LAPORAN KASUS

Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya Sindrom ketergantungan + Keadaan Putus Zat dengan Konvulsi (F19.2 + F19.31)

Irzal Rakhmadhani I1A009020

1

A. Data Identifikasi
Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Status Perkawinan Berobat Tanggal : : : : : : : : : : : Tn. A 27 tahun Laki-laki Jalan Pekapuran Raya RT 15 Komplek Yatera, Banjarmasin SD (Tidak tamat) Pengumpul besi tua Islam Banjar Indonesia Menikah 7 mei 2013
2

B. Keluhan Utama dan Tambahan

Keluhan Utama : Ingin berhenti menggunakan dekstrometorfan

Keluhan Tambahan : Mual dan muntah bila tidak mengonsumsi dekstrometorfan

C. Riwayat Penyakit Sekarang

ALLOANAMNESA DENGAN IBU OS Menurut ibu Os, ketika berusia 22 tahun Os mulai bekerja sebagai pengumpul besi tua. Os biasa pergi ke daerah sungai dalam dan bekerja sepanjang hari. Os bekerja pada seorang juragan yang membeli besi kumpulan Os setiap hari. Juragan tersebut membawahi beberapa orang pengumpul besi tua termasuk Os. Os bercerita pada ibunya jika dirinya kemudian diajak mengonsumsi dekstro oleh teman bekerjanya agar merasa lebih semangat selama bekerja. Seluruh teman Os mengonsumsi obat tersebut sebelum bekerja. Ibu os tidak pernah melihat Os mengonsumsi dekstro secara langsung. Menurut pengamatan ibu Os, Os menjadi lebh tekun dan tidak mudah capek saat 5 bekerja.

 Ibu Os menyangkal jika Os pernah mengamuk di rumah atau bersikap kasar kepada orang tuanya. Os tidak mudah tersinggung dan mudah marah. Os juga tidak pernah terlihat berbicara sendiri atau mengaku melihat bayangan. Os juga tidak pernah terlihat menyerang orang lain atau mencoba untuk bunuh diri.

Selain pengaruh teman bekerjanya, menurut ibu Os pergaulan warga di lingkungan rumah mereka juga kurang baik. Ibu Os pernah melihat anak-anak muda mabuk dan mengonsumsi obat-obatan terlarang di lingkungan mereka. Walaupun Os jarang bergaul dengan warga sekitar, ibu Os khawatir jika Os menjadi terpengaruh dengan lingkungan tersebut.
6

 Ibu dan istri Os kemudian meminta Os untuk berhenti mengonsumsi dekstro karena menurut mereka hal itu tidak bermanfaat bagi Os. Dua bulan yang lalu (Maret 2013) Os menuruti permintaan ibunya dan mencoba berhenti mengonsumsi dekstro. Menurut ibu Os, Os kemudian tampak kesakitan dan tidak dapat makan selama beberapa hari. Os berkeringat dingin dan tampak gelisah. Ibu Os menyangkal jika Os berbicara kacau atau mengamuk. Os tidak dapat bekerja saat itu. Setelah beberapa hari tidak mengonsumsi dekstro Os mengaku tidak tahan kepada ibunya dan kembali mengonsumsi dekstro. Durasi abstinen tidak diingat oleh ibu Os. 7

 Jumat 3 mei 2013, Ibu Os kembali mencoba membujuk Os. Os kemudian mengatakan akan berusaha berhenti mengonsumsi dekstro Setelah beberapa hari Os kembali tampak gelisah dan tidak dapat makan. Setiap mencoba makan Os akan merasa mual dan muntah. Menurut ibu Os, Os tampak berkeringat dingin dan kejang pada malam harinya. Os berkata pada ibunya jika tubuhnya sakit dan tulangnya seolah-olah patah. Ibu dan istri Os yang khawatir kemudian membawa Os ke mantri. Oleh mantri Os disarankan berobat ke Poli Jiwa RSUD Ulin Banjarmasin.
8

AUTOAMNESA DENGAN OS Os bercerita jika dirinya mengonsumsi dekstro sejak 5 tahun yang lalu (2008). Awalnya ia diajak oleh teman bekerjanya dan mencoba beberapa buah saja. Os mengaku menjadi lebih bersemangat dan lebih mudah dalam bekerja setelah mengonsumsi dektro. Os mengaku tidak memiki masalah lain sebelumya dan mengonsumsi dekstro semata-mata hanya untuk memudahkannya dalam bekerja.

