PENDAHULUAN Kira-kira 80% penduduk, dalam seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah.

Pada setiap saat, lebih dari 10 % penduduk menderita nyeri pinggang. Insidensi nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 1520% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri. Studi populasi di daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4 5,8%, frekuensi terbanyak pada usia 45-65 tahun. Biasanya nyeri pinggang membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk

penyembuhan baik terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan dalam kurun waktu tersebut. Hal ini pastilah sangat mengganggu, bukan hanya menimbulkan rasa tidak nyaman atau sakit, tapi juga menghambat produktifitas di kehidupan sehari-hari. Nyeri punggung bawah merupakan gejala, bukan suatu diagnosis. Nyeri punggung merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan penanganan simtomatis serta rehabilitasi medik. Banyak sekali penyebab nyeri pinggang pada manusia, bisa karena infeksi pada otot atau tulang belakang, trauma atau benturan yang hebat pada pinggang, kelainan pada tulang belakang, dll. Salah satu yang cukup sering menyebabkan nyeri pinggang adalah yang dinamakan Herniated Nucleus Pulposus (HNP). Dalam bahasa kedokteran Inggris, pinggang dikenal sebagai low back. Secara anatomik pinggang adalah daerah tulang belakang L-1 sampai seluruh tulang sacrum dan otot-otot sekitarnya. Tulang belakang lumbal sebagai unit struktural dalam berbagai sikap tubuh dan gerakan ditinjau dari sudut mekanika. 1 Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting.1 Peranan otot-otot erektor trunksi adalah memberikan tenaga imbangan ketik mengangkat benda. Dengan menggunakan alat petunjuk tekanan yang ditempatkan di dalam nukleus pulposus manusia, tekanan intradiskal dapat diselidiki pada berbagai sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standar dipakai tekanan intradiskal ketika berdiri tegak.1 1

Tekanan intradiskal yang meningkat pada berbagai sikap dan keadaan itu diimbangi oleh tenaga otot abdominal dan torakal. Hal ini dapat diungkapkan oleh penyelidikan yang menggunakan korset toraks atau abdomen yang bisa dikembungkempiskan yang dikombinasi dengan penempatan alat penunjuk tekanan di dalam lambung. Hasil penyelidikan tersebut mengungkapkan bahwa 30% sampai 50% dari tekanan intradiskal torakal dan lumbal dapat dikurangi dengan mengencangkan otototot torakal dan abdominal sewaktu melakukan pekerjaan dan dalam berbagai posisi. 2 Kontraksi otot-otot torakal dan abdominal yang sesuai dan tepat, dapat meringankan beban tulang belakang sehingga tenaga otot yang relevan merupakan mekanisme yang melindungi tulang belakang. Secara sederhana, kolumna vertebralis torakolumbal dapat dianggap sebagai tong dan otot-otot torakal serta lumbal sebagai simpai tongnya.1 Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak Low Back Pain akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal sebagai loro boyok. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk (sholat,mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk.2 Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4L5. Biasanya NBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.4

STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH PERIODE 25 FEBRUARI 30 MARET 2013 Nama mahasiswa : Agra Cesarienne Pradito FK/ NIM : Trisakti / 030.08.010 Dokter pembimbing : dr. Ananda Setiabudi, Sp.S Tanda tangan

[SUBJEKTIF] I. IDENTITAS PASIEN 1. Nama 2. Usia 3. Alamat : Tn. Misdar : 60 Tahun : Jl. Rajiman Widioningrat No.16, RT 07/04, Kel. Jatinegara, Kec. Cakung, Jakarta Timur. 4. Jenis Kelamin 5. Status Perkawinan 6. Pekerjaan 7. Agama 8. Bangsa 9. Tanggal Masuk RS II. ANAMNESIS Dilakukan secara Auto Anamnesis pada hari Rabu, 27 Februari 2013 pada pukul 13.00 di Ruang 907 Gedung IX Barat. A. Keluhan Utama Tidak dapat berjalan akibat nyeri pinggang sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. B. Keluhan Tambahan Nyeri Pinggang sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit. Rasa terbakar pada kedua tungkai sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Kesemutan dan terasa baal pada kedua tungkai sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. 3 : Pria : Menikah : Pekerja Bangunan : Islam : Indonesia : 22 Februari 2013 Pukul 10.40 WIB

C. Riwayat Penyakit Sekarang Seorang pria, berusia 60 tahun, datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Budhi Asih pada hari Jumat, tanggal 22 Februari 2013 dengan keluhan tidak dapat berjalan akibat nyeri pinggang sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pinggang telah dirasakan sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya, nyeri pinggang bersifat hilang-timbul, dimana nyeri dirasakan terutama saat pasien berdiri, dan berjalan, serta saat pasien bersin, batuk, maupun mengejan. Nyeri juga dirasakan saat pasien berjalan dengan jarak yang cukup jauh. Pasien merasakan nyeri terasa lebih ringan saat pasien duduk dan berbaring. Sejak 2 bulan terakhir, nyeri bersifat semakin hebat dan terjadi secara terus-menerus. Nyeri menjadi dirasakan bertambah berat dan dirasakan terjadi secara terus-menerus. Nyeri tersebut dirasakan tidak kunjung hilang dengan pengobatan. Nyeri yang dialami pasien dirasakan menjalar ke arah kaki dan nyeri menjadi bertambah berat saat pasien berusaha bangkit dari duduk. Nyeri saat ini dirasakan berkurang hanya saat pasien berbaring, terutama saat pasien berbaring dengan posisi miring ke arah kiri. Akibat nyeri pinggang yang dirasakannya sekarang, saat masuk rumah sakit, pasien tidak dapat berjalan sendiri dan menggerakan kedua tungkainya untuk berdiri. Tetapi setelah mendapatkan pengobatan beberapa hari di rumah sakit, saat ini pasien merasakan nyeri telah berkurang dan pasien sudah dapat menggerakkan kedua tungkainya walaupun hanya dalam posisi berbaring. Selain keluhan nyeri, pasien juga merasakan adanya rasa baal disertai dengan kesemutan yang bersifat hilang-timbul pada kedua tungkai sejak 2 bulan yang lalu. Kesemutan dan baal dirasakan timbul secara tiba-tiba dan bersifat menetap. Pada 1 bulan yang lalu, pasien merasakan adanya rasa terbakar pada kedua tungkai yang bersifat hilang-timbul. Rasa terbakar terasa menjalar dari tungkai atas hingga ke telapak kaki. Pasien menyangkal adanya kelemahan pada kedua tungkai akibat nyeri tersebut, tetapi pasien tidak dapat menggerakan kedua tungkai dan berjalan sendiri dengan kedua kakinya akibat nyeri hebat 4

