You are on page 1of 2

Borang Permohonan / Pengendalian Perkhidmatan PBeBank.

com
PBeBank.com Service Application / Maintenance Form
Perseorangan/Bersama/Empunya Tunggal / Individual/Joint/Sole Proprietor
Permohonan Baru Pengubahsuaian Penggantian Penamatan
New Application Modification Replacement Termination
PENANDATANGAN YANG DIBENARKAN
Sila tandakan mana yang berkenaan / Please tick whichever is applicable
AUTHORISED SIGNATORY

Nama Gelaran / Salutation


Name

No. K.P. (Baru)/ Pasport/ Tentera/ Polis


NRIC (New)/ Passport/ Military/ Police No.

Jantina Lelaki Perempuan No. CIS


Gender Male Female CIS No.
( untuk kegunaan Bank sahaja / for Bank use only )

No. Tel. Rumah / Pejabat


1. 2.
House / Office Tel. No.

Alamat E-Mel / E-Mail Address


( seperti yang dibenarkan oleh Pelanggan / as authorised by Customer )

Pendaftaran untuk Perkhidmatan KOD PENGESAHAN PBEBANK.COM (KPP) melalui Perkhidmatan Pesanan Ringkas (SMS)
Registration for PBEBANK.COM AUTHENTICATION CODE ( PAC ) Service via Short Messaging Service (SMS)

KPP diperlukan untuk pindahan dana ke pihak ketiga dan pengendalian maklumat peribadi. Sila nyatakan nombor telefon bimbit untuk membolehkan Bank
menghantar KPP.
PAC is required for third party fund transfers and maintenance of personal information. Please specify the mobile phone number for the Bank to send the PAC to.

No. Tel. Bimbit Nota : Terhad kepada penyedia perkhidmatan telekomunikasi tempatan sahaja.
0 1 Note: Limited to local telecommunication service provider only.
Mobile Tel No.

EMPUNYA TUNGGAL / SOLE PROPRIETOR

Nama Firma
Firm's Name
No. Pendaftaran Perniagaan No. CIS
Business Registration No. CIS No.
( untuk kegunaan Bank sahaja / for Bank use only )
No. Tel. Rumah / Pejabat
1. 2.
House / Office Tel. No.

AKAUN PELANGGAN
Sila tandakan mana yang berkenaan / Please tick whichever is applicable
CUSTOMERS ACCOUNT(S)
AKAUN SENDIRI (PIHAK PERTAMA) / OWN ACCOUNTS (FIRST PARTY)
Akaun Simpanan/Savings Account (SA) / Akaun Semasa/Current Account (CA) / Deposit Tetap/Fixed Deposit (FD) / Pinjaman/Loan (LN) / Sewa Beli/Hire Purchase (HP)

Nombor Akaun No. Nota Pinjaman/Pembiayaan Jenis Akaun / Account Type Tambah Padam
Account Number Loan Note/Financing No. SA CA FD LN HP Add Delete

1.

2.

3.

4.

5.

No. Kad MASTERCARD / No. Kad VISA


Sila tandakan mana yang berkenaan / Please tick whichever is applicable
MASTERCARD Card No. / VISA Card No.

Nombor Kad Kredit Jenis Kad / Types of Card Tarikh Luput Tambah Padam
Credit Card Number VISA MASTERCARD Expiry Date Add Delete

1.

2.

PENGGUNA KORPORAT
CORPORATE USER

Adakah anda Pengguna Korporat/ Pemberi Kebenaran? / Are you a Corporate User/ Authoriser? Ya / Yes Tidak / No
Kod Korporat / Corporate Code ( untuk kegunaan Bank sahaja / for Bank use only )

KAWALAN HAD PINDAHAN PIHAK KETIGA /


Sila tandakan mana yang berkenaan / Please tick whichever is applicable
THIRD-PARTY TRANSFER LIMIT CONTROL

Sila set semula Had Pindahan Pihak Ketiga saya kepada had mungkir / Please reset my Third-Party Limit Transfer to the default limit.
Nota/Note: Untuk pelanggan sedia ada sahaja - had mungkir adalah RM5,000-00. / Applicable to existing customer only - the default limit is RM5,000-00.