 Awalnya Os meminta tolong temannya untuk mendapatkan dekstro. Namun, Os mengaku saat ini ia dapat meperoleh obat itu sendiri tanpa bantuan teman-temannya. Os biasa membeli dekstro kepada seorang pengedar yang berada di sekitar wilayahnya bekerja. Sebelum bekerja Os akan mengonsumsi 2 - 3 butir dekstro. Awalnya Os hanya mengonsumsi dekstro 2 - 3 hari sekali. Os juga tidak mencampurkan dekstro dengan obat-obatan lainnya. Setelah beberapa lama Os mengaku sering merasakan keinginan kuat atau dorongan yang memaksanya untuk menggunakan dekstro kembali. Os mengaku kesulitan dalam mengendalikan hal tersebut. Saat ini Os mengonsumsi dekstro setiap hari.
10

 Os mengaku jika semakin lama ia perlu mengonsumsi dektro dalam jumlah banyak agar dapat merasa bersemangat. Saat ini Os terbiasa mengonsumsi 20-30 buah dekstro sekaligus. Sejak 5 bulan lalu (Desember 2012) Os mengonsumsi alkohol. Os mengaku hanya minum alkohol saat bersama temannya (12 kali sebulan), Os biasa minum 2-3 botol alkohol hingga mabuk. Os juga mengaku pernah mengonsumsi sabu 1 kali namun tidak melanjutkannya. Tidak ada gejala yang muncul saat Os berhenti mengonsumsi sabu hingga sekarang. Os mengatakan dirinya sadar jika kebiasannya akan merugikan kesehatannya. Os tahu jika dirinya harus menghentikan kebiasaan ini namun ia tidak berhasil melakukannya.
11

 Maret 2013 Os mengatakan jika dirinya sempat mencoba berhenti mengosumsi dekstro. Ia kemudian merasa sakit pada seluruh tubuhnya. Os tidak dapat makan sama sekali karena selalu muntah. Os yang tidak dapat bekerja selama beberapa hari kemudian kembali mengonsumsi dekstro. Setelah mengonsumi dekstro Os mengaku semua keluhan-keluhan tadi menghilang dan ia dapat beraktivitas seperti biasa.

12

 Setelah dibujuk, Os kembali mencoba berhenti mengonsumsi dekstro. Os terakhir mengonsumsi obat-obat tersebut pada hari jumat (3 Mei 2013). Beberapa hari kemudian Os kembali merasa mual, sesak nafas dan gelisah. Os tidak dapat makan karena selalu muntah dan menjadi tidak bertenaga, Os menjadi tidak dapat bekerja sejak saat itu. Os juga merasa seluruh tubuhnya sakit dan seolah-olah tulang pinggangnya patah. Os menyangkal dirinya menjadi mudah tersinggung saat itu. Os juga menyangkal pernah melihat bayangan atau suara-suara aneh baik selama mengonsumsi dekstro atau saat berhenti menggunakannya.

13

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Saat berusia satu tahun Os pernah demam tinggi namun tidak sampai kejang. Riwayat trauma kepala disangkal.

14

Longitudinal History
Abstinen konsumsi DXM
20-30 butir Aktif konsumsi DXM + konsumsi sabu +konsumsi alkohol Mulai konsumsi DXM (2-3 butir) abstinen +konsumsi alkohol Gejala Withdrawal

2008

12-2012

3-2013

5-2013

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Prenatal Menurut Ibu Os, selama Os berada dalam kandungan, ibu Os tidak pernah mengalami masalah kesehatan yang serius. Ibu tidak mengonsumsi alkohol dan obat-obatan Lahir cukup bulan, dilahirkan spontan dan langsung menangis, tidak ada cacat bawaan. Os lahir dengan bantuan bidan. Setelah melahirkan ibu Os tidak menggunakan KB dan melahirkan 5 orang anak lagi. Riwayat Masa Bayi (0-1.5 Tahun) Basic Trust vs Mistrust Menurut ibu Os, tumbuh kembang Os normal seperti bayi seusianya. Os diberikan ASI oleh ibunya sampai berumur 1 tahun. Setelah itu Os mulai makan makanan keluarga. Os diasuh oleh ibunya. Hubungan ayah dan ibu rukun. Saat berusia 1 tahun Os pernah mengalami demam tinggi namun Os 16 tidak pernah kejang.

F. Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat usia 1,5- 3 tahun Autonomy vs Shame and Doubt Menurut Ibu Os, riwayat tumbuh kembang Os baik seperti anak seusianya. Tidak ada keterlambatan dalam tumbuh kembangnya, gizi cukup. Riwayat usia 3 - 6 tahun Initiative vs Guilt Ayah Os termasuk orang yang disegani di daerahnya. Ayah Os mengajarkan agama kepada anak-anaknya namun tidak pernah bersikap keras. Os suka bermain dengan mainan dan juga dengan teman sebayanya. Hubungan Os dengan saudara-saudaranya rukun dan tidak sering bertengkar. 17

 Riwayat usia 6 12 tahun Industry vs Inferiority Os sudah bersekolah di Sekolah Dasar, saat sekolah prestasi Os biasa-biasa saja dan tidak pernah tinggal kelas. Pada kelas 6 SD Os berhenti bersekolah. Ibu Os tidak mengetahui alasan Os berhenti sekolah. Os menolak ketika diminta orang tuannya untuk melanjutkan sekolah atau masuk pesantren. Riwayat usia 12 18 tahun Identity vs Role Diffusion Os bukan seseorang bukan pencuriga dan pendendam, tidak sombong, tidak perfeksionis. Os mengaku hubungannya dengan keluarga cukup dekat, tidak ada hal yang disembunyikan oleh Os kepada keluarganya. Namun Os mengaku jarang bergaul dengan orang-orang sekitarnya. Os lebih banyak berada di rumah saat saudara18 saudara Os bersekolah.

F. Riwayat Kehidupan Pribadi

F. Riwayat Pribadi
Riwayat Pendidikan Os bersekolah sampai tingkat SD namun tidak tamat (berhenti kelas 6 SD). Saat bersekolah prestasi pasien biasa saja, dan tidak pernah tinggal kelas. Os juga selalu mengerjakan pekerjaan rumah yang diberikan dari sekolah. Riwayat Pekerjaan Os bekerja sebagai pengumpul besi tua sejak tahun 2008. Sebelumnya Os hanya berada di rumah dan tidak bekerja. Sejak mencoba berhenti mengonsumsi dekstro Os mengaku tidak dapat bekerja lagi.
19

F. Riwayat Pribadi
Riwayat Perkawinan Os menikah 5 tahun yang lalu. Os dikaruniai 2 orang anak perempuan. Os mengaku pernah mengalami masalah keluarga. Istri Os tidak suka dengan kebiasaan Os mengonsumsi dektro dan mengancam melaporkan pengedar yang menjual dektro kepada Os ke polisi.

20

G. Riwayat Keluarga

21

H. Riwayat Situasi Sekarang

Os tinggal dengan orang tua, istri dan 2 orang anaknya dalam sebuah rumah yang terletak di daerah padat penduduk. Rumah Os berdekatan satu sama lainnya karena berada di komplek. Os jarang bergaul dengan warga lain karena bekerja.

22

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Os sadar bahwa dirinya sakit dan ingin segera sembuh, Os sangat ingin bisa kembali beraktivitas secara normal. Os mengaku beberapa kali ingin berhenti mengonsumsi dekstro namun tidak pernah berhasil. Apabila sudah sembuh Os berencana untuk belajar membuat meubel di daerah lain agar tidak perlu bergaul kembali dengan teman-temannya saat ini.
23

Pemeriksaan Status Mental

1. Penampilan Os merupakan seorang pria, memakai kaos berwarna hitam, celana jins hitam dan tampak terawat. Os tampak kurus. Berjalan sedikit membungkuk. Tampak kurang bertenaga dan dengan wajah terlihat gelisah. Os menjabat tangan pemeriksa dengan kuat saat bersalaman. Os dapat menyebutkan nama dan usianya dengan tepat. Selama diberi pertaanyaan oleh pemeriksa Os kurang dapat mempertahankan kontak mata. Os tampak gelisah dan sesekali memegang perutnya. Setiap kali diberi pertanyaan Os selalu mendengarkan dengan baik, Os bersikap kooperatif. Sesekali Os menggerak-gerakan tangan dan kakinyaa saat duduk. Pandangan Os berpindah-pindah antara pemeriksa dan objek lain yang ada di ruang pemeriksaan. Sesekali Os menatap wajah ibunya sebelum menjawab pertanyaan pemeriksa.
24

