DERMATOFITOSIS Deskripsi Dermatofitosis (tinea atau ringworm) dari kulit kepala, kulit yang tidak berambut, dan kuku

disebabkan oleh kelompok jamur yang dikenal sebagai dermatofita yang memiliki kemampuan untuk menggunakan keratin sebagai sumber makanannya, karena mereka memiliki kapasitas enzim yang unik [keratinase]. Proses penyakit dermatofitosis unik karena dua alasan: Pertama, tidak ada jaringan hidup yang diinvasi, stratum korneum yang dikeratinasi hanya dikolonisasi. Meskipun demikian, keberadaan jamur dan produk metabolitnya biasanya menimbulkan respon alergi dan peradangan eksim pada hospes. Jenis dan beratnya respon hospes sering berhubungan dengan spesies dan strain dari dermatofita yang menyebabkan infeksi. Kedua, dermatofita adalah satu-satunya jamur yang bergantung pada infeksi pada manusia atau binatang untuk bertahan dan menyebarkan spesies mereka. Manifestasi Klinis Spesies antropofilik terutama bersifat parasit pada manusia (Tabel 1). Mereka tidak dapat berkoloni pada binatang lain dan mereka tidak memiliki lingkungan yang lain. Dengan kata lain, spesies geofilik secara normal tinggal di tanah dimana mereka diyakini membusukkan debris yang bersifat keratin. Beberapa spesies dapat menyebabkan infeksi pada binatang dan manusia setelah kontak dengan tanah. Spesies zoofilik terutama menjadi parasit pada binatang dan infeksinya dapat ditularkan kepada manusia setelah kontak dengan hospes binatang (Tabel 1). Infeksi zoofilik biasanya merangsang respon hospes yang kuat dan pada kulit dimana kontak dengan binatang infektif telah terjadi, misalnya pada tangan, tungkai bawah, tubuh atau muka. Tabel 1. Ekologi dari Spesies Dermatofita yang lazim pada manusia Habitat Alami Angka Kejadian Spesies Epidermophyton floccosum Manusia Sering Trichophyton rubrum Manusia Sangat Sering Trichophyton Manusia Sering mentagrophytes var. Interdigite Trichophyton tonsurans Manusia Sering Trichophyton violaceum Manusia Kurang Sering Trichophyton concentricum Manusia Jarang* Trichophyton schoenlenii Manusia Jarang* Trichophyton soudanense Manusia Jarang* Microsporum audouinii Manusia Kurang Sering* Microsporum ferrugineum Manusia Kurang Sering* Trichophyton Tikus kecil, binatang Sering mentagrophytes var. pengerat Mentagrophytes Trichophyton equinum Kuda Jarang Trichophyton verrucosum Binatang ternak Jarang Tichophyton Tikus kecil Jarang* mentagrophytes var. quinckeanum Trichophyton Hedgehogs (binatang kecil Jarang* mentagrophytes var. yang dapat menggulung)

Page 1 of 11

Erinacei Microsporum canis Microsporum gypseum Microsporum nanum Microsporum cookei * Terbatas secara geografis

Kucing Tanah Tanah/Babi Tanah

Sering Sering Jarang Jarang

Tinea pedis Infeksi oleh dermatofita antropofilik biasanya disebabkan oleh luka pada kulit yang mengandung elemen hifa yang infeksius [arthroconidia] dari jamur. Kulit yang mengelupas dapat tetap bersifat infeksius dalam lingkungan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Oleh karena itu penularan dapat terjadi melalui kontak tidak langsung lama sesudah debris yang infektif terkelupas. Bahan seperti karpet dan tikar yang menahan kulit merupakan vektor yang paling baik. Jadi, penularan dermatofita seperti Trichophyton rubrum, T. Mentagrophytes var. Interdigitale dan Epidermophyton floccosum biasanya melalui kaki. Pada tempat ini, infeksi seringkali kronis dan dapat tetap subklinis selama bertahun-tahun dan hanya menjadi jelas bila menyebar ke tempat yang lain, biasanya buah zakar atau kulit. Penting untuk mengetahui bahwa jaring jari kaki merupakan reservoir utama pada tubuh manusia bagi jamur ini dan oleh karena itu tidak praktis untuk mengobati infeksi di tempat lain tanpa terapi yang bersamaan dengan jaring jari kaki. Hal ini esensial jika penyembuhan ingin dicapai. Juga sudah diketahui bahwa individu dengan infeksi jaring jari kaki yang kronis atau subklinis adalah carrier (pembawa) dan menggambarkan resiko kesehatan masyarakat bagi populasi secara umum, karena mereka secara konstan memaparkan lapisan kulit yang infeksius.