PUBLIC BANK BERHAD (6463-H) Page 1 of 2 FORMS/EBK002/REV111208


PUBLIC ISLAMIC BANK BERHAD (14328-V)
PERAKUAN
Sila tandakan mana yang berkenaan / Please tick whichever is applicable
DECLARATION

Dengan ini saya/kami bersetuju dan mengaku janji untuk menanggung rugi pihak tuan dan pada setiap masa menanggung rugi pihak tuan sepenuhnya dan secukupnya
daripada dan terhadap semua tuntutan dan permintaan, tindakan dan prosiding, kerugian dan perbelanjaan termasuk kos guaman seperti antara peguam cara dan
pelanggannya sendiri dan semua liabiliti lain dalam apa juga bentuk atau keterangan yang mungkin dibuat atau diambil atau ditanggung atau dialami oleh pihak tuan
berhubung dengan atau dalam apa juga cara berikutan daripada kebenaran yang diberi oleh saya/kami. Saya/Kami seterusnya bersetuju bahawa liabiliti saya/kami
akan menjadi liabiliti yang berterusan dan akan terus berkuat kuasa sehingga liabiliti saya/kami sekiranya ada, telah dilaksanakan sepenuhnya mengikut kehendak
pihak tuan. Saya/Kami bersetuju tanpa boleh batal dan tanpa syarat untuk terikat dengan Terma dan Syarat bagi menggunakan Perkhidmatan PBebank.com. Dengan
ini, saya/kami mengaku bahawa tiada perubahan kepada mandat saya/kami yang terbaru bagi pengendalian akaun (akaun-akaun) kepada pihak tuan.
I/We hereby agree and undertake to indemnify you and at all times keep you fully and completely indemnified from and against all claims and demands, actions and
proceedings, losses and expenses including legal costs as between solicitor and own client and all other liabilities of whatsoever nature or description which may be made
or taken or incurred or suffered by you in connection with or in any manner arising out of the said authorisation given by me/us. I/We further agree that my/our liabilities
shall be a continuing liability and shall remain in full force and effect until my/our liabilities if any is fully discharged to your satisfaction. I/We irrevocably and
unconditionally agree to be bound by the Terms and Condition of Access to the PBeBank.com Service. I/We hereby declare that there is no change to my/our latest
mandate for operation of the account(s) to you.
* Saya/Kami, ibu bapa/penjaga mengendalikan akaun di atas bersama-sama dengan orang yang di bawah umur dan dengan ini bersetuju bahawa saya/kami akan
terus terikat oleh Terma dan Syarat yang mengawal pengendalian akaun tersebut dan seterusnya mengaku janji untuk memaklumkan Bank secara bertulis apabila
orang di bawah umur tersebut mencapai umur 18 tahun.
* I/We, the parent/guardian maintain the above account jointly with a minor and hereby agree that I/we shall continue to be bound by the Terms and Conditions governing
the operations of the account and further undertake to inform the Bank in writing upon the said minor attaining the age of 18 years.
Untuk Permohonan Empunya Tunggal Sahaja
Applicable to the Sole-Proprietor Applicant Only
Dengan ini saya mengaku bahawa saya adalah empunya tunggal firma di atas. Sekiranya firma saya ditukar kepada perkongsian dan terdapat perubahan kepada
konstitusi firma saya, saya dengan ini mengaku janji untuk memaklumkan kepada pihak tuan dengan serta-merta dan akan menamatkan dengan segera perkhidmatan
di atas mengikut cara yang ditetapkan di dalam Terma dan Syarat. Sekiranya saya gagal memaklumkan kepada pihak tuan dengan segera mengenai apa-apa
perubahan kepada konstitusi firma saya, saya tidak akan mempertanggungjawabkan pihak tuan terhadap apa-apa kerugian atau ganti rugi yang saya alami dan saya
mengaku janji akan sentiasa selepas ini menanggung rugi pihak tuan sepenuhnya dan terus menanggung rugi pihak tuan terhadap semua liabiliti berkaitan
dengannya dan terhadap semua tindakan, saman, prosiding, tuntutan, permintaan, kerugian, kos, ganti rugi dan apa juga perbelanjaan yang mungkin diambil atau
dibuat terhadap pihak tuan atau yang ditanggung oleh pihak tuan berikutan daripadanya.
I hereby declare that I am the sole-proprietor of the above firm. In the event that my firm is converted to a partnership or there is a change in the constitution of the firm, I
hereby undertake to notify you at once and shall immediately terminate the above service in the manner provided in the Terms and Conditions. In the event of any
failure on my part in notifying you promptly of any changes in the constitution of my firm, I shall not hold you liable for any losses or damages suffered by me and I
undertake that I will at all times thereafter indemnify you in full and keep you indemnified against all liabilities in respect thereof and against all actions, suits,
proceedings, claims, demands, losses, costs, damages and any expenses whatsoever which may be taken or made against you or incurred by you arising therefrom.

