrateaz` bolnavul prin perfuzie cu glucoz` Diureza normal`. -efectueaz` tratamentul indicat de medic Febr` sta\ionar` la 38,5C p@n` la ora 15, cand pleac` Rol propriu Rol delegat Evaluare
98
Pupilele
-observ` pupilele -dac` are midriaz` [nseamn` [nceputul crize de agita\ie -urm`re]te somnul (agitat sau prea nelini]tit)
Somnul
Evolu\ie {n ziua a 5-a, bolnavul, dup` tratament cu chimioterapice, neuroleptice, terapie electroconvulsivant` ]i psihoterapie,
99
Cazul nr.1 {ngrijirea bolnavului cu schizofrenie paranoid` [n curs de cinci zile [n cazul nevoilor afectate
Prima zi
Nevoia afectat` Problema asistentei Sursa de dificultate Diagnostic ul asistentei U]oar` tahipnee Interven\ia Obiective asistenteirol propriu {nl`turare Se a re@mprosp`t tahipneei eaz` aerul din salon, asigur` bolnavului o pozi\ie comod` [n pat {nl`turare Convingerea a bolnavului c` apetitului trebuie s` sc`zut consume lichide suficiente. {l [ntreab` ce prefer`. Cantitatea de lichide pe zi trebuie s` fie Interven\ia asistenteirol delegat Administreaz` Medicamentel e prescrise de medic Evaluare Dup` o or` ] i jum`tate, bolnavul respir` bine
2) A bea ]i a m@nca
Apetit sc`zut
Apetit sc`zut
Bolnavul se simte mai bine dup` o jum`tate de or` de la efectuarea toaletei ]i schimbarea lenjeriei. Dup` 24 de la
100
de 21.
101
3) A elimina
Epuizare, oboseal`
Bolnavul are dificult`\i [n a dormi, este nemul\umit deoarece nu poate s` doarm`, aude zgomote,
Ajut` bolnavul s`-]i fac` par\ial toaleta, recolteaz` urin` pentru laborator, m`soar` eliminarea, anun\` medicul c` pacientul nu a avut scaun {nl`turare Serve]te a epuiz`rii bolnavul la fizice pat ]I-l ajut` s` aib` o pozi\ie comod` Pacientul Asigur` pe s` c@t posibil beneficiez lini]tea e de nocturn` ]i somn, condi\iile de cantitativ ] confort i calitativ. termic.
Anun\` medicul
Aerise]te Bolnavul salonul [nainte prezint` [n de culcare. continuare insomnie, se simte obosit.
102
103
6) A se [mbr`ca ]i a se dezbr`ca
Nevoia de a men\ine temperatura corpului normal` nu este afectat`. 8)A fi Caren\e de curat, igien` din [ngrijit ]i cauza a-]i proteja depresiei, tegumentel manifestat` e prin tegumente nesp`late, halen` ur@t mirositoare, p`r [n dezordine
Temperatu ra corpului este [n limite normale. Anxietate ]i Caren\e de stres, stare igien` din depresiv` cauza depresiei Pacientul s` prezinte mucoase ] i tegument e curate Explic` importan\a toaletei cavit`\ii bucale at@t pentru el c@t ]i pentru persoanele cu care [ntre\ine rela\ii verbale Sunt prezentate caren\e igienice, bolnavul nefiind cooperant.
104
9) A evita pericolele
Stare depresiv`, amenin\are imaginar`, fric`, tulbur`ri de g@ndire, confuzie, dezorientar e. Comunicare Tulbur`ri ineficace la de nivel g@ndire, senzorial sau idei afectiv delirante
Explic` pacientului cum s` evite pericolele, s` se protejeze fa\` de orice agresiune intern` sau extern`. Ajut` pacientul s` se orienteze [n timp ]i spa\iu, [ntre\in@nd mai multe discu\ii.
Logoree
Pacientul s` aib` o percep\ie pozitiv` despre sine. Pacientul s` ac\ioneze dup` credin\a ]i valorile lui.
Anxietate, stres, confuzii, inadaptare cultural`, credin\e culturale diferite fa\` de s`n`tate.
Pacientul nu mai r`spunde la [ntreb`rile noastre, se men\ine [ntr-o stare de izolare. Ajut` pacientul Pacientul s` se prezint` integreze [n senza\ie de credin\a sa. culpabilitate , se simte nedemn.
105
Devalorizare
13)A se recrea
Anxietate ]i stres, epuizare, stare depresiv`, neadaptare cultural`, izolare Stare depresiv`, singur`tate , timiditate, tulbur`ri de g@ndire, confuzie, delir Anxietate ]i stres, sl`biciune, oboseal`, lips` de cunoa]tere a importan\ei , de a avea o informa\ie
Sentiment de respingere, sentiment de incompeten \` Dificultate [n a se concentra [n timpul unei activit`\i recreative Lips` de interes de a [nv`\a, refuz de a [nv`\a sau de a cunoa]te.
Pacientul s` aib` posibilitat ea de a se desf`]ura, de a se sim\i folositor. Pacientul s` se adapteze [n ac\iuni distractive . Pacientul s` aib` cuno]tin\e, atitudini pentru modificare a comporta mentului s`u.
Ajut` pacientul s` se integreze [n societate, s` nu se mai simt` neputincios Ajut` pacientul s` se concentreze asupra unor activit`\i.
Explic` pacientului c` a [nv`\a este o necesitate pentru el ]i pentru boala lui cu scopul recuper`rii s`n`t`\ii.
106
A doua zi
Nevoia afectat` Problema asistentei Sursa de dificultate Nelini]te Diagnosti cul asistentei Insomnie, iritabilitate Interven\i a Obiective asistentei -rol propriu Pacientul s` Asigur` beneficieze lini]tea de un somn nocturn`, adecvat, condi\iile odihnitor, de confort, pe aerise]te perioada salonul intern`rii [nainte de culcare, observ` ]i neteaz` calitatea orarului ]i somnului. Pacientul {ndrum` s`-]i pacientul dob@ndeas s`-]i fac` c` stima de baie sau sine du], aceasta Interven\i a asistentei -rol delegat
Evaluare Obiectiv nerealizat [n primele 24 de ore. Pacientul prezint` insomnie nocturn` ]i o stare tensional` psihic`.
Caren\` de igien`
107
contribuind ]i la un somn bun 3) A comunica Comunicar e ineficace la nivel senzorial ]i afectiv Lini]te]te pacientul cu privire la starea sa, explic@ndu -i scopul ]i natura interven\iilo r Alimentare Anxietate, Inapeten\`, Pacientul s` Conving insuficient` stres, stare hidratare beneficieze pacientul cantitativ ]i depresiv`, insuficient` de o s` calitativ lips` de alimentare m`n@nce, interes [n a ]i hidratare [i explic` se alimenta suficient` necesitatea adecvat pentru alimentelor organism pentru organism Deshidratar Anxietate, Dezorientar Pacientul {i spune e, diaforez` stres, e mental`, s`beneficie bolnavului hidratare [n pierdere [n ze de o s` consume cantitate greutate, hidratare c@t mai insuficient` tahicardie. normal` multe lichide Incapacitat Tulbur`ri de Refuz de a Pacientul s` Supravegh ea de a-]i g@ndire, se se [mbrace eaz` Tulbur`ri de Logoree, g@ndire, dizartrie, idei apatie delirante Readaptare a pacientului s` aib` o percep\ie pozitiv` despre sine
[n sfera corporal` ]i nu este cooperant. Pacientul nu r`spunde la interven\iile noastre, se men\ine [ntr-o stare de izolare. Pacientul refuz` s` m`n@nce ]i s` se hidrateze.
