ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn K DENGAN OF CRURIS + CF HUMERI Di RUANG UGD RSUP Dr.

SOEDONO MADIUN

I. 1. Nama Umur

PENGKAJIAN A. IDENTITAS Identitas Klien : Tn K : 51 tahun : Laki-laki : O : Islam : Jawa : Menikah : Swasta : Plaosan, Magetan Jam: 01.45 WIB Jam: 01.50 WIB

Jenis Kelamin Golongan Darah Agama Suku Status perkawinan Pekerjaan Alamat

Pendidikan terakhir : SMP

Tanggal masuk RS : 4 Mei 2013 Tanggal pengkajian : 4 Mei 2013 No. Register Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat : 6539158 : Ny. M : 48 Tahun : Perempuan : Islam : Jawa : SMP : Swasta Identitas Penanggung jawab

Hubungan dengan klien : Istri

: Plaosan, Magetan

RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien - - - - - : Tinggal serumah : Meninggal B. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Tipe tempat tinggal Jumlah kamar : Permanen : Tiga orang. C. STATUS KESEHATAN Saat MRS : Klien mengeluh pusing, nyeri pada luka di kaki kanan, lengan kanan terasa sakit. Saat Pengkajian: Klien mengeluh sangat nyeri pada luka di kaki kanan.

Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 2 orang, perempuan : 2

1.

Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengalami kecelakaan lalu lintas (klien mengendarai sepeda motor dan tertabrak mobil) pada tanggal 03 Mei 2013 di perempatan kincang. Saat kejadian klien sempat pingsan 10 menit, saat klien sadar klien sudah berada di RS Iswahyudi, tangan kanan bagian atas tidak bisa digerakkan, punggung tidak dapat digerakkan, kaki kanan terasa sangat nyeri dan sakit, terdapat luka terbuka di kaki kanannya 6 cm terlihat tulang tibia menonjol keluar. Keluar darah/terjadi perdarahan pada area luka robek. Saat sadar klien mengeluh pusing, tidak mengeluh mual dan tidak muntah, klien mengeluh agak sesak. Dari RS Iswahyudi klien didiagnosa Open fraktur cruris dekstra + close fraktur humeri dekstra. Pada pukul 01.00 WIB 04-05-2013 klien atas permintaan sendiri (APS) meminta untuk dilakukan operasi di RSUP dr. Soedono Madiun. Pada pukul 01.45 WIB klien tiba di UGD RSUP dr. Soedono Madiun, klien dipuasakan selama 6 jam dan diagendakan untuk dilakukan operasi di ruang OK emergency pada pukul 06.00 WIB. TTV : TD : 110/70 mmHg RR Suhu GCS : 24 x/mnt : 37, 2 C : 4-5-6 Nadi : 104 x/mnt Kesadaran: Composmentis

2.

Riwayat Penyakit Dahulu a. Penyakit yang pernah dialami : Flu, batuk, demam, dll. b. Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan. c. Klien belum pernah di rawat rumah sakit dan belum pernah menjalani operasi. d. Klien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan. e. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hepatitis, DM dan penyakit keturunan lainnya.

3.

Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan (DM, hipertensi, dll.) maupun penyakit menular (TBC, hepatitis, HIV/AIDS, dll.)

4.

Riwayat Psikososial Klien dan keluarga mencoba sabar dengan penyakit atau musibah yang dialami saat ini. Hubungan klien dengan keluarga klien baik, ditandai dengan selama perawatan di RS klien selalu didampingi oleh keluarganya. Hubungan klien, keluarga klien dan petugas kesehatan baik, ditandai dengan rasa saling percaya dan kooperatif terhadap tindakan yang dilakukan tim kesehatan (perawat, dokter, dll.)

5.

Riwayat Spiritual Klien beragama islam, untuk saat ini klien belum bisa melaksanakan ibadah sholat, klien hanya bisa berdo'a agar cepat sembuh dan cepat pulang. Klien selalu mengucap istighfar saat merasakan sakit.

6.

Riwayat Sosial Budaya Klien menganut budaya jawa. Budaya maupun adat klien tidak ada yang bertentangan dengan tindakan keperawatan yang diberikan, klien berkomunikasi menggunakan bahasa jawa.