yang dirasakannya saat pasien mencoba berdiri dan menggunakan kedua tungkainya untuk berjalan. Pasien tidak memiliki gangguan dalam buang air besar maupun air kecil. D. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Pada 3 bulan sebelumnya, pasien sempat datang berobat ke rumah sakit lain dengan keluhan yang sama dan sudah dilakukan pemeriksaan MRI. Berdasarkan pemeriksaan dan perawatan di rumah sakit tersebut, pasien disarankan untuk menjalani tindakan operasi untuk mengatasi nyeri pinggang yang dirasakannya, tetapi keluarga menolak akibat masalah biaya. 2. Pasien memiliki riwayat jatuh pada 20 tahun yang lalu dengan posisi bertumpu pada kedua kaki dari tembok dengan ketinggian 3 meter. 3. Pasien menyangkal adanya riwayat infeksi paru sebelumnya, baik pneumonia maupun TB paru. 4. Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi dan riwayat penyakit jantung. 5. Pasien menyangkal adanya riwayat Diabetes Mellitus. 6. Pasien menyangkal adanya riwayat Alergi dan Asma 7. Pasien menyangkal adanya riwayat Keganasan. 8. Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya di rumah sakit. E. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak pertama dari lima bersaudara. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit yang sama, maupun riwayat penyakit lainnya pada kedua orang tua maupun pada seluruh saudara kandungnya. F. Riwayat Kebiasaan Pasien menyangkal adanya riwayat sebagai perokok aktif, pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi NAPZA. Pasien tergolong tidak pernah berolahraga. Pasien memiliki riwayat sering mengangkat barang-barang berat, karena pekerjaannya sebagai pekerja bangunan. Pasien mengaku tidak ada masalah dalam buang air besar maupun buang air kecil. 5

G. Riwayat Lingkungan Setiap harinya pasien memiliki riwayat pekerjaan sebagai pekerja bangunan di Jakarta. Pasien mengaku bahwa pasien memiliki riwayat angkat benda-benda berat sejak pasien bekerja sebagai pekerja bangunan. [OBJEKTIF] III. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum B. Kesadaran C. Kesan Gizi D. Berat Badan E. Tinggi Badan F. Body Mass Index G. Tanda Vital Suhu Nadi : Tampak Sakit Sedang : Compos Mentis : Cukup : 60 Kg : 165 cm : 22,05 Kg/m2 (Normal : 18,5-25 Kg/m2) : 36,50C : 88x/Menit, Regular, Isi cukup, equal

Tekanan Darah : 140/80 mmHg Respiration Rate : 20x/Menit STATUS GENERALIS Pasien tampak pucat, dan lemas. Pasien tidak tampak ikterik dan odem. A. Kepala Bentuk Rambut : Normocephali, simetris, dan tidak tampak deformitas. : Warna hitam, distribusi merata, tidak rontok, tidak kering, dan tidak mudah dicabut. Wajah : Simetris, tampak pucat, deformitas (-), paralisis (-), Nyeri tekan sinus paranasal (-). B. Mata Alis : Warna hitam, simetris, dan distribusi merata

Bulu mata : Warna hitam, distribusi merata Palpebra : Edema -/-, Ptosis -/-, Ektropion -/-, Entropion -/-

Bola Mata : Conjugtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor, Refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, Pupil terletak ditengah, Tekanan intra okular normal, Lensa keruh -/-

C. Hidung Bentuk Mukosa : Normal, Simetris, Deformitas (-), Deviasi Septum (-) : Hiperemis (-), Pucat (-), Livid (-), Edema (-), Epistaksis (-), Sekret (-). Bulu hidung (+) banyak Pernapasan cuping hidung (-)

D. Telinga Bentuk Normal, Nyeri Tarik -/-, Nyeri Tekan Tragus -/-, Nyeri Tekan Mastoid -/-, Serumen +/+, Liang Telinga Lapang, Membran tympani tidak dapat di nilai. E. Mulut Bibir : Tampak pucat dan kering, Tidak tampak sianosis, Simetris, dan Deformitas (-) Gigi Gusi Lidah : Normal dan lengkap. : Hiperemis (-), Gusi Berdarah (-) : Lidah Kotor, Simetris, Hiperemis (-), Papil Atrofi (-), Parese (-) Uvula : Terletak di tengah, Tidak tampak atrofi dan pembesaran. F. Leher Bentuk Trachea JVP : Simetris, Benjolan (-), Ruam (-) : Lurus dan tidak teraba deviasi : 5+1 cm H2O : Terlihat thoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis dengan pergerakan nafas minimal, bentuk oval, Retraksi Iga (-), Sternum Datar, Spider Navy (-), Ictus Cordis tidak terlihat. Palpasi : Vocal fremitus simetris, gerak nafas teraba Tonsil Faring : : T1/T1, Bersih, Tenang, Hiperemis -/Hiperemis (-)

G. Thoraks Inspeksi

simetris dan tidak ada gerak pernapasan yang tertinggal, Krepitasi (-), Nyeri Tekan (-), Benjolan (-) Ictus Cordis tidak teraba secara palpasi. 7