5) A elimina
6) A se [mbr`ca ]i
108
a se dezbr`ca
adecvat
Stare depresiv`, lips` de interes, tulbur`ri de g@ndire, agresivitate , confuzie Stare depresiv`, anxietate, stres, tulbur`ri de g@ndire, agita\ie, confuzie,
Reac\ie negativ` fa\` de [ndeplinire a unor activit`\i fizice Risc de violen\` fa\` de al\ii, risc de violen\` fa\` de sine
8) A evita pericolele
Pacientul s` Educ` aib` o pacientul postur` s` aib` o adecvat` pozi\ie adecvat`, s` nu stea [n picioare timp [ndelungat Pacientul {i spune trebuie s`-]i pacientului men\in` cum s` integritatea evite fizic` ]i pericolele, psihic` cum s` se protejeze de orice
Obiectiv nerealizat.
Obiectiv nerealizat.
109
delir
agresiune
110
Ziua a 3-a
Nevoia afectat` 1) A dormi ]i a se odihni Problema asistentei Bolnavul este epuizat ]i prezint` insomnie. Sursa de dificultate Anxietate, stres, tulbur`ri de g@ndire, halucina\ii, efect secundar al medica\iei, stare depresiv`, nervozitate Diagnosti cul asistentei Dificultate [n a dormi, somn agitat, trezire frecvent` Interven\ia asistenteirol propriu Roag` pacientul s` [nl`ture g@ndurile ira\ionale, asigur` condi\iile optime de mediu, temperatura camerei 1820 grade, bine ventilat`. {ndep`rteaz ` sursele de lumin`, aplic` tratamentul medicament oslevomepr omazin 3 tablete/zi, Interven\i a asistentei -rol delegat
Evaluare Pacientul este nemul\umit de calitatea somnului ]i prezint` numeroase treziri nocturne
111
haloperidol 3tb/zi
112
2) A bea ]i a m@nca
3) A elimina
Anxietate, stres, sl`biciune, tendin\` de sinucidere, tulbur`ri de g@ndire Deshidratar Anxietate, e, diaforez` stres, hidratare insuficient`
Reac\ie negativ` a bolnavului, refuz` s` m`n@nce Oligurie, pierdere [n greutate, transpira\ii abundente Neglijeaz` s`-]i [ndeplineas c` m`surile de igien`
Administrea z` medicament ele prescrise de medic ]i hidrateaz` bolnavul. Pacientul Ajut` s` prezinte pacientul tegument s`-]i fac` e curate, baie sau s` fie du], aceasta [ngrijit ]i contribuind curat, s`-]i la un somn redob@nd mai bun. {l easc` ajut` s` se stima de piept`ne. sine
113
5) A se [mbr`ca ]i a se dezbr`ca
Anxietate, stres, oboseal`, sl`biciune, lips` de cunoa]tere a alegerii hainelor dup` [mprejur`ri ]i mediu. Anxietate, stres, stare depresiv`, tulbur`ri de g@ndire, izolare, agresivitate
7)A ac\iona
Culpabilitat
Stare
Griji fa\` de
Pacientul
Supraveghe az` pacientul cum s` se [mbrace, [i explic` leg`tur` dintre \inuta vestimentar ` ]i imaginea de sine Ajut` pacientul s` se orienteze [n timp ]i spa\iu, [ntre\in@nd mai multe discu\ii cu el. Creaz` un climat [n care pacientul s`-]i poate exprima sentimentel e ]i dolean\ele {i spune
Obiectiv nerealizat
Pacientul nu r`spunde la interven\iile noastre, se men\ine [ntr-o stare de izolare, confrunt@n du-se cu propriile idei delirante.
Pacientul
114
115
9) A se recrea
Sentiment de respingere de c`tre ceilal\i, imposibilita tea de a lua decizii, sentiment de inutilitate Tulbur`ri de Refuz de a g@ndire, participa la stres, activit`\i anxietate, recreative, stare dificultate depresiv` de a se concentra [n timpul unei activit`\i recreative
Pacientul s` aib` interes fa\` de o activitate de recrea\ie, citit, lectur`, vizionare tv.
116
Ziua a 4-a
Nevoia afectat`
1) A dormi ]i a se odihni
Problema asistentei
Dificulate [n a dormi din cauza stimulilor senzoriali prezen\i [n [nc`pere Bolnavul refuz` hrana ]i nu vrea s` bea nici un lichid Deshidratar e, diaforez`
Sursa de dificultate
Tulbur`ri de g@ndire, hiperactivita te, singur`tate, stres, anxietate Anxietate, stres, sl`biciune, tendin\` de sinucidere, tulbur`ri de g@ndire Anxietate, stres, hidratare insuficient`
Obiective
Pacientul s` beneficieze de somn odihnitor pe perioada intern`rii, cel pu\in 4 ore pe noapte Restabilesc o diet` normal`
Evaluare
Pacientul se declar` nemul\umit de calitatea somnului.
2) A bea ]i a m@nca
Reac\ie negativ` a bolnavului, refuz` s` m`n@nce Oligurie, pierdere [n greutate, transpira\ii abundente Neglijeaz` s`0]I [ndeplineasc
3) A elimina
Alterarea tegumentelo r ]i
Administrea z` medicament ele pescrise de medic ]i hidrateaz` bolnavul Ajut` pacientul s`0]I fac`
117
tegumentele
` m`surile de igien`
baie sau du], aceasta contribuind la un somn mai bun. {l ajut` s` se piept`ne.
igienice.
118
5) A se [mbr`ca ]i a se dezbr`ca
Anxietate, stres, oboseal`, sl`biciune, lips` de cunoa]tere a alegerii hainelor dup` [mprejur`ri ] i mediu. Anxietate, stres, stare depresiv`, tulbur`ri de g@ndire, izolare, agresivitate
Supraveghe az` pacientul cum s` se [mbrace, [i explic` leg`tura dintre \inuta vestimentar ` ]i imaginea de sine. Ajut` pacientul s` se orienteze [n timp ]i spa\iu, [ntre\in@nd mai multe discu\ii cu el. Creaz` un climat [n care pacientul s`-]i poat` exprima sentimentel e ]i dolean\ele
Obiectiv nerealizat
Pacientul nu r`spunde la interven\iile noastre, se men\ine [ntr-o stare de izolare, confrunt@nd u-se cu propriile idei delirante.
119
Ziua a 5-a
Nevoia afectat` 1) A dormi ]i a se odihni Problema asistentei Dificultate [n a dormi din cauza stimulilor senzoriali prezen\i [n [nc`pere Diagnosti Sursa de cul dificultate asistentei Tulbur`rile Insomnie, de epuizare g@ndire, hiperactivit ate, singur`tate, stres, anxietate Anxietate, stres, sl`biciune tendin\` de sinucidere, tulbur`ri de g@ndire Reac\ie negativ` a bolnavului, refuz` s` m`n@nce Interven\i a Obiective asistentei -rol propriu Pacientul s` Aplic` beneficieze tratamentul de somn medicamen odihnitor tos, [i pe aerise]te perioada salonul intern`rii, [nainte de cel pu\in 4 culcare ore pe noapte Restabilesc Hidrateaz` o diet` bolnavul normal` prin perfuzie cu glucoz` Interven\i a asistentei -rol delegat
120
3) A comunica cu semenii
Ajut` pacientul s` se orienteze [n timp ]i spa\iu, [ntre\in@nd mai multe discu\ii cu el. Creeaz` un climat [n care pacientul s`-]i poat` exprima sentimentel e ]i dolean\ele Pacientul s` Ajut` prezinte pacientul tegumente s`-]i fac` curate, s` baie sau fie [ngrijit ] du], im curat, aceasta s`-]i contribuind redob@nde la un somn asc` stima mai bun. {l de sine ajut` s` se piept`ne.
