Intro a la Clnica. Dra. Martha Ins de Colato.

Diagnstico por problemas.

Tema # 17 Para ver la evolucin de los casos debemos recordar el sistema de evaluacin por problemas: SOAP. S Datos subjetivos: Hx clnica, AP, antecedentes familiares, EF, revisin por sistemas y todo lo que el px nos dice y que no podemos comprobar. O Datos objetivos: es todo lo que podemos comprobar. Por ejemplo si el px tiene una hernia inguinal se puede verificar que hay algo que abomba el canal inguinal. Los exmenes de laboratorio son datos objetivos. A Anlisis: en esta se analizan todos los datos anteriores (SO) para hacer el dx. P Plan: este se divide en 3 grandes grupos: 1. plan dx: son todos lo exmenes de laboratorio y gabinete que le vamos a enviar al px para comprobar la sospecha diagnostica. 2. plan teraputico: este es el tx que le vamos a dar al px al comprobar la patologa que se tenia sospecha. 3. plan educacional: consiste en explicar en detalle al px y/o su familia la enfermedad que padece y sus medidas preventivas. Antes de utilizar el SOAP debemos plantearnos el problema que se abrevia con una P, este se determina despus de hacer la historia clnica.. Adems, tenemos las claves diagnosticas son todas las caractersticas que presenta el px que nos ayudan a dar el dx y son extradas de la historia y del examen fsico. CASO CLNICO (TIPO EXAMEN DE MEDICINA INTERNA.) Para el siguiente caso enuncie las claves diagnosticas presentes, proponga los problemas principales y sus posibles hiptesis dx, defina un plan de manejo que incluya plan dx, plan teraputico y plan educativo en forma de flujograma. Px femenino de 35 aos quien hace 2 das despus de comer pepitorias se le inicio dolor tipo colico en epigastrio que horas despus se localizo en FID acompanado de proceso febril de 39 C el cual disminua con Advil pero no llegaba a valores normales, adems, nauseas y vmitos frecuentes y anorexia, tambin refiere proceso diarreico que comenz ayer de cmaras liquidas sin sangre, pujo ni tenesmo, disuria leve, niega otra sintomatologa, refiere que es primera vez que presenta el cuadro.

AP: FUR: 25/11/2000 en poca cantidad, G3 P3 P0 A0 V3, FUP hace un ao atendida en el HNZ por cesrea debido a presentacin podalica, no planifica y aun esta lactando, nunca ha tenido IVU ni enfermedades venereas, niega leucorrea, ultimo PAP hace 6 meses con resultados negativos, al examen fsico la px se nota agudamente enferma, febril al tacto, bien orientada en tiempo lugar y persona, con venoclisis en MSD, TA= 120/80 mmHg, pulso 120/min, T= 39 C, FR=20/min, CV y pulmonar normal, Abdomen blando y depresible, hay cicatriz media y umbilical de aprox. 10cm, gran sensibilidad a la palpacin en fosa iliaca derecha, signo de rebote (+), examen vaginal: genitales externos normales, tacto vaginal: dolor en anexo derecho a la palpacin, no leucorrea, resto del examen normal. DESARROLLO: I Claves diagnosticas. 1) dolor tipo colico en epigastrio irradiado a FID. , 2) Fiebre. 3) Nauseas y vmitos. 4) Anorexia., 5) Diarrea., 6) Disuria leve. 7) Sexo femenino., 8) 35 aos. 9) signo de Mc Burney (+)., 10) Dolor anexo derecho. II Problema: ABDOMEN AGUDO. III Hiptesis diagnosticas (3 dx presuntivos): 1) Apendicitis aguda. (mas probable) 2) Embarazo ectpico. 3) IVU. IV Plan: A- APENDICITIS AGUDA. 1. Plan diagnostico: leucogramas seriados cada 6 horas, esperamos encontrar leucocitosis+neutrofilia. 2. Plan teraputico: rgimen peritoneal: nada por boca + lquidos endovenosos, generalmente dextrosa 5% y le agregamos cloruro de potasio porque la dextrosa no contiene electrolitos, tambin podemos usar la solucin de Hartman que no contiene azcar pero contiene electrolitos. En estos casos no se recomienda aplicar analgsicos porque da falso pronostico. Lo mas comn es que el px quede con tx antibitico despus de la operacin. 3. Plan educacional: se le explica al px el porque no se dan analgsicos, se le explica que puede comer de todo excepto si hay una enfermedad de base con dieta, se le explica que debe regresar a los 7 das para que le retiren los puntos, que debe caminar el da siguiente de operado porque esto evita el embolismo pulmonar. B1. 2. 3. EMBARAZO ECTPICO. Plan dx: USB. Plan teraputico: rgimen peritoneal, sala de operaciones (salpinguectomia) Plan educacional: se le explica que podr tener mas hijos, adems, se debe detallar al px lo que se le ha practicado: se le corto una trompa de Falopio, no se le quito el ovario, etc.

C- INFECCIN DE VAS URINARIAS. 1. Plan diagnostico: EGO + urocultivo. 2. Plan teraputico: se debe comenzar tx con antibiticos mientras obtenemos los resultados del urocultivo. Frmacos a usar: TMT-SMZ (Bactrin) solo se usa en hospitales nacionales, TMT=160mg + SMZ=800mg; CEFALOSPORINAS: 1) Ceftriaxona (Rocetin): VEV y VIM, 1gr/24h 1gr/12h por 10 das, 300/tableta; 2) Cefotaxima: VIM, VEV; 3) Cefaclor: VO, 500mg/12h 750/24h. QUINOLONAS: 1) Ciprofloxacina (coproxina): de laboratorios Pfizer, VO, tabletas, 500mg/12h 750/24h por 10 das, 35/tableta. Produce gastritis como efecto colateral. 2) Norfloxacina: 400mg/12h/10d. AMINOGLICOSIDOS: 1) Gentamicina: es ototoxico y nefrotoxico y es el mas usado en los hospitales nacionales. 2) Amikacina y Metilmicina? son menos txicos. 3. Plan educacional: explicar a la px en que consiste su enfermedad y su tiempo de tx. Para una infeccin de la garganta usaremos: PENICILINAS: amoxicilina; MACROLIDOS: eritromicina (pancomicina): produce gastritis severa, 2) azitromicina (Zythromax de laboratorios Pfizer) 120/tableta/10d. 3) Klaritromicina: 500mg/d/5d. Tx de Helycobacter pilory: amoxilina + klaritromicina + inhibidor de la bomba de protones ( omeprazol, pantoprazol, etc.), los primeros 2 se dan por 15 das y el inhibidor de la bomba de protones se da por lo menos durante 6 semanas