D. TINJAUAN SISTEM Keadaan Umum Tingkat Kesadaran Skala Koma Glasgo TTV : Lemah : Composmetis : E4V5M6 : TD : 110/70 mmHg RR Suhu : 24 x/mnt : 37, 2 C Nadi : 104 x/mnt 1. a. Keluhan: Agak Sesak Batuk :Sekret : b. Tidak mempunyai riwayat penyakit system pernapasan, seperti bronkithis, asma, TBC, Emfisema, Pneumonia. Sistem Pernapasan (B1/Breathing) Gejala (Subyektif)

c. Tidak menggunakan alat bantu pernapasan (O2, ventilator, dll.) a. Pernapasan : Frekuensi 24x/mnt. b. Tidak menggunakan otot bantu napas. c. Traktil fremitus teraba sama kanan kiri. d. Bunyi napas vesikuler. e. Tidak sianosis. f. Klien tampak gelisah. 2. b. Tidak ada riwayat edema penyembuhan lambat. c. Tidak ada nyeri dada. a. TD b. Irama jantung c. Nadi/pulsasi 1) Karotis 2) Temporalis 3) Juguralis 4) Radialis 5) Femoralis d. Bunyi jantung e. Ekstremitas : teraba : teraba : teraba : teraba : teraba : S1 dan 2 tunggal. : Warna coklat, pengisisan kapiler < 2 detik, tidak ada varises maupun phlebitis, akral hangat. f. Warna 3. : Membrane mukosa lembab, konjungtiva tidak anemis, bibir lembab, sklera putih. Sistem Persyarafan (B3/Brain) Gejala (Subyektif) : TD 110/70 mmHg : reguler Tanda (obyektif) kaki, Sistem Kardiovaskuler (B2/Blood) Gejala (Subyektif) a. Tidak mempunyai riwayat hipertensi/masalah jantung batuk darah maupun Tanda (obyektif)

6) Dorsal pedis : teraba

Klien mengeluh nyeri kepala a. b. GCS E4V5M6 = 15 Nervus cranial i. N.I (olfaktorius) Tidak ada masalah penciuman ii. N.II (optikus) Tidak ada gangguan penglihatan iii. N.III (okulomotorius) Bola mata dapat digerakkan ke atas-bawah iv. N.IV (troklearis) Bola mata dapat digerakkan ke kanan-kiri v. N.V (Trigeminus) Tidak ada gangguan mengunyah vi. N.VI (abdusen) Bola mata dapat menyudut vii. N.VII (fasialis) Klien dapat tersenyum, cemberut, dll. viii. N.VIII (auditoriusvestibularis) Tidak ada masalah pendengaran, tidak ada gangguan bicara ix. N.IX (glasovaringeal) Dapat mengidentifikasi rasa kecap dengan benar, dapat menggerakkan lidah. x. N.X (vagus) Tidak ada gangguan menelan xi. N.XI (asesori) Bahu kiri dapat diangkat dan bahu kanan tidak dapat diangkat xii. N.XII (hipoglasus) Klien dapat menggerakkan lidah. 4. Sistem Perkemihan (B4/Bladder) Gejala (Subyektif) Tanda (obyektif)

a. Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih b. Kebersihan: Bersih c. Tidak ada riwayat penggunaan deuretik d. Tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK e. Tidak ada kesulitan BAK a. Pola BAK : 3-4 kali/hari b. Produksi Urine : 1200 ml/hari c. Intake cairan : oral: -/dipuasakan d. Tidak ada distensi kandung kemih e. Karakteristik urin : warna kuning jernih, bau khas urine. 5. a. Klien puasa. b. Tidak mual muntah, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak ada masalah mengunyah/menelan. a. TB/BB b. Turgor kulit c. Kondisi mulut Abdomen d. Inspeksi e. Auskultasi f. Perkusi g. Palpasi b. Tidak ada kesulitan BAB c. Tidak ada penggunaan laksantif d. Tidak ada riwayat perdarahan maupun inkontenensia alvi : Agak membuncit (karena gemuk/timbunan lemak), tidak ada luka bekas operasi. : Bising usus 15 x/ menit : Timpani : Tidak ada nyeri tekan Gejala (Subyektif) a. Klien mengatakan belum BAB sejak masuk RS :: baik : gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah putih kemerahan. Tanda (obyektif) Sistem Pencernaan (B5/Bowel) Gejala (Subyektif) parenteral: 1500cc/hari Tanda (obyektif)

 a. Pola BAB ada retensi.