Tinea pedis yang disebabkan oleh T. rubrum. Infeksi sub-klinis (kiri) menunjukkan maserasi ringan dibawah jari kecil kaki dan infeksi yang lebih berat menunjukkan maserasi yang luas di semua jaring jari kaki.

Tinea pedis jenis Moccasin disebabkan oleh E. floccosum (kiri) dan tinea pedis jenis vesicular disebabkan oleh T. mentagrophytes var. interdigitale (kanan)

Page 2 of 11

Tinea incognito atau tinea pedis yang dimodifikasi oleh steroid yang disebabkan oleh T. rubrum

Tinea ditularkan melalui kaki dengan jalan kulit yang mengalami pengelupasan dalam bahan seperti karpet dan tikar. Tinea cruris Tinea cruris merujuk pada dermatofitosis dari paha medial bagian proksimal, preum dan pantat. Biasanya terjadi pada laki-laki dan biasanya karena penyebaran jamur dari kaki. Jadi agen penyebab yang lazim adalah T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale dan E. floccosum.

Tinea pada buah zakar yang menunjukkan lesi eritematosa yang khas pada paha bagian dalam

Tinea pada pantat yang disebabkan oleh strain granular dari T. rubrum

Page 3 of 11

Tinea pada pantat yang disebabkan oleh jenis lunak dari T. rubrum Tinea Unguium (dermatofita onikomikosis) Trichophyton rubrum dan T. mentagrophytes var. interdigitale adalah spesies dermatofita yang sangat terlibat. Pada negara seperti Australia, Inggris dan Amerika Serikat angka kejadian dermatofita onikomikosis diperkirakan sekitar 3% dari populasi, meningkat sampai 5% pada orang tua, dengan beberapa sub kelompok seperti penambang, pelayan dan olahragawan dan lain-lain memiliki angka kejadian sampai 20% karena penggunaan tempat mandi dan ruang ganti secara bersama-sama. Penting untuk menekankan bahwa hanya 50% dari kuku yang rusak disebabkan oleh jamur, oleh karena itu sangat penting untuk melakukan diagnosis laboratorium yang benar baik dengan mikroskop dan/atau kultur, sebelum mengobati pasien dengan obat anti jamur sistemik.

Tinea pada kuku yang disebabkan oleh T. rubrum Dermatofita onikomikosis dapat diklasifikasikan kedalam dua jenis utama: (1) onikomikosis putih superfisial dimana invasi terbatas pada lekukan pada permukaan kuku; dan (2) invasif, dermatofitosis subungual yang mana tepi lateral, distal atau proksimal dari kuku yang pertama kali terlibat, diikuti dengan timbulnya infeksi dibawah alas kuku. Onikomikosis subungual distal adalah bentuk dermatofita onikomikosis yang sering ditemukan. Jamur menginvasi alas kuku bagian distal yang menyebabkan hiperkeratosis dari alas kuku dengan onikolisis, dan penebalan dari alas kuku. Sebagaimana yang disarankan oleh namanya, onikomikosis subungual lateral dimulai pada tepi lateral dari kuku dan seringkali menyebar untuk melibatkan seluruh alas kuku dan dasar kuku. Pada onikomikosis subungual proksimal, jamur menginvasi dibawah kutikula dan menginfeksi agak proksimal dibandingkan dengan alas kuku bagian distal yang menyebabkan bintik putih kekuningan yang secara perlahan menginvasi lunula dan kemudian dasar kuku.