Perkusi

: Didapatkan bunyi sonor pada hemithoraks kiri dan kanan. Batas atas dan kanan jantung dalam batas normal. Batas kiri dan bawah

jantung melebar. Auskultasi : Suara paru vesikular, Ronkhi -/-, Wheezing -/Bunyi jantung I dan II (+) regular, Murmur (-), Gallop (+)

H. Abdomen Inspkesi : Bentuk datar, simetris, smilling umbillibus (-), Benjolan (-), gerak peristaltik tidak tampak Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Nyeri tekan epigastrium (+), Hepar dan lien tidak teraba, Ballotement (-) Undulasi (-), tidak teraba massa. Perkusi : Timpani, nyeri ketuk (-), shiffting dullness (-), nyeri ketuk CVA (-) Auskultasi : Bising usus normal (3-4x/menit)

I. Ekstremitas ATAS o Inspeksi : Normal, Simetris, Deformitas -/-, Clubbing finger -/Edema -/o Palpasi : Akral hangat, Atrofi -/-, Nyeri gerak -/-, nyeri tekan -/Edema -/BAWAH o Inspeksi: Normal, simetris, Deformitas -/-, Edema -/o Palpasi : Akral hangat, Atrofi -/-, Edema -/-

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran Rangsang Meningeal : GCS E4V5M6 15 (Compos Mentis) :

Kaku kuduk (-/-), Brudzinsky (-/-), Kernig (-/-), Laseque (-/-) Pemeriksaan Nn. Cranialis N I (N. Olfactorius) : Tidak dilakukan N II (N. Opticus) : - Lapang pandang penglihatan Normal kanan dan kiri - Refleks cahaya langsung (+/+) - Refleks cahaya tidak langsung (+/+) - Tes warna dan funduskopi tidak dilakukan N III, IV, VI (N. Oculomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen) Kelopak mata: ptosis (-/-), endolftalmus (-/-), eksolftalmus (-/-) Pupil: bulat, diameter 3mm, isokor, tepat berada ditengah Gerakan bola mata tidak ada hambatan ke segala arah

N. V (N. Trigeminus) Sensorik Motorik : Sensibilitas wajah (+/+) : Gerakan mengunyah (+) dan tonus otot teraba baik

N. VII (N. Fasialis) Mengangkat alis (+/+) Menutup dan membuka mata (+/+) Lipatan nasolabial (nasolabial fold) (+/+)

N. VIII (N. Vestibulocochlearis) : Tidak dilakukan N. IX, X (N. Glossopharingeus, N. Vagus ) Posisi uvula berada ditengah Refleks menelan baik, Refleks muntah tidak dilakukan

N. XI (N. Accesorius) Mengangkat bahu (+/+), Menoleh ke kiri dan kanan (+/+)

N. XII (N. Hipoglossus) Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan dan istirahat

o Pemeriksaan Motorik Kekuatan otot : Superior : 5/5 Inferior : 5/5 Terbatas oleh nyeri Gerak : Superior : B/B Inferior : B/B Terbatas oleh nyeri Tonus : Superior N/N Inferior N/N o Pemeriksaan Sensorik Raba : Superior (+/+) Inferior (/) Nyeri : Superior (+/+) Inferior (+/+) Terdapat hipestesia pada kaki kanan dan kiri. o Refleks Fisiologis Bisep +/+ Trisep +/+ Patella ++/++

o Refleks Patologis Babinski (-/-) Chaddock (-/-) Hoffman Trommer (-/-)

o Fungsi Sistem Saraf Otonom BAB (-), BAK (+), Keringat (+) o Fungsi Luhur Mengingat, membaca, dan berhitung : Baik

10

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. MRI Lumbal Spine dengan Kontras (29 Januari 2013)

11

12

13

14

Pemeriksaan MRI LUMBAL Spine : dibuat potongan Sagital T1-T2 SE/ FatSat, axial T1-T2 SE dan Myelografi tanpa dan dengan pemberian kontras Gadobenate, kemudian dibuat potongan axial-coronal-sagital T1 Fat-Sat.

KESAN : 1. Destruksi corpus-pedikel-lamina vertebra Th 11 dengan ujung posterior corpus bulging, meluas ke prevertebral, paravertebra bilateral,

retrospinal kiri serta epidural menyebabkan stenosis canalis spinalis, disertai lesi multiple lainnya pada corpus-pedikel-lamina Th 10 & Th 12 dan L2, kemungkinan metastasis belum dapat disingkirkan 2. Kompresi anterior corpus vertebra L4, sugestif dengan fragmentasi ujung anterosuperior endplate. 15

3. Dekstroskoliosis lumbalis. Spondilosis lumbalis. 4. Protusio foraminal kanan-kiri discus intervertebralis L2-3, menekan exiting nerve L2 Bilateral, disertai dengan annular tear sepanjang 14,1 mm di posterosentral discus. 5. Protusio sentral-foraminal kanan-kiri discus intervertebralis L3-4 dan L5-S1, menekan thecal sac dan exiting nerve L3 & L5 bilateral serta suspek mengiritasi traversing nerve L4 bilateral, sugestif disertai dengan annular tear pada posterolateral kanan discus L5-S1, ukuran 7,8 X 4,1 mm 6. HNP broad based sentral discus intervertebralis L4-5, menekan thecal sac, exiting nerve L4 dan traversing nerve L5 bilateral, menyebabkan stenosis canalis spinalis setinggi level tersebut. 7. Penyempitan neural foramen L2-3, L3-4, L4-5, dan L5-S1 Bilateral. b. Laboratorium Darah (22 Februari 2013) 1. Hemoglobin : 13,5 g/dL 2. Hematokrit : 43 % 3. Thrombosit : 361 ribu/uL 4. Eritrosit 5. Leukosit 6. LED 7. Basofil 8. Eosinofil 9. Batang 10. Segmen 11. Limfosit 12. Monosit 13. GDS 14. Na+ 15. K+ 16. Cl: 5,1 g/dL : 15,4 ribu/uL Meningkat : 14 mm/jam :1% : 1 % Menurun : 0 % Menurun : 85 % Menurun : 10 % Menurun :3% : 75 mg/dl : 139 mmol/L : 3,9 mmol/L : 101 mmol/L

c. Laboratorium Darah (23 Februari 2013) Kolesterol Total Trigliserida : 190 mg/dL : 94 mg/dL 16