Tanda (obyektif) : Dorongan spontan, frekuensi 1x/hari, tidak

b. Karakteristik feses : Warna kuning kecoklatan, bau khas feses. 6. jika digerakkan. a. Kekuatan otot : 3 1 b. Kemampuan aktifitas d. Kelainan ekstremitas f. Fraktur g. Traksi/Spalk/gips i. j. k. 7. Tidak ada keluhan ada luka ganggren, dll. Tanda (obyektif) Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, tidak ada kelenjar limfe, tidak Kulit Turgor Luka 5 5 : Aktivitas dibantu keluarga : Ya : Ya : Ya : Kemerahan pada area luka robek di kaki kanan. : Baik : Luka terbuka di kaki kanan 6cm, teraba krepitasi. Sistem Endokrin Gejala (Subyektif) Tanda (obyektif) Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6/Bone) Gejala (Subyektif) Klien mengeluhkan kaki kanan sangat nyeri dan legan kanan sakit

c. Terjadi deformitas pada kaki kanan dan bahu/lengan kanan. e. Kelainan tulang belakang : Tidak

h. Kompartemen Syndrom :

8.

Sistem Reproduksi Gejala (Subyektif) Tidak ada keluhan Klien berjenis kelamin laki-laki Tanda (obyektif) Sistem Penglihatan Tidak ada keluhan a. dapat melihat kesegala arah b. anemis c. terhadap cahaya, isokor d. e. mata : baik Sclera : putih Penampilan bola Pupil : peka Konjungtiva : tidak Tanda (obyektif) Lapang pandang : Gejala (Subyektif)

9.

10.

Sistem Pendengaran Gejala (Subyektif) Tidak ada keluhan peradangan. b. Liang telinga : tidak ada serumen dan kotoran c. Fungsi pendengaran : baik Tanda (Obyektif) a. Daun telinga : warna coklat, simetris, tidak ada tanda

11.

Sistem Pengecapan Gejala (Subyektif) Tidak ada keluhan Warna lidah merah muda. Tanda (obyektif)

12.

Sistem Penciuman Gejala (Subyektif) Tidak ada keluhan Tanda (obyektif) Membedakan bau minyak kayu putih dan alkohol.

E. DATA TAMBAHAN 1. Pengkajian nyeri P : Nyeri hebat di daerah kaki kanan dalam keadaaan apapun, nyeri lengan kanan jika tersentuh atau digerakkan. Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk. R : Nyeri di bagian kaki kanan dan lengan kanan S : Skala nyeri 8 di kaki kanan dan skala nyeri 6 di lengan kanan T : Nyeri berlangsung terus-menerus. 2. a. b. 3. a. Waktu Lama tidur Kebiasaan pengantar tidur Kesulitan tidur b. Waktu Lama tidur Kebiasaan pengantar tidur Kesulitan tidur Selama di RS :: Tiap 5-10 menit terbangun karena merasakan nyeri. : Tidak ada : Sulit tidur dikarenakan nyeri pada kaki dan lengan kanan. Pola Aktivitas Sebelum di RS Klien dapat melakukan aktivitas sendiri Selama di RS Aktivitas dibantu keluarga Pola tidur dan istirahat Sebelum di RS : 21.00-05.30 : 8,5 jam : Tonton TV : Tidak ada

c.

Personal Hygiene dan Kebiasaan 1) Mandi/Sibin 2) Keramas 3) Memotong kuku 4) Merokok 5) Alkohol 6) Ganti pakaian 7) Sikat gigi : 2 x/hari : 2 x/minggu : Jika kuku sudah terlihat panjang dan kotor. : Ya : Tidak : 1 x/hari : 2 x/hari

F. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium tanggal 4 Mei 2013 Parameter Hasil Nilai Rujukan

Masa Perdarahan/BT Masa Pembekuan/CT Jumlah Sel Darah Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit MPV Index MCV MCH MCHC Differential Limfosit Gran% Jumlah Total Sel Lymp # Gran # Kimia Klinik Gula darah Gula darah sewaktu Fungsi Ginjal BUN Creatinin Fungsi Liver AST (SGOT) ALT (SGPT) 2.

4 9,5 13,6 43,5 10,8 333 4,94 5,8 87,1 27,3 31,3 18,4 27,1 2,00 8

1-5 menit 5-11 menit 13,0-16,0 g/dl 40-48 % 4-11 ribu/ul 150-440 ribu/ul 4,5-5,5 juta/ul fl 80-100 fl 26-34 pg 32-36 % 25-40 % 50-70 % 1 - 4,4 ribu/ul 1,8 - 7,7 ribu/ul

102 25 1,32 36 43

72 - 120 mg/dl 10-20 mg/dl 0,5-1,2 mg/dl 8-31 u/l 6-31 u/l

X-Ray/Rontgen tanggal 4 Mei 2013 Kesimpulan: Open Fraktur Cruris Dextra + Close Fraktur Humeri Dextra.

