PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA Kabupaten / Kota Kecamatan Kelurahan / Desa Dukuh : : : : Sleman Mlati Tlogoadi Cebongan Kidul SURAT KETERANGAN

SELESAI Nomor : ...................................... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Sentot Jabatan : Kepala Dusun Cebongan Kidul Alamat : Dusun Cebongan Kidul RT 06 Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa mahasiswa KKN UII yang tersebut dibawah ini : Nama : Qurrata Ayun Nisa Unit / Model : SL -33/Ekstensi Tematik Kesehatan 1. Dinyatakan selesai melaksanakan pengabdian masyarakat melalui Kuliah Kerja Nyata (KKN) di Dusun Cebongan Kidul, Kelurahan Tlogoadi, Kecamatan Mlati, Kabupaten Sleman, Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta. 2. Mahasiswa tersebut telah melaksanakan semua kegiatan yang telah direncanakan. 3. Mahasiswa tersebut tidak mempunyai tanggungan janji dalam bentuk apapun dengan masyarakat sasaran. 4. Mahasiswa tersebut tidak menyimpan, meminjam, membawa barang / berkas apapun milik masyarakat sasaran. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadi periksa. Sleman, 24 April 2010 Mengetahui Kepala Desa Kepala Dusun

Widarti

Sentot

ii