Professional Documents
Culture Documents
M DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT HERNIA INGUINALIS LATERALIS DI RUANG 8 RSUD GUNUNG JATI CIREBON A. Pengkajian 1. Biodata Klien Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Diagnosa medis Tindakan medis No. MR Tanggal masuk Tanggal pengakjian 2. Identitas penanggung jawab Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat : Ny. Idah Rosidah : 43 tahun : SLTA : Ibu Rumah Tangga : Islam : Lemahwungkuk Kabupaten Cirebon : Tn. M : 42 tahun : laki-laki : SLTA : sopir : Islam : Lemahwungkuk Kabupaten Cirebon : HIL : Hernioplasi : 774948 : 23 April 2013, pukul 09:58:53 WIB : 23 April 2013, pukul 12:30:15 WIB
4. Riwayat penyakit a. Riwayat penyakit sekarang Sebelum dibawa ke rumah sakit klien mengeluh nyeri di seluruh bagian abdomen. Sudah terjadi selama 1 bulan yang lalu dan nyeri semakin berat dirasakan sejak 3 hari terakhir. Klien mengaku hampir 1 bulan ini tidak dapat beraktifitas maupun berjalan dengan baik karena nteri perutnya. Satu hari sebelum masuk rumah sakit klien memeriksakan diri di poliklinik penyakit dalam RSUD Gunung Jati dan langsung dirujuk untuk dirawat di RSUD Gunung Jati Cirebon pada tanggal 23 April 2013. Klien kemudian dibawa ke ruang 8. Saat dilakukan pengkajian, tanggal 23 April 2013 pukul 12:30:15 b. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan tidak mempunyai/riwayat sakit sebelumnya. Klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya, sekarang adalah pertana kalinya klien dirawat dirumah sakit. c. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan tidak terdapat anggota keluarga yang
mempunyai penyakit sama seperti klien. 5. Riwayat psikolgi a. Citra tubuh Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya. b. Identitas diri Sebelum sakit klien adalah seorang buruh serabutan terkadang klien juga bekerja sebagai seorang supir, klien merasa kawatir
karena dengan kondisi sakitnya yang sekarang klien todak bisa mencari nafkah untuk keluarganya. c. Fungsi peran Klien mengatakan dia adalah kepala rumah tangga namun karena keadaan klien sekarang, klien tidak dapat melaksanakan perannya. d. Klien mengatakan ingin cepat sembuh agar dia bisa beraktivitas seperti sedia kala dan bisa mencari nafkah lagi untuk keluarganya dan beraktivitas lagi seperti biasa. e. Harga diri Klien tidak merasa cemas dan rendah diri dengan keadaannya saat ini. 6. Riwayat sosial Hubungan klien dengan keluarganya baik, klien sering berkomunikasi dengan keluarga dan keluarga terus menunggui klien. Hubungan klien dengan klien yang lain baik. Klien sering berkomunikasi dengan pasien dan keluarga sekamernya. Hubungan klien dengan dokter, perawat, dan tenaga medis baik. Klien kooperatif saat dilakukan tindakan medis. 7. Riwayat spiritual Klien mengaku beragama islam. Selama dirumah sakit klien masih tetap menjalankan solat lima waktu. Keluarga dan klien mengatakan bahwa penyakit klien merupakan cobaan dari ALLAH SWT keluarga dan klien berpasrah diri dan berharap semoga klien cepat sembuh dari penyakitnya.
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
Implementasi
Evaluasi
Nyeri
akut
b.d Setelah
dilakukan
1. Pendekatan pada managemen rasa sakit pasca oprasi berdasarkan kepada faktorfaktor fariasi nyeri
S:Klien nyeri
gangguan
sekitar luka post op abdomen bawah. O: Panjang luka 10 cm. Luka bersih. Tidak terdapat push. Luka berwarna merah tidak terdapat tandatanda peradangan. Klien terlihat merintih. P : 100x/menit . Klien tidur. A : Masalah teratasi sebagian. tidak dapat kanan
bahwa ras sakit telah terkontrol/dihilangka n ditaindai dengan dengan : Memperlihatk an teknik
proses inraoprasi (missal ukuran/lokasi insisi, penggantian saluran, anastesi) digunakan. 2. Mengkaji nyeri skala yang zat-zat yang
relaksasi yang efektif. Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakannya. Tidak mengalami
klien
dalam jam
24-72 yang
Lanjutkan
intervensi. Observasi tandatanda vital. Mengajarkan mobilisasi ringan. Mengobservasi skala nyeri. Mengajarkan teknik relaksasi. Kolaborasi pemberian analgetik.