3.

Terapi tanggal 4 Mei 2013

a. Infus RL 20 tetes/menit b. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr i.v c. Injeksi ATS (Anti Tetanus Serum) 1 amp i.m d. Injeksi Ranitidine 2x50 mg i.v e. Injeksi Ketorolac 3x30 mg i.v f. Injeksi Asam Traneksamat 3x500mg 1amp i.v g. Tranfusi PRC 2 flash golongan darah O 4. Terapi tanggal 5 Mei 2013 a. Infus Tutofusin : D5 = 2 : 2 b. Injeksi Toredol 2x 30 mg i.v c. Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr i.v d. Injeksi Ranitidine2x50 mg i.v e. Injeksi Gentamicin 2x80 mg i.v G. ANALISA DATA Nama : Tn K Umur : 51 Th No. Data Fokus 1. DS: Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan (skala 8) dan lengan kanan (skala 6). DO: P: Nyeri hebat di daerah kaki kanan dalam keadaaan apapun, nyeri lengan kanan jika tersentuh atau digerakkan. Q: Nyeri seperti tertusuktusuk. R: Nyeri di bagian kaki kanan dan lengan kanan S: Skala nyeri 8 di kaki kanan dan skala nyeri 6 di lengan kanan T: Nyeri berlangsung terusmenerus. - Klien tampak mringis/menyeringai No. Reg Etiologi Diskontinuitas jaringan tulang : 6539158 Problem Nyeri Akut Paraf Diagnosa Medis : OF Cruris+CF Humeri

menahan sakit. - Klien tampak hati- hati dalam melakukan setiap gerakan. - TTV: TD: 110/70 mmhg - RR: 24x/menit - Nadi: 104x/menit - Suhu: 37,2 C

DS: Klien mengatakan saat sadar klien mengeluh pusing. Keluar darah/terjadi perdarahan pada area luka robek DO: a. Pola BAK : 3-4 kali/hari b. Produksi Urine/output : 1200 ml/hari c. Intake cairan : oral: -/dipuasakan parenteral: 1500cc/hari TTV: TD: 110/70 mmhg - RR: 24x/menit - Nadi: 104x/menit - Suhu: 37,2 C - Turgor kulit : baik - tidak terpasang DC - perdarahan (+) - CRT < 2 detik - Mukosa bibir lembab DS: Klien mengatakan post KLL sepeda motor vs mobil pukul 19.00 wib di TKP klien tidak sadar. Nyeri pada daerah luka. DO: - Terdapat luka terbuka di kaki kanannya 6 cm terlihat tulang tibia menonjol keluar - Open fraktur cruris dextra + Cf. Collum humeri - Luka terbuka (+) TTV: TD: 110/70 mmhg - RR: 24x/menit - Nadi: 104x/menit - Suhu: 37,2 C

Adanya perdarahan karena fraktur terbuka

Resiko kekurangan volume cairan

Kerusakan kulit trauma jaringan, adanya luka terbuka

Resiko Infeksi

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. Nyeri akut b/d trauma jaringan Resiko kekurangan volume cairan b/d adanya perdarahan karena fraktur terbuka 3. Resiko infeksi b/d kerusakan kulit trauma jaringan, adanya luka terbuka

I.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx 1: Nyeri akut b/d trauma jaringan

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang bahkan hilang. K.H : K/u klien membaik Klien tampak tenang dan nyaman (tidak menyeringai) Skala nyeri berkurang TTV klien dalam batas normal (TD: 120/80 mmhg, S: 36,5-37,5C, RR: 16-20x/menit, Nadi: 80-100x/menit). Intervensi: 1. Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, karakteristik, lamanya serangan, peningkatan nadi, dan berkeringat dingin. R/ Untuk mengetahui tingkat nyeri dan penentuan intervensi selanjutnya. 2. Pertahankan imobilisasi pada bagian yang patah dengan tirah baring, gips, spalek, traksi. R/ Mengurangi nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang dan perluasan luka pada jaringan. 3. Atur posisi sesuai dengan kenyamanan klien. R/ Untuk mengurangi nyeri dengan meningkatkan kenyamanan. 4. Observasi TTV (TD, Suhu, RR, Nadi). R/ Nyeri dapat berpengaruh pada tanda-tanda vital. 5. Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur. R/ Meningkatkan rasa nyaman klien. 6. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi kepada klien/penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam, imajinasi visual).