Pacientul nu r`spunde la interven\iile noastre, se men\ine [ntr-o stare de izolare, confrunt@n du-se cu propriile idei delirante.
121
5)A elimina
Obiectiv realizat
122
Anxietate, stres
Diaforez`, frison
7) A se recrea
Refuz de a participa la activit`\i recreative, dificulatate de a se concentra [n timpul unei activit`\i recreative Dezinteres fa\` de \inuta sa din cauza depresiei ]i tulbur`rilor de
M`soar` temperatur a ]i o trece [n foaia de observa\ie ] i [i ofer` lenjerie curat` ]i medica\ia prescris` de medic Pacientul s` {ntreab` aib` interes pacientul fa\` de o ce carte activitate prefer`, [i de cite]te recrea\ie, citit, lectur`, vizionare tv. Pacientul s` cunoasc` importan\a acestei nevoi. Supravegh eaz` pacientul cum s` se [mbrace, [i explic` leg`tura
Obiectiv realizat
Obiectiv realizat
Obiectiv realizat
123
g@ndire.
124
Prezentare de caz
Date obiective A. Informa\ii generale Nume: B Prenume: C V@rsta: 56 Data na]terii: 4 III 1947 Sex : b`rb`tesc Stare civil`: c`s`torit Domiciliu : Br`ila, cartier Progresul
125
{n`l\ime :1,77 Greutate :82 kg Ochi: c`prui Temperament: acceptabil Religie: ortodox Ocupa\ie: pensionar Cultur`: liceu, 3 ani ]coal` profesional`
C. Elemente fizice ]i reac\ionare Grupa sangvin` :AB IV Rh: pozitiv Organe de sim\: nu are ochelari, proteze, etc Alergii: nu
D. Stare fizic` Func\ii vitale: temp 36 grade, resp 16/min, puls 64, TA 125/70 mmHg Tegumente : calde, [n limite normale Fanere : [ngrijite
126
Elimin`ri: urin` 1300ml/zi Scaun: normal, 1/zi Somn: [n cursul zilei nu doarme, noaptea doar 4-5 ore lini]tit, prezint` insomnii Capacitate de mi]care :se deplaseaz` singur f`r` ajutor, nu obose]te repede, nu prezint` dureri la membre Capacitate comunicativ` de comunicare: persoana nu este
Diagnostic clinic: schizofrenie afectiv` Istoricul bolii: B.C. se interneaz` pentru idei de influen\`,
halucina\ii auditive cu caracter comentativ, delir ]i idei delirante persistente, cel pu\in o lun` dup` remisia episodului afectiv. Boala a debutat insidios la v@rsta de 44-45 de ani cu sindrom depresiv, sindrom delirant [n absen\a oric`rei
127
tulbur`ri organice pe motiv de stres psihic. Se interneaz` la Spitalul nr. 1 din Br`ila, la sec\ia Psihiatrie.
128
Tratament - neuroleptice de depozit: - Modecate: o fiol` la o lun` - Flupentixol: o fiol` la 2 s`pt`m@ni - Maloperidol:3 x 15 pic`turi/zi - Romparkin: 2 tab/zi Istoricul socio- cultural [n prezent bolnavul este pensionar Locuin\`: apartament cu 2 camere confort II
Rela\ia cu familia ]i prietenii: [n general [i este team` de oameni, suspect@nd c`-l urm`resc, sus\ine ]o\ia lui [l [n]eal`. Comportamentul s`u este agresiv fa\` de so\ie ]i nu accept` ca cineva s` intervin` pentru el [n rezolvarea unei probleme ca nu cumva s` I se repro]eze mai t@rziu c` a fost ajutat. Nu-l mai intereseaz` nici persoana lui, nu se mai [ngrije]te, se complace [n singur`tate, refuz` orice fel de prietenie ]i a devenit misogin.
129
Elimin`ri:
transpira\ie
abundent`,
tranzit
intestinal
diminuat, diurez` normal` Alergii: nu se prezint` Igien`: precar`, refuz` s` se spele Nu prezint` proteze.
Starea general` este alterat` - facies inexpresiv - expresia fe\ei: indiferent - comportament: anormal Reac\ia fa\` de boal`: pesimist Bolnavul trebuie l`murit [n leg`tur` cu boala sa, cu analizele ce trebuie efectuate ]i cu tratamentul urmat.
Identificarea problemelor Problem`: - bolnavul prezint` T=38,5 C, cu sete intens`, cefale, oligurie; - delir paranoid, se manifest` [n toate [mprejur`rile - idei delirante [nso\ite sau nu de halucina\ii. Sursa de dificultate:
130
- refuz social - incapacitate de acomodare - fobii - anomalii de percep\ie - sentimente stranii, nelini]titoare ]i dificil de formulat Probleme actuale: - febr` 38,5C, oligurie, cefalee, insomnie, repulsie fa\` de alimente, fobii Probleme poten\iale : agravarea simptomelor Manifest`ri ale problemei: febr` 38C, oligurie, cefalee, insomnie, repulsie fa\` de alimente. Diagnostic nursing: cre]terea temperaturii la 38,5 C, cu cefalee, oligurie, insomnie.
131
Gradul de independen\` [n func\ie de cele 14 nevoi fiziologice 1. Nevoia de a respira ]i a avea o bun` circula\ie - bolnavul nu prezint` probleme respiratorii, u]oar` tahipnee. R=20/min, puls=71 b/min, TA=130/60 mmHg, nevoia nu este afectat`. Interven\ia salon ]i aistentei: re@mprosp`tarea aerului din
[ndep`rtarea
mirosurilor
dezagreabile;
pozi\ia
comod` [n pat. 2. Nevoia de avea ]i a m@nca - refuzul alimentar, lipsa senza\iei de sete; constipa\ie Interven\ia asistentei: convinge bolnavul c` trebuie s` consume alimente cu scopul de a se hr`ni ]i hidrata. {l [ntreab` asupra preferin\elor: ceai, suc de fructe, compot, iaurt, iar [n cazul [n care nu ajung la nici un rezultat, asistenta trebuie s` administreze solu\ie de glucoz` 5% [n perfuziecv i.v. 3. Nevoia de a elimina - dependent - bolnavul transpir` abundent - urineaz` foarte pu\in, este constipat
132
Interven\ia asistentei: ajut` bolnavul s`-]i fac` par\ial toaleta, [i ofer` lenjerie curat`, m`soar` elimin`rile urinare, recolteaz` urina pentru examenul de laborator ]i anun\` medicul c` nu a avut scaun.{l sf`tuie]te s` bea lichide ]i s` m`n@nce compot sau fructe. 4. Nevoia de a mi]ca ]i a avea o bun` postur` - nu este afectat`. 5. Nevoia de a dormi ]i a se odihni este afectat`. Bolnavul nu poate dormi, e nemu\umit ]i hiperexicitabil. Interven\ia asistentei: [i administreaz` bolnavului un sedativ sau un neuroleptic (Romergan, Fenobarbital,
Diazepam). 6. Nevoia de a se [mbr`ca ]i dezbr`ca Bolnavul refuz` s` se [mbrace sau s` se dezbrace. Interven\ia asistentei: [l ajut` pe bolnav s` se dezbrace sau s` se dezbrace ]i [l convinge de importan\a acestor necesit`\i. 7. Nevoia corpului de a men\ine constant` temperatura
133
Bolnavul prezint` ascensiuni termice. Interven\ia asistentei: s` observe ]i s` supravegheze bolnavul, s` m`soare temperatura, s` treac` [n foaia de observa\ie, s` anun\e medicul, s` ]tearg` bolnavul cu ap`c`ldu\` dup` transpira\ii, s` [i ofere lenjerie curat`, s` [i administreze medica\ia indicat` de medic.