Page 4 of 11

Tinea corporis Tinea corporis merujuk pada dermatofitosis dari kulit yang kurang berambut dan disebabkan oleh spesies antropofilik seperti T. rubrum yang biasanya menyebar dari tubuh yang lain atau melalui spesies geofilik dan zoofilik seperti M. Gypseum dan M. Canis setelah kontak dengan tanah yang terkontaminasi atau hospes binatang.

Tinea korporis disebabkan oleh T. rubrum pada Aborigin Australia yang tinggal dekat Darwin di Northern Territory

Tinea kapitis dan korporis yang disebabkan oleh M. canis setelah kontak dengan anak kucing yang terinfeksi.

Tinea korporis sub-mammary disebabkan oleh E. floccosum

Page 5 of 11

Tinea jenggot Tinea barbae disebabkan oleh T. rubrum.

Tinea incognito atau tinea korporis yang sudah dimodifikasi dengan steroid yang disebabkan oleh T. mentagrophytes var. mentagrophytes. Tinea kapitis Tinea kapitis merujuk kepada dermatofita pada kulit kepala. Tiga jenis dari invasi rambut in vivo sudah dikenal. 1. Invasi ektotriks ditandai dengan perkembangan artrokinidia di luar dari batang rambut. Kutikula dari rambut dihancurkan dan rambut yang terinfeksi biasanya berwarna kuning kehijauan yang terang dibawah sinar ultraviolet Wood. Agen yang lazim adalah M. canis, M. gypseum, T. equinum, dan T. verrucosum. 2. Invasi rambut endotriks ditandai dengan perkembangan artrokinidia di dalam batang rambut saja. Kutikula dari rambut tetap utuh dan rambut yang terinfeksi tidak berwarna dibawah sinar ultraviolet Wood. Semua agen yang menyebabkan endrotriks bersifat antropofilik, misalnya T. tonsurans dan T. violaceum. 3. Favus biasanya disebabkan oleh T. schoenleinii, menghasilkan krusta seperti favus atau skutula dan kerontokan pada rambut yang terkena.

Tinea kapitis menunjukkan kerontokan rambut yang luas disebabkan oleh M. canis.

Page 6 of 11

Kerion yang disebabkan oleh M. canis

Lesi Kerion yang disebabkan oleh T. verrucosum setelah kontak dengan binatang ternak.

Tinea kapitis endotriks (kiri) disebabkan oleh T. tonsurans dan tinea capitis bintik hitam (kanan) yang disebabkan oleh T. violaceum. Diagnosis Laboratorium Bahan Klinis Kerokan kulit, kerokan kuku dan rambut yang dicabut. Untuk diagnosis laboratorium, klinisi harus sadar akan kebutuhan untuk menghasilkan jumlah yang mencukupi dari bahan klinis yang sesuai. Sayang sekali sebagian spesimen yang diantarkan jumlahnya kurang mencukupi atau tidak tepat untuk membuat diagnosis definitif. Laboratorium membutuhkan spesimen yang cukup untuk melakukan pemeriksaan mikroskop dan kultur. Waktu yang dibutuhkan untuk pemeriksaan mikroskop harus kurang dari 24 jam, meskipun kultur dapat memakan waktu beberapa minggu. Pada pasien yang diduga dermatofitosis kulit [tinea atau ringworm] setiap salep atau obat topikal yang ada harus disingkirkan dengan sebuah alcowipe. Menggunakan skalpel yang tumpul, pinset, atau kuret tulang, lesi dikerok dengan mantap, khususnya pada ujungnya. Pada kasus tinea pedis vesikular, ujung dari vesikel yang segar harus disingkirkan karena jamur seringkali banyak ditemukan pada atap dari vesikel. Pada pasien dengan dugaan dermatofitosis kuku [onikomikosis] kuku harus dipotong dan dikerok menggunakan skalpel tumbul sampai bagian yang mengalami degenerasi putih yang rusak dapat dicapai. Setiap debris keratin putih dibawah tepi yang bebas dari kuku juga harus dikumpulkan. Spesimen kulit dan kuku dapat juga dikerok secara langsung pada kartu hitam khusus yang mana akan membuat lebih mudah untuk melihat berapa banyak bahan yang telah dikumpulkan dan menyediakan kondisi yang ideal untuk mengantar ke laboratorium.

