I.

Identitas
Nama Umur Alamat Status Pekerjaan Agama Suku Tgl. MRS : Tn. Mimbar : 57 tahun : Jatimulyo, Jenggawah : Menikah : Tani : Islam : Jawa : 7 Mei 2012

II. Anamnesis
Keluhan Utama:
Gatal di seluruh tubuh.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh gatal di seluruh tubuh sejak 2 bulan yll. Gatal timbul setelah keluar keringat. Demam setiap hari sejak 3 bulan yll. Demam tidak terlalu tinggi dan suhu meningkat perlahan. Demamkeringatgatal. Diare sejak 3 bulan yll, lendir (+), darah (-). Namun sejak 18 hari yll, pasien mengaku diare berwarna hitam. BAK warna seperti teh, jg sudah sejak 3 bulan yll. Nafsu makan , kadang mual, sering lemas dan pusing.

 Riwayat Penyakit Dahulu:

Demam typhoid 15 th yll HT, DM, Alergi: disangkal

Riwayat Pengobatan:
Riwayat minum jamu, obat rematik Obat gatal, obat liver, obat sirup dari dokter

Riwayat Penyakit Keluarga:

Ayah pasien

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum:
Keadaan umum Kesadaran Vital signs
Tekanan Darah Nadi RR Suhu

: lemah : compos mentis :

: 90/60 mmHg : 72 x/menit : 16 x/menit : 36,40 C

Pemeriksaan Kepala dan Leher:

Anemis Ikterik Cianosis Dyspnea ::+ ::-

 Pemeriksaan Thorax:
Cor:
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : IC tdk tampak : IC tdk teraba : redup : S1 tunggal, S2 tunggal : simetris, retraksi (-), KG (-) : Fr +/+ : sonor : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Pulmo:

 Pemeriksaan Abdomen:
Inspeksi : flat Auskultasi : BU (+) N Perkusi : tympani Palpasi : distended, nyeri tekan (+) di semua R. abdomen

Pemeriksaan Ekstremitas:
Akral Hangat: + Oedema:

+ + + - - -

Pemeriksaan Lab 07-05-2012

Lab
Hb LED Leu

Hasil
7,0 87/150 10

Ket

H. Jenis
Hct Trombosit Bilirubin direk

-/-/-/87/8/5
22,3 648 14,67

Bilirubin total
SGOT SGPT Albumin

21,78
88 65 2,2

Sewaktu
Kreatinin serum BUN Urea

80
0,8 16 35

As. urat

1,5

IV. Assessment
Ikterus pro evaluasi dan Obs. Melena

V. Planning
Inf. RL: D5 20 tpm Inj. Urdahex 3x1 Inj. Interhistin 3x1 Inj. Ranitidin 3x1 Inj. Ceftriaxon 2x1 USG Abdomen