134
8. Nevoia de a men\ine tegumentele curate ]i integre este afectat`. Bolnavul refuz` igiena zilnic` ]i prefer` s` r`m@n` murdar. Interven\ia asistentei: [l convinge de importan\a igienei zilnice ]i [l ajut` s`-]i fac` toaleta 9. Nevoia de a evita pericolele este afectat` Bolnavul nu se poate controla [n timpul crizelor ]i astfel este supus diverselor pericole ]i accidente. Interven\ia deosebit`. 10. Nevoia de a comunica este afectat` Bolnavul refuz` s` vorbeasc` (negativism verbal). Interven\ia asistentei: [ncurajeaz` bolnavul, [i vorbe]te despre diverse lucruri ]i fapte referitoare la boala lui, pentru a-l putea face s` fie mai optimist ]i mai [ncrez`tor. 11. Nevoia de a ac\iona conform propriilor credin\e ]i valori Bolnavul este de origine ortodox`, nu merge des la asistentei: [l supravegheaz` cu aten\ie
135
136
12. Nevoia de a fi ocupat ]i a se realiza. Bolnavul este nerebd`tor s` se fac` bine ]i s` se externeze c@t mai repede. Interven\ia asistentei: [i d` sfaturi [n leg`tur` cu boala sa, despre necesitatea [ngrijirii lui normale, pe care trebuie s` le respecte. 13. Nevoia de a se recreea este afectat` Bolnavul manifest` interes fa\` de plimb`rile [n aer liber, dar nu poate realiza acest lucru din cauza nelini]tii, a st`rii generale alterate. Interven\ia asistentei: [l sf`tuie[te s` stea lini]tit, s` asculte radioul sau s` se uite la televizor. 14. Nevoia de a [nv`\a s`-\i p`strezi s`n`tatea este afectat`. Bolnavul nu manifest` interes, nu vrea s` ]tie nimic [n leg`tur` cu s`n`tatea sa. Interven\ia asistentei: [i [mp`rt`]e]te c@t mai multe cuno]tin\e despre boal` ]i [l convinge [n leg`tur` cu s`n`tatea.
137
Cazul 2 {ngrijirea bolnavului cu schizofrenie afectiv` [n cursul a 5 zile , [n cazul nevoilor afectate
Nevoia afectat` Problema asistentei Sursa de dificultat e Diagnost icul asistent ei U]oar` tahipnee Obiectiv e {nl`turar ea tahipneei Interven\ia asistentei rol propriu Se re[mprosp`teaz` aerul din salon, asigur` bolnavului o pozi\ie comod` [n Lipsa de [n ceea ce prive]te cantitatea de lichide necesare Apetit {nl`turar ea apetitului sc`zut pat Convingerea bolnavului c` trebuie s` consume lichide suficiente. {l [ntreab` ce prefer`. Cantitatea de lichide pe zi trebuie s` fie de 21. Interven\ia asistentei rol delegat Administrea z` medicament de medic {i administrea de lichide necesare. Dup` o or` ]i jum`tate, bolnavul Evaluare
ele prescrise respir` bine. Bolnavul se simte mai bine jum`tate de or` de la efectuarea toaletei ]i schimbarea
cunoa]tere sc`zut
z` cantitatea dup` o
139
140
3) A elimina
-diaforez` -oligurie
Ajut` bolnavul s`-]i fac` par\ial toaleta, recolteaz` urin` pentru laborator, m`soar` eliminarea, anun\` medicul c` pacientul nu a avut scaun Serve]te l ajut` s` aib` o pozi\ie comod`.
constipa\ie ea
Epuizare, oboseal`
141
5) A dormi ]i a se odihni
Bolnavul are dificult`\i [n a dormi, este nemul\umit deoarece nu poate s` doarm`, aude zgomote, are halucina\ii ]i vedenii. Dezinteres [n ceea ce prive]te \inuta vestimentar`
6) A se [mbr`ca ]i a se dezbr`ca
142
7) A men\ine temperatura corpului [n limite normale 8) A fi curat, [ngrijit ]i a-]i proteja tegumentele
Nevoia de a men\ine temperatura corpului normal` nu este afectat`. Caren\e de igien` din cauza depresiei, manifestat` prin tegumente nesp`late, halen` ur@t mirositoare, p`r [n dezordine
Temperat ura corpului este [n limite normale. Anxietate ]i stres, stare depresiv` Caren\e de depresiei Pacientul s` mucoase ]i tegumente curate. Explic` importan\a toaletei cavit`\ii bucale at@t pentru el c@t ]i pentru persoanele cu care [ntre\in rela\ii verbale Sunt prezentate caren\e igienice, bolnavul nefiind cooperant.
143
Stare depresiv`, amenin\are imaginar`, fric`, tulbur`ri de g@ndire, confuzie, dezorientare Tulbur`ri de g@ndire, idei delirante
Explic` pacientului cum s` evite pericole, s` se protejeze fa\` de orice agresiune intern` sau extern`. Ajut` pacientul s` se orienteze [n timp ]i spa\iu, [ntre\in@nd mai multe discu\ii.
Logoree
Pacientul nu mai r`spunde la [ntreb`rile noastre, se men\ine [ntr-o stare de izolare. Pacientul prezint` senza\ie de culpabilitate, se simte
144
sale
nedemn.
145
Devalorizare
Sentiment de respingere, sentiment de incompeten\ ` Dificultate [n a se concentra [n timpil unei activit`\i recreative Lips` de interes de a de a cunoa]te
Pacientul s` aib` posibilitatea de a se desf`]ura, de a se sim\i folositor Pacientul s` se adapteze [n ac\iuni distractive.
recreative confuzie, delir Dezinteres [n a Anxietate ]i [nv`\a stres, sl`biciune, cunoa]tere a importan\ei, de a avea o informa\ie
146
ntului s`u
recuper`rii s`n`t`\ii.