Permohonan Baru Saya/Kami bersetuju tidak boleh batal dan tanpa syarat untuk terikat kepada Terma dan Syarat bagi penggunaan Perkhidmatan
New Application PBeBank.com dan Terma dan Syarat yang lain sepertinya dan apa-apa pindaan kepadanya yang dibuat oleh pihak tuan dari semasa ke
semasa. Dengan ini, saya/kami memberi kuasa untuk mendebit akaun saya/kami di atas untuk apa-apa caj perkhidmatan yang ditanggung
di bawah Perkhidmatan PBeBank.com ini.
I/We irrevocably and unconditionally agree to be bound by the Terms and Conditions of Access to the PBeBank.com Service and such other
Terms and Conditions and any amendment thereto made by you from time to time. I/We hereby authorise you to debit my/our above
account for any service charges incurred under the PBeBank.com service.
Pengubahsuaian Sila ubah suai di atas.
Modification Kindly modify the above.
Penggantian Sila beri saya ID Pengguna dan kata laluan yang baru.
Replacement Kindly provide me with a new User ID and Password.
Penamatan Sila tamatkan Perkhidmatan PBeBank.com saya.
Termination Kindly terminate my PBeBank.com Service.

Tandatangan dibenarkan / Cap Getah Firma, mana yang berkenaan. ( jika akaun bersama, semua pihak mesti menurunkan tandatangan )
Authorised signature(s) / Firm’s Rubber Stamp, where applicable. ( if joint account, all parties to sign )
* Terpakai untuk akaun yang dipegang bersama-sama dengan orang yang di bawah umur / Applicable where account is held jointly with a minor.

UNTUK KEGUNAAN CAWANGAN SAHAJA


FOR BRANCH USE ONLY

No. Cawangan/ Branch No.

Kami mengesahkan bahawa tandatangan (tandatangan-tandatangan)


dan butiran lain telah ditentusahkan.
We confirm the signature(s) and other particulars are verified.

Tarikh / Date: ( hhbbtttt / ddmmyy ) Pegawai Yang Memproses/ WPP Penjaga PC/ PPP/ PPC
Processing Officer/ CSR Custodian BM/ BSM/ ABM
UNTUK KEGUNAAN PELANGGAN SAHAJA
FOR CUSTOMER USE ONLY

Dengan ini, saya mengesahkan penerimaan ID Pengguna dan Kata No. Siri Sampul ID Pengguna & Kata Laluan
Laluan PBeBank.com User ID & Password Pouch Serial No.
I hereby acknowledge receipt of PBeBank.com User ID and Password

Tarikh / Date: ( hhbbtttt / ddmmyyyy )


( Tandatangan dibenarkan )
( Authorised Signature )
PUBLIC BANK BERHAD (6463-H) Page 2 of 2 FORMS/EBK002/REV111208
PUBLIC ISLAMIC BANK BERHAD (14328-V)