Page 7 of 11

Kartu koleksi hitam menunjukkan jumlah yang mencukupi dari bahan kuku untuk sebuah sampel yang baik. Harus ditekankan bahwa sampai 30% dari bahan yang diduga dikumpulkan dari spesimen kuku bisa negatif baik dengan mikroskopik langsung atau kultur. Hasil mikroskopik positif menunjukkan hifa jamur dan/atau artrokonidia umumnya cukup untuk diagnosis dermatofitosis, tetapi tidak memberikan indikasi spesies jamur yang terlibat. Kultur seringkali lebih dapat dipercaya dan memungkinkan untuk mengidentifikasi secara akurat spesies jamur yang terlibat. Pengumpulan ulang harus selalu dipikirkan pada kasus yang diduga dermatofitosis dengan laporan laboratorium yang negatif. Mikroskopik langsung Kerokan kulit, kerokan kuku dan kuku yang dicabut harus diperiksa menggunakan KOH 10% dan tinta Parker atau calcofluor white mounts.

Sediaan KOH dari lapisan kulit yang terinfeksi (kiri) dan bahan kuku (kanan) menunjukkan hifa dermatofita yang khas yang memecah menjadi artrokonidia.

Sediaan KOH dari rambut yang terinfeksi menunjukkan invasi ektotriks dari spora kecil oleh M. canis dan invasi ektotriks dari spora besar oleh M. gypseum

Sediaan KOH dari sebuah rambut yang terinfeksi menunjukkan sebuah invasi endotriks yang disebabkan oleh T. tonsurans Kultur Spesimen harus diinokulasi ke media isolasi primer, seperti agar dextrose Sabouraud yang mengandung cycloheximide (actidione) dan diinkubasi pada 26-28C selama 4 minggu. Pertumbuhan setiap dermatofita sangat signifikan.

Page 8 of 11

Kultur campuran dari T. violaceum dan T. tonsurans dari sebuah kasus Tinea kapitis endotriks pada seorang Aborigin Australia. Serologi Tidak dibutuhkan untuk diagnosis Identifikasi Karakteristik klinis, mikroskopik dan gambaran kultur. Lihat deskripsi masing-masing spesies untuk detilnya. Agen penyebab Epidermophyton floccosum, Microsporum audouinii, Microsporum canis, Microsporum canis var. disortum, Microsporum cookei, Microsporum equinum, Microsporum ferrugineum, Microsporum fulvum, Microsporum gallinae, Microsporum gypseum, Microsporum nanum, Microsporum persicolor, Microsporum sp., Trichophyton concentricum, Trichophyton equinum, Trichophyton mentagrophyes var. nodulare, Trichophyton mentagrophytes var. erinacei, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes, Trichophyton mentagrophytes var. quinckeanum, Trichophyton rubrum, Trichophyton rubrum downy