147
A doua zi
Interven Nevoia afectat` Problema asistentei Sursa de dificultat e Nelini]te Diagnosti cul asistentei Insomnie, iritabilitate Pacientul s` beneficieze de un somn adecvat, odihnitor, pe perioada intern`rii Obiective Interven\ia asistentei rol propriu Asigur` lini]tea nocturn`, condi\iile de confort, aerise]te salonul [nainte de culcare, observ` ]i noteaz` calitatea orarului ]i 2)A fi [ngrijit ]i a-]i Caren\` de igien` Depresie, lipsa Tegumente nesp`late, Pacientul s`-]i dob@ndeasc` somnului. {ndrum` pacientul s`-]i Pacientul prezint` \ia asistent ei rol delegat 1) Dificultate [n a dormi ]i a se odihni Dificultate de a dormi ]i a se odihni Obiectiv nerealizat [n primele 24 de ore. Pacientul prezint` insomnie nocturn` ]i o stare tensional` psihic`. Evaluare
148
stimei de sine
p`r [n dezordine
stima de sine
149
3) A comunica
Lini]te]te pacientul cu privire la starea sa, explic@ndui scopul ]i natura interven\iilor Conving pacientul s` m`n@nce, [i explic` necesitatea alimentelor pentru organism
Pacientul nu r`spunde la interven\iile noastre, se men\ine [ntr-o stare de izolare. Pacientul refuz` s` m`n@nce ]i s` se hidrateze
4) A m@nca ]i a bea
insuficient` stres,
150
5) A elimina
Deshidratar e, diaforez`
Dezorientar e mental`, pierdere [n greutate, tahicardie Refuz de a se [mbr`ca ]i a se dezbr`ca, port de haine neadecvat Reac\ie negativ` fa\` de [ndeplinire a unor activit`\i
6) A se [mbr`ca ]i a se dezbr`ca
Tulbur`ri de g@ndire, agresivitate, m@nie, stres, delir, halucina\ii, iritabilitate, obsesie, stare depresiv`
normal` multe lichide Pacientul s` Supraveghe se [mbrace adecvat az` pacientul cu ce ]i cum se [mbrac`
Obiectiv nerealizat.
Pacientul s` Educ` aib` o postur` adecvat` pacientul s` aib` o pozi\ie adecvat`, s` nu stea [n picioare timp
Obiectiv nerealizat.
151
fizice
[ndelungat
152
8) A evita pericolele
Obiectiv nerealizat
153
Ziua a 3-a
Problem Nevoia afectat` a asistent ei 1) A dormi ]i a se odihni Bolnavul este epuizat ]i prezint` insomnie Anxietate, stres, tulbur`ri de g@ndire, halucina\ii, efect secundar al medica\iei, stare depresiv`, nervozitate Sursa de dificultate Interven Diagnosti cul asistentei Dificultate [n a dormi, somn agitat, trezire frecvent` Obiectiv e Interven\ia asistentei rol propriu \ia asistent ei rol delegat Restabilir Roag` ea unui somn aproape de normal pacientului s` [nl`ture g@ndurile ira\ionale, asigur` condi\iile optime de mediu, temperatura camerei 18-20 grade, bine ventilat`. {ndep`rteaz` sursele de Pacientul este nemul\umit de calitatea somnului ]i prezint` numeroase treziri nocturne. Evaluare
154
155
2) A bea ] ia m@nca
Anxietate, stres, tendin\` de sinucidere, tulbur`ri de g@ndire Anxietate, stres, hidratare insuficient`
3)A elimina
Deshidratare, diaforez`
Obiectiv nerealizat
156
Anxietate, stres, nervozitate , transpira\ii, deshidratar e, stare depresiv` Anxietate, stres. Oboseal`, sl`biciune, lips` de cunoa]tere a alegerii hainelor dup` [mprejur`ri
Pacientul s` prezinte tegumente curate, s` fie [ngrijit ]i curat, s`-]i redob@ndea sine Pacientul s` cunoasc` importan\a acestei nevoi.
Ajut` pacientul s`-]i fac` baie sau du], aceasta contribuind la un somn mai bun.{l ajut` s`
sc` stima de se piept`ne Dezinteres fa\` de \inuta sa din cauza depresiei ] i tulbur`rilor de g@ndire. Supravegheaz` pacientul cum s` se [mbrace, [i explic` leg`tura dintre \inuta vestimentar` ]i imaginea de sine Obiectiv nerealizat
5) A se [mbr`ca ]i a se dezbr`ca
157
]i mediu.
158
Ajut` pacientul s` se orienteze [n timp ]i spa\iu, [ntre\in@nd mai multe discu\ii cu el. Creaz` un climat [n care pacientul s`-]i poat` exprima sentimentele ]i dolean\ele
Pacientul nu r`spunde la interven\iile noastre, se men\ine [ntro stare de izolare, confrunt@nd u-se cu propriile idei delirante.
manifestar spa\iu
159
Griji fa\` de [nsemn`ta tea suferin\ei, am`r`ciun autoacuza re Sentiment de respingere de c`tre ceilal\i, imposibilit atea de a lua decizii, sentiment de
halucina\ie, e
Devalorizare, se realiza
dificultate [n a e cultural`,
160
inutilitate
161
9) A se recrea
Refuz de a participa la activit`\i recreative, dificultate de a se concentra [n timpul unei activit`\i recreative
Pacientul s` aib` interes fa\` de o activitate de recrea\ie, citit, lectur`, vizionare tv.
Ziua a 4-a
Interven\i Nevoia afectat` Problema asistentei Sursa de dificultate Diagnosti cul asistentei Obiective a asistentei rol propriu Pacientul s` Aplic` Interven\i a asistentei rol delegat Pacientul Evaluare
1) A
Dificultate
Tulbur`ri de Insomnie,
162
dormi ]i a se odihni
163
2) A bea ]i a m@nca
3) A elimina
Anxietate, stres, sl`biciune, tendin\` de sinucidere, tulbur`ri de g@ndire Deshidratar Anxietate, e, diaforez` stres, hidratare insuficient`
Reac\ie negativ` a bolnavului, refuz` s` m`n@nce Oligurie, pierdere [n greutate, transpira\ii abundente
Administre az` medicamen tele prescrise de medic ]i hidrateaz` bolnavul Pacientul s` Ajut` prezinte pacientul tegumente s`-]i fac` curate, s` baie sau fie [ngrijit ]i du], curat, s`-]i aceasta redob@nde contribuind asc` stima la un somn de sine mai bun. {l ajut` s` se piept`ne.
164
5) A se [mbr`ca ]i a se dezbr`ca
Anxietate, stres, oboseal`, sl`biciune, lips` de cunoa]tere a alegerii hainelor dup` [mprejur`ri ] i mediu Comunicar Anxietate, e stres, stare ineficace, depresiv` confuzie tulbur`ri de singur`tat g@ndire, e izolare, agresivitate
Supravegherez` pacientul cum s` se [mbrace, [i explic` leg`tura dintre \inuta vestimentar` ]i imaginea de sine Ajut` pacientul s` se orienteze [n timp ]i spa\iu, [ntre\in@nd mai multe discu\ii cu el. Creeaz` un climat [n care pacientul s`-]i poat` exprima sentimentele ]i dolean\ele
Obiectiv nerealizat
Pacientul nu r`spunde la interven\iile noastre, se men\ine [ntr-o stare de izolare, confrunt@n du-se cu propriile idei delirante
165
Ziua a 5-a
Interven\i Nevoia afectat` Problema asistentei Sursa de dificultate Diagnosti cul asistentei Obiective a asistentei rol Interven\i a asistentei rol Pacientul reu]e]te s` doarm` f`r` treziri nocturne. Evaluare
1) A dormi ]i a se odihni
2) A bea ]i a m@nca
propriu delegat Pacientul s` Aplic` beneficieze tratamentul de somn medicamen odihnitor tos, ]i pe aerise]te perioada salonul intern`rii, [nainte de cel pu\in 4 culcare ore pe noapte Restabilesc Hidrateaz` o diet` bolnavul normal` prin perfuzie cu glucoz`
166
3) A comunica cu semenii
5) A elimina
Alterarea tegumentel or ]i mucoaselor, dezinteresa t [n ceea ce prive]te m`surile de igien` Deshidratar ea, diaforez`
Anxietate, stres, nervozitate , transpira\ii, deshidratar e, stare depresiv` Anxietate, stres, hidratare insuficient`
Pacientul ]` prezinte tegumente curate, s` fie [ngrijit ]i s`-]i redob@nde asc` stima de sine {ndep`rtar ea oliguriei, deshidrat`ri i
Ajut` pacientul s` se orienteze [n timp ]i spa\iu, [ntre\in@nd mai multe discu\ii cu el. Creeaz` un climat [n care pacientul s`-]i poat` exprima sentimentele ]i dolean\ele Ajut` pacientul s`-]i fac` baie sau du], aceasta contribuind la un somn mai bun. {l ajut` s` se piept`ne. Administreaz` medicamentele prescrise de medic ]i hidrateaz` bolnavul
Pacientul nu r`spunde la interven\iile noastre, se men\ine [ntro stare de izolare, confrunt@nd u-se cu propriile idei delirante. Pacientul prezint` caren\e igienice.