 Kolesterol HDL Kolesterol LDL Asam Urat

: 53 mg/dL : 110 mg/dL Meningkat : 5,6 mg/dl

d. Rontgen Thoraks Postero-Anterior (PA) Deskripsi : CTR > 50% Tampak gambaran radioopaque pada hemithoraks Kanan Kesan : Cardiomegali Nodul paru dd/ Metastasis Keganasan

17

V.

FOLLOW UP A. 26 Februari 2013 [S] : - Nyeri pinggang telah berkurang dan tidak menjalar - Nyeri berkurang saat berbaring - Masih dirasakan nyeri yang hebat apabila kaki digerakkan, terutama pada pinggang kiri. [O] : - Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang - Kesadaran : Compos Mentis ; GCS : 15 - Tanda Vital : Suhu : 36,30C Nadi : 60x/ menit, regular, isi cukup, equal Tekanan darah : 130/80 mmHg Respiration Rate : 20x/Menit - Mata : CA +/+ ; SI -/- ; Pupil Bulat Isokor ; RCL +/+ ; RCTL +/+ - Rangsang Meningeal : Kerniq (-) ; lasegue (-) - N. Cranialis : Tidak didapatkan parese nervus Cranialis - Motorik : Kekuatan otot: Superior : 5/5 Inferior : 5/5 (Terbatas oleh nyeri) - Sensorik : Hipestesia pada telapak kaki kiri - Refleks Fisiologis : Bisep +/+ Trisep +/+ Patella +/+ - Refleks Patologis : Babinski -/- Laboratorium Darah (26 Februari 2013) 1. ALP : 101 U/L 2. CRP Kuantitatif : 5 mg/L

18

[A] : Fraktur Kompresi Vertebra Th11-12 dan L4 HNP L4-5 & L5-S1 [P] : Konsul Bedah Orthopedi Konsul Jantung IVFD Asering + Ketorolac Amp/8 Jam Zitanid (Tizanidine Hcl) 2X1 Tablet Muscle Relaxant Tramadol 2X1 Tablet Analgetik Opioid Ranitidin 2X1 Tablet B. 27 Februari 2013 [S] : - Nyeri pinggang terutama pada bagian kiri yang diperberat saat duduk dan berdiri - Nyeri berkurang saat berbaring, terutama dengan posisi miring ke arah kiri. -Rasa nyeri telah berkurang saat kaki digerakkan

- Nyeri disertai dengan kaki terasa kebas, dimana kaki kiri lebih kebas dari kaki kanan. [O] : - Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang - Kesadaran : Compos Mentis ; GCS : 15 - Tanda Vital : Suhu : 36,20C Nadi : 92x/ menit, regular, isi cukup, equal Tekanan darah : 140/80 mmHg Respiration Rate : 22x/Menit - Mata : CA +/+ ; SI -/- ; Pupil Bulat Isokor ; RCL +/+ ; RCTL +/+ - Rangsang Meningeal : Kerniq (-) ; lasegue (-)

19

- N. Cranialis : Tidak didapatkan parese nervus Cranialis - Motorik : Kekuatan otot: Superior : 5/5 Inferior : 5/5 (Terbatas oleh nyeri) - Sensorik : Hipestesia pada telapak kaki kiri - Refleks Fisiologis : Bisep +/+ Trisep +/+ Patella +/+ - Refleks Patologis : Babinski -/- Konsul Bedah Orthopedi : Didapatkan Fr. Kompresi Vertebrae Vertebra Th11-12 dan L4 serta HNP L4-5 & L5-S1 dengan diagnosis banding Suspek Metastasis. Saran untuk dilakukan Terapi pembedahan untuk dilakukan dekompresi dan stabilisasi. Pasien harap dirujuk ke RSCM, mengingat keadaan OK RS yang tidak memungkinkan - Konsul Jantung : Berdasarkan pemeriksaan fisik dan EKG, didapatkan klinis adanya Ventrikel Ekstra sistole dd/ ec Anemia. Saran untuk dilakukan pemeriksaan Laboraturium darah rutin. [A] : Fraktur Kompresi Vertebra Th11-12 dan L4 HNP L4-5 & L5-S1 [P] : IVFD Asering + Ketorolac Amp/8 Jam Zitanid (Tizanidine Hcl) 2X1 Tablet Muscle Relaxant Tramadol 2X1 Tablet Analgetik Opioid Ranitidin 2X1 Tablet C. 28 Februari 2013 [S] : - Pasien mencoba untuk duduk Nyeri dirasakan tetap timbul dan tidak berkurang - Nyeri pinggang saat berbaring (+) 20

- Kaki terasa baal dan kesemutan Kaki Kiri > Kanan - Saat kaki digerakkan Nyeri pinggang (+), terutama pada pinggang sisi kiri - Berkemih Lancar ; BAB (-) Sejak Masuk RS. [O] : - Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang - Kesadaran : Compos Mentis ; GCS : 15 - Tanda Vital : Suhu : 36,50C Nadi : 80x/ menit, regular, isi cukup, equal Tekanan darah : 120/70 mmHg Respiration Rate : 20x/Menit - Mata : CA +/+ ; SI -/- ; Pupil Bulat Isokor ; RCL +/+ ; RCTL +/+ - Rangsang Meningeal : Kerniq (-) ; lasegue (-) - N. Cranialis : Tidak didapatkan parese nervus Cranialis - Motorik : Kekuatan otot: Superior : 5/5 Inferior : 5/5 (Terbatas oleh nyeri) - Sensorik : Didapatkan penurunan sensasi raba pada dermatom L3-S1, dimana perabaan Kiri > Kanan - Refleks Fisiologis : Bisep +/+ Trisep +/+ Patella +/+ D. Refleks Patologis : Babinski -/[A] : Fraktur Kompresi Vertebra Th11-12 dan L4 HNP L4-5 & L5-S1 [P] : IVFD Asering + Ketorolac Amp/8 Jam Zitanid (Tizanidine Hcl) 2X1 Tablet Muscle Relaxant Tramadol 2X1 Tablet Analgetik Opioid 21