Pemeriksaan Status Mental

Kesadaran Jernih Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Normoaktif Pembicaraan Koheren Sikap terhadap Pemeriksa Kooperatif Kontak Psikis Kontak ada, wajar dan kurang dapat dipertahankan. 25

Pemeriksaan Status Mental

MOOD DAN AFEK 1. Afek (mood) 2. Ekspresi afektif 3. Keserasian 4. Empati 5. Stabilitas 6. Pengendalian 7. Arus Emosi 8. Sungguh/tidak 9. Skala diferensiasi
: : : : : : : : : Euthym Gelisah Serasi Dapat dirabarasakan. Stabil Cukup Cukup Sungguh Luas
26

Pemeriksaan Status Mental

FUNGSI KOGNITIF 1. Kesadaran : Jernih 2. Orientasi - Waktu : Baik - Tempat : Baik - Orang : Baik - Situasional : Baik 3. Konsentrasi : Baik 4. Daya Ingat - Jangka pendek : Baik - Jangka panjang : Baik - Segera : Baik 5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum : sesuai tingkat pendidikan 6. Pikiran abstrak : Baik
27

Pemeriksaan Status Mental

GANGGUAN PERSEPSI Halusinasi : Auditorik : Visual : Olfaktorik : Ilusi : Depersonalisasi dan derealisasi :
28

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada.

Pemeriksaan Status Mental

PROSES PIKIR A. Arus pikir Produktivitas Kontinuitas Hendaya berbahasa B. Isi Pikir Preokupasi Gangguan pikiran

: Spontan : Jawaban sesuai pertanyaan : Tidak ada : : Tidak ada Tidak ada

PENGENDALIAN IMPULS : Terkendali

29

Pemeriksaan Status Mental

DAYA NILAI Daya nilai sosial Uji Daya nilai Penilaian Realita

: : :

Baik Baik Baik

TILIKAN Terganggu derajat 5, mengetahui penyakitnya dan faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya. TARAF DAPAT DIPERCAYA Dapat dipercaya

30

Pemeriksaan Diagnosis Lanjutan

A. Pemeriksaan Internum
Keadaan umum : Gizi : Tanda vital : TD = 110/80 mmHg N = 84 kali/menit RR = 18 kali/menit T = 36,3 oC Kepala/Leher Sistem kardiovaskuler Sistem respiratorius Sistem gastrointestinal Tampak baik Baik

: kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal : kesan dalam batas normal
31

Pemeriksaan Diagnosis Lanjutan

B. Pemeriksaan Neurologis
Refleks fisiologis : (+) normal Refleks patologis : negatif

C. Pemeriksaan Psikologis
Psikotes MMPI : tidak dilakukan : tidak dilakukan

32

Pemeriksaan Diagnosis Lanjutan

D. Pemeriksaan Penunjang
EKG EEG Foto thoraks : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

33

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Os mengonsumsi dekstro sejak tahun 2008. Os mengonsumsi zat tersebut agar merasa bersemangat dalam bekerja. Os mengonsumsi alkohol sejak Desember 2012. Os mengaku sempat mencoba sabu satu kali namun berheti menggunakannya. Tidak ada gejala yang muncul saat Os tidak menggunakan Os hingga saat ini. Os sempat abstinen 2 bulan yang lalu namun kembali mengonsumsi dekstro karena mengeluh mual, muntah dan sakit pada seluruh badan. Gejala menghilang ketika konsumsi dekstro dilanjutkan. 34

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Penggunaan dekstro terakhir pada hari Jumat, 3 Mei 2013. Os kemudian merasa mual, sesak nafas, muntah, tidak dapat makan dan sakit pada seluruh tubuhnya. Os sempat berkeringat dingin dan kejang. Os pernah mengalami demam tinggi saat berusia 1 tahun namun tidak sampai kejang. Os berhenti sekolah saat duduk di kelas 6 SD. Orang tua Os tidak mengetahui alasan Os berhenti sekolah. Os tidak mau menuruti permintaan orang tua untuk melanjutkan sekolah atau masuk ke pondok pesantren. Os kurang bergaul dengan masyarakat di sekitarnya dan lebih banyak berada di rumah sejak 35 saat itu.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Jenis Zat dekstrometorphan