Obiectiv realizat
167
Anxietate, stres
Diaforez`, frison
7) A se recrea
Refuz de a participa la activit`\i recreative, dificultate de a se concentra [n timpul unei activit`\i recreative Dezinteres fa\` de \inta sa din cauza depresiei ]i tulbur`rilor de g@ndire.
M`soar` temperatura ]i o trece [n foaia de observa\ie ]i [i ofer` lenjerie curat` ]i medica\ia prescris` de medic Pacientul s` {ntreab` aib` interes pacientul ce fa\` de o carte prefer`, [i activitate cite]te de recrea\ie, citit, lectur`, vizionare tv. Pacientul s` Supravegherea cunoasc` z` pacientul importan\a cum s` se acestei [mbrace, [i nevoi. explic` leg`tura dintre \inuta vestimentar` ]i imaginea de sine
Obiectiv realizat.
Obiectiv realizat
Obiectiv realizat
168
[mprejur`ri ]i mediu.
169
Prezentare de caz
Culegere de date Nume: D Prenume:M V@rsta: 20 Sex: b`rb`tesc Greutate: 77kg {n`l\ime: 1,78m Ocupa\ie :]omer Starea civil`: c`s`torit Domiciuliu: Br`ila, str.}colilor bl.A
AP fiziologice: nesemnificative
170
AP patologice: bolile copil`riei ]i apendicectomie la v@rsta de 8 ani Data intern`rii: 10 aprilie 2001
Istoricul bolii: se interneaz` pentru astenie fizic`, pierderea interesului pentru anturaj, cu tendin\` la izolare, stare depresiv`, conduc@nd lent la aplatizare afectiv`. Are fenomene delirant halucinatorii dar de scurt` durat`, nepersistente. Se interneaz` la Spitalul nr. 1 Br`ila, la sec\ia Psihiatrie.
Tratament: - neuroleptice: Levomepromazin fiole 25 mg, 200mg/zi Lexotan 6-12 mg de 3ori/zi Multivitamine 1tablet`/zi - terapie psihic`
Istoricul socio-cultural
171
Bolnavul a absolvit liceul N. Iorga iar [n prezent este ] omer. Locuin\a: apartament cu 3 camere Rela\ia cu familia ]i prietenii: deteriorare a rela\iei cu anturajul, comportamentul s`u este de indiferen\` fa\` de p`rin\i, nu vrea s` fie ajutat de p`rin\i.
Alimenta\ia: nu vrea s` m`n@nce, s` bea nimic. El consider` c` p`rin\ii vor s`-l otr`veasc`.
Elimin`ri: oligurie 1200-1400ml/zi Alergii: nu prezint` Igiena: nu este bun`; refuz` s` se spele, s` se pieptene. Nu prezint` proteze.
Starea general` este alterat` - facies inexpresiv - expresia fe\ei: denot` indiferen\` - comportament: anormal
172
Bolnavul trebuie l`murit [n leg`tur` cu boala sa, cu analizele ce trebuie efectuate ]i cu tratamentul ce trebuie urmat.
173
Identificarea probelemelor
Problem`: - bolnavul prezint` T=38,5 C, cu sete intens`, cefalee, oligurie; - delir paranoid, se manifest` [n toate [mprejur`rile - idei delirante [nso\ite sau nu de halucina\ii. Sursa de dificultate: - refuz social - incapacitate de acomodare - fobii - sc`derea nivelului personalit`\ii - sindrom disociativ cu evolu\ie lent`. Probleme actuale: - febr` 38,5C, oligurie, cefalee, insomnie, repulsie fa\` de alimente, fobii Probleme poten\iale: agrarea simptomelor ini\iale Manifest`ri ale problemei: febr` 38C, oligurie, cefalee, insomnie, repulsie fa\` de alimente. Diagnostic nursing: cre]terea temperaturii la 38,5C, cu cefalee, oligurie, insomnie.
174
120/60mmHg, nevoia nu este afectat`. Interven\ia asistentei: re@mprosp`tarea aerului din salon ]i [ndep`rtarea mirosurilor dezagreabile; pozi\ia comod` [n pat. 2. Nevoia de avea ]i a m@nca - este afectat` - refuzul alimentar, lipsa senza\iei de sete;
constipa\ie Interven\ia asistentei: convinge bolnavul c` trebuie s` consume alimente cu scopul de a se hr`ni ]i hidrata. {l [ntreab` asupra preferin\elor: ceai, suc de fructe, compot, iaurt, iar [n cazul [n care nu ajung la nici un rezultat, asistenta trebuie s` administreaze solu\ie de glucoz` 5% [n perfuzie i.v. 3. Nevoia de a elimina dependent - bolnavul transpir` abundent - urineaz` foarte pu\in, este constipat
175
Interven\ia asistentei: ajut` bolnavul s`-]i fac` par\ial toalte, [i ofer` lenjerie curat`, m`soar` elimin`rile urinare, recolteaz` urina pentru examenul de laborator ]i anun\` medicul c` nu a avut scaun. {l sf`tuie]te s` bea lichide ]i s` m`n@nce compot sau fructe. 4. Nevoia de a mi]ca ]i a avea bun` postur` - este afectat`. Bolnavul este indiferent fa\` de persoana sa; stare depresiv`, lips` de interes. Interven\ii nursing :educ` pacientul s` aib` o pozi\ie adecvat` [n pat, s` nu stea [n picioare timp [ndelungat. 5. Nevoia de a dormi ]i a se odihni este afectat` Bolnavul nu poate dormi, e nemul\umit ]i hiperexitabil. Interven\ia asistentei: [i administreaz` bolnavului un sedativ sau un neuroleptic (Romergan, Fenobarbital, Diazepm). 6. Nevoia de a se [mbr`ca ]i dezbr`ca Bolnavul refuz` s` se [mbrace sau s` se dezbrace. Interven\ia asistentei: [l ajut` pe bolnav s` se [mbrace s` se dezbrace ]i [l convinge de importan\a acestor necesit`\i.
176
7. Nevoia corpului
de
men\ine
constant`
temperatura
Bolnavul prezint` ascensiuni termice. Interven\ia asistentei: s` observe ]i s` supravegheze bolnavul, s` m`soare temperatura, s`treac` [n foaia de observa\ie, s` anun\e medicul, s` ]tearg` bolnavul cu ap` c`ldu\` dup` transpira\ii, s` [i ofere lenjerie curat`, s` [i administreaze medica\ia indicat` de medic.