rasa secara
2 catat
posisi terlentang, peningkatan cairan masuk. 4. Dapat mengindikasik an rasa sakit, nyeri akut dan
karakteristik,loka si, insentitas dan skala nyeri 4. Kaji tanda tanda vital, perhatikan takikardia, hipertensi peningkatan pernafasan, bahkan menyangkal adanya nyeri. 5. Lakukan reposisi rasa jika dan
ketidaknyaman an/ 5. Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatkan sirkulasi. 6. Lepaskan
petunjuk fowler,
tegangan
otot
bimbingan imajinatif, visualisasi) 7. Berikan perawatan hygine. 8. Observasi analgetik. 9. Kolaborasi dalam pemberian analgetic/ setelah mengulangi IV efek oral
an
akibat
menimbulkan efek-efek
dengan
menimbulkan penghilangan lebih dengan dosis kecil. Setelah intervensi dilakukan selama 1. Evaluasi motivasi dan 1. Motifasi yang kuat mebdorong klien bisa untuk lebih 1. S: klien mnegatakan masih lemas dan tidak dapat menggerakkan efektiv obat
keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas. 2. Tentukan penyebab keletihan (missal perawatan, nyeri,
anggota tubuhnya. O: Klien tampak lemas Klien pucat Klien tidak tapak
toleransi
dengan peningkatan normal denyut jantung frekuensi pernapasan, dan darah tekanan dalam
bersemangat dan bergerak Klien minum putih Klien meringis saat berusaha merubah posisi A: masalah teratasi hanya air malas
batas normal. Menampilakn kehidupan sehari-hari dengan bertahap. Menunjukkan motovasi untuk bisa
memastikan smber-sumber energy adekuat. 6. Penggunaan teknik relaksasi (mosal distraksi, visualisasi) selama aktivitas. 7. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan yang
beraktivitas. 4. Oksigen mempengaruhi tingkat kinerga tubuh. 5. Dapat meningkatkan metabolism tubuh dapat menghasilkan dan
sebagain. P: intervensi. Mengkaji motivasi keinginan klien. Mengkaji penyebab keletihan pada dan lanjtukan
cepat sembuh.
teknik managemen waktu mencegah kelelahan. 8. Rujuk pasien ke ahli gizi, untuk mendapat guna meningkatkan asupan makanan kaya energy. diet untuk
energy
yang
klien Observasi asupan nutrisi. Pendkes tentang waktu dan cara untuk menigkatkan energy. Menyusun rencana jadwal
adekuat pula. 6. Teknik relaksasi dapat mengurangi intensitas nyeri dan stress saat latihan. 7. Managemen aktivitas adalah yang untuk teknik tepat dapat
latihan mobilisasi.
penyembuhan.
Setelah intervensi
dilakukan selama
pada control
8.
S:
klien
mengeluh
luka post op terasa panas dan gatal dan tidak terdapat lesi. O: Luka merah, terlihat tidak
3x24 jam diharapkan faktor resiko infeksi akan hilang, ditandai dengan : Terbebas dari tanda dan
dan atau
studi
SDP
akan
ada lesi, dan tidak panas. Suhu=37C Hasil pemeriksaan darah klien terasa
mengindikasik an infeksi. 3. Gangguan pada integritas kulit atau dekat dengan lokasi operasi adalah sumber adanya
menunjukkan protein serum dan dalam normal. A: masalah teratsi albumin batas
kontaminasi lingkungan pada luka yang baru. 5. Dapat diberikan secara profitaksis bila dicurigai terjadinya infeksi atau
sebagian P: intervensi. Mengobservasi suhu tubuh. Mengobservasi kondisi, karakteristik dan warna dari luka. Pendkes tentang personal hygiene. Memantau hasil pemeriksaan lab. lanjutkan
sesuai petunjuk. 6. Pantau tanda dan gejala (suhu denyut infeksi tubuh, jantung,
penampilan luka, suhu kulit, lesi kulit malaise). 7. Instruksikan klien untuk dan
menurunkan
resiko infeksi.
No
Tanggal
Diagnosa keperawatan
Catatan perkembangan
paraf
1.
25 2013
April
S:
klien
mengatakan
nyeri berkurang menjadi 2 (skala 0-5) O: klien merintih. Klien sudah terlihat
mobilisasi ringan (miring miring kiri) Klien menghabiskan porsi makannya. A: Klien sudah bisa tidur nyenyak. P=80x/menit masalah teratasi kanan
sebagian. P: intervensi dihentikan pasien pulang paksa. 2. 25 2013 April S: klien mengatakan untuk
sudah
mampu
duduk, turun dari tempat tidur, dan bejalan ke kamar mandi walaupun masih sedikit nyeri. O:
Klien
sudah
mengahabiskan porsi makan. Klien tidak pucat dan diaphoresis. Observasi asupan nutrisi. Menyusun rencana jadwal dan latihan
3.
25 2013
April
S:
klien
mengatakan
luka pos op masih terasa nyeri tetapi tidak gatal dan tidak panas. O: Suhu=36,7C Klien tampak