Page 9 of 11

strain, Trichophyton rubrum granular strain, Trichophyton schoenleinii, Trichophyton soudanense, Trichophyton sp., Trichophyton tonsurans, Trichophyton verrucosum, Trichophyton violaceum Penanganan Terapi dermatofitosis seringkali bergantung pada kondisi klinisnya. Singkatnya lesi kulit tunggal yang tidak mengalami komplikasi dapat diterapi secara adekuat dengan agen anti jamur topikal, meskipun demikian terapi topikal dari infeksi kulit kepala dan kuku seringkali tidak efektif dan terapi sistemik biasanya dibutuhkan untuk menyembuhkan kondisi ini. Infeksi dermatofita yang kronis dan luas, tinea yang meradang akut dan Moccasin atau infeksi jenis kering dari T. rubrum melibatkan telapak dan punggung kaki biasanya juga membutuhkan terapi sistemik. Idealnya, konfirmasi mikologi dari diagnosis klinis harus diperoleh sebelum terapi anti jamur dimulai. Pilihan terapi oral untuk dermatofitosis dicantumkan di bawah ini (Tabel 2) Tabel 2. Pilihan terapi oral untuk infeksi jamur kutaneus. Infeksi Rekomendasi
Tinea unguium [Onikomikosis] Terbinafine 250 mg/hari 6 minggu untuk kuku tangan 12 minggu untuk kuku kaki

Alternatif
Itraconazole 200 mg/hari/3-5 bulan atau 400 mg/hari selama satu minggu per bulan selama 3-4 bulan berturut-turut Fluconazole 150-300 mg/minggu sampai sembuh (6-12 bulan) Griseofulvin 500-1000 mg/hari sampai sembuh (12-18 bulan) Terbinafine 250 mg/hari selama 2-4 minggu. Itraconazole 100 mg/hari selama 15 hari atau 200 mg/hari selama 1 minggu Fluconazole 150-300 minggu selama 4 minggu Terbinafine 250 mg/hari selama 2-4 minggu Itraconazole 100 mg/hari selama 15 hari atau 200 mg/hari selama 1 minggu Fluconazole 150-300 mg/minggu selama 4 minggu Terbinafine 250 mg/hari selama 2-4 hari. Itraconazole 100 mg/hari selama 15 hari atau 200 mg/hari selama 1 minggu Fluconazole 150-300 mg/minggu selama 4 minggu Itraconazole 200 mg/hari selama 4-6 minggu Griseofulvin 500-100 mg/hari sampai sembuh [3-6 bulan].

Tinea korporis

Griseofulvin 500 mg/hari sampai sembuh [4-6 minggu], seringkali dikombinasi dengan agen imidazole topikal

Tinea kruris

Griseofulvin 500 mg/hari sampai sembuh [4-6 minggu]

Tinea pedis

Griseofulvin 500 mg/hari sampai sembuh [4-6 minggu]

Tinea kronis dan/atau luas dan tidak responsif

Terbinafine 250 mg/hari selama 4-6 minggu

Silakan merujuk pada lembar informasi dari produk yang bersangkutan untuk cara peresepan yang lebih rinci. Bacaan lebih lanjut
Elewski, B.E. 1992. Cutaneous fungal infections. Topics in dermatology. Igaku-Shoin, New York and Tokyo.

Page 10 of 11

Hay, R.J. 1992. Clinical manifestations and management of superficial fungal infection in the compromised patient. In Fungal infection in the compromised patient, edited by D.W. Warnock and M.D. Richardson. John Wiley & Sons. Kwon-Chung, K.J. and J.E. Bennett. 1992. Medical Mycology. Lea & Febiger, Philadelphia and London. MacKenzie, D.W.R., W. Loeffler, A. Mantovani and T. Fujikura. 1986. Guidelines for the diagnosis, prevention and control of dermatophytosis in man and animals. World Health Organisation WHO/CDS/VPH/86.67. Geneva, Switzerland. Richardson, M.D. and D.W. Warnock. 1993. Fungal Infection: Diagnosis and Management. Blackwell Scientific Publications, London. Rippon, J.W. 1988. Medical Mycology. 3rd Edition. W.B. Saunders Co., Philadelphia, USA.

Daftar Pustaka Micology Online. [2004] Dermatophytosis [Online]. Tersedia: http://www.mycology.adelaide.edu.au/ [Diakses 4 Mei 2005]

Page 11 of 11