177
8. Nevoia
de
men\ine
tegumentele
curate
]i
integre este afectat`. Bolnavul refuz` igiena zilnic` ]i prefer` s` r`m`n` murdar. Interven\ia asistentei: [l convinge de importan\a igienei zilnice ]i [l ajut` s`-]i fac` toaleta. 9. Nevoia de a evita pericolele este afectat` Bolnavul nu poate controla [n timpul crizelor ]i stfel este supus diverselor pericole ]i accidente. Interven\ia asistentei: [l supravegheaz` cu aten\ie deosebit`. 10. Nevoia de a comunica este afectat` Bolnavul refuz` s` vorbeasc` (negativism verbal). Interven\ia asistentei: [ncurajeaz` bolnavul, [i vorbe]te despre diverse lucruri ]i fapte referitoare la boala lui, pentru a-l putea face s` fie mai optimist ]i mai [ncrez`tor. 11. Nevoia de a ac\iona conform propriilor
credin\e ]i valori Bolnavul este de origine ortodox`, nu merge des la biseric`, este descurajat de faptul c` este bolnavul mintal.
178
179
12. Nevoia de a fi ocupat ]i a realiza Bolnavul este ner`bd`tor s` se fac` bine ]i s` se externeze c@t mai repede. Interven\ia asistentei: [i d` sfaturi [n leg`tur` cu boala sa, despre necesitatea [ngrijirii lui normale, pe care trebuie s` le respecte. 13. Nevoia de a se recrea este afectat` Bolnavul manifest` interes fa\` de plimb`rile [n aer liber, dar nu poate realiza acest lucru din cauza nelini]tii, a st`rii generale alterate. Interven\ia asistentei: [l sf`tuie]te s` stea lini]tit, s` asculte radioul sau s` se uite la televizor. 14. Nevoia de a [nv`\a s`-\i p`strezi s`n`tatea este afectat`. Bolnavul nu manifest` interes, nu vrea s` ]tie nimic [n leg`tur` cu s`n`tatea sa. Interven\ia asistentei: [i [mp`rt`]e]te c@t mai multe cuno]tin\e despre boal` ]i [l convinge [n leg`tur` cu s`n`tatea sa.
180
181
182
3)A elimina
Ajut` bolnavul s`-]i fac` par\ial toaleta, recolteaz` urin` pentru laborator, m`soar` eliminarea, anuun\` medicul c` pacientul nu a avut scaun
Administreaz` medicamentele prescrise de medic pentru combaterea constipa\iei ]i hidrateaz` bolnavul .Anun\` medicul
abundente peristaltis
183
5) A dormi ]i a se odihni
Bolnavul are dificult`\i [n a dormi, este nemul\umit deoarece nu poate s` doarm`, aude zgomote, are halucina\ii ]i vedenii Dezinteres [n ceea ce prive]te \inuta vestimentar`
Aeriste]t Bolnavul e salonul [nainte de culcare prezint` [n continuare insomnie, sesimte obosit.
6) A se [mbr`ca ]i a se dezbr`ca
e ]i stres; prezint`
7) A men\ine temperat
184
185
8)A fi curat, [ngrijit ]i a-]i proteja tegument ele 9)A evita pericolele
Caren\e de igien` din cauza depresiei, manifestat` prin tegumente nesp`late, halen` ur@t mirositoare, p`r [n dezordine Bolnavul prezint` anxietate, agita\ie, nelini]te, insomnie, nervozitate.
Explic` importan\a toaletei cavit`\ii bucale at@t pentru el c@t ]i pentru persoanele care [ntre\ine rela\ii verbale
Sunt prezentate caren\e igienice, bolnavul nefiind cooperant. Pacientul prezint` [n continuare vulnerabilitat e fa\` de
186
Logoree
Pacientul nu r`spunde la [ntreb`rile noastre, se men\ine [ntro stare de izolare. Pacientul prezint` senza\ie de culpabilitate, se simte nedemn.
Anxietate, stres, confuzii, inadaptare cultural`, credin\e culturale diferite fa\` de s`n`tate.
187
Devalorizar e
Pacientul s` aib` posibilitatea desf`]ura, de a se sim\i folositor. Pacientul s` se adapteze [n ac\iuni distractive.
societate, s` nu se neputincios,
sentiment de de a se
13) A se recrea
188
de a cunoa]te
A doua zi
Sursa de dificulta te Nelini]te Diagnos ticul asistent ei Insomnie , iritabilita te Pacientul s` beneficieze de un somn adecvat, odihnitor, pe perioada intern`rii Obiective Interven\i Interven\ia asistentei rol propriu Asigur` lini]tea nocturn`, condi\iile de confort, aerise]te salonul [nainte de culcare, observ` ]i noteaz` calitatea orarului ]i somnului a asistentei rol delegat Obiectiv nerealizat [n primele 24 de ore. Pacientul prezint` insomnie nocturn` ]i o stare tensional` Evaluare
Nevoia afectat`
Problema asistentei
189
Caren\` de igien`
{ndrum` pacientul s`-]i fac` baie sau du], aceasta contribuind ]i la un somn bun
psihic`. Pacientul prezint` caren\e igienice, acuz@nd transform`ri [n sfera corporal` ]i nu este cooperant
190
3) A comunica
Lini]te]te pacientul cu privire la starea sa, explic@ndu-i scopul ]i natura interven\iilor Conving pacientul
Pacientul nu r`spunde la interven\iile noastre, se men\ine [ntr-o stare de izolare. Pacientul refuz` s` m`n@nce ]i s` se hidrateze.
4) A m@nca ]i a bea
beneficieze de s` m`n@nce,[I o alimentare ]i explic` necesitatea hidratare suficient` pentru organism alimentelor pentru organism
5)A elimina
191
tahicardie
192
6) A se [mbr`ca ]i a se dezbr`ca
Tulbur`ri de g@ndire, agresivitate, m@nie, stres, delir, halucina\ii, iritabilitate, obsesie, stare depresiv` Stare depresiv`, lips` de interes, tulbur`ri de g@ndire, agresivitate, confuzie
Obiectiv nerealizat.
Reac\ie negativ` fa\` de [ndeplinirea unor activit`\i fizice Risc de violen\` fa\` de al\ii, risc de violen\` fa\` de sine
Obiectiv nerealizat.