Ranitidin 2X1 Tablet Microlax Supp. E. 1 Maret 2013 [S] : - Nyeri pinggang KIRI (+) - Kaki terasa baal dan kesemutan Kaki Kiri > Kanan - Berkemih Lancar ; BAB (+) Sedikit - Rencana Konsul RSCM Bedah Orthopedi [O] : - Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang - Kesadaran : Compos Mentis ; GCS : 15 - Tanda Vital : Suhu : 36,50C Nadi : 100x/ menit, regular, isi cukup, equal Tekanan darah : 120/70 mmHg Respiration Rate : 20x/Menit - Mata : CA +/+ ; SI -/- ; Pupil Bulat Isokor ; RCL +/+ ; RCTL +/+ - Rangsang Meningeal : Kerniq (-) ; lasegue (-) - N. Cranialis : Tidak didapatkan parese nervus Cranialis - Motorik : Kekuatan otot: Superior : 5/5 Inferior : 5/5 (Terbatas oleh nyeri) - Sensorik : Didapatkan penurunan sensasi raba pada dermatom L3-S1, dimana perabaan Kiri > Kanan - Refleks Fisiologis : Bisep +/+ ; Trisep +/+ ; Patella +/+ - Refleks Patologis : Babinski -/- Laboratorium Darah (28 Maret 2013) - Hb : 12,1 g/dl Menurun - Hematokrit : 37 Menurun 22

- Leukosit : 8,5 ribu - Thrombosit : 279 ribu [A] : Fraktur Kompresi Vertebra Th11-12 dan L4 HNP L4-5 & L5-S1 [P] : IVFD Asering + Ketorolac Amp/8 Jam Zitanid (Tizanidine Hcl) 2X1 Tablet Muscle Relaxant Tramadol 2X1 Tablet Analgetik Opioid Ranitidin 2X1 Tablet Microlax Supp. F. 2 Maret 2013 [S] : - Nyeri pinggang KIRI (+) - Baal dan kesemutan terasa lebih berat Kaki Kiri > Kanan - Berkemih Lancar ; BAB (+) lancar - Rencana Pindah RSCM [O] : - Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang - Kesadaran : Compos Mentis ; GCS : 15 - Tanda Vital : Suhu : 36,20C Nadi : 80x/ menit, regular, isi cukup, equal Tekanan darah : 140/80 mmHg Respiration Rate : 20x/Menit Mata : CA +/+ ; SI -/- ; Pupil Bulat Isokor ; RCL +/+ ; RCTL +/+ - Rangsang Meningeal : Kerniq (-) ; lasegue (-) - N. Cranialis : Tidak didapatkan parese nervus Cranialis - Motorik : Kekuatan otot: Superior : 5/5 Inferior : 5/5 (Terbatas oleh nyeri) 23

- Sensorik : Didapatkan penurunan sensasi raba pada dermatom L3-S2, dimana perabaan Kiri > Kanan - Refleks Fisiologis : Bisep +/+ ; Trisep +/+ ; Patella +/+ - Refleks Patologis : Babinski -/[A] : Fraktur Kompresi Vertebra Th11-12 dan L4 HNP L4-5 & L5-S1 [P] : IVFD Asering + Ketorolac Amp/8 Jam Zitanid (Tizanidine Hcl) 2X1 Tablet Muscle Relaxant Tramadol 2X1 Tablet Analgetik Opioid Ranitidin 2X1 Tablet Metil Prednisolon 3X12,5 mg VI. RESUME Seorang pasien pria, 60 tahun, datang dengan keluhan tidak dapat berjalan akibat nyeri pinggang sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pinggang telah dirasakan sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit dan bersifat progresif hingga saat ini. Dirasakan nyeri bertambah berat sejak 2 bulan terakhir. Nyeri tersebut dirasakan tidak kunjung hilang dengan pengobatan. Akibat nyeri pinggang yang dirasakannya sekarang, saat masuk rumah sakit, pasien tidak dapat berjalan sendiri dan pasien juga tidak mampu menggerakan kedua tungkainya untuk berdiri akibat menghindari nyeri yang ditimbulkan apabila menggerakkan kedua tungkainya. Pasien memiliki riwayat jatuh pada 20 tahun yang lalu dengan posisi bertumpu pada kedua kaki dari tembok dengan ketinggian 3 meter. Sejak jatuh, pasien tidak memiliki keluhan yang berarti. Pasien memiliki riwayat sering mengangkat barang-barang berat, karena pekerjaannya sebagai pekerja bangunan. Pasien mengaku tidak ada masalah dalam buang air besar maupun buang air kecil. 24