Awal Penggunaan 5 tahun lalu

Cara Penggunaan ditelan

Frekuensi Setiap hari

Jumlah konsumsi 20-30 butir

Terakhir menggunakan 3 mei 2013

Sabu Alkohol

5 bulan lalu 5 bulan lalu

dihisap diminum

1x 1-2x / bulan

2-3 botol

3 mei 2013

36

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Perilaku dan aktifitas psikomotor : normoaktif Kontak : wajar, kurang dapat

dipertahankan

Pembicaraan : Afek : Ekspresi afektif : Penilaian realita : Tilikan : Taraf dapat dipercaya :

koheren euthym gelisah baik 5 37 dapat dipercaya

Formulasi Diagnostik
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diketahui Os memiliki riwayat penggunaan alkohol, dekstrometorphan dan sabu sejak lama. Jumlah dan frekuensi penggunaan bermakna sehingga gangguan akibat penggunaan zat dapat ditegakkan. Gejala yang mengarah pada diagnostik sindrom ketergantungan yaitu:
Adanya keinginan yang kuat serta dorongan untuk menggunakan zat Kesulitan untuk menghentikan penggunaan zat Terdapat toleransi penggunaan zat setelah penggunaan jangka panjang Menyadari kerugian yang ditimbulkan bagi kesehatan namun tetap menggunakan zat

Formulasi Diagnostik
Selain itu timbul gejala-gejala fisik (mual, muntah, sesak nafas, nyeri badan, berkeringat dingin dan kejang) yang menghilang saat konsumsi zat dilanjutkan. Hal ini menandakan diagnosis keadaan putus zat dapat ditegakkan.

Aksis I F19.2 + F 19.31 (Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat, Sindrom Ketergantungan + Keadaan Putus Zat dengan Konvulsi)
39

Formulasi Diagnostik
Berdasarkan anamnesis diketahui jika Os berhenti bersekolah saat duduk di kelas 6 SD. Os tidak mau menuruti perintah orang tua untuk melanjutkan sekolah atau melanjutkan pendidikan di pondok pesantren. Hal ini menunjukkan jika Os kurang memperdulikan perasaan orang lain dan cenderung tidak perduli terhadap kewajiban sosialnya sebagai anak. Penggunaan obat-obat terlarang juga menandakan ketidak pedulian Os terhadap norma sosial. Hal ini mengarah kepada tipe kepribadian disosial.

Aksis II F60.2 Gangguan Kepribadian Disosial

40

Diagnosis Multiaksial (7 Mei 2013)

Aksis I : F19.2 + F 19.31 (Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat, Sindrom Ketergantungan + Keadaan Putus Zat dengan Konvulsi) : F60.2 Gangguan Kepribadian Disosial : None ; Masalah Pekerjaan : GAF 80-71

Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

Prognosis
Diagnosa penyakit Perjalanan penyakit Ciri kepribadian Stressor psikososial Usia saat menderita Pola keluarga Pendidikan Aktivitas pekerjaan Perkawinan Ekonomi Lingkungan sosial Organobiologik Pengobatan psikiatrik Ketaatan berobat Kesimpulan : : : : : : : : : : : : : : : Bonam Malam Malam Bonam Malam Bonam Malam Malam Bonam Malam Malam Bonam Bonam Bonam Dubia ad bonam

Usulan Terapi
Medikamentosa Po. Kalxetin 10 mg 2 x 1 caps Clozaril 20 mg 2 x 1 tab Trihexilfenidil 2mg 2 x 1 tab

Psikoterapi : Support terhadap penderita dan keluarga, meminta pasien berbicara pada orang terdekat apabila merasa gelisah. Keluarga diminta mendampingi dan menjaga Os agar tidak mengonsumsi dekstro dan alkohol lagi. Os diminta menjauhi pergaulan dengan teman kerjanya sekarang yang mengajak Os mengonsumsi dekstro dan alkohol. Os juga diminta sadar akan kesehatannya karena kebiasaannya ini dapat mengakibatkan dirinya43sakit atau meninggal.

Usulan Terapi
Rehabilitasi : Sesuai bakat dan minat Os Usul pemeriksaan penunjang : Laboratorium darah dan urine (pemeriksaan NAPZA)

44

45