R/ Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang mungkin berlangsung lama. 7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat anti nyeri (analgesik). R/ Untuk mengurangi nyeri.

Dx 2: Resiko kekurangan volume cairan b/d adanya perdarahan karena fraktur terbuka Tujuan terjadi K.H : Tidak terjadi perdarahan Tanda-tanda vital stabil Membran mukosa lembab Turgor kulit baik dan pengisian kapiler cepat (<2 detik) : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, diharapkan tidak resiko kekurangan volume cairan.

Intervensi: 1. Kaji atau ukur dan catat jumlah perdarahan. R/ Potensi kekurangan cairan, khususnya bila tidak ada tambahan cairan. 2. Awasi tanda-tanda vital, bandingkan dengan hasil normal pasien atau sebelumnya, ukur tekanan darah dan nadi. R/ Perubahan tekanan darah dan nadi dapat digunakan untuk memperkirakan kasar kehilangan darah. 3. Lakukan tindakan keperawatan untuk menghentikan perdarahan. R/ Mencegah terjadinya kehilangan banyak cairan.

4.

Berikan cairan per oral 2000 3000cc/hari R/ Mengganti cairan yang telah dikeluarkan oleh tubuh melalui proses perdarahan akibat adanya trauma jaringan.

5.

Manajemen masukan cairan parenteral. R/ Menanggulangi masalah kekurangan cairan dengan memberikan cairan parenteral.

Dx 3: Resiko infeksi b/d kerusakan kulit trauma jaringan, adanya luka terbuka Tujuan K.H : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 tidak terjadi infeksi. : Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, tumor, kalor dan fungsio laesa). Luka bersih, kering dan tidak berbau. Klien mengatakan nyeri hilang.

Intervensi: 1. Lakukan rawat luka dan mengganti balutan luka dengan teknik aseptik. R/ Mengurangi resiko infeksi dari luka yang terbuka maupun resiko infeksi sekunder dari alat yang digunakan. 2. Lakukan debridement pada jaringan yang mati/rusak. R/ Mengurangi resiko infeksi dari luka yang kotor. 3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian ATS, Analgetik.

R/ Analgetik sebagai profilaksis, mencegah resiko terjadinya infeksi. ATS sebagai anti tetanus serum. 4. Kolaborasi dalam perencanaan operasi reduksi fraktur. R/ Mengembalikan tulang pada posisi dan fungsi semula. 5. Observasi tanda-tanda vital. R/ Mengetahui keadaan umum pasien dan dugaan adanya infeksi. 6. Analisa hasil pemeriksaan laboratorium (Hitung darah lengkap, LED, Kultur dan sensitivitas luka/serum/tulang) R/ Leukositosis biasanya terjadi pada proses infeksi, anemia dan peningkatan LED dapat terjadi pada osteomielitis. 7. Motivasi klien untuk berpuasa makan minum sebelum operasi. R/ Makan dapat menyebabkan aspirasi saat anestesi.

J. IMPLEMENTASI Tanggal 04 Mei 2013 Dx 1 Implementasi TTD 1. Mengkaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, karakteristik, lamanya serangan, peningkatan nadi, dan berkeringat dingin. R/ Nyeri terjadi pada kaki kanan dan lengan kanan, nyeri terjadi terus menerus, skala nyeri 8 (pada kaki kanan) dan skala nyeri 6 (pada lengan kanan). 2. Mertahankan imobilisasi pada bagian yang patah dengan tirah baring, dan pemasangan bidai atau spalek. R/ Klien kooperatif, Kaki klien diberikan bidai atau

spalek

untuk

mempertahankan

bentuk

dan

memaksimalkan fungsi tulang. 3. Mengatur posisi klien, meluruskan kedua kaki dan menginstruksikan klien untuk tirah baring. R/ Klien tampak meringis/menyeringai menahan sakit. 4. Melakukan pengukuran TTV (TD, Suhu, RR, Nadi). R/ TD: 110/70 mmhg, RR: 24x/menit, Nadi: 104x/menit, Suhu: 37, 2 C. 5. Menciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur dengan menutup korden dan merapukan tempat tidur klien. R/ Klien nampak gelisah dan tidak tenang. 6. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi kepada klien/penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam, imajinasi visual). R/ Klien mengerti dan mau mengikuti instruksi perawat untuk melakukan cara relaksasi dengan menarik napas dalam saat terjadi nyeri dan mengalihkan keluarga nyeri dengan mengajak ngobrol