Pasien juga merasakan adanya rasa baal disertai dengan kesemutan yang bersifat hilang-timbul dan timbul bersifat tiba-tiba serta menetap pada kedua tungkai sejak 2 bulan yang lalu. Pada 1 bulan yang lalu, pasien merasakan adanya rasa terbakar pada kedua tungkai yang bersifat hilang-timbul. Rasa terbakar terasa menjalar dari tungkai atas hingga ke telapak kaki. Pada 3 bulan sebelumnya, pasien sempat datang berobat ke rumah sakit lain dengan keluhan yang sama dan sudah dilakukan pemeriksaan MRI. Berdasarkan hasil pemeriksaan MRI vertebra lumbal, didapatkan kesan adanya Fraktur Kompresi Vertebra Th11-12 dan L4 & HNP L4-5 & L5-S1. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kondisi fisik pasien dalam batas normal, hanya ditemukan adanya konjungtiva anemis, yang didukung dengan hasil pemeriksaan laboratorium dimana didapatkan adanya penurunan nilai Hb. Pada pemeriksaan neurologis tidak didapatkan adanya penurunan kekuatan motorik. Pada pemeriksaan sensorik ditemukan adanya hipestesia pada dermatom L3-S2, dengan hipestesia kaki kiri > kanan. Hasil dari beberapa pemeriksaan penunjang juga didapatkan normal. Pada pemeriksaan laboratorium darah tidak ditemukan kelainan, sedangkan pada pemeriksaan Rontgen Thoraks Postero-Anterior didapatkan kesan adanya Cardiomegali dan Nodul paru dd/ Metastasis Keganasan. [ASSESSMENT] VII. DAFTAR MASALAH 1. Nyeri Ischialgia 2. Anemia

25

VIII.

PENGKAJIAN MASALAH 1. Nyeri Ischialgia Ischialgia merupakan rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah (pinggang), yang dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun kombinasi dari keduanya. Ischialgia merupakan nyeri radikuler yang terjadi disepanjang perjalanan nervus ischiadicus. Nyeri biasanya bersifat tajam seperti rasa terbakar dan berdenyut menjalar hingga di bawah lutut. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. Nyeri ischialgia yang lebih dari 6 bulan disebut kronik, sedangkan kurang dari 6 bulan disebut akut. Jika merujuk pada definisi dan keadaan klinis dari ischialgia, nyeri yang dialami oleh pasien tersebut dapat digolongkan ke dalam ischialgia. Hal tersebut didasari dengan adanya posisi nyeri pada pasien yang berlokasi pada daerah punggung bawah (pinggang) dan bokong, serta sifat nyeri pada pasien yang bersifat tajam, seperti rasa terbakar dan menjalar hingga dibawah lutut. Selain keadaan tersebut, berdasarkan anamnesis pada pasien ini, nyeri yang dialami oleh pasien ini juga bersifat menjalar atau seperti rasa kesetrum dan disertai dengan rasa baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, sampai kaki. Penjalaran dari nyeri tersebut tergantung pada bagian saraf mana yang terganggu. Selain berdasarkan pada beberapa klinis diatas, ischialgia pada pasien ini juga didukung dengan adanya kondisi klinis lain dari nyeri pinggang yang dialami oleh pasien, yaitu dimana rasa nyeri pada pinggang tersebut sering

26

ditimbulkan setelah pasien melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama saat pasien banyak berdiri dan berjalan. Keadaan tersebut terjadi akibat adanya penekanan yang terjadi pada serabut saraf yang menyebabkan timbulnya impuls nyeri untuk terjadinya rangsangan nyeri, sebagai bentuk signal peringatan untuk mencegah terjadinya kerusakan jaringan saraf pada khususnya dan jaringan lunak disekitarnya pada umumnya, agar tidak mengalami kerusakan jaringan yang lebih berat. Selain itu, pasien mengatakan rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin. Diperkirakan rasa nyeri bersifat lebih hebat pada kondisi tersebut akibat bertambahnya tekanan intratekal saat aktifitas tersebut dilakukan. Berdasarkan anamnesis pada pasien, pasien menyangkal adanya gangguan defekasi, miksi, dan fungsi seksual. Keadaan tersebut menggambarkan bahwa tidak adanya lesi pada daerah konus atau kauda ekuina. Bila keadaan tersebut terjadi, keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Jika meninjau waktu timbulnya nyeri, ischialgia yang dialami oleh pasien ini tergolong dalam nyeri ischialgia akut, dimana nyeri baru dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Pada pasien ini, ischialgia disebabkan oleh adanya lesi pada medulla spinalis yang dicetuskan oleh adanya Fraktur Kompresi Vertebra Th11-12 dan L4 serta HNP L4-5 & L5-S1.. Nyeri ischialgia tersebut timbul akibat adanya hernia dari nukleus pulposus yang terletak diantara corpus vertebrae dan dapat juga diakibatkan oleh fraktur

27

kompresi. Kedua keadaan tersebut sangat berpotensi untuk mengiritasi nervus ischiadicus, sehingga timbulah respon nyeri. Prinsip penanganan ischialgia pada pasien ini dapat dilakukan dengan penatalaksanaan secara medikamentosa, maupun secara non-

medikamentosa. Secara medikamentosa kita dapat melakukan pemberian obat-obatan yang golongan analgesik opioid & Non opioid, pelemas otot, dan anti peradangan. Analgesik pada pasien ini diberikan dengan tujuan untuk mengatasi nyeri hebat yang dialami oleh pasien, dimana nyeri telah menyebabkan keterbatasan aktifitas dari pasien dalam melakukan aktifitas hidup sehari-hari. Pemberian analgesik pada pasien ini dapat dilakukan secara kombinasi antara golongan opioid dan non-opioid, karena nyeri yang sudah bersifat lama dan hebat. Selain pemberian analgesik, pemberian obat golongan kortikostroid juga dapat berfungsi dalam meringankan gejala nyeri yang dialami oleh pasien, dimana kortikosteroid memiliki mekanisme kerja untuk

mengurangi aktifitas peradangan. Dengan pemberian anti radang, keadaan tersebut dapat menghentikan proses peradangan pada serabut saraf yang teriritasi dan pada jaringan sekitarnya, sehingga nyeri dapat berkurang. Pemberian pelemas otot dapat mengurangi tegangan otot pada otot-otot yang terdapat disekitar tempat kelainan, sehingga keadaan tersebut dapat memperingan nyeri yang dirasakan. Sedangkan secara non-medikamentosa, kita dapat melakukan

pengelolaan pada pasien ini dengan melakukan tindakan pembedahan untuk dilakukannya koreksi terhadap defek pada serabut saraf yang telah terjadi beserta struktur anatomis lain yang berada disekitarnya, serta