8) A evita pericolele
Obiectiv nerealizat.
probabilitat tulbur`ri de
193
integrit`\ii fizice
psihic`
de orice agresiune
Ziua a 3-a
Interven Nevoia afectat` Problema asistentei Sursa de dificultate Diagnosti cul asistentei Dificultate [n a dormi, somn agitat, trezire frecvent` Obiectiv e Interven\ia asistentei rol propriu Roag` pacientul s` [nl`ture g@ndurile ira\ionale, asigur` condi\iile optime de camerei 18-20 grade, bine ventilat`. {ndep`rteaz` sursele \ia asistent ei rol delegat 1) A dormi ]i a se odihni Bolnavul este epuizat ]i prezint` insomnie Anxietate, stres, tulbur`ri de g@ndire, halucin\ii, efect secundar al medica\ei, Restabilir ea unui somn aproape Pacientul este nemul\umit de calitatea somnului ]i prezint` numeroase treziri Evaluare
194
nocturne
195
2) A bea ]i a m@nca
3)A elimina
Oligurie, pierdere [n greutate, transpira\ii abundente Neglijeaz` s`-]i [ndeplineasc` m`surile de igien`
Administreaz` medicamentele prescrise de medic ]i hidrateaz` bolnavul Ajut` pacientul s`-]i fac` baie sau du], aceasta contribuind bun. {i ajut` s` se piept`ne
Obiectiv nerealizat
4) A fi curat, [ngrijit ]i
Alterarea tegumentelo r ]i
196
m`surile de igien`
sine
197
Inabilitate de Anxietate, a-]i alege alege hainele potrivite stres, oboseal`, sl`biciune, lips` de cunoa]tere a alegerii hainelor dup` [mprejur`ri ]i mediu. Anxietate, stres, stare depresiv`, tulbur`ri de g@ndire , izolare, agresivitate
Supraveghereaz` pacientul cum s` se [mbrace, [i explic` leg`tura dintre \inuta vestimentar` ]i imaginea de sine.
Obiectiv nerealizat
6) A comunica cu semenii
Ajut` pacientul s` se orienteze [n timp ]i spa\iu, [ntre\in@nd mai multe discu\ii cu el. Creeaz` un climat [n care pacientul s`-]i poat` exprima sentimentele ]i
Pacientul nu r`spunde la interven\iile noastre, se men\ine [ntr-o stare de izolare, confrunt@nduse cu propriile
198
dolean\ele
idei delirante.
199
Stare depresiv`, idei sinuciga]e, tulbur`ri de g@ndire, halucina\ie, confuzie Neadaptare cultural`, anxietate, stres, tulbur`ri de g@ndire , izolare Tulbur`ri de g@ndire, stres, anxietate, stare
{i spune pacientului s` ac\ioneze dup` cum simte el, dup` credin\a lui
Sentiment de respingere c`tre ceilal\i, imposibilitatea de a lua decizii, sentiment de inutilitate. Refuz de a participa la activit`\i recreative, dificultate de a se concentra [n timpul unei activit`\i
s` se simt` pacientul, [l
200
depresiv`
recreative
lectura.
Ziua a 4-a
Nevoia afectat ` 1) A dormi ]i a se odihni Diagnosti Problema asistentei Sursa de dificultate cul asistente i Dificultate [n a dormi din cauza stimulilor senzorialli prezen\i [n [nc`pere Tulbur`ri de g@ndire, hiperactivitat e, singur`tate, stres, anxietate Insomnie, epuizare Pacientul s` beneficieze de somn odihnitor pe perioada intern`rii, cel pu\in 4 ore pe Obiective Interven\ Interven\ia asistentei rol propriu Aplic` tratamentul medicamentos , [i aerise]te salonul [nainte de culcare ia asistente i rol delegat Pacientul se declar` nemul\umit de calitatea somnului. Evaluare
201
2) A bea ]i a m@nca
Bolnavul refuz` Anxietate, hrana ]i nu vrea s` bea nici un lichid stres, sl`biciune, tendin\` de sinucidere, tulbur`ri de g@ndire
202
3) A elimina
Administreaz` medicamentele prescrise de medic ]i hidrateaz` bolnavul Ajut` pacientul s`-]i fac` baie sau du], aceasta contribuind la un somn mai bun.{l ajut` s` se piept`ne. Supravegheaz` pacientul cum s` se [mbrace, [i explic` leg`tura
Obiectivul realizat
Pacientul s` prezinte tegumente curate, s` fie [ngrijit ]i curat, s`-]i redob@ndeas c` stima de sine Pacientul s` cunoasc` importan\a acestei nevoi..
5) A se i a se dezbr`ca
Obiectiv nerealizat
203
cunoa]tere a alegerii hainelor dup` [mprejur`ri ]i 6)A comunic a cu semenii Comunicare ineficace, confuzie, singur`tate mediu. Anxietate, stres, stare depresiv`, tulbur`ri de g@ndire, izolare, agresivitate
g@ndire .
Ajut` pacientul s` orienteze [n timp ]i spa\iu, [ntre\in@nd mai multe discu\ii cu el. Creeaz` un climat [n care pacientul s`-]i poat` exprima sentimentele ]i dolean\ele
Pacientul nu r`spunde la interven\iile noastre, se men\ine [ntr--o stare de izolare, confrunt@nduse cu propriile idei delirante.
204
Ziua a-5-a
Nevoia afectat` 1) A dormi ]i a se odihni Problema asistentei Dificultate [n a dormi din cauza stimulilor senzoriali prezen\i [n 2)A bea ] ia m@nca [nc`pere Bolnavul refuz` hrana ]i nu vrea s` bea nici un lichid Sursa de dificultate Tulbur`ri de g@ndire , hiperactivita te, singur`tate, stres, anxietate Anxietate, stres, sl`biciune, tendin\` de sinucidere, tulbur`ri de g@ndire Reac\ie negativ` a bolnavului, refuz` s` m`n@nce Diagnosti cul asistentei Insomnie, epuizare Pacientul s` beneficieze de somn odihnitor pe perioada intern`rii, cel pu\in 4 ore pe noapte Restabilesc o diet` normal` Obiective Interven\ia asistentei rol propriu Aplic` tratamentul medicamentos , ]i aerise]te salonul [nainte de culcare Hidrateaz` bolnavul prin perfuzie cu glucoz` Pacientul consum` lichide dar refuz` s` m`n@nce. Interven\ia asistentei rol delegat Pacientul reu]e]te s` doarm` f`r` treziri nocturne. Evaluare
205
3) A comunica cu semenii
Comunicare Anxietate, ineficace, confuzie, singur`tate stres, stare depresiv`, tulbur`ri de g@ndire, izolare, agresivitate
Ajut` pacientul s` se orienteze [n timp ]i spa\iu, [ntre\in@nd mai multe discu\ii cu el. Creeaz` un climat [n care pecientul s`-]i poate exprima sentimentele ]i dolean\ele
Pacientul nu r`spunde la interven\iile noastre, se men\ine [ntr-o stare de izolare, confrunt@n du-se cu propriile idei delirante. Pacientul prezint`
Ajut` pacientul s` -\i fac` baie sau du], aceasta contribuind la un somn mai bun. {l ajut` s` se piept`ne.
206
stima de sine
207
5)A elimina
Deshidratar e, diaforez`
Obiectiv realizat
Anxietate, stres
M`soar` temperatura ]i o trece [n foaia de observa\ien ]i [i ofer` lenjerie curat` ]i medica\ia prescris` de medic.
Obiectiv realizat
Pacientul s` aib` interes fa\` de o activitate de recrea\ie, citit, lectur`, vizionare tv.
Obiectiv realizat
208
recreative
209
8) A se [mbr`ca ] i a se dezbr`ca
Anxietate, stres,obose al`, sl`biciune, lips` de cunoa]tere a alegerii hainelor dup` [mprejur`ri ]i mediu.
Supraveghereaz` pacientul cum s` se [mbrace, [i explic` leg`tura dintre \inuta vestimentar` ]i imaginea de sine.
Obiectiv realizat
210
Medical` Bucure]ti 1971 2.Biologia Manual pentru clasa a XI-a prof. Univ. Dr. I. Teodorescu Exarcu, prof. Gr. I Ileana Ciuhat, prof. prof. Gr.I Silvia }oigan,
Gheorghescu,
Gr.I
Maria
211