7. Memberikan injeksi Asam Traneksamat 3x500 mg i.v, ketorolac 3x30 mg i.v sesuai advise medis.

R/ Klin mengatakan beberapa saat setelah disuntik, 04 Mei 2013 2 nyeri sedikit berkurang. 1. Mengukur dan mencatat jumlah perdarahan. R/ Jumlah darah yang dikeluarkan secara taksiran kasar 300 cc. Jumlah hasil lab Hb: 13,6 g/dl. 2. Memonitor tanda-tanda vital, dan

membandingkan dengan hasil normal pasien atau sebelumnya, mengukur tekanan darah dan nadi. R/ TD: 110/70 mmhg, RR: 24x/menit, Nadi: 104x/menit, Suhu: 37, 2 C. 3. Melakukan tindakan keperawatan untuk

menghentikan perdarahan dengan penekanan

langsung pada luka (dengan kain/kasa steril-bersih) dan membalut (bandage) luka.

R/ Luka terbuka akibat fraktur cruris dibalut tekan

dengan menggunakan kasa steril.

4.

Memberikan cairan per parenteral 1500 cc/hari, cairan per oral tidak dapat diberikan karena klien puasa.

R/ Klien mendapatkan terapi infus RL 3 flash 04 Mei 2013 3 (1500cc/24 jam). 1. Melakukan rawat luka dan mengganti balutan luka dengan teknik aseptik. R/ Membersihkan luka dengan kasa steril dengan larutan NaCl, bethadine dan perhidrol, kemudian membilas luka dengan NaCl dan dibalut dengan kasa kering. 2. Melakukan mati/rusak. R/ Luka nampak lebih bersih. 3. Melakukan injeksi sesuai advise medis dalam pemberian ATS, dan Analgetik. R/ Klien mendapatkan injeksi ATS i.m dan ketorolac i.v 4. Merencanakan operasi reduksi fraktur dengan informed consent pada keluarga. R/ Klien dan keluarga bersedia dilakukan operasi. 5. Mengobservasi dan mengukur tanda-tanda vital. R/ TD: 110/70 mmhg, RR: 24x/mnt, N: 104x/mnt, T: 37,2 C. 6. Menganalisa hasil pemeriksaan laboratorium debridement pada jaringan yang

(terutama jumlah leukosit). R/ Jumlah leukosit klien masih dalam batas rentang normal yakni 10,8 ribu/ul.

7. Memotivasi klien untuk berpuasa makan minum sebelum operasi.

R/ Klien dan keluarga mengerti tentang penjelasan yang diberikan. K. EVALUASI Tanggal 04 Mei 2013 Dx 1 Evaluasi S: Klien mengatakan nyeri berkurang. O: - k/u lemah - Skala nyeri 5 (kaki kanan) dan skala nyeri 3 (lengan kanan). - Wajah nampak lebih rileks. - TTV: TD: 120/80 mmhg RR: 22x/mnt T: 36,8C N: 102x/mnt - GCS: 4-5-6 A: Masalah teratasi sebagian P: Pertahankan Intervensi 2, 4, 7 TTD

04 Mei 2013

S: Klien mengatakan kepala sudah tidak pusing, klien merasa haus, karena sejak tadi sore belum minum/ puasa. O: Perdarahan sudah berkurang. Tidak ada darah yang mengalir keluar tubuh. TTV stabil: TD: 120/80 mmhg RR: 22x/mnt T: 36,8C N: 102x/mnt Mukosa mulut lembab CRT < 2 detik Turgor kulit baik Hb: 13,6 g/dl, BT: 4 mnt, CT: 9,5 mnt.

A: Masalah teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi 2, 3, 4 Rencanakan pemindahan pasien ke ruang ROD untuk mendapatkan observasi intensif dan persiapann pasien sebelum dilakukan operasi.

04 Mei 2013

S: Klien mengatakan masih terasa sedikit nyeri pada daerah sekitar luka. O: Luka Bersih Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi (rubor (-), dolor (-), kalor (-), tumor (-),

fungsiolaesa (-)) S: 36,8C Leukosit: 10,8 ribu/ul

A: Intervensi terlaksana P: Lanjutkan intervensi persiapan operasi.