28

dengan melakukan fisioterapi agar pasien dapat dilatih untuk dapat beraktifitas kembali secara mandiri seperti sediakala. 2. Anemia Anemia adalah suatu keadaan dimana jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin dalam sel darah merah berada dibawah kadar normalnya. Kondisi anemia pada pasien ini didasari oleh adanya penurunan nilai hemoglobin darah dalam pemeriksaan laboratorium darah. Selain itu, kondisi anemia pada pasien ini juga didukung dengan ditemukan adanya konjungtiva anemis, bibir tampak pucat, dan adanya gejala klinis yang menunjukkan terjadinya kondisi ventrikel ekstra sistole sebagai mekanisme penyesuaian dari keadaan anemia pada sistem kardiovaskular. IX. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis : - Hernia Nukleus Pulposus L4-5 & L5-S1 - Fraktur Kompresi Th11-12 dan L4 - Anemia Diagnosis Topis : Vertebrae Pars Thorakalis Th11-12 Vertebrae Pars Lumbalis L4-5 Vertebrae Pars Lumbalis dan Sacralis L5-S1 Diagnosis Patologis : Fraktur Hernia Nukleus Pulposus Diagnosis Etiologi : Trauma Suspek Keganasan

29

[PLANNING] X. TATA LAKSANA A. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan sputum BTA Elektromiografi Elektromiografi (EMG) adalah teknik untuk mengevaluasi dan rekaman aktivitas listrik yang dihasilkan oleh otot rangka. EMG dilakukan menggunakan alat yang disebut Electromyograph, untuk menghasilkan rekaman yang disebut Elektromiogram. Sebuah. Electromyograph mendeteksi potensial listrik yang dihasilkan oleh sel-sel otot ketika sel-sel ini elektrik atau neurologis diaktifkan. Sinyal dapat dianalisis untuk mendeteksi kelainan medis, tingkat aktivasi, perintah rekrutmen atau untuk menganalisa biomekanik gerakan manusia. EMG digunakan secara klinis untuk diagnosis masalah neurologis dan neuromuskular. EMG digunakan sebagai alat diagnostik untuk mengidentifikasi penyakit neuromuskuler, menilai nyeri punggung bawah, kinesiologi, dan gangguan kontrol motor. sinyal EMG juga digunakan sebagai sinyal kontrol untuk perangkat palsu seperti buatan tangan, lengan, dan tungkai bawah. B. Medika Mentosa a. IVFD Asering + Ketorolac Amp/8 Jam b. Zitanid (Tizanidine Hcl) 2X1 Tablet Muscle Relaxant c. Tramadol 2X1 Tablet Analgetik Opioid d. Ranitidin 2X1 Tablet Mencegah terjadinya perlukaan lambung e. Metil Prednisolon 3X12,5 mg Kostikosteroid sebagai anti peradangan C. Terapi Konservatif a. Berbaring di alas ranjang yang keras b. Hindari membungkuk atau mengedan, biasakan postur yang tegak c. Hindari aktivitas yang memperberat nyeri d. Diathermik (kompres panas pada daerah punggung bawah) e. Korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan D. Terapi Pembedahan Rujuk Bedah Orthopedi : Dilakukan Dekompresi dan Stabilisasi

30

TINJAUAN PUSTAKA Hernia Nukleus Pulposus dengan Fraktur Kompresi

A. Definisi ----- HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.8 Fraktur kompresi terdiri dari kata fraktur dan kompresi. Fraktur artinya keadaan patah atau diskontinuitas dari jaringan tulang, sedangkan kompresi artinya tekanan atau tindihan, maka fraktur kompresi adalah diskontinuitas dari jaringan tulang akibat dari suatu tekanan atau tindihan yang melebihi kemampuan dari tulang tersebut. (Ahmad Ramali, 1987) Fraktur kompresi adalah suatu keretakan pada tulang yang disebabkan oleh tekanan, atau tindakan menekan yang terjadi secara bersamaan. Fraktur kompresi pada vertebral umumnya terjadi akibat osteoporosis. Fraktur kompresi vertebra adalah suatu fraktur yang merobohkan ruas tulang belakang akibat tekanan dari tulang, mendorong ke arah robohan ruas-ruas tulang belakang yang kebanyakan seperti sebuah spons/bunga karang yang roboh di bawah tekanan tangan seseorang. Biasanya terjadi tanpa rasa sakit dan menyebabkan seseorang menjadi lebih pendek. Fraktur kompresi vertebra sering dihubungkan dengan osteoporosis.

B. Anatomi Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.5 Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang tulang tak beraturan, disebut vertebrae. 31

Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut : Cervicales (7) Thoracicae (12) Lumbales (5) Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum) Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).5

32

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.3 Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

33

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat menjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri.
2,4

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.3 Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.5

34

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena: Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai

t u g a s y a n g b e r a t , y a i t u menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1 Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena l igamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arahherniasi yang paling sering adalah postero lateral. C. Patofisiologi Trauma dapat mengakibatkan cedera pada medula spinalis secara langsung dan tidak langsung. Fraktur pada tulang belakang yang menyebabkan instabilitas pada tulang belakang adalah penyebab cedera pada medula spinalis secara tidak langsung. Apabila trauma terjadi dibawah segmen cervical dan medula spinalis tersebut mengalami kerusakan sehingga akan berakibat terganggunya distribusi persarafan pada otot-otot yang dipersarafi dengan manifestasi kelumpuhan otot-otot intercostal, kelumpuhan pada otot-otot abdomen dan otot-otot pada kedua anggota gerak bawah serta paralisis sfingter pada uretra dan rektum. Distribusi persarafan yang terganggu mengakibatkan terjadinya gangguan sensoris pada regio yang disarafi oleh segmen yang cedera tersebut. Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP : 1. Aliran darah ke discus berkurang 2. Beban berat 3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks.6 Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. 35

