MANUAL DE PROCESOS APOYO

MPA-02-F-15-1

GESTIN ADMINISTRATIVA

FECHA VERSIN
16/12/10
1

PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE DE

INCIDENTES O ACCIDENTES DE TRABAJO

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FORMATO REPORTE DE INCIDENTES O ACCIDENTES

Reporte N __________
(Asignacin de N Talento Humano)

Lugar: _______________________________

Fecha del reporte: ____ / ____ / _____

Fecha del evento: ____ / _____ / _____

Hora: _______________________________

Sitio de ocurrencia (Dependencia / rea): __________________________________________

Oficina

Escaleras

Almacn

Produccin

Otro: __________________________________________________________________________
Informacin General
1.

Condiciones del sitio de ocurrencia del evento:

Condiciones de Visibilidad: Claro

Condiciones de la ruta y superficie: Seca

Neblina
Hmeda

Lluvioso

Humo

Oscuro

Resbalosa

2. Descripcin del evento o condicin de riesgo

(Describa que ocurri, si hubo personas lesionadas, tipo de

lesiones, si se presentaron daos a equipos o instalaciones, si ocurri un conato de incendio, liste todo equipo, instrumento, maquinaria y
equipo de proteccin personal o en uso al momento del incidente y cualquier informacin relevante del evento ocurrido o de cualquier
condicin que considere puede generar un incidente o accidente)

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3. Causa y prevencin (En su opinin, cual fue la causa y cuales seran las acciones a emprender para evitar que vuelva a
ocurrir o prevenir eventos similares)

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GESTIN ADMINISTRATIVA

FECHA VERSIN
16/12/10
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PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE DE

INCIDENTES O ACCIDENTES DE TRABAJO

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FORMATO REPORTE DE INCIDENTES O ACCIDENTES

4. Informacin sobre lesionados (si dispone de informacin de los lesionados llene el siguiente cuadro).
Nombre y
apellidos

Cedula

Tipo de vinculacin
FUNCION
ARIO

CONTR
ATISTA

VISITAN
TE

Tipo de lesin

Atencin inicial
suministrada

5. Testigos: Usted u otras persona(s) que puedan brindar informacin adicional para analizar lo ocurrido y
evitar casos similares en el futuro

Nombre y Apellidos

E- mail

Telfono / Celular

Nombre de quien realiza el reporte: ____________________________________________

Cargo: ____________________________

Dependencia: ________________________

Firma: _____________________________________________________________________
GRACIAS POR SU REPORTE
EVALUAR LOS INCIDENTES Y CONTROLAR CONDICIONES DE RIESGO PUEDE EVITAR
ACCIDENTES