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.2 Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.3 D. Etiologi Penyebab cedera medula spinalis dibedakan menjadi dua yaitu akibat trauma dan non trauma. Delapan puluh persen cedera medula spinalis disebabkan oleh trauma (contoh : jatuh, kecelakaan lalu lintas, tekanan yang terlalu berat pada punggung) dan sisanya merupakan akibat dari patologi atraumatis seperti carcinoma, mielitis, iskemia, dan multipel sclerosis. Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :2,3 Degenerasi diskus intervertebralis Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi Trauma berat atau terjatuh Mengangkat atau menarik benda berat Riwayat trauma Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban beban berat, duduk, mengemudi dalam waktu lama. Sering membungkuk. Posisi tubuh saat berjalan Proses degeneratif (usia 30-50 tahun). Struktur tulang belakang. Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang. Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada dicanalis vertebralis menekan radiks

36

E. Faktor Resiko Faktor risiko yang tidak dapat dirubah : 1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi 2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita 3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya Faktor risiko yang dapat dirubah : 3 1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir. 2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama. 3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah. 4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah. 5. Batuk lama dan berulang F. Gejala Klinis Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. 8 Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya.8 Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : 3 o Nyeri punggung bawah. o Nyeri daerah bokong. o Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah. o Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki,tergantung bagian saraf mana yang terjepit.\ 37

o Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. o Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal. o Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR). o Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi, dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. o Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat. Klasifikasi derajat kerusakan medulla spinalis : Frankel A = Complete, fungsi motoris dan sensoris hilang sama sekali di bawah level lesi. Frankel B = Incomplete, fungsi motoris hilang sama sekali, sensoris masih tersisa di bawah level lesi. Frankel C = Incomplete, fungsi motris dan sensoris masih terpelihara tetapi tidak fungsional. Frankel D = Incomplete, fungsi sensorik dan motorik masih terpelihara dan fungsional. Frankel E = Normal, fungsi sensoris dan motorisnya normal tanpa deficit neurologisnya. H. Terapi Pada prinsipnya penanganan LBP dapat mencakup : 7,9 1. Medikamentosa Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau 38

timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang-kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan penenang. 2. Penanganan operatif Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih 4minggu: nyeri berat/ intractable/ menetap/ progresif. Defisit neurologik memburuk Sindroma kauda ekuina. Stenosis ka nal; setelah terapi k o n s e r v a t i f t a k berhasil. Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologi 3. Rehabilitasi Medik a. High frequency current ( HFC CFM) Arus kontinu elektromagnetik (CEM) berfrekuensi 27MHz dan panjang gelombang 11,06 m, dapat memberikan efek lokal antara lain : Mempercepat resolusi inflamasi kronik Mengurangi nyeri Mengurangi spasme Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous

b. Traksi Mekanik Traksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi saling menjauh. Efek mekanis traksi pada tulang belakang adalah : Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi Peregangan terhadap diskus intervertebralis Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus artikularis. Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah diperoleh

39

3. Pembedahan ; merupakan tindakan yang paling jarang di lakukan. Pada umumnya dilakukan bila nyeri karena tonjolan discus (hernia nucleus pulposus HNP). Bila nyeri tidak teratasi dan kelemahan tungkai beranjak memburuk, karena tekanan pada saraf. I. Prognosis5 Dengan operasi 90% perbaikan fungsi secara baik dalam 1 tahun. Perbaikan motoris b i a s a n y a Menurut lebih cepat dari pada yang sensorik. mempengaruhi

Anderson,

faktor-faktor

p e n ye m b u h a n / p r o g n o s i s a d a l a h : d i a g n o s i s e t i o l o g i s p e s i f i k , u s i a l a n j u t , pernah nyeri pinggang sebelumnya dan gangguan psikososial. Sebagian besar pasien sembuh secara cepat dan tanpa gangguan fungsional. Rata-rata 60-70% sembuh dalam 6 minggu, 80-90% dalam 12 minggu. Penyembuhan setelah 12 minggu berjalan sangat lambat dan tak pasti. D i a g n o s i s s a n g a t b e r k a i t a n d e n g a n p e n ye m b u h a n , penderita n ye r i pinggang bawah dengan iskialgia

membutuhkan waktu lebih lama dibanding dengan tanpa iskialgia. Dari penelitian Weber, tahun pertama terdapat perbaikan secara signifikan pada kelompok yangdioperasi dibanding tanpa operasi, namun kedua kelompok baik dioperasi maupun tidak, padaobservasi tahun ke 4-10 terlihat perbaikan yang ada tidak berbeda secara signifikan.

40

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim.

Hernia

Nukleus

Pulposus

(HNP).

Available

at

http://kliniksehat.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposushnp/. Accessed on March 12th2013. 2. Mansjoer, Arif, et all., 2007. Available at http://www.inna-

ppni.or.id/index.php?name=News&file =article&sid=130. Accessed on March 15th2013. 3. Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, Jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 4. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. Available Accessed at on

http://mukipartono.com/mengenalnyeri.pinggang-hnp/. March 12th2013.

5. Purwanto ET.Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. Jakarta: Perdossi 6. Putrialthafunnisa, 2010. Rehabilitasi Medik Pada Penderita Hernia Nukleus Pulposus. Available at

http://putrialthafunnisa.wordpress.com/2010/07/04/rehabilitasi-medikpada-penderita-hernia-nukleus-pulposus/. Accessed on March 15th2013. 7. Sidharta Priguna, 2004. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. Available at http://www.kalbe.co.id Accessed on March 15th2013. 8. Sidharta Priguna, 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta: PT Dian Rakyat. 9. Sidharta Priguna, 2005. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta: PT.Dian Rakyat. 41

42